第二十三章 外科微創(chuàng)技術(shù)

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1、第一節(jié) 概述 一、微創(chuàng)的概念： 目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有人認(rèn)為微創(chuàng)是以最小的局部和全身附加損害，換取最好的治療效果。 二、微創(chuàng)的核心：以人為本 三、微創(chuàng)的目的：以最小的組織器官創(chuàng)傷，最輕的全身應(yīng)激反應(yīng)，最完美的傷口愈合，最終達(dá)到最理想的治療效果。 四、微創(chuàng)的組成：包括微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念和外科微創(chuàng)技術(shù) 1.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念：微創(chuàng)觀念→診療過程中，以最小的損傷來保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 微創(chuàng)人文思想→以人為本 2.外科微創(chuàng)技術(shù) 第二節(jié) 腔鏡外科技術(shù) 一、在腹部外科疾病診斷和治療中的作用： （一）診斷： 1.出血：出血量不大，生命體征平穩(wěn)，可考慮應(yīng)用腹腔鏡檢查

2、或治療 2.炎癥 3.腫塊 4.粘連 （二）治療 1.腹腔鏡膽囊切除術(shù)：應(yīng)用最廣。適應(yīng)癥同開腹手術(shù)，禁忌少，相對禁忌→肝硬化，凝血障礙，胰腺炎，妊娠，病理性肥胖，嚴(yán)重心肺功能不全等。 2.腹腔鏡胃底折疊術(shù) 3.肝膽胰手術(shù) 4.結(jié)直腸手術(shù) 5.胃的手術(shù) 二、并發(fā)癥 （一）與CO2建立氣腹相關(guān)的并發(fā)癥： 1.充氣→皮下氣腫，氣胸，氣栓，心包積氣 2.腹壓增加→呼吸循環(huán)受影響，腹腔臟器缺血，下肢回流障礙和血栓 3.CO2吸收→高碳酸血癥，酸中毒 （二）手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥 1.出血：a、腹膜后大血管 b、腹壁，腸系膜，網(wǎng)膜血管 c、手術(shù)區(qū)的血管 2.損傷：a、空腔臟器損傷

3、b、實(shí)質(zhì)性臟器損傷 3.腹壁并發(fā)癥：戳孔處的出血，感染，壞死性筋膜炎，疝等 第三節(jié) 內(nèi)鏡外科技術(shù) 一、定義： 通過自然通道或人工建立的通道，將內(nèi)鏡送至病灶或病灶附近，在直視下或超聲、X線介導(dǎo)輔助下，進(jìn)行清除、切除、止血、引流和空腔臟器通道重建的操作技術(shù)。 二、胃腸道疾?。? 1.消化道出血： A、靜脈曲張性：胃底靜脈曲張→栓塞止血；食道靜脈曲張→套扎或硬化劑注射 B、非靜脈曲張性：注射，電凝，激光，氬氣刀等 2.良性腫瘤：息肉切除，十二指腸乳頭腺瘤切除，粘膜下腫瘤切除 3.惡性腫瘤： A、早期癌：直徑小于2cm，原位癌，粘膜或黏膜下層癌但未達(dá)肌層，無局部和全身轉(zhuǎn)移者，內(nèi)鏡

4、下切除。 B、晚期：止血，再通腔道，緩解癥狀等。常用狹窄的擴(kuò)張，支架支撐，腫瘤注射硬化壞死術(shù)和熱凝壞死術(shù)。 4.良性狹窄：擴(kuò)張支撐等，但是嚴(yán)禁使用不能取出的自膨脹性金屬支架 5.胃石：含毛發(fā)者粉碎后必須完全取出，不含毛發(fā)者粉碎后可由消化道自行排出。 6.食道瘺：常用于晚期食道癌或頸部放療引起的食道-氣管瘺，利用支架堵塞漏口，再通食道。 7.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口 三、肝膽胰疾病 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP） 經(jīng)皮肝膽管鏡（PTCS） A、肝外膽管結(jié)石：a、取石一般切開乳頭后取石，但如果年青患者，單發(fā)結(jié)石，直徑小于8mm者可通過乳頭氣囊擴(kuò)張取石。b、碎石 c、引流 B、

