教學(xué)查房 癲癇持續(xù)狀態(tài)

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1、 重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房 ICU教學(xué)活動(dòng)記錄表 活動(dòng)類別 教學(xué)查房 主持人 陳天明副主任醫(yī)師 教研室 ICU教研室 承擔(dān)科室 ICU 時(shí)間 2015年4月2日 地點(diǎn) ICU病房及辦公室 參加人員 本院醫(yī)師 陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師 輪科醫(yī)師 葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師、 活動(dòng)目的 通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握癲癇持續(xù)狀態(tài)的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療常規(guī)。 病 歷 摘 要 一、 基本情況 患者，楊秋添，男，55歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐10分鐘”入院，住院號(hào)：0955298 二、病歷特點(diǎn) 1、中年男性，突發(fā)起病。 2、

2、患者于今日09：00許家人發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)、雙眼上翻、口吐白沫，四肢及面部肌肉抽搐，伴小便失禁，由我院救護(hù)車急送來我院，急診使用地西泮靜推后患者遂安靜，我院急診科查頭CT示：左側(cè)額顳葉軟化灶，顱腦呈左側(cè)顳骨修補(bǔ)術(shù)后改變，與原片相仿。即擬"癲癇"收住我科。患者本次病程中無大汗淋漓，無頭痛，無嘔吐，無大便失禁，無呼吸困難，無心悸、氣緊，無腹脹。發(fā)病后患者精神差，未進(jìn)食，大便未解。 3、患者今年3年前因"左側(cè)額顳腦出血"予以手術(shù)等治療后治愈出院，無明顯后遺癥；1年前有類似發(fā)作史。否認(rèn)"高血壓病、心臟病"及其他病史，未發(fā)現(xiàn)事物、藥物過敏史。 4、體查：BP 102/68mmHg，P 11

3、8次/分，R 20次/分，T 38.5℃，神志尚清，對(duì)答切題，記憶力、定向力、計(jì)算力正常，安靜病容，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。平臥位。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，甲床紅潤，各淺表淋巴結(jié)無腫大。額紋對(duì)稱，雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，瞳孔等原等大，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻翼溝對(duì)稱，口唇紅潤，口角無偏斜，伸舌尚居中，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)未見異常，心音有力，律齊，瓣膜未聞及明顯雜音。腹肌軟，下腹部輕度壓痛，余腹無壓痛，全腹無反跳痛，脊柱、四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫，四肢肌張力正常，雙下肢淺感

4、覺減退、深感覺正常，腦膜刺激征（-）。 5、輔查：入院前急診查頭顱CT示：左側(cè)額顳葉軟化灶，顱腦呈左側(cè)顳骨修補(bǔ)術(shù)后改變，與原片相仿。 三、初步診斷 1、癲癇持續(xù)狀態(tài) 2、左側(cè)顳頂葉腦出血術(shù)后 分 析 思 考 題 分 析 思 考 題 1. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的概述？ 2. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因？ 3. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)有哪些？ 4. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類？ 5. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的檢查及其特點(diǎn)？ 6. 如何診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)？ 7. 肝性腦病的治療原則有哪些？

5、 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過

6、 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 一、 病房內(nèi)

7、 1. 順序進(jìn)入病房 2. 聽取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷 3. 住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療 4. 住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查 5. 必要時(shí)糾正體檢手法和順序 6. 返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié) 二、 辦公室 （一）就坐，解釋查房目的 （二）查房方面 1、講解重點(diǎn)體檢方法。 （1）什么是癲癇持續(xù)狀態(tài)的“重點(diǎn)查體”？ 【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對(duì)選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。 （2）癲癇持續(xù)狀態(tài)“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？ 【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意

8、識(shí)與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識(shí)障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。 2、對(duì)病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對(duì)目前的診斷提供意見。 3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題 4、提出本次查房的治療意見，解釋原因 （三）查房的教學(xué)內(nèi)容 1、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的概述？ 【解答】： 癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）是一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況，為神經(jīng)科的急癥，一旦發(fā)作就應(yīng)該緊急處理。既往國內(nèi)沿用的定義為出現(xiàn)兩次以上的癲癇發(fā)作，而在發(fā)作間期意識(shí)未

