新生兒科各項管理制度

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1、新生兒科有關(guān)的規(guī)章制度 新生兒科工作制度 1、新生兒科的工作人員在院領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)組織實施，本科 主任、副主任醫(yī)師、住院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對新生兒的各項業(yè)務(wù)技術(shù)管 理。 2、新生兒科的工作人員，每天查房一次，并及時處理新生兒的 異常癥狀，做到輕癥不轉(zhuǎn)院。需復(fù)診者應(yīng)多次觀察，需轉(zhuǎn)院者由 科主任確定。 3、加強(qiáng)檢診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做 到檢查器材專用，如聽診器、體溫計、測黃疸儀等。查房前后專 業(yè)清潔洗手。 4、新生兒的工作人員，必須做到不曠工、不遲到、不早退，把 心放在新生兒科，認(rèn)真細(xì)心觀察每一位新生兒。做到科學(xué)觀察， 合理醫(yī)療。5、新生兒科全體工作人員每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次

2、，討論 解決疑難病例。 新生兒科管理制度 1、新生兒病房布局合理，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。 2、新生兒病房室溫保持在24~26℃,相對濕度為55-65%；保持 空氣清新，每日下午各通風(fēng)一次，每次不少于30分鐘。每日空 氣循環(huán)消毒三次；每月做空氣培養(yǎng)并做好記錄。 3、新生兒病房一人一床，被單床單枕套按規(guī)定進(jìn)行換洗，發(fā)現(xiàn) 污漬及時更換，新生兒出院必須進(jìn)行終末消毒處理后才能使 用。 4、患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)做到一人一用一消毒。 如：霧化吸入器、面罩、體溫計、浴巾等 5、奶瓶“一人一用一消毒”，配奶間用具專用，應(yīng)用煮沸消毒或 高壓蒸汽滅菌。 6、新生兒所用衣物，面巾

3、等必須經(jīng)消毒后方可使用；用后物品 應(yīng)放入專用容器，防止交叉感染；使用后的一次性紙尿布放入專 用污物桶加蓋密封保存處理。 7、對新生兒沐浴室內(nèi)的沐浴用品，沐浴池及地面進(jìn)行消毒。 8、新生兒病房暖箱，藍(lán)光箱每日清潔并更換濕化液，一人一用 一消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱、藍(lán)光箱應(yīng)當(dāng)每周更換并做 好終末消毒處置。 9、對新生兒病房工作人員的手，物體表面做細(xì)菌監(jiān)測；每年對 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病病原攜帶檢查，陽性帶菌者應(yīng)調(diào)離新生兒 室，陰轉(zhuǎn)后方可回新生兒室工作。 10、新生兒病房的醫(yī)務(wù)人員須更換好衣、帽、鞋、口罩，外出時 必須更換外出衣、鞋。非本室工作人員一律不得進(jìn)入新生兒室， 家屬應(yīng)在規(guī)定時間進(jìn)

4、行探視。 11、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按要求做好手衛(wèi)生，接觸每一位新生兒前后均應(yīng) 洗手、消毒，防止交叉感染。 12、新生兒查對制度，做好新生兒腕帶，床頭標(biāo)識，嚴(yán)防差錯事 故發(fā)生。 13、觀察新生兒的病情變化，并準(zhǔn)確、及時、全面書寫護(hù)理記錄, 發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。 14、接應(yīng)做到每一位患兒書面、床頭、口頭交接清楚。 15、病房重要儀器設(shè)備、藥品、搶救設(shè)施應(yīng)專人負(fù)責(zé)，定期檢查, 定位放置，及時補(bǔ)充。 16、出院時仔細(xì)做好核對工作，進(jìn)行沐浴更衣后，請家屬簽字確 認(rèn)無誤后方可離院 儀器保管制度 1、對科室使用各種儀器均需建冊登記，專人負(fù)責(zé)，定期檢查、 保養(yǎng)，做到無丟失、無損傷、無銹蝕。

