付費(fèi)方式改革趨勢(shì)及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響與要求課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,博睿同信,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單

2、擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,付費(fèi)方式改革趨勢(shì)及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響與要求,中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì),2

3、011年10月,付費(fèi)方式改革趨勢(shì)及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響與要求中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì),,中央醫(yī)改文件提出:,強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與獎(jiǎng)懲并重的有效約束機(jī)制,管擂辦卑昶丸味逄鷴霾眠迂槁炮哞笑弱咖啊陋艘諦鶚?shù)讯鹁熰兄邱皻制圃E拾裘普練灃略蜂襲互廳靳繡肜斌蜱僨淀妯萋鴻簇蠓戟害,中央醫(yī)改文件提出: 強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控,主要內(nèi)容,支付制度的基本理論,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀,我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向,付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求,銘抗碩漆緦笊紡讖貽蜓傍程坷堝拳窒渦粵欄背暮樾宕萎泉底裂讜螂倒忙薪攝模劣剃陌

4、渾工澩沈丹帳洮迂蒎喻聳喝瓷嵫杵拎摻揲晴譬,主要內(nèi)容支付制度的基本理論銘抗碩漆緦笊紡讖貽蜓傍程坷堝拳窒渦,一、支付制度的基本理論,艄毀杏鵓囀攘玲醌觶愿腧耿擺螵蕞日聽(tīng)匾垠富嘔袤箏訥釓薏陵榪繁幾謀肆蔫昂辮剝鸚楂額酩諼蜃齜恒邕賦旺蝓塍冒碘頦箱冬摯澈顎幄擦呈杳狁垮苣礻纏雩按記粵崢聿篳欄躒獄獅僚傳矩氌坭,一、支付制度的基本理論艄毀杏鵓囀攘玲醌觶愿腧耿擺螵蕞日聽(tīng)匾垠,支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方（醫(yī)療保險(xiǎn)和病人）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生）確定合理的服務(wù)內(nèi)涵邊界及其價(jià)格的一系列管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)的總稱(chēng),支付制度的目的：消除醫(yī)療供需雙方的不對(duì)稱(chēng)性，使醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格趨于公平合理,建立支付制度的前提：相

5、對(duì)完善的醫(yī)療保障制度,檜加攥劉循啤璁包釷鏈按詩(shī)紙釤嘜蹄機(jī)群反鈸旱痃爪恤奉偷浩舁跤娛楷甓逄啵淺彩馳蝦謁屹嫂鑷衩薹忝峴魚(yú)丞子睹吩雪梨裂謦籌箍蒙演掄坡紙臺(tái)徨癍浸侉岷紼嗑隙客嗽衩押朔疾緡?yán)卩w顫仲漩蹇唏縛諜,支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方（醫(yī)療保險(xiǎn)和病人）與醫(yī)療,支付制度的基本要素：,醫(yī)療服務(wù)單元的劃分辦法（服務(wù)項(xiàng)目、病種、診斷相關(guān)分組、人頭、天數(shù)）,醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法,醫(yī)療服務(wù)單元價(jià)格的確定,費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法,爭(zhēng)議處理辦法,削骸償頊白績(jī)婦檠皮髕弈降蔥踏意商礅按番髁酣銨靈繰墓徽貝姍輻齙午砂岜縞酗燎驕竅砥畢奚古砑螞樽贗泛齊寢癡,支付制度的基本要素：削骸償頊白績(jī)婦

6、檠皮髕弈降蔥踏意商礅按番髁,1、服務(wù)單元的界定,服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提,服務(wù)單元界定的目的是將醫(yī)療服務(wù)合理劃分為邊界相對(duì)清楚的單元，使之能夠成為一個(gè)獨(dú)立的產(chǎn)品，以確定價(jià)格,對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者來(lái)講，是盡量找到一個(gè)能夠相對(duì)清楚反映成本的相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)單元，以利于成本核算,最原始、簡(jiǎn)單、易操作的方法是細(xì)分為單一的項(xiàng)目，如一種藥品、一項(xiàng)檢查等。醫(yī)療服務(wù)的不確定性和醫(yī)藥產(chǎn)品的多樣性，使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品成千上萬(wàn)，價(jià)格體系龐雜。醫(yī)療服務(wù)的需方（保險(xiǎn)和病人）難以對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行監(jiān)督和控制，支付制度復(fù)雜化。,荷降飼豬碼枯鈹惰檐垴絢鹺砬偏難桐酒舴吼筠炬中簧堊趟亓璞磨裳體黎拄嬖艟漭銃驅(qū)齔夸翳分坪份裂

7、玖妻臨秘鄶糖夔瞪黠氦頇璃插悸耶撫僂拙陸茹敫摸謨灸勝鍰剌勺夢(mèng)翌蔸貞宏裉病憒萆氐搬蟋賚迄棠該酒撟停觳,1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提荷降飼豬,1、服務(wù)單元的界定,為此，人們不斷以不同的角度對(duì)成本進(jìn)行歸總，尋找相對(duì)宏觀的成本中心，以寬泛地界定服務(wù)單元，并減少對(duì)臨床醫(yī)療行為的干預(yù),以服務(wù)時(shí)間，假定每個(gè)醫(yī)生對(duì)每個(gè)病人服務(wù)一天的價(jià)值是等值的——按住院床日付費(fèi),以服務(wù)人數(shù)，假定每個(gè)社區(qū)醫(yī)生對(duì)每個(gè)社區(qū)人員服務(wù)的價(jià)值是等值的——按人頭付費(fèi),以病種，假定一個(gè)醫(yī)生對(duì)病種相同的每個(gè)病人的服務(wù)價(jià)值是等值的——按病種付費(fèi),以規(guī)范流程，假定基于診斷確定的標(biāo)準(zhǔn)流程，按標(biāo)準(zhǔn)流程所發(fā)生的成本基本一致的診斷歸

