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1、如何做好左心房三維重建如何做好左心房三維重建上海市胸科醫(yī)院上海市胸科醫(yī)院劉旭劉旭和左心房三維重建有關的技巧和左心房三維重建有關的技巧n房間隔穿刺技術（另有專題）房間隔穿刺技術（另有專題）n鞘管和消融導管的左房操作鞘管和消融導管的左房操作沒有技巧，只有原則：動作輕柔、注意危險區(qū)域（左心耳、金沒有技巧，只有原則：動作輕柔、注意危險區(qū)域（左心耳、金屬二尖瓣）屬二尖瓣）n肺靜脈前庭定口技巧（另有專題）肺靜脈前庭定口技巧（另有專題）n采點（采點（FREEZE and ACCEPT) n采點的篩選和調整：本專題重點討論采點的篩選和調整：本專題重點討論合格的左房三維重建合格的左房三維重建n提供準確的解剖位置
2、提供準確的解剖位置n包含正確的電學信息包含正確的電學信息n能協(xié)助診斷心律失常能協(xié)助診斷心律失常n三維重建，不僅僅是采三維重建，不僅僅是采點點n更重要的是篩選有用的更重要的是篩選有用的點點最常用的最常用的CARTO 三維圖的種類三維圖的種類n解剖圖解剖圖 anatomicaln局部激動時程圖局部激動時程圖 LAT （local activation time)n局部電壓圖局部電壓圖 Bipolarn碎裂電位圖碎裂電位圖 CFAE (complex fractionated atrial electrogram)解剖圖解剖圖n適用于環(huán)肺靜脈前庭消融和左房內適用于環(huán)肺靜脈前庭消融和左房內線性消融等線
3、性消融等“解剖消融術解剖消融術”。n采點要領：導管和心內膜接觸良好采點要領：導管和心內膜接觸良好（局部電位協(xié)助判斷）。（局部電位協(xié)助判斷）。n篩選標準：篩除篩選標準：篩除“凹點凹點”和突入肺和突入肺靜脈內的點（結合定口技巧）。靜脈內的點（結合定口技巧）。n容易掌握容易掌握 局部激動時程圖局部激動時程圖n適用于規(guī)律性房性快速性心律失常的適用于規(guī)律性房性快速性心律失常的起源點定位或折返環(huán)確定。起源點定位或折返環(huán)確定。 n采點要領：采點要領：n導管和心內膜接觸良好。導管和心內膜接觸良好。n心動過速持續(xù)時采集。心動過速持續(xù)時采集。n局部激動時間穩(wěn)定。局部激動時間穩(wěn)定。CASE 1 未經(jīng)篩選前未經(jīng)篩選前
4、右肺右肺靜脈靜脈前壁前壁局灶局灶性房性房速？速？APPAVAAAAV系統(tǒng)誤將心室定為系統(tǒng)誤將心室定為REF，以致誤認為局，以致誤認為局部部A波領先波領先188ms;正確的是調整正確的是調整REF到到A波，局部電位其實不領先波，局部電位其實不領先REFAVV系統(tǒng)誤采集系統(tǒng)誤采集V波，與波，與REF相比落后相比落后180ms;正確的是應該采集正確的是應該采集A波，領先波，領先REF約約系統(tǒng)采集心動過速已終止，注意系統(tǒng)采集心動過速已終止，注意RR間期間期728ms,應該刪除該點應該刪除該點篩選及調整后篩選及調整后n靠二尖瓣環(huán)前壁靠二尖瓣環(huán)前壁的局灶性房速的局灶性房速消融終止點消融終止點CASE 2
