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1、 1 2 筋膜（fascia）位于肌肉的表面，分為淺筋膜（superficial fascia）和深筋膜（deep fascia）兩種。 （1）淺筋膜位于皮下，又稱皮下筋膜，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其內(nèi)含有脂肪、淺靜脈、皮神經(jīng)以及淺淋巴結(jié)和淋巴管等。脂肪的多少因身體部位、性別和營養(yǎng)狀況不同。臨床常作的皮下注射，即將藥液注入淺筋膜內(nèi)。 34（2）深筋膜位于淺筋膜深面，又稱固有筋膜，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，遍于全身且互相連續(xù)。深筋膜包被肌或肌群、腺體、大血管和神經(jīng)等形成筋膜鞘。四肢的深筋膜，伸入肌群之間與骨相連，分隔肌群，稱肌間隔。56 附于骨節(jié)者為筋，包于肌腱外者為膜。是聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)、肌肉，主司運(yùn)動的組織。
2、為肝所主，并賴肝血的滋養(yǎng)。素問痿論：“肝主身之筋膜?！?術(shù)語： 筋膜是作為一個(gè)系統(tǒng)而存在的，它是一個(gè)連續(xù)不斷的系統(tǒng)，從最深層的骨骼到皮下。它是一種包裹身體的材料，構(gòu)成身體的外形，并保持適當(dāng)?shù)淖藙荨?從運(yùn)動學(xué)的角度看筋膜是一個(gè)力學(xué)的網(wǎng)絡(luò)，它傳輸?shù)男畔⑹菈毫蛷埩Γ⑶矣泻軓?qiáng)的記憶功能。8 雙袋結(jié)構(gòu)Double bag bony station張力的整體性9 肌肉是懸掛在600多個(gè)有筋膜組成的袋子里。肌肉纖維從來也沒有附著在骨頭上，只是包裹肌肉的內(nèi)層筋膜和骨膜融合的。 肌肉受神經(jīng)系統(tǒng)控制，對刺激作出快速反應(yīng)，肌肉的收縮帶動了筋膜，內(nèi)層筋膜又帶動了骨膜，從而有個(gè)骨骼的運(yùn)動。 雙袋結(jié)構(gòu)中的外袋有機(jī)的相
3、連形成“鐵軌”，其內(nèi)層和骨膜融合的部分就是“車站”。10 張力的整體性事什么意思呢？ 整體張力的結(jié)構(gòu)是要在穩(wěn)定性和機(jī)動性之間找到平衡點(diǎn)。 肌筋膜提供了一個(gè)連續(xù)的網(wǎng)絡(luò)，對于骨骼、關(guān)節(jié)囊、還有內(nèi)臟、肌肉，它既能限制、穩(wěn)定它們，又可以通過擴(kuò)張筋膜來調(diào)節(jié)對它們的壓力。 整體張力結(jié)構(gòu)所受到的壓力總是局限在某一部分，而應(yīng)對這種壓力的張力則是整體的，連續(xù)的。例如：（吹起的氣球）1112包裹： 筋膜覆蓋集體的所有結(jié)構(gòu)，在分隔它們的同時(shí)將其連接起來，使他們固定于特定的位置，同時(shí)又具有一定的活動性。13保護(hù)： 筋膜覆蓋于所有器官表面，對其提供支持并進(jìn)行保護(hù)，分布于不同器官上的筋膜的密度是不同的，這使得不同的器官抵
4、抗性、固定性和活動性個(gè)有不同。14維持姿勢： 維持姿勢，即維持穩(wěn)定，由運(yùn)動系統(tǒng)來決定。本體感受器位于筋膜內(nèi)，位于肌肉組織內(nèi)的肌梭和Golgi肌腱感受器，與韌帶和關(guān)節(jié)囊內(nèi)的Pacini小體和Golgi小體一同維持身體的張力，并調(diào)節(jié)身體姿勢。在這一過程中，肌肉起非常重要的作用，而筋膜負(fù)責(zé)其中的連接。15 肌筋膜疼痛與機(jī)能障礙肌痛點(diǎn)手冊中說:急性的疼痛會活化大腦皮質(zhì)的運(yùn)動運(yùn)動和感覺兩部分，產(chǎn)生認(rèn)知和運(yùn)動行為的一種經(jīng)驗(yàn)，而不只是一種情緒性的經(jīng)驗(yàn)。慢性疼痛引起的痛苦和急性疼痛的經(jīng)驗(yàn)，會在大腦里不同的部位被處理。 被動運(yùn)動和功能鍛煉的重要性。16通路： 結(jié)締組織形成血管、淋巴管以及神經(jīng)、動脈和靜脈的通路，