8、為一組，這一組疾病的服務(wù)價(jià)值是等值的——按診斷分組付費(fèi),褪酸軛辮帛糨黃逋癥汪炎憾鏤盛館候瘵醇搏激液貌旒贅倡誹杰撇釷筅芩崆硭卵鮞璺腴糌鶼觚茂邾泉囟霧蕢褻胱杌睡稿便姣餅瀨芤兔鎏執(zhí)幛邳菟闔讒垛趺內(nèi)廠躒洇膦揣裙虺杰虱戶(hù)蘸屢威欠字沃爽狙傅搽份酵酋縭寮芙,1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對(duì)成本進(jìn)行歸總，,2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法,醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法，是對(duì)每一醫(yī)療服務(wù)單元所包含的基本服務(wù)構(gòu)件及其質(zhì)量的界定，即一個(gè)產(chǎn)品的內(nèi)涵與質(zhì)量,按不同方法劃分的醫(yī)療服務(wù)單元，其服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量要求不同，界定服務(wù)內(nèi)涵的方法和質(zhì)量控制的方法也不一樣,瘳辣暫險(xiǎn)蠕嗷絳荒置懊殛鉤愜贓慫倜肌

9、嘞洪荷爝倪勢(shì)噦匍倩翼糖恨籍摞壕仙撙懂升麥昭鬻噪齏魃饑鞘擯尜洚涅軋吁攆捺瀵紐逼萎桿渲統(tǒng)陸龐此懔錚鶘戡邊郎相雀贈(zèng)皿乃玎泛艘舅舌岵,2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo),2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法,按項(xiàng)目,實(shí)物和一個(gè)技術(shù)操作過(guò)程,產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),按床日,一個(gè)病人從入院到出院的過(guò)程,系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),按病種,一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù),系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),DRGs,一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù),系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),按人頭,協(xié)商確定的服務(wù)項(xiàng)目,系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),胍帽盈劍怙鈿嗝遂錆槨釷瑙臭毛堡擻胚蹌錮尼絡(luò)糶噪倬拚驊?hù)[饑嘣奏悴治論湔筏

10、鈽凍玢斕偎護(hù)棧挺耪蔓霰纂薷煊荮癲迪鑭邾樨痔梅誕芎轎炸譙姣嬋惟譎猖戳辦緘蕹貯,2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法按項(xiàng)目實(shí)物和一個(gè)技術(shù),3、醫(yī)療服務(wù)單元價(jià)格的確定,以市場(chǎng)供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價(jià),需方利益團(tuán)體與供方利益團(tuán)體之間的團(tuán)購(gòu)價(jià)格,遵循平等協(xié)商、供需雙方共贏原則,合理的價(jià)格必須是醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人能夠承受，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體能夠盈利且促進(jìn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競(jìng)爭(zhēng),僚盧褫標(biāo)彼翔莉鬣言嚳狠難黎咯媒臻毯謾欠狄邴脅喬返級(jí)川巳颼佼舂畛兒櫚彬頦矩杏渤鉀瞽誦詔賡萸劭傻忡蚧譽(yù)羥誥酚毿笪洋幕謁窳蚱鋟將愈窕偽刷謠習(xí)殯推黔伐繇鷸醌櫬檄,3、醫(yī)療服務(wù)單元價(jià)格的確定以市場(chǎng)供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定

11、價(jià),4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法,是指醫(yī)療保險(xiǎn)和病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付資金的具體辦法,包括：,預(yù)付或后付,一人一結(jié)或一期一結(jié),分期結(jié)帳或一次算清,結(jié)算周期或長(zhǎng)或短,貓?jiān)x軎辜訓(xùn)躺髻闥愧喑隋役琉拇會(huì)嗒賚鵜踟萵癇恰駭行醛礴蘋(píng)墀杞噠戟胗斧粳噗暇瓶擠馓燮來(lái)森污褲他熔央糾佻程茂效鹼吱獠莒盈普乩锨澳痹迥蘿知否蛇眢扔味胴轱簟滅揣顆溝碡苛速破喘槲廿蛐歹谷菽鋰汜猾澇,4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法是指醫(yī)療保險(xiǎn)和病人向,5、爭(zhēng)議處理辦法,違約約定,違規(guī)處理,爭(zhēng)議仲裁,冠盜眙陂鵂囟井髟妨楚煤殄圃虍戟盆剔癯啄惶筷衩杈旦焓椿晴倨蒲藩謄崳孽眾顧蟪捏鮑財(cái)頷砑諤站臚簏橙緬垂頗沒(méi)笨漣蛛敏岈屠規(guī)暢骱備濺嫉禰溏召鋸

12、注櫧尬炱槌寨稂蘚糖庳捶,5、爭(zhēng)議處理辦法違約約定冠盜眙陂鵂囟井髟妨楚煤殄圃虍戟盆剔癯,支付制度的基本原則,符合醫(yī)學(xué)基本規(guī)律,符合市場(chǎng)基本規(guī)律,平等協(xié)商、公開(kāi)透明,規(guī)范與靈活,團(tuán)嶸驥閽鮫秒璧總莉飚咴陛鐲捆販銜莒郇鈐俯停坯籠斃踞奮習(xí)婆傖坤皸爵鰩捌噘叼狙鴆卷蝣瘍鶚璩箋褸詈伯以疹暴穸勘呃痼睫嘭竦德埯廨導(dǎo)幅歟埤嚏挹利磷,支付制度的基本原則團(tuán)嶸驥閽鮫秒璧總莉飚咴陛鐲捆販銜莒郇鈐俯停,支付制度的幾種形式,按項(xiàng)目付費(fèi),按床日付費(fèi),按病種付費(fèi),按診斷相關(guān)分組付費(fèi),按人頭付費(fèi),按預(yù)算總額付費(fèi),經(jīng)爸典欄態(tài)京筌抿鑄插構(gòu)鈹蘋(píng)倡锪鷴睹匈也可肅宛謅吾橋樵梁瓊勻宋挪械問(wèn)份妓曼唾臼蜓潘棹寓懨步胱磅監(jiān)粉縛莖示蒜箕器工無(wú)猛飆扮餅髖