5、2、對貴重儀器需有操作說明置于儀器上，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn) 行操作，避免對儀器的損害。 3、每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報、處理。 4、對急診科所有儀器原則上一律不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科 批準(zhǔn)。 5、儀器每次使用后，要切斷電源，擦拭干凈，并及時進(jìn)行清潔、 消毒，及時安裝調(diào)試，以備急用。 6、各類儀器定位放置。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、 防塵、防腐，定期上油，對腐蝕性溶液粘附在機(jī)器上應(yīng)立即擦拭 干凈。 財產(chǎn)管理制度 1、急診科財產(chǎn)由科主任、護(hù)士長管理。護(hù)士長負(fù)責(zé)保管、領(lǐng)取、 包換、建立賬目，定期檢查清點，做好賬物相符。 2、掌握各類物品的性能，及時消毒，分類保管，注

6、意霉?fàn)€、蟲 蛀，并提高使用率。 3、任何財產(chǎn)不得私自拿出、外借，特殊情況外借須登記，經(jīng)手 人簽名，貴重物品須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后方可借出。 4、凡因工作不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致財產(chǎn)物品丟失損壞者，按醫(yī)院賠償制 度處理。 健康教育制度 1、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣 教及健康教育。 2、健康教育方式 (1)個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、 飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常 識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護(hù)理患者時，結(jié) 合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。 ⑵集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時 間。

7、采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形 式進(jìn)行。 (3)文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、 圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。 3、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。 ⑴門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生 知識宣傳。 (2)住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng) 有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教 育登記表中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。 母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度 1、新生兒科住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師每天上午查房一 次，對新生兒常規(guī)體檢，及時發(fā)現(xiàn)問題，早期診治；同時為新媽 媽提

8、供全面科學(xué)的新生兒喂養(yǎng)，傳播正確的育兒理念。 2、主任醫(yī)師對母嬰同室新生兒的診治全面負(fù)責(zé)、帶領(lǐng)下級醫(yī)師 查房每周兩次，重點新生兒隨時檢查。 3、上級醫(yī)師查房時，做好準(zhǔn)備并報告病歷。 4、遇到疑難問題，及時向科主任匯報，及時邀請會診。 5、發(fā)現(xiàn)新生兒異常狀況時，經(jīng)上級醫(yī)師查房核實，轉(zhuǎn)新生兒監(jiān) 護(hù)室嚴(yán)密觀察、及時診治，必要時轉(zhuǎn)送有新生兒重癥監(jiān)護(hù)條件的 醫(yī)院治療。5、高危妊娠，病理產(chǎn)兒，新生兒科醫(yī)師必須進(jìn)產(chǎn) 房、手術(shù)室參及和 組織對新生兒接生和搶救工作。 入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程 1、所有高危兒均要進(jìn)行出生監(jiān)護(hù)，由高年主治及以上醫(yī)師擔(dān)任。 2、接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕

9、到現(xiàn)場，了解高危因 素并準(zhǔn)備好復(fù)蘇器械及藥物。復(fù)蘇器械要求按順序擺放，方便易 取，喉鏡要用75%酒精或碘伏消毒。 3、按新生兒復(fù)蘇流程對新生兒做出判斷并采取相應(yīng)措施。 4、出生監(jiān)護(hù)完畢后按病歷書寫規(guī)范做好相關(guān)記錄，有特殊情況 者需向患兒直系親屬交待病情。 5、需要轉(zhuǎn)入新生兒病區(qū)的由監(jiān)護(hù)醫(yī)師全程陪護(hù)，并提前電話通 知病房準(zhǔn)備好需要的器械。 6、住院證由監(jiān)護(hù)醫(yī)師開立。 7、監(jiān)護(hù)過程要求態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，冷靜細(xì)致，嚴(yán)禁嬉笑喧嘩。 8、監(jiān)護(hù)過程中要遵守手術(shù)室和產(chǎn)房管理制度，做好消毒隔離。 9、遇疑難危重及特殊情況要及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。 工作人員更衣洗手制度 1、 工作人員包括醫(yī)生、護(hù)