5、內(nèi)分泌和外分泌通路均有結(jié)締組織形成，因此，在代謝過程中，筋膜起非常重要的作用。因?yàn)榻钅Q定器官的外形（如肝臟），形成包含酶和激素的囊泡（膽囊、淋巴結(jié)），筋膜的張力影響器官的功能。17姿勢不平衡。生活習(xí)慣、應(yīng)激工作、休閑放松。遺傳性姿勢不良：雙腿不等長、脊柱側(cè)彎等。圍產(chǎn)期損傷。情緒因素:性格的內(nèi)向和外向。因工作或者損傷后反復(fù)拉伸或牽拉。創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)、感染。18 在肌筋膜中有一種被稱為基質(zhì)的物質(zhì)，這種材料可以是固態(tài)、半固態(tài)或液態(tài)形式存在。當(dāng)這種基質(zhì)由液態(tài)轉(zhuǎn)為膠質(zhì)時(shí)，肌筋膜變得發(fā)緊，如果不經(jīng)過治療很難使得這種基質(zhì)再次轉(zhuǎn)為液態(tài)，如果致病因素長期存在，則?？墒辜〗钅ど铣霈F(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)。19病理生理（病理生理
6、（1）肌肉的慢性損傷遺傳因素，免疫靜息下乙酰膽堿濃度肌細(xì)胞后連接持續(xù)去極化運(yùn)動終板處收縮性結(jié)節(jié)形成慢性持續(xù)肌節(jié)縮短局部能量的消耗增加局部血循環(huán)的減少神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)局部缺血和低氧刺激釋放傳入神經(jīng)觸發(fā)點(diǎn)疼痛引起致敏刺激神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)釋放能量危機(jī)能量危機(jī)（Energy Crises)20病理生理（病理生理（2）21病理生理（病理生理（3）長期短縮肌節(jié)觸發(fā)點(diǎn)疼痛骨骼肌周圍筋膜的攣縮和增厚變硬產(chǎn)生肌肉牽張治療防礙防礙致敏傷害性感受器傳入神經(jīng)將疼痛信號傳入脊髓中樞疼痛信號鄰近的脊髓節(jié)段擴(kuò)散牽涉痛牽涉痛引起神經(jīng)元的興奮性和神經(jīng)元受體池長期的中樞疼痛致敏增高擴(kuò)大頑固性牽涉痛頑固性牽涉痛22病理生理（病理生
7、理（4）神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)的釋放是引起局部交感癥狀主要原因，這些癥狀表現(xiàn)為：皮膚滾動疼痛、對觸摸和溫度高敏感、血流改變、異常出汗、反應(yīng)性充血和燒灼感、皮膚劃痕癥等。23生物力學(xué)失衡生物力學(xué)失衡正常力學(xué)失衡拮抗肌疲勞損傷繼發(fā)性觸發(fā)點(diǎn)加重加重脊柱退行性變脊柱退行性變椎間盤脫出椎體間不穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定肌功能異常肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)肌內(nèi)張力矛盾改變加重或引起肌肉內(nèi)本體傳入沖突矛盾運(yùn)動控制產(chǎn)生加重24 首先要排除疼痛的主要部位是否有器質(zhì)性和其他的結(jié)構(gòu)性病變: 肌骨骼系統(tǒng)疾病、神經(jīng)疾病、內(nèi)臟疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。25基本依據(jù)：可觸摸到硬的條索狀。在條索狀上有小結(jié)節(jié)，這是強(qiáng)烈的痛點(diǎn)所在?；颊哂|圧這個(gè)小結(jié)節(jié)