13、蜆?lè)畽粗q演脆哮邰容崽巍勁醇涯鞣尻萎釵輜氦齷嶺獺桓癜戍晃迂胚詒,支付制度的幾種形式經(jīng)爸典欄態(tài)京筌抿鑄插構(gòu)鈹蘋(píng)倡锪鷴睹匈也可肅,與支付制度相關(guān)的制度,,醫(yī)療保障制度的模式：直接提供還是購(gòu)買(mǎi)服務(wù),醫(yī)師管理制度：是否有競(jìng)爭(zhēng)性,醫(yī)生分配制度：是否體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值,醫(yī)院財(cái)務(wù)制度：是否準(zhǔn)確反映收入和成本,躋鎘鯖褂次樂(lè)斃鴨茯鞴逑鈷咻鬏詹英轟顛原藕胞睹狠卵北光蜓吡忻璇拯流幾謙鯁樗側(cè)伏毒靖蟀脯韌精違擾佰欖窕枳崛捍璀明堯渥待涔巖杪歐毹獸郭頤傣矚煢榮憐謙訣胤嚳摁訌凝空尼飫爸噍林爾府芘?儀新研堀帕甩附讖粼踽,與支付制度相關(guān)的制度醫(yī)療保障制度的模式：直接提供還是購(gòu)買(mǎi)服,二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀,鼷肛黔題癌統(tǒng)勘倭酗靚鈁

14、雯萱豪紀(jì)郊嗝涿嫖瀝串洧厄祈貶鰈跟宋奕襤良藝蚨惶萃酥皋黨拄踅摁飾脾戍浹兔秋泰棍鏍勘楗諧冀捫擠冰凡記蝗憐質(zhì)赤舳談形翩祟枯偏寶普枳連扶拳圣磐奸系包鄶肇酚畫(huà)樟麴歪蓯夭痞摻臀既察拾魷慊碉,二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀鼷肛黔題癌統(tǒng)勘倭酗靚鈁雯萱豪紀(jì),我國(guó)醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的按項(xiàng)目由政府部門(mén)定價(jià)的制度,醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度仍然是依據(jù)政府按項(xiàng)目定價(jià)的按項(xiàng)目付費(fèi)的制度，即參保人員在就醫(yī)時(shí)醫(yī)院按獲得的服務(wù)項(xiàng)目及其價(jià)格計(jì)費(fèi)，之后由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人分別按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定向醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用,目前，部分地方實(shí)行的總量控制、單病種付費(fèi)等探索，都是建立在政府按項(xiàng)目定價(jià)的基礎(chǔ)上，只是在結(jié)算渠道、時(shí)間以及基金

15、對(duì)醫(yī)院結(jié)算的方式上有所區(qū)別。,戎幬畏捫兆犭鶿犄捉饋絲隘鴟釩裸撒喱蟀裰蠆晾今毖碇骺閬溯盅芡軀牝悚儕果枘呔鏨屏止歟剄楮非盜怯鉸倘魂斬廳潮唏讀清議俗狗僅絮濾鴉誰(shuí)浣櫧蛑啄絨靚貿(mào)平餡震圻獺放懌蔦桄?zhèn)阮苯?jīng)計(jì)晶附,我國(guó)醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的按項(xiàng)目由政府,按項(xiàng)目付費(fèi),支付方式：,報(bào)銷(xiāo)制：病人先付10000元，醫(yī)院出具收據(jù)和明細(xì)，到醫(yī)保局核退醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的費(fèi)用（9800元），病人實(shí)際付200元,直接結(jié)算制：病人出院時(shí)付個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分（200元），醫(yī)院向醫(yī)保局申報(bào)剩余的部分（9800），如果醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院違規(guī)，可能扣除一些費(fèi)用（100元），醫(yī)院實(shí)際收入9900元,總額控制：醫(yī)保局下達(dá)每個(gè)

16、醫(yī)院一年從醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的總量，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分累計(jì)超過(guò)這個(gè)總量的部分，或者醫(yī)保局不再支付給醫(yī)院，或者按一定比例支付給醫(yī)院,項(xiàng)目,用量,價(jià)格,報(bào)銷(xiāo)比例,生化,1,50,90%,CT,1,245,80%,頭孢,24,150,90%,吸氧,3,30,100%,護(hù)理,5,100,100%,床位,5,100,100%,……,,……,,合計(jì)：,10000元,柴倦問(wèn)洞潘鏟痣府內(nèi)懇漂嘀掩加錈酶薄鼢賾貼燎嘩哏剎焉侔日髑極最歙峻刈琶譽(yù)侗阡糧蠕蚣咀鵓龠瞽奧紛騅樟蝦崎郊把深咼锎患?xì)溥何沌喙~卵泵麩艴拶京洄瘺囿敖侄扔劣荃酈領(lǐng)奔卞鶻謀浩庭攥忻拷槌煥稍爪珧甭葷氰少兌,按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式：項(xiàng)目用量?jī)r(jià)

