神經(jīng)外科病歷書寫的重點要求

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1、神經(jīng)外科病歷書寫的重點要求神經(jīng)外科病歷書寫的重點要求基本內(nèi)容與普通外科病歷相同，但注意下列各項:(一)病史及體格檢查1.在頭顱部外傷傷員中，應(yīng)重點記載受傷當(dāng)時的意識狀態(tài)，有無近事遺忘，頭顱著力部位及運動方向，傷后有無頭痛、嘔吐和抽搐等。2.有可疑顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)詢問頭痛的性質(zhì)，發(fā)作時間、部位及與休息的關(guān)系，發(fā)作時有無惡心嘔吐、視力障礙和昏睡等。病史中有無高血壓，屈光不正、慢性鼻竇炎、耳流膿及外傷史等。3.對有抽搐的患者，應(yīng)重點記載起病時的年齡，發(fā)作開始部位，每次抽搐發(fā)作的持續(xù)時間，是全身性還是局限性，是強直性還是陣攣性；有無意識喪失、口吐白沫、誤咬唇舌、大小便失禁。過去史中有無產(chǎn)傷、顱腦外

2、傷、顱內(nèi)炎癥及家庭中有無類似發(fā)作等。4.癱瘓患者，應(yīng)詢問起病緩急、部位、肢體癱瘓先后順序，有無肌肉萎縮、肌肉震顫和運動不協(xié)調(diào)等情況。5.患者有無感覺異常。對感覺異常者，檢查其部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況等。6.患者有無內(nèi)分泌功能障礙，例如有無過度肥胖、性功能障礙、月經(jīng)不正常、第二性征異常及尿崩等情況。(二)輔助檢查1.實驗室檢查：除血、尿、糞常規(guī)外，對手術(shù)病人應(yīng)作出血，血凝時間，血小板計數(shù)，重大手術(shù)者應(yīng)作肝腎功能、血生化以及血氣分析等。對懷疑有顱內(nèi)感染病人，如無腰穿禁忌癥，可行腰穿及腦脊液常規(guī)檢查，必要時做蛋白定性、微生物學(xué)和細胞學(xué)檢查。2.對有內(nèi)分泌障礙的病人，應(yīng)重視有關(guān)垂體或其他器官的內(nèi)分泌功能檢查，如血清催乳素、生長激素、皮質(zhì)醇、性激素、甲狀腺功能和血糖等測定。3.影像學(xué)檢查(1)對顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、血管性及感染性疾病病人，應(yīng)常規(guī)進行頭顱X線平片檢查，必要時加照特殊位置。椎管內(nèi)病變需攝脊柱正、側(cè)位及某些特殊位置的X線片。(2)根據(jù)病情選擇腦血管造影、CT、磁共振檢查或腦室造影等。4.其他檢查 頭顱超聲波、腦電圖、腦干誘發(fā)電位；腦血流圖、頸動脈多普勒檢查等。