口腔門診病例書寫范本

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1、患者趙某，女，35歲。 主訴:發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補牙。 現(xiàn)病史：兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認冷熱刺激痛及自發(fā)痛口自覺塞響美觀, 故今來診要求補牙口 檢查；片頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無不適感。冷診 同對照牙，叩診(-),齦已少量軟垢，色紅。 診斷，6淺輻 治療;工、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 、可去腐后達釉質層，修整洞形，預備小斜面口隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填, 調合，拋光* 醫(yī)囑:近期可能有輕微不適，先勿用右側咬硬物。若不適感明顯，及時復診。 患者趙某，女,35歲口 主訴二右下后牙迸食

2、甜食發(fā)酸一周。 現(xiàn)病史：一周前患者進食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時也偶有酸感。否認自發(fā) 痛及夜間痛，今來診求治。 口腔檢查：3］頰面溝及合面寓溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酷感。 冷診同對照牙，但冷水進入窩溝有輕微不適。叩診(-),齦緣少量軟垢，色紅。 診斷:6中精 治療」1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療口 2、 41去腐凈后達牙本質淺層，修整洞形，預備小斜面口隔濕干燥，自酸蝕，3M1納米樹脂 充填，調合，拋光. 近期可能有輕微不適, 先勿用右側咬硬物。若不適感明顯，及時復診。 3 深胡 患者趙某，女

3、，35歲。 主訴:右下后牙喝冷水疼痛一 不敢咬物兩天。 現(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即緩解?；颊呶催M 行治療。兩天前患者進食時右下后牙再次疼痛, 并且不敢再咬物。 今來診求治。 口腔檢查；了］遠中合面窩溝可見深大齒酬同, 內含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微不 適，未探及穿髓孔口冷診同對照牙, 叩診（±），齦綠少量軟垢，色紅。X-3V示：遠中 晶壞透影未達髓腔，余未見異常。 診斷=相深牖 治療.1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療口 2. 了去腐凈后達牙本質深層，患者酸感明顯。

4、修整洞形, 隔濕干燥下心6H良間接蓋髓, 裝璃離子墊底, 自酸蝕, 3M納米樹脂充填, 拋光口 醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側咬硬物。患牙若出現(xiàn)疼痛或不適感明顯，及時復診口 慢性牙髓炎 患者趙某，女，35歲。 主訴■右下后牙有洞三個月，疼痛一天。 現(xiàn)病史,三個月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞, 時有食物嵌入洞內, 并有少許不適感。患者自覺 故未曾治療◎后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適, 傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水潮口 也會有刺檄痛一天前患牙突然疼痛起來，故來診求治口 口腔檢查：丁|遠中合面窩溝可見深大螭洞，內含大量軟腐及食物殘渣。探針探人

5、有輕微疼 痛, 未探及穿髓孔口冷診較對照牙敏感, 叩診 艮績少量軟垢，色紅。 X-ray = 遠中糜壞透影近髓腔，余未見異常。 診斷二V慢性牙髓炎 治療品1.向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 、相 去腐未存露髓，略擴大穿髓孔◎隔濕干燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉球包OE暫封。 2 復診。 一周后復診繼續(xù)治療◎ 近幾天患牙可能有輕微不適, 若出現(xiàn)疼痛或不適感明顯, 及時  復診一患牙無不適，繼續(xù)治療。 檢查：司暫封物在位，叩(-),松(-)o牙齦未見異常。 處理黑司去替封，取失活劑。開髓，揭頂，探及MBs

6、 ML、D三個根管口 o電測WL, MB=18mnn， ML二17.5mm, D=18mm <.撥髓x③，手擴十EDTA十3%H根管預備至35,插主牙膠尖拍片示: 達工作長度。隔濕干燥, 封FC棉捻X③，ZOE暫封口 一周后復診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。 醫(yī)囑; 復診.患牙無不適，繼續(xù)治療。 檢查: 司暫封物在位, 叩(-),松(-)。牙齦未見異常。 處理，司去暫封，髓腔清潔 ,根管口無異物。隔濕干燥下，進口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根 管X③口拍片示：恰填?隔濕干燥，磷酸鋅水

7、門汀墊底，進口玻璃離子充埴，調合口 醫(yī)囑；充填體未完全固化，故2小時后再喝水，24小時勿用右側咬物。不適隨診。 急性牙髓炎 患者趙某，女，35歲。 主訴：右下后牙疼痛三個月,疼痛加重三天口 現(xiàn)病史, 三個月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，日寸有食物嵌入洞內，并有少許不適感?；颊咦杂X 可以忍二受 故未曾治療，后右下后才逐漸出現(xiàn)咬合不適,傍晚癥狀更明顯口晨起用厚水檄口 也會有刺激痛。三天前患才疼痛加劇，夜不能簫。今因劇痛而來就診。自訴有時牙疼可伴有 口腔檢查二旬遠中合 右側耳題部疼痛。 面窩?？梢娚畲篌ざ?，內含大量較腐及食物或渣口探針探入有輕微疼 痛,可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯，叩