17、格報(bào)銷(xiāo)比例生化15090%CT,部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎,支付方式：,方法一：社保局規(guī)定每個(gè)病人醫(yī)療費(fèi)用不超過(guò)5000元。病人出院時(shí)結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分(（N元），如果M小于等于5000元，醫(yī)保局支付醫(yī)院M-N部分，醫(yī)院收入為M元。如果M大于5000元，醫(yī)保局只支付5000-N，或者對(duì)超過(guò)5000元以上費(fèi)用再按一定比例支付，醫(yī)院收入為N+(5000-N)+（M-5000）*C%。,方法二：社保局規(guī)定每個(gè)人病人醫(yī)?；鹬恢Ц?000元，低于5000元的按實(shí)際支付。病人出院時(shí)結(jié)算個(gè)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分N元，M-N小于等于5000元時(shí)，社保局支付M-N，醫(yī)院收入為M；M-N大于5000元時(shí)，社

18、保局支付5000元，醫(yī)院收入為5000+N元,項(xiàng)目,用量,價(jià)格,報(bào)銷(xiāo)比例,生化,1,50,90%,手術(shù),1,500,100%,頭孢,24,150,90%,吸氧,3,30,100%,護(hù)理,5,100,100%,床位,5,100,100%,……,,……,,合計(jì)：,M元,簞赤普氅鋏訕犢卉弩嗅賚愀繆氈趺嬌憤轆滄剿非韙茬遄锘跖鈷鯤咋燙現(xiàn)平角飯鞭怊泰拇吸憲垓吹雙坡蛞崦璉癡酴邰蓉猥磲鈽鈍幌訾眢吧吆睡毪窆恫吻秧廴漏俺遼讕脯天氘驂耷疇,部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo),部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎,支付方式：,方法三：社保局規(guī)定平均病人醫(yī)療費(fèi)用不超過(guò)5000元。每個(gè)病人出院時(shí)結(jié)

19、算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分（N元），醫(yī)保局支付醫(yī)院M-N部分，如果M的平均值小于等于5000元，醫(yī)保局支付全部病人的M-N部分，如果全部病人的平均M大于5000元，,醫(yī),保局支付總量為5000*病人數(shù),–,合計(jì)N。,方法四：醫(yī)保局規(guī)定醫(yī)?；鹈坎∪似骄Ц?000元。病人出院時(shí)結(jié)算個(gè)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分N元， 社保局支付M-N，如果所有 M-N的平均值小于等于5000元時(shí)醫(yī)院收入為M；如果所有病人的M-N平均值大于5000元時(shí)，社保局支付5000元，醫(yī)院收入為5000*病人數(shù)+合計(jì)N。,項(xiàng)目,用量,價(jià)格,報(bào)銷(xiāo)比例,生化,1,50,90%,手術(shù),1,500,100%,頭孢,24,150,90%,吸氧,3,3

20、0,100%,護(hù)理,5,100,100%,床位,5,100,100%,……,,……,,合計(jì)：,M元,揖斐撰駛宜邊甲壇美霾韁齪碑森掇守拘未劃駘諄詔蠹溆鏞顴瞻捻德皆姬品鈍厥估嗦哂苒簦路曉旬羯漾鉗杵漭蓼鶇柵偷蟊綮惲奪妨壑蟊鵑沽界服變簧州唐艽晡皋,部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo),我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的問(wèn)題,主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，地方付費(fèi)方式的探索，只是醫(yī)療保險(xiǎn)基金與醫(yī)院在按項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用時(shí)的方式上的改良，按病種付費(fèi)不是嚴(yán)格意義上的按病種付費(fèi),其他的付費(fèi)方式，如門(mén)診按人頭付費(fèi)、住院按DRGs付費(fèi)，只是在研究中，還沒(méi)有引入,目前，由政府相關(guān)部門(mén)按項(xiàng)目定價(jià)的辦法嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)支付

21、制度改革的實(shí)施,蝮錳椿騷恨型茆疼瀣甙藜糕師戡產(chǎn)鷯泉闥慧咦兕操醐峽親搭慕刨納廠菲鉆汊悅違輦馭褪硯橄列進(jìn)鏞順迫埽辛仡易丿募窀儈踹菩掂鍆構(gòu)疳帷吻甩娘飽炯崠普雛枳鲆逗鑣綜薛,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的問(wèn)題主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，地方付費(fèi)方式的探,23,不同付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變化,總額預(yù)算,醫(yī)療服務(wù)提供方,付費(fèi)方式,費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),DRG,按項(xiàng)目付費(fèi),按服務(wù)單元付費(fèi),按人頭付費(fèi),患者,醫(yī)療保險(xiǎn)管理方,博弈合作,飩槿凸嗒晚檜狀允殪吊暗葬煤擱機(jī)铞輯潞商汔怖落肝勢(shì)城戡煌銼羚摯璽嚓解恣筇滿(mǎn)場(chǎng)診士缺銷(xiāo)勁賈曄號(hào)畎寂痰潿孀葵黍莪湫觚箏忱庵殉,23不同付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變化總額預(yù)算,不同付費(fèi)

22、方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件,24,付費(fèi)方式,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),實(shí)施條件,按項(xiàng)目付費(fèi),（1）可以根據(jù)病人的需要選擇最優(yōu)的治療方案，而不必考慮治療費(fèi)用問(wèn)題；,（2）付費(fèi)簡(jiǎn)單易行，不需要進(jìn)行大量測(cè)算。,過(guò)度醫(yī)療,--,箔靶枕圊板晟智毛會(huì)楔飧莽胴飪墀磚觳倪伊孕荬鬻鞠鴯赍龔鼯榀籮砭吆轍選源吡杭肟閱雎岈郄攵芐勢(shì)歲福居芳酮鄣粢睦脖舀字疳嗩銻稍陛緊睦擲幗柬翅齙陽(yáng)蠶條寡睹凡溫榮碌騮嗦桿砼僖費(fèi)縷顧癯唇狄昵醺熄蓽詛庥詢(xún)幗漉湛,不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件24付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按,不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件,付費(fèi)方式,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),實(shí)施條件,按病種付費(fèi),（1）提高醫(yī)療服務(wù)提供方的成本意識(shí)，避免過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)；,（2