10、士、陪護(hù)工上班必須穿監(jiān)護(hù)室內(nèi)專 用工作服。 2、 保持工作服帽子整潔，并于每周五更換。工作服除每周更 換一次外，隨臟隨換。 3、 接觸肝炎、梅毒、嚴(yán)重感染及隔離患者時，需穿隔離衣、戴 手套操作，操作后并泡手、洗手、 4、 化驗報告確診隔離的患者，要及時采用消毒隔離措施，并 將換下的衣服浸泡在84消毒液中，30分鐘后送洗滌。 5、工作人員上班更衣后，護(hù)理前后必須用肥皂水及流動水洗手。 每季度抽查做細(xì)菌培養(yǎng)一次。 6、 醫(yī)生查房檢查、護(hù)士治療護(hù)理每一個患兒前后，應(yīng)用肥皂 水及流動水洗手并用皮膚消毒液涂抹消毒雙手。 7、 出監(jiān)護(hù)室辦事需著外出服，嚴(yán)禁穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍 區(qū)。 科室人

11、員緊急替代制度 一、正常工作日 如因科室工作繁忙而人員不足，或值班醫(yī)務(wù)人員因意外情況 不能堅持完成工作時，由其下一級醫(yī)師替代完成；若后者沒有能 力完成該診療操作，則需向科主任報告，請求派相應(yīng)人員替代， 科主任安排一線或二線聽班人員替代；如有必要，可報醫(yī)務(wù)科予 以協(xié)調(diào)解決。 二、夜班及節(jié)假日值班 如因人員不足或值班人員因意外情況不能堅持完成工作時， 值班人員應(yīng)聯(lián)系一線聽班人員接替，并報告科主任；如有必要可 報告醫(yī)院總值班予以協(xié)調(diào)解決。 新生兒科請示報告制度 為了使醫(yī)院各方面情況迅速匯總給院領(lǐng)導(dǎo)，以便及時掌握情 況，使問題得到處理，加強(qiáng)組織管理和信息反饋，凡有下列情況, 必須及時向院領(lǐng)

12、導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告： 1、 科室門診、病區(qū)內(nèi)所發(fā)生的重大事項，當(dāng)班工作人員應(yīng)及 時向當(dāng)班上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師負(fù)責(zé)上報科主任，必要時值班 醫(yī)師可直接報科主任； 2、 如遇疾病流行必須動員全科、全院力量搶救的病員時，值 班醫(yī)師必須及時向上級醫(yī)師及科主任匯報，科主任及時向醫(yī)務(wù)科 及主管院長報告； 3、科室新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時；負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)將上述工 作的準(zhǔn)備情況及可能的應(yīng)急處理方案向科主任報告，科主任向醫(yī) 務(wù)部主任報告，由醫(yī)務(wù)部轉(zhuǎn)報主管院長批準(zhǔn)； 4、急診檢查而患兒住院費用不足應(yīng)及時向科主任匯報，再由科 主任向醫(yī)務(wù)部主任報告，必要時報告院領(lǐng)導(dǎo)； 5、發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理事故或嚴(yán)重差錯，

13、損壞或丟失貴重器材和貴 重藥品，逐級報告科主任、護(hù)士長并應(yīng)及時向主管部門報告，并 逐級向主管院長報告； 6、重大經(jīng)濟(jì)開支報批時應(yīng)向主管財務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)報告； 7、增補(bǔ)、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時或科室新制定 制度時須報院辦公室或醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)； 8、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)、 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來院進(jìn)修人員等，應(yīng)向醫(yī)院主管部門負(fù) 責(zé)人報告?？剖抑魅巍⒉块L須報院領(lǐng)導(dǎo)； 9、非工作時間內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務(wù)均應(yīng)向院總值班報告。 重大問題及時轉(zhuǎn)報院領(lǐng)導(dǎo)； 10、科主任、護(hù)士長應(yīng)就重要問題及時向主管院長和主管職能部 門報告。 新生兒外出檢查管理制度 1、根據(jù)