9、完全恢復(fù)；或者一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上。目前，基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床控制和對(duì)腦的保護(hù)，提出臨床上更為實(shí)用的定義為：一次發(fā)作沒有停止，持續(xù)時(shí)間大大超過了具有該型癲癇的大多數(shù)患者的發(fā)作時(shí)間；或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線期水平。 2、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因？ 【解答】：1）.熱性驚厥占小兒SE的20%～30%。 2）.主要發(fā)生于癲癇患兒突然撤停抗癲癇藥物、不規(guī)律服藥、睡眠嚴(yán)重缺失或間發(fā)感染時(shí)。 3）.急性疾病中驚厥發(fā)作的各種病因均可引起癥狀性SE。 3、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)有哪些？ 【解答】：1）.全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 全面強(qiáng)

10、直-陣攣發(fā)作（GTCS）持續(xù)狀態(tài)：是臨床常見的危險(xiǎn)的癲癇狀態(tài)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作反復(fù)發(fā)生，意識(shí)障礙（昏迷）伴高熱、代謝性酸中毒、低血糖休克、電解質(zhì)紊亂（低血鉀及低血鈣等）和肌紅蛋白尿等，可發(fā)生腦、心肝肺等多臟器功能衰竭，自主神經(jīng)和生命體征改變。 2）.強(qiáng)直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 多見于Lennox-Gastaut綜合征患兒，表現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，間有強(qiáng)直性發(fā)作或非典型失神、失張力發(fā)作等。 3）.陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 表現(xiàn)陣攣性發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長伴意識(shí)模糊甚至昏迷。 4).肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 肌陣攣多為局灶或多灶性表現(xiàn)節(jié)律性反復(fù)肌陣攣發(fā)作肌肉呈跳動(dòng)樣抽動(dòng)，連續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天多無意識(shí)障礙。特發(fā)性肌陣攣發(fā)作

11、（良性）病人很少出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，嚴(yán)重器質(zhì)性腦病晚期如亞急性硬化性全腦炎、家族性進(jìn)行性肌陣攣癲癇等較常見。 （1）單純性肌陣攣狀態(tài)??見于失神發(fā)作和強(qiáng)直-陣攣發(fā)作患兒； （2）癥狀性肌陣攣狀態(tài)??較多見，常合并退行性腦病如Ramsay-Hunt肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)障礙，進(jìn)行性肌陣攣性癲癇如腎性腦病、肺性腦病和中毒性腦病等。 5).失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 表現(xiàn)意識(shí)水平降低，甚至只表現(xiàn)反應(yīng)性學(xué)習(xí)成績下降，臨床要注意識(shí)別。 6).部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 單純部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：表現(xiàn)身體某部分如顏面或口角抽動(dòng)、個(gè)別手指或單側(cè)肢體持續(xù)不停抽動(dòng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，無意識(shí)障礙發(fā)作終止后可遺留發(fā)作部位Todd麻痹，

12、也可擴(kuò)展為繼發(fā)性全面性發(fā)作。 7).邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài) 又稱精神運(yùn)動(dòng)性癲癇狀態(tài)，常表現(xiàn)意識(shí)障礙（模糊）和精神癥狀，如活動(dòng)減少、呆滯、注意力喪失、定向力差、緘默或只能發(fā)單音調(diào)，以及焦慮不安、恐懼、急躁、幻覺妄想等持續(xù)數(shù)天至數(shù)月，常見于顳葉癲癇。 8).偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱 多發(fā)生于幼兒，表現(xiàn)一側(cè)抽搐，病人通常意識(shí)清醒，伴發(fā)作后一過性或永久性同側(cè)肢體癱瘓。 9).自動(dòng)癥持續(xù)狀態(tài) 少數(shù)患者表現(xiàn)自動(dòng)癥，意識(shí)障礙可由輕度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁，如不及時(shí)治療常發(fā)生全身性發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，甚至半年，患者對(duì)發(fā)作不能回憶。 10).新生兒期癲癇持續(xù)狀態(tài) 表現(xiàn)多樣，不典型，多為輕微