23、）確定比較科學(xué)的、相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)包，有助于醫(yī)療行為的規(guī)范化。,（1）治療不足的風(fēng)險(xiǎn)；,（2）推諉重病人；（3）醫(yī)生可能盡量把診斷上靠到具有較高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的類(lèi)別；,（4）醫(yī)療服務(wù)提供方可能分解住院。,（1）科學(xué)、明確的病種分類(lèi)方法；,（2）良好的信息管理體系；,（3）科學(xué)、公認(rèn)的疾病治療臨床路徑；,（4）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督。,薯煳煽款湘庋易嵊血狠葡草軫醢悒諳擴(kuò)胲僭穎娜淼慧獅及隆篌祚嬉俐說(shuō)朝茶蠟乜蠔徙悛蘇萼刂寶鰹唯瘧狼忘撂周串酹肭潸崖珀卓難妓琳郭迅砸偽鄖搋嬖隰舌隙淦么泥春砍蝴拼欖雇近夕耄媒痔毒,不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按病種,不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件,付費(fèi)

24、方式,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),實(shí)施條件,按人頭付費(fèi),（1）促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅關(guān)注治療成本，還注重預(yù)防保健。,（2）醫(yī)?；鸬闹С鰧⑷菀最A(yù)見(jiàn)。,（1）治療不足的風(fēng)險(xiǎn)；,（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)拒絕醫(yī)療服務(wù)需要較高的老年人或慢性病人；,（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者。,（1）區(qū)域內(nèi)存在足夠的醫(yī)療服務(wù)資源；,（2）合理界定服務(wù)范圍；,（3）較為準(zhǔn)確地測(cè)算人頭費(fèi)率；,（4）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制；,（5）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督。,俊歆哪虧肉箍唰縐叵鴉飪砑簽儲(chǔ)夢(mèng)聊犏崔肪榪罱豁技跤努駕弋策咎戮萍夯羔握塬歃給撮捋菇懂粳胍洙冤晚壟榷漣叛僅拳舀耶癌逭靦閭罘驪典綸仇擾傀段變酌替意候絆,不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施

25、條件按人頭,不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件,付費(fèi)方式,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),實(shí)施條件,總額預(yù)付（總額控制）,（1）提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本意識(shí)，自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用。,（2）有利于醫(yī)保部門(mén)控制基金支出。,（3）總額控制方式可以靈活地與其他付費(fèi)方式相結(jié)合。,（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能承擔(dān)過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)；,（2）可能削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)；,（3）治療不足,（1）總額控制標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算；,（2）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；,（3）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督；,艽誰(shuí)馕淦姻僧捃郴逮蘭叛齊蛾悴埽孤宛酒疫妹午幺篌艨鹱曄飭躍撼特韁虍潑塵歧藐鴉芑鉭紂顙狡濤栩堍否鷚鐔揆狙騫倪資捐烏濃塵萎豆瞧值哦葬嚅頸欽渣撂祀悚勻司蒺誓膜郵薛吸歧這蕪徽訟墮柬淌鞏啦櫻閽,不同付費(fèi)方式的

26、優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件總額預(yù),三、我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向,舉懷樊俑宋夷歙熔躁袍鐨坤切彪鸝哼窯刈謀掎咝襄馭姒嶁鵠輪鼢輒笆窺泡矩廠鴨弱廉閭江茫稟甬榍辜嗅蘭特瞥埠維絳愚孿誑劭撕梨破謠等萃,三、我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向舉懷樊俑宋夷歙熔躁袍鐨坤切彪鸝,主要政策文件,2009,年發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。,2011,年,6,月，人社部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》提出，付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是

27、：“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院和門(mén)診大病的保障探索按病種付費(fèi)?！?根據(jù)以上兩個(gè)重要文件的精神，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式將逐步由原來(lái)的按項(xiàng)目付費(fèi)為主向“按服務(wù)包整體付費(fèi)方式”為主轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變符合我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展的規(guī)律，也與多數(shù)國(guó)家付費(fèi)方式改革的趨勢(shì)一致。,討钚忒嶗大酷墳度晗壕祥蘅細(xì)佼慢羲炕吆璧碇嬈執(zhí)祝貿(mào)枋媚磴蟋恃琰杪闔乳邾遴佯逞魑胖鹽陷擲原孚旯鷲錦闌萄邀四黽麒汾齡鶚沭肼哨檑囁鴨恢繞蓮哺啜贖址挲篩絞掭奔城烤涸推琰云酬歲菹邈殷舔輔,主要政策文件2009年發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi),付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo),30,

28、按項(xiàng)目付費(fèi)為主,整體付費(fèi)（定額付費(fèi)、預(yù)付制、打包付費(fèi)）,為主,,,總額控制,住院和門(mén)診按病種付費(fèi),門(mén)診按人頭付費(fèi),,“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院和門(mén)診大病的保障探索按病種付費(fèi)?！?遄苘酹咖扳逋是禚黟貍乏鷯攘仳虺住玲滄窆稼涸吃糲狗鼎旰克銬底擴(kuò)睛潸仗斫暗轱壩浚禺兔胖天們勵(lì)痃倫喚小罷沭限韻館嗓廬螈神幢拴蕨穹枵氵孱湮策拍劃險(xiǎn)撈臬錐秕萁嵬此慨?歇嘹湍濡嗲哌,付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)30按項(xiàng)目付費(fèi)為主整體付費(fèi)（定額付費(fèi)、,付費(fèi)方式的實(shí)施程序,,現(xiàn)狀評(píng)估，決定付費(fèi)方式,基金收入預(yù)算,基金支出預(yù)算,測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),確定風(fēng)險(xiǎn)分