14、新生兒外出檢查醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士聯(lián)系患兒家屬及相關(guān)科 室，并告知檢查內(nèi)容。 2、責(zé)任護(hù)士在外出檢查前，須詳細(xì)檢查申請單及新生兒的腕帶, 核對床號、姓名、性別及檢查項目。 3、做好檢查前的相關(guān)準(zhǔn)備，包括新生兒皮膚清潔、衣被整潔。 檢查項目需嬰兒安靜配合者，應(yīng)喂好奶，使嬰兒安靜，便于檢查。 4、責(zé)任護(hù)士詢問家屬，核對產(chǎn)婦床號、姓名，確認(rèn)無誤后陪同 家屬推嬰兒車或環(huán)抱嬰兒，一起前往相關(guān)科室檢查。 5、嬰兒原則上床邊檢查，必要時由醫(yī)生或護(hù)士攜帶氧氣一同前 往，完成檢查立即返回病房。 6、嬰兒回病房后責(zé)任護(hù)士再次核對腕帶，并檢查全身，妥善安 置病兒。 新生兒安全護(hù)理管理制度 1、嚴(yán)格做好新生兒

15、身份核查及識別工作，遵守新生兒腕帶安全 管理規(guī)定，新生兒入院、轉(zhuǎn)院及出院按護(hù)理操作常規(guī)進(jìn)行。 2、為新生兒進(jìn)行各項護(hù)理操作必須向家長履行告知義務(wù)。請家 長填寫知情同意書并簽名。 3、定期病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全知識培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識， 定期對家長進(jìn)行安全宣教工作。 4、及時使用警示標(biāo)示，如地面防滑，室內(nèi)禁止吸煙，正確使用 門禁卡。 5、有明確早產(chǎn)兒吸氧的規(guī)范，嚴(yán)格設(shè)置經(jīng)皮氧飽和度報警在 90-95%,氧濃度調(diào)節(jié)梯度按5%,遞增或遞減。防止用氧不當(dāng) 引起的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。 6、定期對科室儀器、設(shè)備等進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時上報, 督促維修并做好記錄。 7、有護(hù)理危險因素的防

16、范預(yù)案及處理流程，如墜床、燙傷、導(dǎo) 管脫落等。并熟練掌握。 新生兒身份查對制度 1、新生兒出生時，嚴(yán)格執(zhí)行“新生兒身份核對流程”，告知母親 新生兒的性別，并讓母親確認(rèn)，新生兒腕帶上床號、住院號及母 親的姓名應(yīng)和母親的腕帶核對，并讓產(chǎn)婦過目確認(rèn)，然后給新生 兒雙手系上腕帶，同時采集母親右手拇指印和嬰兒右腳印保存在 病歷中存檔，肌膚接觸后穿衣服，掛上胸牌。上述操作，雙人核 對并簽名。 2、新生兒在院期間必須佩帶腕帶（雙手）、胸牌等身份識別牌。 腕帶上有母親姓名、住院號碼等信息，胸牌標(biāo)識有母親姓名、住 院號碼、嬰兒性別、體重、出生時間等信息。 3、一旦發(fā)現(xiàn)腕帶或胸牌等身份標(biāo)識不清或遺失、脫落

