前置胎盤的麻醉

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1、前置胎盤的麻醉，園內(nèi)有許多的病例案，產(chǎn)婦的結(jié)果都不盡理想，Anesthesiology十月份的臨床情境案例， Perioperative Management of a Multigravida at 34-week Gestation Diagnosed with Abnormal Placentation （ ）剛好可以借鏡，特予摘錄，共同學(xué)習(xí)。 病史： 32歲，第三胎，34周，因間歇性陰道出血，由外院轉(zhuǎn)入，22周時超聲波診斷，胎盤前置，產(chǎn)前有多次不少的陰道出血，其中一次還輸了二單位的濃縮血球。超聲波發(fā)現(xiàn)，胎盤內(nèi)有多個血腔隙（lacunar space）（圖一），暗

2、示可能有胎盤侵入（placenta accreta），因而轉(zhuǎn)送入我院。 入院時，病人血行動力穩(wěn)定，沒有出血現(xiàn)象，胎心音紀錄軌跡歸類在分類一，即正常心率無須處置。病人身高體重中等程度，無內(nèi)科病史，氣道評估為Mallampati 一級，三年前因胎心音不佳，行剖宮產(chǎn)，14個月前行二次剖宮產(chǎn)，無并發(fā)癥，兩次都采椎管內(nèi)麻醉。病人的血容比為30%，其余實驗數(shù)據(jù)皆正常。因為產(chǎn)婦生命征象穩(wěn)定，產(chǎn)科醫(yī)師要求作MRI以證實胎盤侵入的程度。MRI T2-Weighted 影像顯示，子宮下段向膀胱突出，胎盤影質(zhì)不均勻（圖二）這些影像特征都暗示胎盤侵入（placenta accreta 胎盤沾粘） 問題：

3、 1. 名詞解釋與翻譯：abnormal placentation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.？ 2. 前置胎盤 placenta previa 與 胎盤侵入 placenta accreta 的分野與關(guān)系？ 3. 如何診斷abnormal placentation? 4. 產(chǎn)科術(shù)前準備與計劃？ 5. 麻醉術(shù)前評估與計劃？ 手術(shù)過程： 麻醉采聯(lián)合阻滯（combined spinal-epidural anesthesia) ，椎管內(nèi)給予12 mg 布比bupivicain

4、e, 20 microgram 芬太尼fentanyl, and 0.2 mg 嗎啡morphine，硬膜外每45分追加2%利多l(xiāng)idocaine 5 ml。子宮動脈uterine arteries事先分離，以利胎兒娩出后快速鉗夾，子宮由宮底（fundus)切開，以避開宮頸的胎盤。畫刀后34分鐘，胎兒娩出，Apgar 分數(shù)8,9。 縮宮素Oxytocin靜注直到子宮切除結(jié)束。基于臨床上胎盤侵入的證據(jù)，繼續(xù)行子宮切除術(shù)，在不碰胎盤的前提下，很快將子宮割除。血液學(xué)數(shù)據(jù)由床邊檢驗監(jiān)測，在血容比達22%時，開始輸血，總共輸入3單位濃縮血，與2 L 平衡液。胎兒娩出后，有給予產(chǎn)婦1 mg的米挫midaz

5、olam以降低焦慮感，并沒有插管的必要。產(chǎn)婦于術(shù)后第四天出院。 問題： 1. 輸血的考量與建議？ 2. 自體輸血與血液回收的角色？ 1. 名詞解釋與翻譯：abnormal placentation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.？ 第一個開宗明義，先厘清名詞定義，我在園區(qū)找相關(guān)文章，都以前置胎盤一語概括所有的病例，這就造成困擾，為甚么有些不會出血，有些會出血，哪些有風險，風險又有多高，這就是定義不清的問題。 前置胎盤 placenta previa 并沒有胎盤侵入的意義，單純只是指胎盤位置位

6、于子宮下段，靠近頸口。而異常的胎盤附著abnormal placentation，才是指后三者，placenta accreta, increta與percrerta，相對的中文翻譯，我也不知道，google一下，有人這樣翻，placenta accreta胎盤沾粘，placenta increta胎盤植入，placenta percreta胎盤穿透，（圖三） 個人理解，這是病理切片后的診斷，臨床上，皆以placenta accreta為異常胎盤附著的代名詞。 2. 前置胎盤 placenta previa 與 胎盤侵入 placenta accreta 的分野與關(guān)系？ 臨床

