《護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》

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1、附件 1 護士執(zhí)業(yè)注冊 申請審核表 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制 填表說明 1. 本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使 用。 2. 用黑色或藍黑色鋼筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。 3. 本表的第 1、2、3、4、5 項由申請人填寫，第 6項由有關 醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第 7 項由注冊機關填寫。 4. 表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 5. 申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。 6. 申請人健康狀況，填寫良好、一般或者有慢性病。 7. 申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健 或

2、者其他。 8. 申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護 師、主任護師、未評定。 9. 使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。 護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 填報日期： 年 月 日 1 ?申請人情況 姓 名 性 別 民 族 出生日 期 年 月 日 國 籍 身份證 號 通過護士執(zhí)業(yè)資格考試 時間 年 考試成 績 畢業(yè)學 校 所學專業(yè) 學 位 學 歷 畢業(yè)時間 年 月 日 學 制 健康狀況 專業(yè)學習經(jīng)歷 2 ?擬聘用申請人的工作單位情況 工作單位名 稱 

3、 單位登記號 行政區(qū)劃 省（自治區(qū)/直轄市） 縣（區(qū)） 地區(qū)（市） 郵政編碼 單位電話 3 ?是否首次注冊 是□ 否□ 4.如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍? 現(xiàn)技術職 稱 現(xiàn)工作科 室 職 務 工作類別 參加工作 時間 年 月 日 工作經(jīng)歷 5 .申請人簽名 6 ?擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫） 工作單位意見： 同意□ 不同意□ 單位法定代表（授權者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日 7 ?注冊機關意見（由注冊機關填寫） 準予注冊□ 護士執(zhí)業(yè)證書編號： 不準予注冊口 不準予注冊理由： 注冊機關蓋章 填寫日期 年 月 日