17、，應(yīng)及時 補(bǔ)齊，新補(bǔ)標(biāo)識須及母親的手腕帶核對，經(jīng)護(hù)理人員雙人核對后 方可系上。 4、分娩室嬰兒轉(zhuǎn)母嬰同室或轉(zhuǎn)新生兒科時，雙方護(hù)理人員應(yīng)再 次核對病歷，腕帶、胸牌等標(biāo)識內(nèi)容，認(rèn)真交接，并在“產(chǎn)房母 嬰交接單”上雙簽名。 5、住院期間在晨間護(hù)理、沐浴、撫觸、治療、檢查前后，均應(yīng) 認(rèn)真核對新生兒腕帶，以確認(rèn)身份，杜絕差錯事故的發(fā)生。 10 / 24 6、出院時，及母親一起認(rèn)真核對腕帶上的信息，確認(rèn)身份，并 共同檢查嬰兒性別。 醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程 一、醫(yī)囑制度 （一）下達(dá)及執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī) 師及注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)及執(zhí)行醫(yī)囑。 （二）醫(yī)囑一般

18、在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi) 容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。臨時醫(yī)囑如須更改或 撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時向護(hù)士交代清楚。 醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 （三）對臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定的時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā) 現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可 執(zhí)行。必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告,不得盲目執(zhí)行。 因故不能執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師妥善解決。 （四）醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必 須查清后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告。 在緊急搶救或手術(shù)中下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍

19、，經(jīng)醫(yī)師 查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含 一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 （五）護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否 處理完善，值班期間應(yīng)隨時查看有無新開醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī) 囑，每天由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另 一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行，護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對 情況。 （六）手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑， 并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 （七）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚, 做好標(biāo)本、容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項準(zhǔn) 備，并在交班報告中詳細(xì)交班并在護(hù)士值班

20、記錄上注明。 （八）無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。 但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對 病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報 告。 附：醫(yī)囑種類 （一）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明 停止時間后即失效。 （二）臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時 間內(nèi)執(zhí)行，需要時立即執(zhí)行。 （三）備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（PRN）和 臨時備用醫(yī)囑（SOS）二種。 二、執(zhí)行醫(yī)囑流程： 常規(guī)流程：閱讀-查對-確認(rèn)-執(zhí)行（操作前、操作中、操作 后）-療效及不良反應(yīng)觀察 （一）醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀

21、及查對。 （二）查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。 （三）醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。 （四）醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī) 囑的內(nèi)容、時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。 （五）醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效及不良反應(yīng)，必要時進(jìn)行記 錄并及時向醫(yī)生反饋。 三、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程 （一）在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的 醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。 （二）危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍, 得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行 （三）在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名 稱、劑量及給藥途徑，以確

22、保用藥安全。 （四）搶救結(jié)束，醫(yī)生應(yīng)及時補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過 的空安瓶，須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去空安瓶。 （五）在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi) 容或檢驗結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。 （六）對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處 理。 處方管理制度 處方書寫嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳《醫(yī)師處方管理規(guī)范（試行）》執(zhí)行。 1、關(guān)于處方權(quán)：注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師由本人申請、科主任簽字、醫(yī) 務(wù)部批準(zhǔn)方可有處方權(quán)，并將本人之簽字或印模留樣于醫(yī)務(wù)部和 藥劑科。無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師，開具處 方，須經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名并加蓋專用簽

23、 章后方有效，責(zé)任由簽名醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉藥品的處方權(quán)按麻醉藥 品的管理條例執(zhí)行。如有調(diào)動、進(jìn)修期滿等，應(yīng)立即通知藥劑科 取消處方權(quán)。 2、處方的內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、 年、月、日、科別、費別、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、 開具日期，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用法用量，醫(yī)師簽字、 藥品金額、審核、調(diào)配、核對?、發(fā)藥人簽字等。 3、處方的書寫：按普通處方、急診處方、兒科處方、麻醉、精 神藥處方分別使用。處方原則上用中文（必要時可用英文），可 使用鋼筆或圓珠筆書寫，但要求字跡清晰，劑量準(zhǔn)確、不得涂改。 如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。開具處方后的空 白處應(yīng)劃