8、會有明顯痛感并有放射感。牽伸活動的范圍受限且疼痛。輔助觀察：MRI和B超顯示肌肉影響增強(qiáng)和增厚肌電圖會顯示扳機(jī)點(diǎn)所在肌肉的自發(fā)的活動。 可觀察到扳機(jī)點(diǎn)所在肌肉的跳動抽動。在指壓條索上的小結(jié)節(jié)時(shí)，會有肌肉抽動。26 活動性的肌筋膜扳機(jī)點(diǎn) 隱性的肌筋膜扳機(jī)點(diǎn) 衛(wèi)星扳機(jī)點(diǎn)27早期生活早期生活的受傷和遺傳的受傷和遺傳隱性扳機(jī)點(diǎn)隱性扳機(jī)點(diǎn)肌肉在觸發(fā)點(diǎn)肌肉在觸發(fā)點(diǎn)處的緊張?zhí)幍木o張肌肉的肌肉的受傷受傷急性肌肉疼痛慢性肌肉疼痛其它組織的受傷其它組織的受傷活動扳機(jī)點(diǎn)活動扳機(jī)點(diǎn)扳機(jī)點(diǎn)處的扳機(jī)點(diǎn)處的肌肉疼痛肌肉疼痛28活動性的肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)始終有痛感。隱性的肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的痛感不活動的，只有觸摸它時(shí)，才有痛感?；顒有缘?/p>
9、肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)多半在淺層的肌肉，是一些主要的功能肌。隱性的肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)多半在深層的肌肉，是一些主要的穩(wěn)定肌。29它是由關(guān)鍵的肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)引起的。引起的原因是神經(jīng)的連系，或是機(jī)械的連系。衛(wèi)星扳機(jī)點(diǎn)可能在關(guān)鍵的肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)牽連的范圍內(nèi)。由機(jī)械聯(lián)系引起的衛(wèi)星扳機(jī)點(diǎn)是很難通過臨床檢查來證實(shí)的，但是可以通過治療來證實(shí)。30 MPS FMS女性：男性1:1 女性：男性4-9:1局部或區(qū)域性 廣泛性、全身性的疼痛局限性的壓痛 廣泛性的壓痛肌肉感覺緊繃 肌肉感覺柔軟似面條活動范圍受到限制 活動過度肌痛點(diǎn)的檢查 壓痛點(diǎn)的檢查肌痛點(diǎn)的注射 壓痛點(diǎn)的注射反應(yīng)延遲或有立即的反應(yīng) 不良3132對受累肌肉或肌群牽張對受累肌
10、肉或肌群牽張。破壞觸發(fā)點(diǎn)破壞觸發(fā)點(diǎn)。扎斷攣縮肌筋膜扎斷攣縮肌筋膜。 治療原則治療原則（Principle of therapy)33 肌肉牽張加冷噴霧療法。肌肉牽張加冷噴霧療法。 針刺破壞觸發(fā)點(diǎn)牽張法。針刺破壞觸發(fā)點(diǎn)牽張法。 牽張和叩擊療法牽張和叩擊療法 牽張加物理療法：如超聲波法。牽張加物理療法：如超聲波法。 缺血性按壓療法（缺血性按壓療法（3060S）常用治療方法常用治療方法Common therapies34輔助療法輔助療法（Assistant therapies)多種維生素的補(bǔ)充：因?yàn)橛|發(fā)點(diǎn)疼多種維生素的補(bǔ)充：因?yàn)橛|發(fā)點(diǎn)疼痛的一個(gè)重要發(fā)病原因是多種維生痛的一個(gè)重要發(fā)病原因是多種維生素缺