7、上，前置胎盤與胎盤異常附著（大部分人使用胎盤植入一詞）有一定的因果關(guān)系尤其在有剖宮史下，故有時會相互通用，這在講究科學(xué)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，還是適度分開鑒別為好！ 3. 如何診斷abnormal placentation?超聲波的特殊影像發(fā)現(xiàn)，可以篩檢胎盤異常附著，MRI可以進一步證實與評估侵入程度。如首帖所示。 2. 4. 產(chǎn)科術(shù)前準備與計劃？ 這不是我們的專業(yè)，不過也要瞭解，所以就簡要提一下。 1）懷孕中期（2nd trimester) 對于有剖宮產(chǎn)史者應(yīng)作超聲波篩檢，對于胎盤前置者，應(yīng)仔細查找胎盤異常附著的征象。 2）懷孕后期再次超聲波復(fù)檢，以確認胎盤前置范圍與侵入程

8、度。 3）決定生產(chǎn)方式與日期，早產(chǎn)與足月生產(chǎn)的利益與風險評估。 4）子宮保留與否的諮商。 5) 輸血的可能與方式，自體輸血及/或血液回收的可能諮商。 6）多科系會診與知會。（影像介入科，心血管外科，直腸一般外科，泌尿外科，婦癌外科，麻醉科，兒科等等）。 7）大出血可能的評估與準備。 后三者與麻醉科有關(guān)。 5. 麻醉術(shù)前評估與計劃？ 1）出血史與血容比，血液學(xué)檢驗，凝血功能，腎功能，血尿。 2) 椎管內(nèi)麻，還是全麻，要考慮兩個因素，一是否困難氣道，二，大出血的可能性。如果兩者都是否定的，可以考慮椎管內(nèi)麻醉。但要與病人溝通有插管全麻的萬一可能性

9、。 3）如果大出血的可能性高，需有大量輸血massive transfuson的備案與備血。如果拒絕輸血，自體輸血與血液回收的利益/風險比告知，與準備。 有關(guān)MRI的資訊，補充一點，可以使用標準的MRI成像技術(shù)，但不可使用含有釓（Gadolinium-based contrast material)對照加強成像，因為它能通過胎盤到胎兒，出現(xiàn)在膀胱，排入羊水，最終由胎兒食入。 表格 1 1.輸血的考量與計劃 2. 自體輸血與血液回收的角色？ 考量 1) 根據(jù)文獻報導(dǎo)，平均輸血量為5單位濃縮血球。 2）產(chǎn)婦的血容比 3）出血量的評估 4) 輸血的意愿 5) 預(yù)防/降低

10、出血的措施 計劃： 1) 早期采用提高血容比的藥物 2）出血量達30~40%，經(jīng)過平衡液補充后，開始輸血。 3）外傷性大量輸血的經(jīng)驗，RBC, FFP, Platelet的比率以1:1:1，后果較佳。 4)血液回收，雖有爭議，但文獻報導(dǎo)傾向?qū)ζ溆欣?，在某些情況下使用，是有其正當性的！ 最后講兩種藥物，一種是新藥，重組活性凝血因子 recombinant Factor VIIa，雖然歐洲麻醉學(xué)會推薦為IV, V證據(jù)等級，用于治療威脅生命的嚴重出血，但應(yīng)該視為最后手段。 一種老藥 Tranexamic acid，今年七月一項大規(guī)模的RCT（Randomized control

11、 trial)，CRASH-2 顯示，有很強的證據(jù)等級，在三個小時內(nèi)使用可以降低出血性創(chuàng)傷性出血的死亡率，Lacncet, J trauma, Ann Intern Med, 相繼報導(dǎo)，大有相見恨晚之意。以前對此藥的態(tài)度，視為可有可無的味素藥，只有技術(shù)欠佳的外科醫(yī)師會使用，其結(jié)果不言可喻，因為止血差，當然 Tranexamic acid的藥效差！現(xiàn)在可能要另眼相看！ 本篇案例引用另篇用于產(chǎn)科的RCT: Efficacy of Intravenous Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss after Elective Cesarean Section