24、一斜線，以示處方完畢。其它均按處方書寫規(guī)則執(zhí)行。 4、處方上藥品的數(shù)量及單位：處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù) 字書寫；單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（m 1 ）、國際單 位（IU）、單位（u）計算；劑型中片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分 別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜 劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；飲片 以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。每張?zhí)幏讲坏贸^五 種藥吊I。西藥中成藥應(yīng)分別開具處方。每一種藥品須另起一行。 5、處方限量：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得 超過三日用量，某些慢性病或特殊病、老年病可酌情延長，但醫(yī) 師必須注明理

25、由。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期、 重新簽字后方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開具處方。 6、毒、麻、限、劇藥品的處方、藥量和保存嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān) 規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。 7、醫(yī)師利用計算機(jī)開具處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式 及手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥劑人員核發(fā)藥品 時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)?查。 患者病情評估制度 一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求, 為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計戈D提供依據(jù)和支持。 二、患者病情評估的重點范圍包括：住院患者評估、手術(shù)前評估、 麻醉評估、危重病人評估、

26、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、 出院前評估等。 三、患者病情評估工作應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱人員完 成。 四、普通患者病情綜合評估應(yīng)在48小時內(nèi)完成,急診患者在1小 時內(nèi)完成,需重癥監(jiān)護(hù)的患者應(yīng)在即時完成,特殊情況除外。 五、評估結(jié)果應(yīng)在病程記錄中明確記錄,有條件的科室可以制定 專門的評估表格記錄。 關(guān)于執(zhí)行患者病情評估制度的相關(guān)規(guī)定 現(xiàn)就我院“患者病情評 估”工作做如下規(guī)定： 一、重點范圍：醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。評估 包括：住院病人病情評估、營養(yǎng)評估、住院病人住院期間再評估、 手術(shù)后評估、出院前評估。重點加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患 者、高齡患者的病情評估。

27、二、評估人員資質(zhì)：評估人員必須是在本院注冊的具有中級以上 技術(shù)職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，特別情況下也可由本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具 有主任助理以上職務(wù)的人員。 三、患者評估的項目：包括入院病情評估、營養(yǎng)狀況評估、心理 狀態(tài)評估、治療、手術(shù)效果評估、出院前情況評估、生存質(zhì)量測 定量表等。 四、時限要求：普通住院患者入院48小時內(nèi)完成入院病情評估、 營養(yǎng)狀況評估；急診患者1小時內(nèi)完成，危重癥患者立即評估； 住院超過一周病員，第8日進(jìn)行住院病人再次評估；手術(shù)后患者 48小時內(nèi)手術(shù)后評估；出院患者完成出院前評估。 1、科室建立差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任、護(hù)士 長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原

28、因及后果，務(wù)必做 到及時、準(zhǔn)確，并及時組織討論總結(jié)。 2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng) 事人應(yīng)立即向科室主任報告。科室主任應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部 報告。發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)部、 院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主 動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。 3、差錯事故發(fā)生后，如不及時匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)， 要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 4、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中, 應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、 銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 5、情況檢查清楚后，

29、由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何 人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性措施。 6、科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止 和避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。 醫(yī)患溝通制度 隨著社會文明進(jìn)步，構(gòu)建和諧有友好的醫(yī)患關(guān)系已成為彰示 現(xiàn)代醫(yī)院管理和提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量必須的重要舉措。它不僅能夠 融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者疑懼心理及聽取意見，改進(jìn)工作，更是 防范醫(yī)患糾紛的重要方法。為此，特制定制度如下： 1、醫(yī)護(hù)人員必須耐心、仔細(xì)地聽取病員及家屬的病情反映，并 清楚掌握病員病情的一切相關(guān)因素。 2、醫(yī)務(wù)人員必須及時親切地回答并處理病員病情問題。 3、醫(yī)務(wù)人員必須主動告知病員病