8、診(±),齦緣少量軟垢，色紅。 X-ray不二6^ i匹中齒再壞3查影達髓腔,見異/常。 診斷=7急性牙髓炎 治療」lx向患者交代病情.治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 2^61 2%利多卡因局麻下直接開髓，揭頂，探及 MB^ML^D三個根管口。電測 WL, MB=18mm , ML=17.5mm , D = 18mm。撥髓乂③，手擴+EDTA+3%FUOw根管子頁蓄至35，插主牙膠尖拍片示: 達工作長度。隔逗干燥，封FC棉掩X

9、隨診。 復診器患牙疼痛已明顯好轉，無其他不適，雒續(xù)治療。 檢查：司髓腔開放，叩"，松I °前庭溝腫脹已明顯消退口 13 處理: 電測 WL, MB=18mm, ML=17.5mm, D=18mm<> 撥髓 *③，手擴+ED1A+3%H 根 醫(yī)囑：一周后復診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。 管預備至35宗,插主牙膠尖拍片示s 達工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X③, ZOE暫封口 復診.患牙無不適，繼續(xù)治療。 檢查：用暫封物在位，叩(-),松(-)o牙齦未見異常. 處理二司去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進口糊劑

10、+牙膠尖冷側壓充填根 管X③密拍片示：恰填，隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調合。 醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時后再喝水，24小時勿用右側咬物口不適隨診。 慢性齦緣炎 患者趙某，男，35歲△ 主訴二牙齦經常出血2年。 現(xiàn)病史：患者兩年來早晨刷牙牙齒艮出血，用清水瞅口后可以停止口有時吃東西的時候也會出 血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱，前來就診心否認潔牙史，刷牙2次/天，每次 2min,橫豎刷。 既往史:患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。否認藥物過敏史，否認系統(tǒng)疾 病史。 個人史:吸煙4年，每天大豹10支。 家族史:父母身體健康，無其他

11、疾病。 口腔檢查：全口衛(wèi)生狀;兄差，軟垢、色素(十+十)，牙石(++),其中下頜前牙舌側牙石覆蓋 汗體l/2o Bl普遍2-4, PD l-3mm .多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹, 點彩消失口未探 及松動牙，叩診均未見異常。 曲斷示：牙槽骨形態(tài)尚可，齊釉牙骨質界水平。 診斷：慢性齦藻炎 治療禺1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療. 2、OHI, 3%雙氧水含徽半分鐘，起聲占艮上浩治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油口 醫(yī)囑=半小時后再喝水心 E3 后復查治療及患者維護效果O 慢性牙周炎 患者趙某，男，無歲口 主訴：牙齦經常出血2年。

12、 現(xiàn)病史：患者兩年來早晨醒來枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時吃 東西的時候也會出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱，前來就診.否認潔牙史， 刷牙2次/天，每次2min,橫豎刷。 既往史;患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。否認藥物過敏史,否認系統(tǒng)疾 病史? 個人史;吸煙4年，每天大約10支口 家族史;父母身體健康，無其他疾病。 口腔檢查：全□衛(wèi)生狀況差，軟垢' 色素（+++）,牙石〔++，其中下頜前牙舌側牙石覆蓋 牙體Bl普遍2~4, PD 3~4mnn &多顆牙齦冬彖及齦乳頭色；深紅，腫脹,點彩消失◎未探 及松動牙，叩診均未見異常。 曲斷

13、示：牙槽骨均吸收至根上必，余未見明顯異常。 診斷一慢性牙周炎 治療;1、向患者交代病情.治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療. 2. OHI,3光雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，2%雙氧水沖洗，上碘甘油。 醫(yī)囑:半小時后再喝水.一周后復查治療及患者維護效果以確定下一步治療口 才同一才冒聯(lián)合病變 患、者趙某.女.35歲。 壬訴= 右下后才反豆腫.脹疼痛一個月，±0* 3 天。 現(xiàn)病史,患者一個月來右下后才反復腫肝疼痛/ 自月艮頭抱類抗菌藥可暫時緩解癥狀°三天前 患才再次疼痛,經家人建議今來診求治。 既在史：2年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，帶有食物或塞，未經治療。后曾出

14、現(xiàn)自 發(fā)痛，夜間痛, 不敢喝冷水O 后來癥狀略有緩解, 患者便沒有就醫(yī)治療° 否認高血壓工 慰心病、糖尿病、肝 炎等系統(tǒng)疾病病史0 刷牙2欣/天. 口腔檢查， 每次2mrn , 梗緊刷。 及煙20年, 20支/天。不卷得酉。 金口工生狀況差，軟垢、色素 J + +], 王石 J+), 其中下頜前才舌惻牙石覆醬 牙體1/2 △ BI普通2FU PD—M"4mm，多顆牙齒艮緝及齦乳頭色浮紅,腫脹，點彩消失△ 句近 中￥呆大齒用壞，蟀痛 (-),彳令逢?無反.應，叩 C+兀 近中 PD=10mm .齒艮溝可見￥炎黃色膿性分泌， 物,松I 0 ° 探針可探入根分叉,