12、: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study.Amer J Perinatol 2011; 283): 233-240. 建議可以預(yù)防性使用。 成分輸血代表從某種意義上代表了一個國家和地區(qū)的醫(yī)療水平，我國的各級醫(yī)院成分輸血的比例參差不齊。麻醉醫(yī)生經(jīng)常會給患者輸血，部分麻醉醫(yī)生對成分輸血的了解程度不夠，造成了大量血液資源的浪費，有必要回顧一下輸血相關(guān)知識。

13、 在臨床工作中對于輸血還存在很多誤區(qū)，用血不當?shù)陌咐焯煸诎l(fā)生。麻醉醫(yī)生是患者圍術(shù)期的守護神，在輸血方面你還受制于外科大夫嗎？ 大家討論一下如何搞好成分輸血。 全血：將血液采入含有保存液的血袋后盡快放入4±2℃冰箱內(nèi)，即為保存全血。保存液是針對紅細胞設(shè)計的，所以全血保存一般是指紅細胞的保存，其目的是盡可能延長紅細胞保存期限。事實上，全血只要一離開血循環(huán)到體外就開始發(fā)生變化，這種變化被稱為“保存損害”。如全血在4℃保存1天后，粒細胞已喪失功能，血小板和第Ⅷ因子喪失50%活性；保存3-5天V因子喪失50%活性，所以保存72小時以后的血主要含有比較穩(wěn)定的紅細胞、白蛋白、免疫球蛋白

14、及纖維蛋白原。但若為了補充血小板或其它凝血因子或粒細胞，輸用24小時之內(nèi)的新鮮血又是極其危險的，此時輸血傳染病的機會更多。因為梅毒螺旋體、巨細胞病毒可 4℃含抗凝劑的血中保存72小時以后才自然滅活，喪失致病能力；而新鮮血易造成污染。美國血庫協(xié)會規(guī)定保存在4℃72小時之內(nèi)的血禁止使用。 血液中各成分的保存條件： 紅細胞離體后需要在4℃條件下保存。 血小板離體后需要在22±2℃振蕩條件下保存。 白細胞中的粒細胞是短命細胞，離體后8小時功能喪失，很難保存。 凝血因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，需要在﹣18℃以下保存。 目前臨床上常用的血液制品有： 1．添加劑紅細胞（紅細胞懸液）CR

15、Cs：這是一種從全血中盡量移除血漿后的高濃縮紅細胞，紅細胞的壓積可達到90%。減少了血漿中鈉、鉀、氨、乳酸和枸櫞酸鹽的含量，因而減少了對心、肝、腎等毒性作用，適用于有心、肝、腎疾病的患者的輸用血。 2．濃縮血小板：手工法制備的血小板我國規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板≥2.0×1010個；機器單采的血小板我國規(guī)定每單位(l個治療量)含血小板≥ 2.5×1011。 3．新鮮冰凍血漿(FFP)：自采血后6～8小時內(nèi)將分離的血漿速凍成塊，各種凝血因子含量及作用同新鮮液體血漿。 4．冷沉淀：每袋有200ml血漿制成。含有：因子Ⅷ80～100單位；纖維蛋白原200~30

16、0mg；血管性血友病因子；因子ⅩⅢ；纖維結(jié)合蛋白(纖維粘連蛋白) 紅細胞懸液輸注的適應(yīng)癥？ 基礎(chǔ)知識【2】———圍術(shù)期液體治療 理論上輸2個單位紅細胞懸液或者4ml/kg可提升Hb10g／L。 血漿輸注的適應(yīng)癥？ 單個凝血因子缺乏的補充(無相應(yīng)濃縮劑時)； 肝病病人獲得性凝血功能障礙(這是應(yīng)用FFP的最佳適應(yīng)證)； 大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙； 口服抗凝劑過量引起的出血； 抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補充； 血栓性血小板減少性紫癜的治療； 血漿置換時的置換液。 為補充凝血因子一般要輸FFP10ml／Kg。 冷沉淀輸注的適應(yīng)癥? 治療兒童和成人(輕型)甲型血友??；