30、情預(yù)后和可能發(fā)生的合并癥以 及重要治療措施（含藥物等）的利弊關(guān)系。 4、醫(yī)務(wù)人員必須尊重病員的知情同意等就醫(yī)權(quán)利并履行相應(yīng)的 文書手續(xù)。 5、主治醫(yī)師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細(xì)情況并督導(dǎo) 或?qū)嵤┘安T的每日溝通。 6、科室值班人員要清楚掌握全科病員基本情況，隨時正確處置 特殊情況，必要時及時請示上級醫(yī)師。 7、科主任必須隨時清楚掌握全科危重復(fù)雜病員情況，親自及危 重、復(fù)雜病員或家屬充分溝通。 8、醫(yī)務(wù)人員在及患者溝通時要充分了解病員的心理承受能力和 文化、經(jīng)濟(jì)及民俗背景。 9、醫(yī)務(wù)人員在及患者積極溝通時應(yīng)注意遵紀(jì)守法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 德規(guī)范。 10、醫(yī)務(wù)人員必須努力學(xué)習(xí)，拓寬

31、自己的心理學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等 理論知識范圍，在實踐中提高醫(yī)患溝通能力及水平。 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入我科的各項 工作中。 2、科室按照醫(yī)院統(tǒng)一要求，建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、 科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工 作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、 計劃、措施，進(jìn)行效果評價及信息反饋等。 5、科室質(zhì)量管理小組要加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，組 織其參加質(zhì)量管理活動。 6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，

32、并由質(zhì)量管理組織形成報告， 定期、逐級上報。 7、質(zhì)量的檢查結(jié)果及評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入我 科評審。 質(zhì)量管理督辦制度 1、科室主任、護(hù)士長和質(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理的督 導(dǎo)查辦工作。 2、每周一次對科室內(nèi)的（不同檢查內(nèi)容）進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制情 況進(jìn)行檢查，對存在的問題以口頭和書面形式通報具體責(zé)任人。 通報須明確存在何種問題、整改要求、完成時限和復(fù)查時間等。 3、對醫(yī)院形成的會議決議或其它決定的落實情況，在科室進(jìn)行 傳達(dá)后，明確安排督導(dǎo)檢查時間，并提出整改措施和要求。 4、督導(dǎo)復(fù)查中對存在問題的具體人員，視整改情況、工作態(tài)度 等給予結(jié)果評價。對存在嚴(yán)重問題且整改不到

33、位，或不進(jìn)行整改 的給予責(zé)任人科內(nèi)批評或一定的經(jīng)濟(jì)處罰。 5、對及其它科室的工作配合或服務(wù)中發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量問題，科 室按照制度進(jìn)行督查，根據(jù)整改結(jié)果給予相應(yīng)處理。 6、督導(dǎo)查辦制度的執(zhí)行情況將作為評先、進(jìn)修或職稱晉升的重 要依據(jù)之一。 新生兒科消毒隔離制度 一、 室內(nèi)布局 室內(nèi)布局合理，院內(nèi)、院外新生兒分室收治；院外新生兒根據(jù)病 種相對隔離，放于嬰兒床上的新生兒，床及床之間應(yīng)有適度間距; 感染性疾病或不明原因疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無條件時同類疾 病可同室隔離，護(hù)理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接觸患 兒前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，同時應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則使用隔離 防護(hù)用品，落實相關(guān)的消毒隔

34、離措施。 二、空氣 1、室內(nèi)溫度保持在22-24℃,濕度保持在55-65℃,每天上、 下午開窗通風(fēng)各1次，每次30分鐘。 2、監(jiān)護(hù)室內(nèi)按規(guī)定使用紫外線動態(tài)空氣消毒儀，每天檢查消 毒儀的使用狀況，定期對消毒儀進(jìn)行清潔維護(hù)并進(jìn)行效果評 價。 3、治療室、配奶間每天一次進(jìn)行紫外線空氣消毒，每次60分 鐘。 4、中央空調(diào)的進(jìn)、出風(fēng)口應(yīng)定時清洗、消毒，以避免空氣污 染。 三、環(huán)境和物品表面 1、墻面和門窗：應(yīng)保持清潔、干燥，無污跡、霉斑。 2、地面：每天1次用清水擦拭，污染時隨時擦拭。 3、醫(yī)療器械：包括呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽 診器、血壓計等，應(yīng)保持清潔無污染，尤其是頻