11、乏癥，所以在用這些方法治療素缺乏癥，所以在用這些方法治療的同時(shí)時(shí)需要給予多種維生素。的同時(shí)時(shí)需要給予多種維生素。改善微循環(huán)的藥物和改善免疫狀況。改善微循環(huán)的藥物和改善免疫狀況。在用下法對病人進(jìn)行治療時(shí)，要事在用下法對病人進(jìn)行治療時(shí)，要事先用手法糾正軟組織在關(guān)節(jié)間和周先用手法糾正軟組織在關(guān)節(jié)間和周圍的嵌壓現(xiàn)象（如果有）。圍的嵌壓現(xiàn)象（如果有）。3536菱形肌牽張鍛煉法：a. 病人站立，雙手臂胸前交叉抱緊肩部，然后反復(fù)向前彎腰；b. 另一手肘前抱受累側(cè)上臂，向?qū)?cè)持續(xù)用力拉。提胛肌牽張鍛煉法：a. 病人坐凳，受累側(cè)手扳住凳邊，頭旋向?qū)?cè)，用對側(cè)手扶住受累側(cè)的項(xiàng)結(jié)節(jié)，將頭項(xiàng)部向?qū)t牽引b. 2病人直
12、腰弓背，雙前臂向前，用雙手扶住雙項(xiàng)結(jié)節(jié)，向前下牽拉頸部。37肘外側(cè)肌的牽張鍛煉法：患臂的肘關(guān)節(jié)伸直，并用另一側(cè)手握住患側(cè)手，幫助過屈患側(cè)碗關(guān)節(jié)；然后，前臂盡量旋前。并每次鍛煉持續(xù)12分鐘。肘內(nèi)側(cè)肌的牽張鍛煉法：患臂的肘關(guān)節(jié)伸直，并用另一側(cè)手握住患側(cè)手，幫助過伸患側(cè)碗關(guān)節(jié)；然后，前臂盡量旋后。并每次鍛煉持續(xù)12分鐘。38豎脊肌牽張法：豎脊肌牽張法：豎脊肌和多裂肌牽張法：直腿，向前屈腰，反復(fù)向下用指尖夠摸足尖。單腿直腿站立，并將另一腿放于6080cm高的平臺上，腰向前屈，并用對側(cè)手反復(fù)夠摸對側(cè)足尖。兩腿分開站立，腰屈斜向前下45，并用對側(cè)手反復(fù)夠摸另一側(cè)足尖。 39斜方肌牽張法：斜方肌牽張法：兩腿
13、分開站立，單手叉腰，腰部向叉腰側(cè)側(cè)屈，另一手于頭上方向叉腰側(cè)揮；反之向另一側(cè)。 髂腰肌牽張法：髂腰肌牽張法：患者平臥于床，腰部搭在床邊，雙腿伸直落在床下似腰部反張。 40臀大肌牽張法：臀大肌牽張法：平臥，單腿屈膝屈髖，對側(cè)手握住另一側(cè)膝，并向另一側(cè)反復(fù)牽拉。也可以高坐位，做上述動作。 臀中，小肌牽張法臀中，小肌牽張法：單腿直腿站立，將站立側(cè)手抓住患側(cè)踝部向上拉到站腿膝上，患側(cè)手向下壓患側(cè)膝部。 41梨狀肌牽張法：梨狀肌牽張法：平臥，單腿屈膝屈髖，對側(cè)手握住另一側(cè)膝，并向另一側(cè)反復(fù)牽拉。也可以高坐位，做上述動作。多裂肌牽張法：多裂肌牽張法：平臥，單腿屈膝屈髖，對側(cè)手握住另一側(cè)膝，并向另一側(cè)反復(fù)牽
14、拉。也可以高坐位，做上述動作。 421). 找出找出并并治治療療引起引起活動性活動性肌肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)的疼痛觸發(fā)點(diǎn)的病因病因 To treat Underlying Etiological Lesion.2).控制疼痛控制疼痛 To provide Pain Control (inactivation of MTrPs).3). 去除去除持續(xù)持續(xù)因子因子 To correct Perpetuating Factors.4).病病人人教育教育 To perform Patient Education. 5).自我療法自我療法 To demonstrate Home Program. 43活動觸發(fā)點(diǎn)活
15、動觸發(fā)點(diǎn)Active MTrP潛在觸發(fā)點(diǎn)潛在觸發(fā)點(diǎn)Latent MTrP什么原因使觸發(fā)點(diǎn)活化？什么原因使觸發(fā)點(diǎn)活化？Central sensitization 2nd to:Soft tissue lesions, Neurogenic lesions, Endocrine disorders (Fibromyalgia), Other factors44Conservative VS Aggressive Treatment:保守療法：物理療法保守療法：物理療法Conservative Treatment: physical medicineAny MTrPs with pain or di