17、 補充纖維蛋白原(每單位冷沉淀含纖維蛋白原200～300mg)； 治療血管性血友病(我國少見)； 治療因子ⅩⅢ缺乏癥(罕見)； 補充纖維結(jié)合蛋白。 冷沉淀的常用劑量為1～1.5單位／10Kg體重 冷沉淀未滅活病毒，不可濫用。 血小板輸注的適應(yīng)癥？ 血小板生成減少:見于各種原用所致骨髓抑制或衰竭； 血小板功能異常，如血小板無力癥(罕見)、阿斯匹林類藥物所致(多見)； 血小板稀釋性減少：見于大量輸血的病人。 一般認為每㎡體表面積輸入1.0×1011個血小板可提升血小板數(shù)5～10×109／L。 各成分的輸注指征是？ 1.血小板計數(shù)<50×

18、;109/L應(yīng)輸血小板； 2.PT >正常對照1.5倍應(yīng)輸新鮮冰凍血漿； 3.纖維蛋白原<0.8g/L應(yīng)輸冷沉淀： 這樣的全血你聽過嗎？ 血漿+紅細胞懸液+血小板≠全血！臨床中千萬不要混合輸注！也不要這樣混合用于體外循環(huán)。這樣會增加過敏幾率，而且無異于患者。 輸注紅細胞懸液你還在常規(guī)輸鈣嗎？輸血“補”鈣你怎么“補”？ 由于保護各成分的保護液不同，所含枸櫞酸的量和鉀離子的量亦不相同，所以輸注全血/血漿，每輸注1000ml，需補鈣1g，每輸注4000~5000ml紅細胞懸液，需補鈣1g。 輸血的禁忌癥？輸血相關(guān)注意事項？“O”型血真的是萬能輸血者？緊急情況下血型間

19、如何互輸？請大家積極討論...... 根據(jù)成分輸血指南，新鮮抗凝全血在4℃離心將血漿分出，迅速在-30℃冰凍成塊，即為FFP。FFP含有全部凝血子。血漿蛋白為6～8g%；纖維蛋白原0.2～0.4g%；其他凝血因子0.7～1單位/ml。血站將其制成不同規(guī)格：200ml，100ml，50ml，25ml。 冷沉淀：國外的標準是450ml新鮮全血的血漿制備的冷沉淀為1個制備單位(IU)。國內(nèi)為400ml新鮮全血的血漿制備的冷沉淀為1個制備單位(IU)或者是200ml血漿制備的冷沉淀為1個制備單位(IU)。冷沉淀的常用劑量為1～1.5IU／10Kg體重。 纖維蛋白原正常血漿濃度為2~4g/L

20、，最低止血濃度為0.5~1g/L。假如每IU冷沉淀含有纖維蛋白原200mg，則2~4IU/kg，可以提高纖維蛋白原濃度1g/L。一般常用劑量為1～1.5IU／10Kg體重，可以維持纖維蛋白原0.5~1g/L。 理論上輸2個單位紅細胞懸液或者4ml/kg可提升Hb10g／L。至于4ml/kg這個數(shù)字的來源于實踐，只用于錯略估計，缺乏證據(jù)支持。我計算了一下，理論上輸注紅細胞懸液4~6ml/kg可提升Hb10g／L。 謝謝您提出的這些細節(jié)問題，希望我的回答能為你解惑。 —————————————————————————————————— 成分輸血相關(guān)細節(jié)： 血小板要以病人可以耐受的較快速度

21、輸入，最好采用雙頭輸血器。 融化后的血漿和冷沉淀應(yīng)盡快輸注，以免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。 輸注完血小板后要用0.9%NS沖洗袋子，要不會由于血小板粘附在袋子上而浪費約1/6的血小板。 大量輸血（超過一個血容量），至少要輸注7天內(nèi)的血要占到1/3。 成分輸血中的成分是怎么制備的，請參閱成分輸血指南。 問題一：1U壓積紅細胞能增加多少血紅蛋白量？ 臨床中外科大夫輸血都是很粗線條，術(shù)前查血常規(guī)，輸血后再查，似乎沒有特殊的要求，反正不夠了再補。 我的計算方式： 循環(huán)血容量：體重×（7－8％）＝4.5L 平均血紅蛋白量：男：120－160g/L,女：110

