居民家庭健康檔案(共7張表)

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1、 編號□□□□□□□□□□□□ 市居民家庭健康檔案 建檔日期： 建檔醫(yī)護(hù)人員： 建檔單位： 戶主姓名： 戶籍派出所： 家庭地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼 家庭

2、人口數(shù)： 人 現(xiàn)住人口數(shù) 人 住房使用面積： 平方米 家庭住房： □電梯樓 □非電梯樓 □平房 □其他 使用燃料： □煤氣 □煤爐 □其他 廁所類型： □戶廁 □公共廁所 □其他 月人均收入： □小于500元 □500元以上 □1000元以上 □1500元以上 □不愿提供 備注：

3、 家庭成員基本資料 序號 姓 名 出生日期 性別 與戶主關(guān)系 婚姻狀況 職 業(yè) 文化程度 備 注 *編碼規(guī)劃：建檔年度(4位)+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)代

4、碼(2位)+性別代碼(男1、女2；1位)+建檔序列號(5位)。  編號□□□□□□□□□□□□ 居民個人健康檔案 建檔日期： 建檔醫(yī)護(hù)人員： 居民個人身份證號： 姓名： 性別： □男 □女 出生日期： 年 月 日 與戶主關(guān)系： □戶主 □子女 □父母 □兄弟姐妹 □保姆 □配偶 □孫女（子） □祖父母 □其它親屬

5、 □集體戶 □其它 戶籍類型： □常住 □暫住 □流動 所在居委會： 所屬派出所： 來安時間： 居住狀況： □長住 □人戶分離 □流動 □其他： 出生地： （省/縣） 民族： 血型：□A □B □O □AB □其他： 婚姻狀況： □未婚 □初婚 □再婚 □離婚 □喪偶 □兒童 學(xué)歷： □兒童 □文盲 □小學(xué) □初中 □

6、高中 □中專 □大專 □大學(xué) □碩研 職業(yè)： □工人 □農(nóng)民 □學(xué)生 □教師 □行政管理 □金融人員 □商業(yè)服務(wù) □個體 □兒童 □待業(yè) □家務(wù) □離退休 □科技人員 □醫(yī)務(wù)人員 □軍人 □其他職業(yè) 聯(lián)系電話： （宅） （辦） 工作單位及住址： 費用類型： □自費 □商業(yè)保險 □醫(yī)保 □合療 定點醫(yī)院： 身高（m）： 體重（Kg）： BMI（體重/

7、身高2）：　　　　 血壓： 過敏物質(zhì)： （請?zhí)钊胂鄳?yīng)內(nèi)容） 既往史：高血壓病□確認(rèn)時間 年 腦卒中□確認(rèn)時間 年 糖尿病□確認(rèn)時間 年 冠 心 病□確認(rèn)時間 年 肺心病□確認(rèn)時間 年 精神病□確認(rèn)時間 年 惡性腫瘤□確認(rèn)時間 年 手 術(shù)□確認(rèn)時間 年 高血脂□確認(rèn)時間 年 其它1：

8、 確診時間 年 其它2： 確診時間 年 家族史： 高血壓 糖尿病 冠心病 腦卒中 過敏癥 結(jié)核 肝炎 腫瘤 精神病 先天畸形 父親 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 母親 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 兄弟姐妹 □

9、 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 配偶 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 子女 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 其他家族史： 生育史： 孕 產(chǎn) 流產(chǎn) 月經(jīng) 吸煙開始時間（年月）

10、 吸煙（支/天） 戒斷時間（年月） 描述 飲酒開始時間（年月） 白酒（克/天） 啤酒（克/天） 色酒（克/天） 飲酒頻率 戒斷時間（年月）描述 體育鍛煉 □不鍛煉 □每周＜3次 □每周3次以上 □無規(guī)律 鍛煉類型： □有氧運(yùn)行 □無氧運(yùn)動 時間：□＜20分鐘 □20~60分鐘 □1小時以上 飲食習(xí)慣： □普通 □嗜咸 □嗜甜 □喜熱（冷） □經(jīng)常吃油炸食物 □辛辣

11、□素食 睡眠情況： （小時/天） 睡眠障礙： □無 □入睡困難 □早醒 □多夢 □其他 其他習(xí)慣： 有氧運(yùn)動系指慢跑、氣功、太極拳、跳舞、散步、游泳、登山等；無氧運(yùn)動系指速跑、球類劇烈運(yùn)動。 編號□□□□□□□□□□□□ 健 康 檢 查 登 記 表 姓名： 性別： □男 □女 出生日期： 年 月 日 項 目 檢查日期及 結(jié) 果 檢查日期及 結(jié) 果 檢查日期及 結(jié) 果 檢查日期及 結(jié) 果 身

12、 高 體 重 血 壓 腰 圍 臀 圍 血常規(guī) 尿常規(guī) 糞常規(guī) 血 糖 肝 功 腎 功 兩對半 電解質(zhì) 心電圖 B 超 X 線 CT或MR 個人檔案編號□□□□□□□□□□□□ 高 血 壓

13、 專 案 首 頁 建檔日期： 建檔醫(yī)生： 建檔護(hù)士： 姓名： 性別： □男 □女 出生日期： 年 月 日 主觀資料：高血脂家族史 □ 引起血壓升高藥物使用史 □ 心腦血管疾病家族史 □ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病史 □ 糖尿病家族史 □ 內(nèi)分泌性疾病史

14、 □ 腎臟疾病家族史 □ 肥胖史 □ 血壓升高史 □ 少體育運(yùn)動 □ 腎臟疾病史 □ 嗜鹽習(xí)慣 □ 糖尿病史 □ 吸煙習(xí)慣 □ 高血脂史