13、抽動(dòng)，肢體奇異的強(qiáng)直動(dòng)作，常由一個(gè)肢體轉(zhuǎn)至另一肢體或半身抽動(dòng)，發(fā)作時(shí)呼吸暫停，意識(shí)不清。 4、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類？ 【解答】： SE有多種分類方法。Celesia等（1976)提議將SE分為：全面驚厥性、?非驚厥性（復(fù)雜部分性和失神性）和單純部分性三大類。目前傾向于按照癲癇?發(fā)作類型進(jìn)行分類。2001年國際抗癲癇聯(lián)盟推薦的分類如下： 1）全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) (1).全面性強(qiáng)直-陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)。 (2).陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。 (3).失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)。 (4).強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)。 (5).肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。 2）局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài) (1).Koj

14、evnikov部分性持續(xù)性癲癇。 (2).持續(xù)性先兆。 (3).邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。 (4).伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)。 5、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的檢查及其特點(diǎn)？ 【解答】：1).實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)檢查??可除外感染或血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致癥狀性持續(xù)狀態(tài)。 （2）血液生化檢查??可排除低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、低血鈉，以及慢性肝腎功能不全。 2).輔助檢查 （1）常規(guī)EEG、視頻EEG和動(dòng)態(tài)EEG監(jiān)測??可顯示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等癲癇性波型，有助于癲癇發(fā)作和癲癇狀態(tài)的確診。 （2）心電圖檢查??可排除大面積心肌梗死、各種類型心律失常導(dǎo)致廣泛腦缺血、缺氧

15、后發(fā)作。 （3）胸部X線檢查??可排除嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致低氧血癥或呼吸衰竭。 （4）其他??必要時(shí)可行頭部CT和MRI檢查。 6、提問住院醫(yī)師：如何診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)？ 【解答】： 根據(jù)癲癇病史、臨床特征、常規(guī)或視頻EEG檢查等。GTCS持續(xù)狀態(tài)發(fā)作間期意識(shí)喪失才能診斷；部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可見局部持續(xù)性運(yùn)動(dòng)發(fā)作長達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，無意識(shí)障礙；邊緣葉癲癇持續(xù)狀態(tài)、自動(dòng)癥持續(xù)狀態(tài)均有意識(shí)障礙，可伴精神錯(cuò)亂等。 7、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則有哪些？ 【解答】：1）治療目的 (1).盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的30分鐘內(nèi)終止發(fā)作。 (2).保護(hù)腦神經(jīng)元。 (3).查

16、尋病因，去除促發(fā)因素。 2）全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 (1).一般措施 ①保持呼吸道通暢。 ②給氧。 ③監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等。 ④建立大靜脈輸液通路。 ⑤對(duì)癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 ⑥根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢査，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、?血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治觥EDs血藥濃度監(jiān)測等。 (2).在30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 ①安定（地西泮）：為首選藥物。其優(yōu)點(diǎn)是作用快，1~3分鐘即可生效，缺點(diǎn)是作用持續(xù)時(shí)間較短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥類、水合氯醛、副醛等藥物應(yīng)用之后，再用地西泮，副作用會(huì)更加明顯。 具體用法：

17、兒童地西洋0.2~0.5mg/kg，最大劑量不超過10mg?；虬矗挲g+1）mg計(jì)算，如I歲2mg，2歲3mg，以此類推。以每分鐘1~2mg的速度緩慢靜脈注射。如因小兒用量少不容易控制注射速度，可將原液稀釋后注射。原液稀釋后常出現(xiàn)混濁，但不影響療效。如在靜脈注射過程中患兒發(fā)作停止，則剩余藥液不必繼續(xù)注入。 成人首次靜脈注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，如癲癇持續(xù)或復(fù)發(fā)可于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100~200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注。 ②氯羥安定（勞拉西泮，lorazepam，LZP)：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，緩慢注射，注射速度<2mg

18、/min，如果癲癇持續(xù)或復(fù)發(fā)可于10~15?分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；如再經(jīng)10~15分鐘后仍無效，需采取其他措施。12小時(shí)內(nèi)用量一般不超過8mg。12歲以下小兒的安全性與劑量尚未確定。對(duì)18歲以下的患者不推薦靜脈注射本藥?？拱d癇作用的維持時(shí)間比安定長。 ③苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150~250mg，注射速度<50mg/min，必要時(shí)30分鐘后可再次靜注100~150mg，一日總量不超過500mg。靜脈滴注用量?(16.4±2.7)mg/kg。小兒常用量：靜注5mg/kg或按體表面積250mg/m2，1次?或分2次注射。靜脈注射速度過快易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心動(dòng)過緩，甚至心跳驟停、呼