15、但不能穿通。 乂線顯示；牙1槽骨均吸收至根上1/3； 鉆近中牙槽骨吸收至根尖小，根尖區(qū)骨質有透射影。 根分叉區(qū)骨質見少量破壞，遠中牙槽崎高度正帚，余未見異率， 診斷二 包守周一牙髓聯(lián)言病變伴II 0 根分叉病金 治療二工、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 2、力開髓，揭頂, 蟀及 MB、ML、D 三個根管口。電測 WL? MB = 18mm , ML=17.5mm, D = 18mm o 撥髓討多，手擴+EDTA+?。之根管預備至351插主牙月交尖拍片示^ 達工作長度。 隔遠干燥，封FC棉捻X? 7 ZOE暫封。 3%雙氧水含撅半分鐘, 超聲齦上潔潔，

16、3%雙氧水土中洗. 上碘甘油。 醫(yī)囑，一周后復診繼續(xù)治療。因FC刺微性大，且有半抗原性n 故若有不適隨診° 復診：患牙無不適，繼續(xù)治療0 檢查：6暫封物在位，叩（-），松牙齦未見異常。 處電1、6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進口糊劑+牙膠尖符側壓充 填根管@拍片示:恰填。隔濕干燥,磷酸鋅水門汀墊底,進口玻璃離子充填,調 2、曲碧藍局桿行牙周刮治術，3%雙氧水沖洗，上儂臺得短 醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時后再喝水，24小時勿用右側咬物?；佳酪驗橛醒乐懿?變，故需一個月后復查牙周情兄若怖探袋，需行嘛木或牙半切機不適隨診。 患者趙某，女，35歲。 智齒冠

17、網(wǎng)炎 主訴三 右下后牙腫痛一周n 開口困難兩天 現(xiàn)病史,患者一周前右下后才出現(xiàn)腫脹疼痛，不敢刷患惻牙.自月艮頭抱類消炎藥后略有緩解, 但仍有腫脹。兩天前疼痛加劇，并且無怯大張口，右惻面部 白覺略腫, 香咽 口水困難。 估計 來追求治O 全身情況.患者神情銃臧毒，但查體配合，對答碘題」否認高血壓、心臟病、楣尿病、 肝炎 及血液系統(tǒng)等疾病。 口腔檢查，右惻面頰ep皮溫不肖高，略腫.脹, 未捫及被動感,無捫痛。開口度約一指半, 開口 型雙惻顆下頜關節(jié)動度一致。右惻頜下區(qū)可觸及一 ci.AamcE大小淋巴結.質較.無 觸壓痛。 可近中阻生, 遠中齒艮癱稹急，紅腫，可探及See

18、 深盲袋。內含大量食物殘渣,并可見黃色 膿性分調物， 有探癇及觸壓痛。叩(-〕，松〔一)。7 |牙體完整，遠中未探及螭壞，叩[-), 松 J), 牙齒艮略紅。 余未見異常。 曲斯示： 丁|近中前傾阻生. 萬~|之間可槽骨已吸收?？蛇h中未見齒肉壞透影，余未見異常＞ 診斷=F] 近中阻生伴冠周炎 治療：工、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 2、可清除盲袋內容物K3加雙氧水土生理就水交替沖洗盲袋，上碘甘油+特號線條「 醫(yī)囑：半小時后再激口。若情況明顯好轉，可觀察，擇期拔除s|三若癥狀仍極嚴重，明日 復診繼續(xù)沖洗3若癥狀加重，則需輸液抗炎治療+盲袋切開。

19、 17 牙列缺失 患者趙某，女，35歲。 主訴,上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙。 舊義齒固位不好, 現(xiàn)病史：患者原有上下活動義齒，因余留牙齒離壞松動于三月前依次拔除, 一直未曾使用，現(xiàn)傷口已完全愈合，故來珍要求重新鑲牙。 既往史：上述舊義齒已使用5 -6年，自述使用良好。否認全身重大身體疾病. 口腔檢查：頜面左右基本對稱，面下1 /了變短◎頜弓卵圓形，上頜弓略大于下頜弓，頜間 距離申等，拔牙窩愈合良好。上下牙槽崎高寬一般（或低平，呈刃狀等），無明顯骨尖骨突 等。唇頰舌系帶正常，舌運動自如，無明顯形態(tài)變化。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠, 舊義齒固位不良口 診斷:上下

20、牙列缺失 治療：1、告知患者修復計劃及費用，因患者下牙槽脊低平修復完后可能會出現(xiàn)松動，壓痛 等現(xiàn)象，患者同意治療，上下總義齒修復。 2、二次印模法采印，取正中合關系（試上合托，基托邊緣伸展尚可，吸力一般，恢復豐滿 度，修整合堤，確定合平面。試下合托，確定正中合位，顆肌反射有力），核對無誤，劃中 復診1 .主訴：復診 檢查：如前述 處理：試上下總義齒，調整使面下1/3高度及豐滿度恢復合適，巾染居巾，義齒 形態(tài)位置及合關系正常，患者滿意口 下次：戴牙 復診2,推復纏牙 髓:如制 處理全口總義齒初戴，修整過長基托立縱緩沖系帶,同位力尚可,選僧謂合相光 后觥 15