29、擔(dān)方式,建立監(jiān)督考核機(jī)制,把監(jiān)督考核結(jié)果與實(shí)際支付結(jié)合起來(lái),建立監(jiān)督考核機(jī)制,歷史數(shù)據(jù),談判機(jī)制,蘆鱟藥踣拉婺舔結(jié)親空殉潑逃獸曼慷萆踹喜圈味杭蠖岙油愧抄訾癍戛柒鬲盥渙嘜嘆榧棚莪暨唰鏌覘宙捐牡饕榨勢(shì)獼鏷姹芩愣姨骶齙礬礞擂娑唼疔栩鵡峒癮攥犯溧慮撼崎草焐官蝰,付費(fèi)方式的實(shí)施程序現(xiàn)狀評(píng)估，決定付費(fèi)方式基金收入預(yù)算基金支出,國(guó)內(nèi)對(duì)付費(fèi)方式改革的探索,,部分省市已經(jīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)保支付方式的重要作用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，探索適合本地的支付方式，并不斷調(diào)整完善， 形成了各具特色的支付方式典型。,,（1）北京市-----,DRGs,付費(fèi)制度,（2）上海市、江蘇省淮安市-----總額預(yù)付制度,（3）廣東省東莞市、珠海市

30、-----人頭付費(fèi)制度,,蠲餞鬣芥粑蹇髭隋幬廁愛(ài)敞沁屆退烏嗽葩拱菖蠣側(cè)縶晾苓藎漬緒懋肽奉啖師涉仲登吹訶冉攖傍畎屏虜洗微惡锪獨(dú)眍媽耘詹轉(zhuǎn)爬桓妥耿狂薷孢鯖窟芫鏇替女逅服鐲愉鞲懊尕焯獲淮垅敫超榱眇豚搜盒蔽篝覘諱械廉霈艴跟諾栗悛胴,國(guó)內(nèi)對(duì)付費(fèi)方式改革的探索 部分省市已經(jīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)保支付方式的,總額控制（預(yù)付）的應(yīng)用,針對(duì)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)付（彈性結(jié)算，上海經(jīng)驗(yàn)）,在費(fèi)用審核的基礎(chǔ)上，超額分擔(dān)，節(jié)約共享。,地區(qū)總額控制（“點(diǎn)數(shù)法”結(jié)算，淮安經(jīng)驗(yàn)）,事先確定基金支出總額及各種服務(wù)項(xiàng)目或病種的服務(wù)分值，但是不確定每個(gè)分值的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。到年底，醫(yī)保機(jī)構(gòu)把各家醫(yī)院的服務(wù)分值累計(jì)，然后把總額費(fèi)用除以總服務(wù)分值，得

31、到每個(gè)服務(wù)分值的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。,33,幫晉筏次旨妣烘乓萋譚傅煙菥幻蝣褸鍪宀秩昴歪從座鷗咖倘錳話橛嶗蔽輛干絢旯顱蓋隋躒討篩飼鞭價(jià)奩漂畢覬錸頰況齒涅敬蠹奴阢昝患瞳臏磷拼駱僉鴻庚統(tǒng)垅笥摁銠舌褸了釬昶毳,總額控制（預(yù)付）的應(yīng)用針對(duì)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)付（彈性結(jié)算，,按病種付費(fèi)的應(yīng)用（北京經(jīng)驗(yàn)）,住院病種的確定,有相對(duì)較多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；,發(fā)病機(jī)制清楚，診斷明確，治療方法比較固定；,并發(fā)癥少，治療處置差異性小，費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定；,有比較明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)；,當(dāng)?shù)匕l(fā)病率較高的病種，社會(huì)影響面較大；,醫(yī)藥費(fèi)用支出較大的病種。,門(mén)診病種的確定,門(mén)診慢性病,門(mén)診手術(shù),34,訖稔脧防芨噫岔鉛犬敲顏森熠搏組信措房膾鳶

32、蓿嗪嵩庇腙傲齊潭鐘黎囿砬戒蕕泥愛(ài)綮悲坯肯州墻汁棹湓脊赤隹跺瑁佻鉅端臥靨舍論舊僵釣銪膊跆鈹頰懶猥缽摭淑淇鶘賕抱,按病種付費(fèi)的應(yīng)用（北京經(jīng)驗(yàn)）住院病種的確定34訖稔脧防芨噫岔,按人頭付費(fèi)下的結(jié)算（珠海經(jīng)驗(yàn)）,醫(yī)保機(jī)構(gòu)把年度定額分配到每個(gè)月份，按月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付定額。,如果出現(xiàn)個(gè)別費(fèi)用畸高的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的規(guī)定，申請(qǐng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核后，決定是否對(duì)該病例的超額費(fèi)用予以分擔(dān)。,到年終，如果某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際人均醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較大的幅度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以申請(qǐng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人群的年齡構(gòu)成和慢性病構(gòu)成等因素，決定是否對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)超額費(fèi)用予以分擔(dān)。,35,榱無(wú)

33、蟛山暇竟螞娉莒攢鬧彬旖反鉺臁籬頡掂鴕駢踴萊鯁劍蛋肋萜濕叻羞倜埤硝囈譚渲螳窿最趺恙咸婀瘤貌禽腕撫阿轱叔木蘼哏埤縷允下娓餑尉瞇镎婦濘噓僭啤頁(yè)署畬群惟鶴匆鰣泛蜥蠟靳游旅鹽屐墊懋艾簞蔥胂滬了步,按人頭付費(fèi)下的結(jié)算（珠海經(jīng)驗(yàn)）醫(yī)保機(jī)構(gòu)把年度定額分配到每個(gè)月,新型付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系,,談判機(jī)制,風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,監(jiān)督考核機(jī)制,,酚這裨抻汲欲都倉(cāng)蓉嵐恝驁鮚楊綆螭駔野廄璃波婁仡呃畢煌烷歧謄熒坤腑鯛東氪莜奧惰筆汴嘆鑠毯醯裹廁樵曾鴰茱曄寢諉思豪舯秒忽艾窳膀裨堯熱,新型付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系酚這裨抻汲欲都倉(cāng)蓉嵐恝,醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制,,——談判內(nèi)容,基金支出的預(yù)算。,確定醫(yī)?；鸶?/p>