16、scomfort. 針刺療法針刺療法MTrP Injection: Poor response to conservative therapy Deeply seated MTrPs, Chronic recurrent MTrPs, Very active MTrPs, etc.451.物理物理療法療法Physical Therapy2.整脊整脊Chiropractic Therapy3.針灸治針灸治療療Acupuncture4.針刺療法針刺療法Myofascial Trigger Point Injection 5. SET技術(shù)技術(shù) Sling Exercise Therapy 6. 其它
17、療法其它療法 Others.461). 基礎(chǔ)原理基礎(chǔ)原理 Basic Principle: a. 脊髓機(jī)制脊髓機(jī)制Spinal Cord Mechanism -Effect of dry needling: LTRs = 得得氣氣b. 內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)Endogenous opioid system: Neurotransmitters: 5HT, etc. c. 其它其它Others. Acupuncture point Vs Trigger Point. 2）臨床應(yīng)用）臨床應(yīng)用Clinical Application: a. 干針局部顫搐干針局部顫搐Dry Needling L
18、ocal twitch responses.b.傳統(tǒng)針灸傳統(tǒng)針灸得得氣氣Traditional acupuncture -Deqi. 47 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：保守治療無效、發(fā)病原因解除后觸發(fā)點(diǎn)保守治療無效、發(fā)病原因解除后觸發(fā)點(diǎn)仍存、仍存、疼痛位置固定、發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵和源發(fā)觸發(fā)點(diǎn)疼痛位置固定、發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵和源發(fā)觸發(fā)點(diǎn)Before considering MTrP injection:1. Previous conservative treatment.2. Previous treatment for etiological lesions.3. Pain recognition.4. Key Trigge
19、r Points. 4849臨床特點(diǎn)（臨床特點(diǎn)（1）一個(gè)骨骼肌觸發(fā)點(diǎn)疼痛可以引起遠(yuǎn)處牽涉一個(gè)骨骼肌觸發(fā)點(diǎn)疼痛可以引起遠(yuǎn)處牽涉疼痛（與神經(jīng)根痛無關(guān)）。疼痛（與神經(jīng)根痛無關(guān)）。每一塊肌肉常有幾個(gè)不同的固定疼痛點(diǎn)，每一塊肌肉常有幾個(gè)不同的固定疼痛點(diǎn)，每一個(gè)疼痛點(diǎn)都有自己固定的觸發(fā)牽涉痛區(qū)每一個(gè)疼痛點(diǎn)都有自己固定的觸發(fā)牽涉痛區(qū)域。域。5051一個(gè)原發(fā)性的疼痛一個(gè)原發(fā)性的疼痛點(diǎn)可觸發(fā)另一個(gè)鄰點(diǎn)可觸發(fā)另一個(gè)鄰近疼痛點(diǎn)（繼發(fā)性近疼痛點(diǎn)（繼發(fā)性觸發(fā)點(diǎn)）。觸發(fā)點(diǎn)）。第二個(gè)疼痛點(diǎn)又可第二個(gè)疼痛點(diǎn)又可觸發(fā)更遠(yuǎn)處的疼痛觸發(fā)更遠(yuǎn)處的疼痛點(diǎn)，而造成疼痛的點(diǎn)，而造成疼痛的遠(yuǎn)距離牽涉痛。遠(yuǎn)距離牽涉痛。鄰近觸發(fā)點(diǎn)間相互鄰近觸發(fā)