22、-150g/L，取中位值135g/L 1U壓積紅細胞＝200ml×135g/L=27g血紅蛋白 結(jié)論：1U壓積紅能增加血紅蛋白克數(shù)：27g/4.5L=6g/L(計算時略去壓積紅細胞的體積) 好像沒見過誰輸奇數(shù)單位的壓積紅細胞，所以2U＝12g/L（似乎我這個數(shù)字更粗略，哈） 問題二：輸白蛋白/冰凍血漿能增加多少白蛋白量？ 貝林10g/50ml（吸收180ml水分）＝200ml血漿――引自貝林說明書，那么100ml血漿＝5g白蛋白了？好像與樓主的不大一樣。 理論上能增加的白蛋白量：10g/4.5L=2.2g/L 臨床印象：低蛋白引起的水腫，貝林一瓶10g/L消腫效果好

23、于靜滴200ml血漿（都是輸血后半小時一支速尿入壺）。 血液稀釋，首先要了解輸血的目的：1.維持組織氧供。2.維持有效的容量負荷。3.維護機體的止血、凝血功能。及異體輸血的缺陷：輸血反應(yīng)、傳播疾病、免疫抑制...... 血液稀釋的原理是通過人為途徑移出部分紅細胞，同時補充血漿代用品或血液代用品，降低單位體積血液中的紅細胞數(shù)量，這樣在同等量的外科出血情況下可明顯減少紅細胞的丟失，在外科止血徹底后，再將收集的紅細胞回輸，使機體的Hct值達到規(guī)定的臨界值之上，以達到避免或減少異體輸血的目的。 血液稀釋后的生理改變 一、血流動力學(xué)變化：血液粘滯度降低，CO增加，血流重新分布，結(jié)果使組

24、織能更有效地利用血液稀釋后的有限氧供，以保證重要生命器官如心臟、腦的氧需求。 二、組織氧供影響： 影響因素為CO、動脈血氧飽和度（SaO2）和Hb含量 三、對凝血功能的影響： 血液稀釋可使血小板總數(shù)降低，各種凝血因子稀釋。 當急性的血小板總數(shù)低于50×109/L時，可引起出血；而凝血因子Ⅴ只須為正常值的5~20%，凝血因子Ⅷ僅須為正常的30%，即可滿足止血需要。 四、對血管與組織間質(zhì)間體液平衡的影響：稀釋后，白蛋白含量降低，同時膠體滲透壓下降，機體會隨之調(diào)整。 血液稀釋的參照標準 血液稀釋都是圍繞著紅細胞的稀釋程度開展的。以稀釋后Hct＞30％，稱之為輕度血液稀釋

25、，稀釋后Hct25％～30％，稱之為中度血液稀釋，稀釋后Hct＜20％，稱之為極度血液稀釋。 目前認為血小板數(shù)量必須保持在50*109/L以上，而纖維蛋白元則應(yīng)保持在100mg/dl以上。 如果患者的基礎(chǔ)血小板水平和纖維蛋白元含量在正常水平低限，則應(yīng)分別根據(jù)Hct，血小板數(shù)量和纖維蛋白元含量計算最大允許采血量（僅適用于等容血液稀釋），取其中最小值作為采血量依據(jù)。 計算公式為： 根據(jù)Hct決定的最大采血量＝有效循環(huán)血量×ln(基礎(chǔ)Hct/目標Hct) 根據(jù)血小板數(shù)量決定的最大采血量 ＝有效循環(huán)血量×ln (基礎(chǔ)Plt/ 最小允許Plt) 根據(jù)全血FIB含量決定的最大