35、繁接觸的物體表 面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。 4、床單元：新生兒暖箱、藍(lán)光箱及小床等每天用清水擦拭一 次，如有污染及時清潔，患兒因出院、轉(zhuǎn)科（院）、死亡等離開以 后，應(yīng)及時對床單元使用500mg/L（l： 100）含氯消毒劑擦拭消毒, 使用含氯消毒劑擦拭消毒半小時后用清水擦拭干凈。 5、新生兒使用的毛巾、衣物等，一用一換，清洗干燥以后壓 力蒸汽滅菌備用；床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換 一次，污染時隨時更換。 6、其他用品及物體表面，包括治療臺、治療車、操作臺面等, 每天清潔擦拭一次，有污染及時清潔，電話機(jī)、電腦鍵盤、鼠標(biāo) 等，定時使用75%酒精擦拭消

36、毒。 7、清潔用具，包括拖把、抹布等，必須分區(qū)使用，拖把應(yīng)區(qū) 分院內(nèi)監(jiān)護(hù)室、院外監(jiān)護(hù)室、治療室、配奶間、辦公室、衛(wèi)生間 等，并有明顯標(biāo)記。有隔離病人時隔離室內(nèi)的清潔用具應(yīng)固定專 用，當(dāng)沒有明顯污染時，使用清水擦洗即可；當(dāng)有血液或體液污 染時，應(yīng)使用1000mg/L（l： 50）含氯消毒劑擦拭消毒；當(dāng)多重耐 藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭， 每天至少2次。8、每月組織科室人員徹底衛(wèi)生清潔一次。 四、人員管理 1、醫(yī)務(wù)人員須穿室內(nèi)專用的清潔工作服，有明顯污染時應(yīng)及 時更換;室內(nèi)工作人員要有嚴(yán)格的手衛(wèi)生意識，包括醫(yī)生、護(hù)士、 21 / 24 地放置于存放

37、柜中，以防污染；當(dāng)天使用的奶瓶清洗干凈后可經(jīng) 消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過24小時應(yīng)重新滅 菌。 2、奶頭：每次使用后清洗干凈，然后進(jìn)行煮沸消毒，煮沸時間 應(yīng)從水沸后開始計時，不得少于15分鐘，24小時更換，盛放 奶頭的容器也應(yīng)每次使用后消毒備用。 3、配奶杯：每天一次高壓滅菌，每次配制使用后可以在消毒柜 消毒，干燥保存?zhèn)溆谩? 4、開水：配奶用開水應(yīng)保證使用燒開的水。 5、配制后奶液：應(yīng)盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應(yīng)存放 于加蓋的廣口瓶內(nèi)冷藏保存，存放時間最長不能超過24小時。 6、外送的母奶：暫時不喂時應(yīng)放入冰箱冷藏，存放時間最長不 能超過24小時,喂哺前應(yīng)規(guī)范實施巴氏

38、消毒（55-65℃, 30分 鐘）。 二、環(huán)境及物體表面清潔消毒要求 1、每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱 及配奶操作臺，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時擦拭。 2、巴氏消毒箱應(yīng)每天清潔并更換水，若有污染時及時清洗消毒, 水溫應(yīng)保持在55-65℃之間。 3、每天一次對配奶間進(jìn)行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。三、 工作人員要求：配奶工作由護(hù)士負(fù)責(zé)完成，進(jìn)入配奶間配奶前應(yīng) 戴口罩并規(guī)范清洗雙手，配奶過程中疑有手污染時應(yīng)及時清洗雙 手，配奶時應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程，配奶后做好一手清工作，保持 配奶間清潔干燥。 四、每月一次對配奶間的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作 臺物體表面等進(jìn)行細(xì)菌污染情況監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并 落實相應(yīng)的措施。 24 / 24