15、 □ 酗酒習(xí)慣 □ 其他主觀資料________________________________________________________________ 客觀資料：體征： 血壓__________mmHg，心率____________次/分，意識_________________ 體重__________Kg，身高_(dá)__________m，BMI（體重/身高2）________________ 腰圍/臀圍____

16、________，浮腫 □有 □無， 眼底_________________ 其他______________________________________________________________ 實驗室檢查：心電圖____________TC___________LDL/HDL___________TG____________ 血糖______肌酐_______BUN______尿蛋白_______管型_______微球蛋白________ 其他 診斷評價：1、高血壓定級 □1期 □2期 □3期 □單純收縮期高血壓 □________

17、___ 2、合并癥______________________________________________________________________ 管理計劃：診斷計劃： □拍胸部X光片 □查眼底 □作心電圖 □查腎功能 其他__________________________________________________ _____________________________________________

18、_____ 治療計劃：降壓藥________________________________________________________ 利尿藥________________________________________________________ 其他 病人指導(dǎo)：高血壓的危險性 □ 戒煙 □ 高血壓的危險因素 □ 減少膳食脂肪 □ 遵從醫(yī)囑，堅持規(guī)律服藥 □ 控制熱量攝入

19、 □ 監(jiān)測血壓 □ 多吃蔬菜水果 □ 適宜運(yùn)動，控制體重 □ 減輕精神壓力，保持平衡心理 □ 限鹽：每日不超過6克 □ 病人家屬的教育 □ 限酒 □ 其他 個人檔案編號□□□□□□□□□□□□ 高血壓隨訪監(jiān)測記錄表 姓名： 檢查日期 檢查地點 檢 查 人 主 觀

20、 資 料 頭痛/頭暈 心悸 飲食 吸煙 運(yùn)動 服藥情況 其他 體 征 血壓(mmHg) 心率(次/分) 意識 體重(Kg) BMI(體重/身高2) 腰圍/臀圍 浮腫 眼底 其他 實 驗 檢 查 ECG TC LDL/HDL TG

21、 肌酐 BUN 尿蛋白 管型 其他 評 估 高血壓定級 合并癥 干預(yù)效果 處 理 用藥 指導(dǎo) 轉(zhuǎn)診 備 注 個人檔案編號□□□□□□□□□□□□ 糖 尿 病 專 案 首 頁 建檔日期： 建檔醫(yī)生： 建檔護(hù)士： 姓名：

22、 性別： □男 □女 出生日期： 年 月 日 主觀資料：血糖升高史 □ 嗜甜習(xí)慣 □ 心腦血管病史 □ 多食 □ 肥胖史 □ 足部病變史 □ 多飲 □ 性欲減退史 □ 眼部疾病史 □ 多尿 □ 糖尿病家族史 □

23、 神經(jīng)病變史 □ 消瘦 □ 腎臟疾病家族史 □ 引起血糖升高藥物史 □ 吸煙習(xí)慣 □ 腎臟疾病個人史 □ 其他主觀資料： 客觀資料：體征： 血壓____________mmHg，心率____________次/分，意識____________________ 體重___________Kg，身高_(dá)___________m，BMI（體重/身高2）______________

24、 腰圍/臀圍_____________，浮腫 □有 □無， 眼底____________________ 肢體皮膚顏色________溫度_______痛覺_______異常感覺_______感染_________ 足背動脈博動_________________跟腱反射________________TG______________ 其他__________________________________________________________________ 實驗室檢查：心電圖_____________空腹血糖_____________餐后兩小時血糖

25、________________ 糖化血紅蛋白___________TC___________LDL/HDL____________TG__________ 肌酐__________BUN____________血紅蛋白_____________白細(xì)胞_____________ 尿常規(guī)：白細(xì)胞_________紅細(xì)胞___________尿蛋白__________管型__________ 尿糖_______________尿酮體_______________24小時糖定量_________________ 其他 診斷評價：1、糖尿病分型： □1型 □2型 □其他

26、特殊類型糖尿病 □妊娠糖尿病 2、合并癥 管理計劃：診斷計劃： 拍胸部X光片 □ 查眼底 □ 作心電圖 □ 查腎功能 □ 其他________________________________________________________ 治療計劃：糖尿病教育 糖尿病危險性 □ 減輕精神壓力、保持平衡心理 □ 糖尿病危險因素 □ 戒煙

27、 □ 糖尿病治療原則 □ 限酒 □ 飲食療法 限制熱量，營養(yǎng)平衡 □ 運(yùn)動療法 適當(dāng)增加體育運(yùn)動 藥物療法 口服降糖藥 胰島素 其它藥物 糖尿病監(jiān)測： 個人檔案編號□□□□□□□□□□□□ 糖尿病隨訪監(jiān)測記錄表 姓名： 檢查日期 檢查地點 檢 查 人 主 觀 資 料 多飲多食多尿 飲食

28、控制情況 服藥情況 血糖監(jiān)測情況 吸煙 其他 體 征 呼吸 血壓(mmHg) 心率(次/分) 體重(Kg) BMI(體重/身高2) 肢體皮膚 浮腫 足背動脈搏動 跟腱反射 ED 眼底 其他 血 血糖/空腹(靜脈) 血糠/餐后2小時 HbAlc 肌酐 BUN 其他 尿 常規(guī) 糖 酮體 24小時糖定量 ECG 評估 合并癥 干預(yù)效果 處 理 用藥 指導(dǎo) 轉(zhuǎn)診 備 注