ICU氣管插管患者非計劃性拔管的原因及護理對策臨床醫(yī)學專業(yè)

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1、ICU氣管插管患者非計劃性拔管的原因及護理對策 摘要 目的: 探討ICU患者氣管插管非計劃性拔管的原因及護理對策。呼吸衰竭為臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，而氣管插管機械通氣則為治療該疾病的主要方法，現(xiàn)已廣泛應用于臨床治療中。非計劃性拔管（U E X）是機械通氣中常見的嚴重并發(fā)癥，是指患者在無拔管指征的情況下，未經(jīng)醫(yī)護人員同意自行將氣管導管拔除。非計劃性拔管的發(fā)生率為8％-10％。反復插管既增加感染的機會，又加重呼吸衰竭，綜合護理干預措施可以降低外科重癥患者氣管插管非計劃性拔管率。 關鍵詞 ICU氣管插管患者 非計劃性拔管 原因 護理對策 前言 隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，采用氣管插管進行機械

2、通氣是維持重癥患者呼吸的重要手段。但是非計劃性拔管是重癥監(jiān)護病房中偶有發(fā)生的護理問題，其主要是指患者未經(jīng)允許擅自拔出氣管插管。據(jù)報道[1]，機械通氣中發(fā)生非計劃性拔管的概率在8%-10%左右，因此分析 非計劃性拔管原因、尋找對策降低其發(fā)生率具有重要的臨床意義。 1.非計劃性拔管的原因分析 1.1患者因素 患者因疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生 UEX 的主要原因，占自行拔管的38.1%。置管后鼻腔或口腔內(nèi)異物存在，感到不適，加之導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使病人疼痛難忍而拔管[2]。另外，在淺睡 眠或鎮(zhèn)靜藥物即將失效時的朦朧狀態(tài)，患者的行為可不經(jīng)過大腦皮層的控制，拔管是患者本能的緩解不適

3、的反應。在氣管插管后，患者語言交流困難，容易產(chǎn)生孤獨感甚至恐懼心理。各種設備的聲音或報警聲也可導致患者失眠、煩躁，加上疾病本身帶來的痛苦，使病人對治療失去信心而拔管[2]。 1.2導管因素 有研究表明[3]，插管固定不牢而脫管占意外拔管的9.7%-47.3%臨床上常因患者面部油漬，汗?jié)n或口 腔分泌物過多，有時因固定氣管插管的膠布過短，過窄，或使用時間過長使膠帶失去黏性而發(fā)生意外脫管。扁布帶固定氣管插管時常因患者頭頸部活動而變得松脫，這些都是意外拔管或移位的隱患。 1.3操作因素 1.3.1插管方式 經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管發(fā)生率高于經(jīng)鼻氣管插管患者[4]。與經(jīng)鼻氣管插管相比,經(jīng)口

4、插管易操作但不易固定，且口腔護理困難,同時 長時間張口使患者感到不適,易導致意外拔管。但在搶救患者時為了爭取時間盡快建立人工氣道往往多采用經(jīng)口氣管插管，當患者清醒時常出現(xiàn)煩躁 ,易導致氣管插管意外拔管[5]。 1.3.2缺乏科學鎮(zhèn)靜 氣管插管患者，因?qū)Ч軐ρ屎肀谡衬さ拇碳ず途植繅浩取⑹б舳械娇謶?同時失音又使護患交流發(fā)生障礙,某些需求得不到滿足,因此難以接受和耐受氣道插管而增加拔管發(fā)生率[6]。 1.3.3無約束或約束無效 意外拔管患者多為清醒或昏迷躁動患者。對于清醒不能耐受插管者，如有拔管傾向，應用適當有效的約可以阻止非計劃性拔管的發(fā)生[7]。部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感

5、,甚至擅自解除約束而引起患者自行拔管?；杳栽陝?、麻醉未清醒、言語表達不清的患者,未采取適當有效的肢體約束 ,則導致非計劃拔管的發(fā)生 。 1.4護理原因 1.4.1巡視不到位 非計劃性拔管多發(fā)生于工作忙、人員少 的中午班及夜班，其次為交班時。主要因該班次護患配置比值下降有關[8]。值班護士忙于治療等工作或?qū)τ谒郀顟B(tài)的病人主動巡視不夠所致。 1.4.2缺乏有效溝通 氣管插管患者無法進行語言交流，患者需求得不到滿足容易出現(xiàn)煩躁等不良情緒。而護理人員如果不加強溝通，耐心護理，加之身體不適，患者則表現(xiàn)出急躁抵觸的情緒，甚至用吐管或拔管等動作來引起護理人員的注意[9]。 1.4.3護理操作失