20、點(diǎn)間相互有聯(lián)系。有聯(lián)系。臨床特點(diǎn)（臨床特點(diǎn)（2）52臨床特點(diǎn)（臨床特點(diǎn)（3）潛在的觸發(fā)點(diǎn)處于休眠狀態(tài)，僅有壓痛和潛在的觸發(fā)點(diǎn)處于休眠狀態(tài)，僅有壓痛和引起受累的肌肉無力和關(guān)節(jié)運(yùn)動受限。引起受累的肌肉無力和關(guān)節(jié)運(yùn)動受限。活動的觸發(fā)點(diǎn)伴有牽涉痛；直接刺激引起活動的觸發(fā)點(diǎn)伴有牽涉痛；直接刺激引起觸發(fā)點(diǎn)的疼痛和牽涉痛，各個(gè)觸發(fā)點(diǎn)引起的觸發(fā)點(diǎn)的疼痛和牽涉痛，各個(gè)觸發(fā)點(diǎn)引起的臨床癥侯群都有各自的特征。臨床癥侯群都有各自的特征?？稍斐墒吆途窠箲]?？稍斐墒吆途窠箲]。53臨床特點(diǎn)（臨床特點(diǎn)（4） 有時(shí)病人可以指出有時(shí)病人可以指出源發(fā)疼痛點(diǎn)，并告知源發(fā)疼痛點(diǎn)，并告知其牽涉痛的位置。其牽涉痛的位置。有時(shí)只有靠
21、醫(yī)生的有時(shí)只有靠醫(yī)生的檢查來做出診斷；特檢查來做出診斷；特別在有頭部，手臂和別在有頭部，手臂和腿部的牽涉性疼痛。腿部的牽涉性疼痛。牽涉痛掩蓋了其它牽涉痛掩蓋了其它觸發(fā)點(diǎn)。觸發(fā)點(diǎn)。54背闊肌腰方肌臀小肌臀中肌臀大肌闊筋膜張肌和髂脛束55功能：內(nèi)收上臂，使其內(nèi)旋并伸展。起點(diǎn):下5或6個(gè)胸椎和腰椎的棘突，骶骨上嵴中間和髂嵴外緣。止點(diǎn)：與大圓肌一起進(jìn)入肱骨二頭肌溝內(nèi)側(cè)緣。相關(guān)部位：肩胛骨下角周圍，跨過肩胛骨至腋窩，從上臂部向下至最后兩指。前三角肌上方。腰部外側(cè)方。5657功能：脊柱側(cè)屈（側(cè)屈）、脊柱伸展（上側(cè)）、穩(wěn)定腰部脊柱。起點(diǎn)：髂嵴、髂腰韌帶和下部腰椎橫突。止點(diǎn)：第十二肋骨和上部腰椎橫突。相關(guān)部位
22、：髖部上方、髂嵴上方、大腿后面、腹股溝、腹部外下1/4處。585960功能：髖關(guān)節(jié)的外展、行走時(shí)保持髖部的 平穩(wěn)。 起點(diǎn)：髂骨外（臀前線和臀后線之間）。 止點(diǎn)：股骨大轉(zhuǎn)子。 疼痛的相關(guān)部位：臀部和髖部的外側(cè)、大腿的后面、小腿的后面、大腿的外側(cè)、小腿外側(cè)至踝部。 6162功能：外展并旋轉(zhuǎn)大腿，在行走中穩(wěn)定骨 盆。 起點(diǎn)：髂骨臀前線和臀后線之間。 止點(diǎn)：股骨大轉(zhuǎn)子側(cè)面。 相關(guān)部位: 臀部上方、骶骨上方、腰部中間、 大腿后面。 6364功能:伸展大腿，特別是從屈曲位，如爬樓梯或從坐位站起時(shí)。起點(diǎn)：髂骨后面臀后線，骶骨和尾骨的后面，骶結(jié)節(jié)韌帶。止點(diǎn)：至闊筋膜髂脛束（表面3/4）和股骨臀肌粗?。ń撕笸?/4）。相關(guān)部位:整個(gè)臀部和大腿后上部。6566功能：屈曲、外展和內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)；穩(wěn)定膝外側(cè)。起點(diǎn)：髂前上棘和附近的髂骨后外側(cè)表面。止點(diǎn)：闊筋膜髂脛束，后者連接到脛骨外側(cè)髁。相關(guān)部位：大腿外側(cè)部分。67686970
筋膜疼痛與扳機(jī)點(diǎn)