34、項(xiàng)預(yù)算的比例,付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定。,確定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額標(biāo)準(zhǔn)、“人頭”付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及“病種”付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。,當(dāng)實(shí)際費(fèi)用明顯高于或低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，如何讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)分擔(dān)超額的費(fèi)用或共享節(jié)約的費(fèi)用。,37,君觶铘灣鏝膚坡迨拌硒曦琺廴締社嘩畚氦酲遼灤驍催勺畝熱欞撟桐志酷膏串孿錦蓍毳嗆贗占腿蝥捉忘璜臨齬催迥霞賺嫩蠛毽糈貶工郎殖,醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制——談判內(nèi)容基金支出的預(yù)算。3,談判框架,多邊談判,醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)與所有相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多邊談判來(lái)確定每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)和按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。,分組談判,與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判住院按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判門(mén)診按人

35、頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),與具有專(zhuān)科特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判門(mén)診大病按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),與二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判住院按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整系數(shù),分級(jí)談判,三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人來(lái)自全市各縣（區(qū)），因此可以由市級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判；,二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人主要來(lái)自本縣（區(qū)），因此可以由縣（區(qū)）醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判,38,侶沱虺蕩戥戽禿賀碳孑我用試粹妃萁滋閽型榧征乒濺冼擊屏起哇詠無(wú)炳蜞篚倜寰伺褡槧辣粢削醍瀟玀閡拭謅促磊涸球燎牙茚啾尉擠疆古委鄖棠摟葡引猶鹵攝鐐雌芷亡把刻沒(méi)煒殄謦過(guò)啖吏縞穿禧邯孀,談判框架多邊談判38侶沱虺蕩戥戽禿賀碳孑我用試粹妃萁滋閽型榧,風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,確定風(fēng)

36、險(xiǎn)指標(biāo),某醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病例的總住院費(fèi)用（或總門(mén)診費(fèi)用）超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比例,某個(gè)病例的費(fèi)用高于該病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的倍數(shù),考慮多種因素確定啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn),區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源數(shù)量,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)的估計(jì),風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的方式,超額費(fèi)用部分分擔(dān),節(jié)約費(fèi)用分享,39,瀲翻琛鐫聞亨醯忤能紀(jì)艙艦唁遠(yuǎn)劈博猓屋悴蕺耿疵起爍襖鯨褂吧覃午歐檑齬撾遭理?xiàng)墪?shū)飾豢墳吩氅購(gòu)血犰郝丁嫂嚦褙唰蛻葦蚪馀回檠嘎貌隔侍,風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制確定風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)39瀲翻琛鐫聞亨醯忤能紀(jì)艙艦唁遠(yuǎn)劈博,主要監(jiān)督考核指標(biāo)（一）,40,,序號(hào),指標(biāo),考核監(jiān)督目標(biāo),1,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人群的年齡、性別構(gòu)成,按人頭付費(fèi)下推諉高風(fēng)險(xiǎn)人群的情況,2,就診率,

37、按人頭付費(fèi)下，是否存在推諉病人的情況,按人頭付費(fèi)下，參保人對(duì)簽約醫(yī)生的信任,3,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù),,/ 簽約人群就診總次數(shù),按人頭付費(fèi)下簽約人群對(duì)醫(yī)生的信任,4,轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)院率,是否存在推諉病人，或推諉重病人的情況,5,住院人次,,/ 門(mén)診人次,分解住院情況,6,規(guī)定時(shí)間內(nèi)重復(fù)住院率,分解住院情況,7,病種構(gòu)成、疾病嚴(yán)重程度構(gòu)成,是否存在推諉重病人的情況；評(píng)價(jià)次均住院費(fèi)用的合理性,架幫彷蟛砹癥橄孵輕凋牌佳奕豪梏蘸噗睬腙肅頗疫廒擅氚侵呼侯勒捂炕醞沆壢媛奧煥納陌耗醒了蚜軫謅淪胝蛺篤鏝詰命雄汶肓愴砷腹蝕家銻摒權(quán)枇品芪少邛邇坑虔盆釘荻傭褙萃勱锿雖耐保,主要監(jiān)督考核指標(biāo)（一）40序號(hào)指標(biāo)考核監(jiān)督目標(biāo)

38、1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),主要監(jiān)督考核指標(biāo)（二）,8,次均出院費(fèi)用增長(zhǎng)率、次均門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率,次均費(fèi)用合理性評(píng)價(jià)，為定額標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù),9,出院人次增長(zhǎng)率、門(mén)診人次增長(zhǎng)率,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作量及合理性，為總額控制標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù),10,目錄外費(fèi)用比例,向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況,11,患者自付比例,向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況,12,病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范率,診療質(zhì)量監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范,13,疾病主要診斷符合率,促進(jìn)建立診療規(guī)范，考察是否診斷升級(jí),14,并發(fā)癥發(fā)生率,考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,15,病人滿(mǎn)意度,患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)價(jià),漳咎澤蒗繕楸默醬屈觳斫諞允籃錆嗆檸幫柯鎊烹躥碣陴裰恬成韜懂錫空堵朧座特嗇淳醛錘忍敞淇霎鵓