6、誤 護士缺乏相關護理經(jīng)驗，不能及時發(fā)現(xiàn)脫管的各種隱患。在做翻身和口腔護理等操作時對插管保護不到位，對有拔管傾向的高危人群沒有引起重視。巡視不及時，對意外脫管后果的嚴重性認識不足，認為脫管后可以重新再插上，這些都是發(fā)生UEX的重要因素[10]。 2 護理對策 2.1選擇合理的插管方式 無論經(jīng)口插管或經(jīng)鼻插管，患者都會出現(xiàn)失語，咽部疼痛，緊張，活動受限以及睡眠障礙等不適感[11]。由于經(jīng)口氣管插管操作簡易，成功率高，常在搶救患者時應用。但不易固定，口腔護理困難且長時間處于張口狀態(tài)，患者不易耐受，經(jīng)鼻插管容易固定，口腔護理更容易進行。而且管徑細，對咽喉部刺激小，又不影響進食水，患者可耐受較長

7、時間。兩者相比，前者發(fā)生率明顯高于后者，因此，在非搶救時盡可能選用經(jīng)鼻氣管插管。 2.2合理使用鎮(zhèn)靜劑 合理有效地使用鎮(zhèn)靜劑，使患者的鎮(zhèn)靜程度維持在3-4級，使患者有一定程度的睡眠，但易被喚醒，能安靜合作可大大降低UEX的發(fā)生。有實驗表明丙泊酚與咪達唑侖等藥物合用不但起效快[12]，半衰期短，而且鎮(zhèn)靜效果佳，易于調(diào)控又可減少各自的用量，降低藥物不良反應和住院費用為當前機械通氣患者較為理想的鎮(zhèn)靜治療方案。 2.3充分評估適當約束 采取及時有效的肢體約束對于帶氣管插管的患者,不論患者意識是否清醒，氣管插管均難以忍受，因此護理人員應在充分評估置管病人耐受程度的基礎上,對有拔管傾向或曾有拔管行

8、為的病人給予肢體約束是有必要的 ,并經(jīng)常檢查其可靠性[13]。對于清醒且煩躁的患者，盡管肢 體已約束，但能通過移動軀體搖晃頭部摩擦床沿而致脫管。因此，適當?shù)念^部約束也是有必要的，但要檢查約束部位的安全性，避免帶來不良后果。 2.4規(guī)范護理操作加強知識培訓 制定有關特殊操作的步驟及注意事項 ,對氣管插管患者進行醫(yī)療護理時，嚴格遵守操作規(guī)程，對于行短期機械通氣的患者應鍛煉自主呼吸，待病情許可時盡早拔管。對護士加強?？萍夹g培訓和管理顯得尤為重要，尤其是對低年資護士進行重點培訓，強化培訓目標，細化計劃，培訓內(nèi)容，考核評估方法，對新調(diào)入及新分配護士實行導師制帶 教模式，加強訓練提高業(yè)務水平，使她們能

9、充分認識UEX的風險因素，掌握 UEX風險評估技巧!熟悉與氣管插管患者的溝通技巧，并知曉發(fā)生緊急情況的處理流程[14]。 2.5加強溝通宣教 醫(yī)護人員應給予一定的心理支持和必要的安全保證，尤其對于清醒但情緒不夠穩(wěn)定的患者，要注重給予心理干預，可以通過文字或圖片等溝通方式了解患者的思想和要求，盡快理解和滿足患者需要。對于出現(xiàn)人機對抗的患者，積極尋找原因，及時予以處理，可有效緩解或消除人機對抗，減少 UEX事件發(fā)生[15]。 小結 　氣管插管在危重患者搶救過程中起著不可替代的作用，而一旦發(fā)生非計劃性拔管，將對患者生命安全造成嚴重威脅。對患者可造成損傷、住院治療時間延長、增加經(jīng)濟負擔、影響預

10、后甚至引發(fā)醫(yī)療投訴及糾紛；針對不同病人護士作出預見性評估，根據(jù)病人實際情況采取相應的防范措施顯得尤為重要。充分了解非計劃性拔管的常見因素，做好有效的預防應對，防忠于未然是降低非計劃性拔管的重要因素。通過對非計劃性拔管的原因分析，并采取積極有效的護理對策 , 使非計劃性拔管率降到最低限度,以確保病人的生命安全,減少病人住院天數(shù)和費用，全面提高 ICU 危重病人的護理質(zhì)量[15]。 參考文獻 [1] 劉瑤 .ICU 患者氣管插管非計劃性拔管影響因素調(diào)查及防范措施效果評價 [J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（11）：149-150. [2] 黃芳 . 針對性護理對 ICU 氣管插管患

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