5、肝內(nèi)膽管結(jié)石：通過PTCS治療，可碎石和取石 C、膽道梗阻、膽漏和炎癥：膽汁外引流；膽汁內(nèi)引流 D、胰腺炎：降低胰管壓力 急性膽源性胰腺炎→乳頭切開，取石，引流等 慢性胰腺炎→胰管擴(kuò)張，胰管結(jié)石取出，胰管成形，內(nèi)引流，假性囊腫引流等 四、外科手術(shù)并發(fā)癥的處理 1.頸部手術(shù)并發(fā)癥： A、高位食道穿孔：常見于甲狀腺和勁椎手術(shù)。術(shù)后早期表現(xiàn)為頸部、臉頰，上胸壁的皮下氣腫，通常72小時后無手術(shù)指征，可用支架，4-5周后愈合。 B、食道吻合口漏：放置支撐管或支架，4-6周后可愈合 C、食道吻合口狹窄：探條或氣囊擴(kuò)張 2.膽道手術(shù)并發(fā)癥： A、膽漏：ERCP明確位置，程度，判斷是

6、否手術(shù)。內(nèi)鏡治療的原則是解除梗阻，引流漏口近側(cè)的膽汁。 膽管損傷→首選內(nèi)引流，半年后拔除 T管周圍漏和膽囊管殘端漏→乳頭切開，幾天后即可愈合 B、膽道狹窄：膽道擴(kuò)張和內(nèi)引流術(shù) C、肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石和膽腸吻合口狹窄：PTCS 3.胃癱：內(nèi)鏡下置管以便腸內(nèi)營養(yǎng) 五、移植并發(fā)癥的處理 1.肝移植術(shù)后并發(fā)癥：局限性肝壞死，吻合口漏或狹窄等 2.嚴(yán)重呼吸道真菌感染：內(nèi)鏡下可見主氣道中下段和氣管隆突處正常粘膜消失，為半游離狀態(tài)的壞死粘膜，且堵塞氣道 六、超聲內(nèi)鏡的外科技術(shù)：診斷，F(xiàn)NA，治療 七、聯(lián)合內(nèi)鏡外科技術(shù) 第四節(jié) 介入治療 定義：通過先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)的引導(dǎo)，經(jīng)皮將細(xì)徑

7、導(dǎo)管或探頭送至病灶或病灶附近，結(jié)合臨床治療學(xué)原理，對外科疾病實(shí)施治療的技術(shù)方法。 一、分類：分血管內(nèi)介入和血管外介入兩類 二、操作技術(shù) 1.血管造影術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理： A、術(shù)前查肝腎功能，凝血功能，造影劑皮試，備皮，建立靜脈通路，鼓勵口服補(bǔ)液。 B、術(shù)后穿刺處壓迫10-15分鐘，后局部加壓包扎，臥床保持肢體靜止6-8小時。 2.并發(fā)癥： A、穿刺部位的并發(fā)癥：出血和假性動脈瘤等 B、穿刺局部動脈內(nèi)并發(fā)癥：由于內(nèi)膜剝脫導(dǎo)致狹窄和血栓等 C、造影劑的腎毒性：發(fā)生率1%。最初表現(xiàn)為少尿，多在48小時內(nèi)發(fā)生，腎功能異常在4-5天達(dá)高峰，10-14天恢復(fù)造影前水平。 高危因素：

8、脫水，高齡，造影劑用量大，氮質(zhì)血癥 預(yù)防：術(shù)前腎功能檢查，充分補(bǔ)液和改善心功能 D、造影劑的全身反應(yīng)：輕者皮疹，重者過敏性休克等。 預(yù)防：術(shù)前2小時使用甾體類激素和H1、H2抗組胺藥物。 三、血管內(nèi)途徑的介入治療技術(shù)： 1.經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)注藥：惡性腫瘤，消化道出血，局部溶栓和血管痙攣性疾病 2.經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞 3.經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞 4.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) 6.經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)置入 四、血管外途徑的介入治療技術(shù)： 1.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流PTBD 2.經(jīng)皮膽道球囊擴(kuò)張術(shù) 3.經(jīng)皮肝膽道內(nèi)支架置入術(shù)： 4.射頻消融術(shù)和經(jīng)皮穿刺植入式微波組織凝固治療 5.超低溫冷凍消融術(shù) 6.經(jīng)皮無水酒精注射 7.經(jīng)皮穿刺電化學(xué)治療 8.腹腔內(nèi)膿腫和局限性積液經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)：18-22號針頭