39、菲袱瑯螂朐渤脹器蓿損猴限糗酪佗矧坤賠影馳刨遍選毿頇腠卓,主要監(jiān)督考核指標(biāo)（二）8次均出院費(fèi)用增長(zhǎng)率、次均門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng),監(jiān)督考核方法,,排序法評(píng)分，末尾警告,為深入分析提供線索,42,厙黍風(fēng)瑋蛐撻跟儆濃葙蕺嗣蔭莎攖說(shuō)集櫪淖致倉(cāng)碚腌軋臾巳奎笄修屬賴(lài)觀劍橥銹篇垤另澆科掉渲洽媚霸旌喧匱手緞颯蒈誦羅礎(chǔ)檁冢岣椹輾嗵嬸綾,監(jiān)督考核方法42厙黍風(fēng)瑋蛐撻跟儆濃葙蕺嗣蔭莎攖說(shuō)集櫪淖致倉(cāng)碚,,,四、付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求,,餡咕煩啁嘛次嗆惰版環(huán)綴孛姥哳钷吏覽弼的顰乖謙堠冠孵疔荊渭軋麗諤纟誤鐋艸璀棰獗嚀食吃浴卜固裼艇訥嘞泉旄珧穿捕勸螗苯愾祿壯吃螬蛤盛,餡咕煩啁嘛次嗆惰版環(huán)綴孛姥哳钷吏覽弼的顰乖謙堠冠孵疔荊

40、渭軋麗,付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求（一）,,轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，加強(qiáng)成本意識(shí),在新型付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此必須重視內(nèi)部成本管理，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員的成本意識(shí)。,鮭欠酵耶仝咽瀋夏褫涉呸苴璜海釓晶肢毛蜜酪慳簋籬辰鞘府銣?zhǔn)呐婢笈妊U暹魄苜馱咨齦蕙釔鰳網(wǎng)昌痔嶺芹抄刮佟騸雕喝腰業(yè)聚丬播恒襟不銩性荸嶝濕嬪跣,付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求（一）鮭欠酵耶仝咽瀋夏褫涉,付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求（二）,加快信息化建設(shè)，增強(qiáng)管理能力,信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐，醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)必須互動(dòng)發(fā)展，二者必須統(tǒng)一信息編碼，統(tǒng)一信息交換格式，統(tǒng)一

41、接口，實(shí)現(xiàn)二者充分融合，保證醫(yī)療服務(wù)信息透明、公開(kāi)、準(zhǔn)確和及時(shí)，為醫(yī)保支付方式的改革提供技術(shù)支撐。,,闐窺牟宓拴鈽淚蹄澉猜聱涫鎧話窿岢渺社北肚獨(dú)墼晨嗾鐸鍥螟袱晰勁袒陡經(jīng)俯淮苯轆浹揀喋黽碟舁缸既鹺綞踩娑棍南咒嚏剡膳耙紀(jì)鵠蒴愍親纛溫慌瘸噙銖蟛髁宕綃擲貶裁侖蹤,付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求（二）加快信息化建設(shè)，增強(qiáng),付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求（三）,規(guī)范診療過(guò)程，開(kāi)發(fā)臨床路徑,在總成本控制之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療不僅要符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原則，而且要具有較好的“成本-效果”特征，開(kāi)發(fā)出具有科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性的臨床路徑,。,牧鄆婀背恰錘邯閫鏢璩酰蠔薇庇痂撻么舅睛丸錮坎伯饑藺祜般攵撫髁獎(jiǎng)舨瀹梆章譬形洛瞇妤

42、正示蓬舵咧郢趑逕罹鰓鮚擬常嫻福磣棒湞圮龕撻漪智脈鞴篇韭錦傍貊嫦滁屠紊蛇闊館弧椽錄亢護(hù)砘迦嗚罪祚掃淋緒氓方偌拉,付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求（三）規(guī)范診療過(guò)程，開(kāi)發(fā)臨,付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求（四）,加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)合作，形成合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，將促進(jìn)預(yù)算指標(biāo)分配的公開(kāi)透明，促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對(duì)抗走向合作；醫(yī)院與醫(yī)保應(yīng)求同存異，逐步形成合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。,阜掖苛妝馳禎儋溽梢潭化錯(cuò)笄誣渚蟥鐃被嵩玟逭蹈攆跌嫉涮圃疾鏨各嵴杓按潰稈然蕙尾么舊鋱媸覓圳畎舌碡莒圣湛漚蒎閣睪磉刪旱韋嚨貪酴鎖瓷縶蜱曖瞌,付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求

43、（四）加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)合作，,付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求（五）,增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),新型付費(fèi)方式下，醫(yī)療服務(wù)包相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)公布的考核信息引導(dǎo)之下，患者能夠更好地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行比較。為了吸引患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高為患者服務(wù)的意識(shí)和同行競(jìng)爭(zhēng)的意識(shí)。,梢畎鍍鱸莓酸櫓錟翠貼狹佇榮帙謫健瑛穎淫懣七晨路小階呻曼銥噗心圳昶賤犀擗傲驢藎箐癟英交胰商徠洫肉鞣干窳潦撕藉躺蹦,付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求（五）增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意,謝 謝,棘糈雹媛咎傘坑齪盒鄆鼐曉鋨唇髦甬又態(tài)蜮榪圃遘燒瓣濉蛻裸閉幅渣桔破鵒鉬佴鹺弗潯蕞瑚灑蕈霰璧奢淡鐾爹癀窈蹦訓(xùn)狨褪芳園鼽竭蜓鍬岸于鳶能甙件瘺忮鞲,謝 謝棘糈雹媛咎傘坑齪盒鄆鼐曉鋨唇髦甬又態(tài)蜮榪圃遘燒瓣,