5、未經(jīng)篩選前未經(jīng)篩選前n局灶性房速？局灶性房速？篩選及調整后篩選及調整后圍繞右肺靜脈圍繞右肺靜脈前庭的折返前庭的折返APPARL采集局部激動時程圖的常見錯誤采集局部激動時程圖的常見錯誤n節(jié)律錯誤：非心動過速發(fā)生時或早搏干擾了心節(jié)律錯誤：非心動過速發(fā)生時或早搏干擾了心動過速節(jié)律動過速節(jié)律n參考電極錯誤（心室波、起搏信號或干擾波）參考電極錯誤（心室波、起搏信號或干擾波）n局部電位錯誤（心室波、局部干擾）局部電位錯誤（心室波、局部干擾）n心內膜電位起始部判斷錯誤（疤痕、碎裂電位、心內膜電位起始部判斷錯誤（疤痕、碎裂電位、雙電位）雙電位）建局部激動時程圖的建議建局部激動時程圖的建議n不要盲目采點，等待電
6、位穩(wěn)定不要盲目采點，等待電位穩(wěn)定n采點密度適中，盡量不留采點密度適中，盡量不留“死角死角”n采點結束后，花采點結束后，花35分鐘分析和調整分鐘分析和調整n開始時可采用分步法，逐點按常見錯誤依次調開始時可采用分步法，逐點按常見錯誤依次調整整局部電壓圖局部電壓圖n有助于了解左心房局部心肌組織的活性、疤痕有助于了解左心房局部心肌組織的活性、疤痕的分布的分布n有助于幫助了解心律失常的形成機制有助于幫助了解心律失常的形成機制n有助于某些電生理現(xiàn)象的認識有助于某些電生理現(xiàn)象的認識CASE n女性，女性，56歲歲n持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫1年。年。n3個月前行個月前行CPVA術，術，術后術后2月后月后持續(xù)性房速
7、持續(xù)性房速n再次手術發(fā)再次手術發(fā)現(xiàn)雙側肺靜現(xiàn)雙側肺靜脈電位均未脈電位均未恢復恢復n電壓標測示電壓標測示三處低電壓三處低電壓區(qū)（疤痕）區(qū)（疤痕）LPVRPVRPVLPV漩渦的形成漩渦的形成前壁疤痕的存在為局部折返前壁疤痕的存在為局部折返提供了解剖學基礎提供了解剖學基礎證實證實疤痕區(qū)疤痕區(qū)心動過速終止點心動過速終止點CASEn男性，男性，73歲歲n持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫6年年n高血壓病高血壓病20余年余年n環(huán)左側肺靜環(huán)左側肺靜脈前庭消融脈前庭消融時位完成消時位完成消融線就已經(jīng)融線就已經(jīng)達到電隔離達到電隔離終點終點環(huán)肺靜脈消融線的完整性不重要嗎？慢性房顫疤痕區(qū)的存在慢性房顫疤痕區(qū)的存在解釋了這一現(xiàn)象解
8、釋了這一現(xiàn)象疤痕區(qū)疤痕區(qū)上上右右左左下下LPVRPV碎裂電位圖碎裂電位圖n新加入的功能，由新加入的功能，由Nademanee協(xié)助開發(fā)協(xié)助開發(fā)n采點要求：采點要求：n密度要高，至少每張圖大于密度要高，至少每張圖大于100點點n每點停留時間要大于每點停留時間要大于2.5秒秒2500msnCARTO自動每點采集自動每點采集2500ms的電信號，為了碎裂電位的電信號，為了碎裂電位計算準確，在此期間消融導管盡量保持在一個部位。計算準確，在此期間消融導管盡量保持在一個部位。n兩種指標下標測的左房碎裂電位圖兩種指標下標測的左房碎裂電位圖碎裂電位指導下的左房消融碎裂電位指導下的左房消融房顫終止點房顫終止點房顫終止房顫終止小結小結n左房三維重建對包括房顫在內的各種房性心律左房三維重建對包括房顫在內的各種房性心律失常治療有重要指導作用。失常治療有重要指導作用。nCARTO的左心房三維解剖重建簡單、易學、的左心房三維解剖重建簡單、易學、可靠。可靠。n合理使用各種三維圖可以有助于復雜心律失常合理使用各種三維圖可以有助于復雜心律失常的診斷和治療的診斷和治療TMMVSVC
左心房三維重建的技巧和流程