19、吸抑制。有引起結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎的報(bào)道。注意監(jiān)測心電圖及血壓。腦達(dá)峰時(shí)間比地西泮長，約15~30分鐘，無呼吸抑制。 ④磷苯妥英：是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。 ⑤苯巴比妥：成人靜脈注射每次200~250mg，注射速度<60mg/min，?必要時(shí)6小時(shí)后重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。可引起呼吸抑制、?低血壓，如已經(jīng)應(yīng)用安定，則增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈注射應(yīng)選用較粗的靜脈，減少局部刺激，否則可能引起血栓形成。應(yīng)避免藥物外滲或注人動(dòng)脈內(nèi)，?外滲可引起組織化學(xué)性損傷，注入動(dòng)脈內(nèi)則可引起局部動(dòng)脈痙攣、劇痛，甚至發(fā)生肢端壞疽。 ⑥丙戊酸鈉

20、：丙戊酸鈉注射液15~30mg/kg靜脈推注后，以1mg/?(kg???h)的速度靜脈滴注維持。 ⑦水合氯醛：10%水合氯醛20~30ml加等量植物油保留灌腸。 ⑧利多卡因：主要用于安定靜脈注射無效者。用量2~4mg/kg，加入10%葡萄糖內(nèi)，以50mg/(kg_h)的速度靜脈滴注。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過?緩者慎用，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測。 (3).超過30分鐘終止發(fā)作的治療 ①請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入癲癇加強(qiáng)單元或ICU治療。 ②可酌情選用下列藥物：如咪達(dá)唑侖、普魯泊福（propofol)、硫噴妥、?戊巴比妥等，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療。 ②對(duì)有條件者進(jìn)行EEG監(jiān)測。 (4)

21、.維持治療 在應(yīng)用上述方法控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1~0.2g肌內(nèi)注射，每8小時(shí)一次，以鞏固和維持療效。同時(shí)，根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥，達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌內(nèi)注射苯巴比妥。 (5).病因治療 確定病因和進(jìn)行病因治療。 (6).治療中的評(píng)價(jià) ①多數(shù)病例需EEG檢查，在等待EEG結(jié)果時(shí)，不應(yīng)延遲治療。 ②如患者的臨床發(fā)作活動(dòng)停止，意識(shí)恢復(fù)，則不需EEG監(jiān)測。 ③如抽搐已停止，而意識(shí)狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做EEG，以明確放電的發(fā)作活動(dòng)是否停止。 (7).臨床處理流程和規(guī)范 目前，國際上推薦的有關(guān)全面強(qiáng)直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床處理流程

22、和規(guī)范見圖。 癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程 3）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 靜脈注射安定或氯羥安定，用法同驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。 4）恢復(fù)和調(diào)整原口服藥物 5）癲癇專業(yè)專家會(huì)診 （四）大家提問時(shí)間 三、 總結(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）或稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止。長時(shí)間癲癇發(fā)作，若不及時(shí)治療，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高，因而癲癇狀態(tài)是內(nèi)科常見的急癥。各種癲癇發(fā)作均可發(fā)生持續(xù)狀態(tài)，但臨床以強(qiáng)直一陣攣持續(xù)狀態(tài)最常見。全身性發(fā)作的癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）常伴有不同程度的意識(shí)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重者更有腦水腫和顱壓增高表現(xiàn)。部分性癲癇狀態(tài)需與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）鑒別，TIA可出現(xiàn)發(fā)作性半身麻木、無力等，不伴意識(shí)障礙，多見于中老年，常伴高血壓病、腦動(dòng)脈硬化癥等腦卒中危險(xiǎn)因素；癲癇狀態(tài)須注意與癔癥和器質(zhì)性腦病等鑒別，病史和EEG是重要的鑒別依據(jù)。一旦發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，需根據(jù)治療原則進(jìn)行積極搶救治療。 帶教老師對(duì)本次教學(xué)活動(dòng)評(píng)價(jià)意見 存在問題亮點(diǎn)和評(píng)價(jià)意見 簽名 日期： 教研室評(píng)價(jià)意見 簽名 日期 9