26、采血量 ＝有效循環(huán)血量×ln (基礎(chǔ)全血纖維蛋白元含量/最小允許全血纖維蛋白元含量) 全血纖維蛋白元含量＝血漿纖維蛋白元含量×（1－Hct） 根據(jù)計算決定以哪一項作為血液稀釋的參照指標。必須要兼顧到稀釋對凝血功能的影響 輸血與鈣： 1.供輸血用的血液，一般用枸椽酸鈉作抗凝劑。鈣為凝血過程中必需物質(zhì)，可促進凝血活素（凝血因子Ⅲ），凝血酶和纖維蛋白的形成，以及激活血小板釋放凝血因子反應(yīng)等。枸椽酸根離子與血中鈣離子生成難解離的可溶性絡(luò)合物枸椽酸鈣，此絡(luò)合物易溶于水但不易解離，使血中鈣離子減少，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。 2.枸椽酸鈉一般在三羧酸循環(huán)中完全氧

27、化代謝，其氧化速率接近正常的輸血速度。成人在600ml劑量下輸血速度不很快且肝功正常時，不會產(chǎn)生不良反應(yīng)(低鈣血癥，引起抽搐和心肌收縮抑制)。當輸血速度太快或輸血量過大時，因枸椽酸鹽不能及時氧化，導(dǎo)致血鈣過低，可出現(xiàn)枸椽酸中毒反應(yīng)。 由于保護各成分的保護液不同，所含枸櫞酸的量和鉀離子的量亦不相同，所以輸注全血/血漿，每輸注1000ml，需補鈣1g，每輸注4000~5000ml紅細胞懸液，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10毫升或5% 氯化鈣10毫升，以中和輸入的大量枸椽酸鈉，防止低鈣血癥發(fā)生。 鈣劑應(yīng)單獨注射，不能加入血液中，以免發(fā)生凝血。 當肝腎功能不全或新生兒酶系統(tǒng)發(fā)育不全，不能充分代謝枸椽酸

28、鈉，即使緩慢輸血也可能出現(xiàn)血鈣過低現(xiàn)象，應(yīng)特別注意. 3.人體中總含鈣量為1～2kg左右，其中約99％的鈣儲存在骨中，而軟組織及體液中含鈣量不足1％（約10g)。細胞外的游離鈣大約是細胞內(nèi)的10 000倍。血總鈣濃度為2.25～2.75mmol/L，其中一半為游離鈣，40％與球蛋白結(jié)合，13％與酸結(jié)合。 ▲鈣離子被命名為Ⅳ因子。在整個止血過程中的作用為介導(dǎo)凝血因子與磷脂膜表面結(jié)合形成復(fù)合物，加速凝血因子的激活。但是在規(guī)定最低止血必須維持能讀時，唯獨沒有提到Ⅳ，文獻中亦沒有因為缺乏鈣離子而影響凝血的報道。我是這樣理解的，鈣離子是參與了凝血過程，但是臨床的鈣離子濃度范圍不會影響到凝血。 注：

29、在不能準確測定游離血鈣濃度時，盲目補鈣或經(jīng)驗性補鈣可能會造成醫(yī)源性高鈣血癥。 4.鈣與心肌 細胞外鈣離子對心肌細胞膜的鈉離子內(nèi)流有競爭性抑制作用，即膜屏障作用。低鈣時（血清鈣<2.2mmol/L)膜屏障作用減小，鈉離子內(nèi)流加速，心肌興奮性↑、傳導(dǎo)性↑。但是血鈣降低，心肌細胞復(fù)極二期鈣離子內(nèi)流減慢使平臺期延長，心肌收縮力減弱，患者易出現(xiàn)心律失常。心電圖表現(xiàn)：Q-T延長，ST段延長及T波平坦或倒置。嚴重低鈣血癥可引起新生兒心力衰竭。 臨床所用紅細胞添加劑（ＭＡＰ液）的成分： 每100ml含： 枸櫞酸鈉（C6H5Na3O7·2H2O） 0.15ｇ 枸櫞酸（C6H8O7·H2O） 0.02ｇ 葡萄糖（C6H12O6·H2O） 0.793ｇ 磷酸二氫鈉（NaH2PO4·2H2O） 0.094ｇ 氯化鈉（NaCl） 0.497ｇ 甘露醇（C6H12O6） 1.457ｇ 腺嘌呤（C6H5N5） 0.014ｇ 注射用水 適量 MAP液50ml，供200ml全血分離后的紅細胞保存用，保存期35天