護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表;

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2、中華人民共和國衛(wèi)生部制 填 表 說 明 1．本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。 2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。 3．本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。 4．表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 5．申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。 6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。 7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。 8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、 主任護師、未評定。 9．使用的照片為

3、近期二寸免冠正面半身照。 護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 填報日期： 年 月 日 1．申請人情況 姓 名 XXX 性 別 X 民 族 X 出生日期 X 年 X 月 X 日 國 籍 X 身份證號 XXXXXXXX 通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 3 年 考試成績 85 畢業(yè)學(xué)校 福建醫(yī)科大學(xué) 所學(xué)專業(yè) 護理專業(yè) 學(xué) 位 學(xué)士 學(xué) 歷 本科 畢業(yè)時間 2009 年07月07日 學(xué) 制 4年 健康狀況 良好 專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 2

4、005-2009福建醫(yī)科大學(xué) 2．?dāng)M聘用申請人的工作單位情況 工作單位名稱 廈門XXX醫(yī)院 單位登記號 XXXXXXX 行政區(qū)劃 福建省(自治區(qū)/直轄市) 廈門 地區(qū)(市) XX 縣（區(qū)） 郵政編碼 單位電話 138XXXXXXXX 3．是否首次注冊 是□ 否□ 4．如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍? 現(xiàn)技術(shù)職稱 護師 現(xiàn)工作科室 婦產(chǎn)科 職務(wù) 護師 工作類別 臨床護理 參加工作時間 XX年 XX 月

5、 XX 日 工作經(jīng)歷 2009-2010廈門XX保健院 5．申請人簽名 XXXXXX 6．?dāng)M聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫） 工作單位意見： 同意□ 不同意□ 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章

6、 填寫日期 年 月 日 7．注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫） 準(zhǔn)予注冊□ 護士執(zhí)業(yè)證書編號： 不準(zhǔn)予注冊□ 不準(zhǔn)予注冊理由： 注冊機關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日 附件3 護 士 變 更 注 冊 申請審核表

7、 中華人民共和國衛(wèi)生部制 填 表 說 明 1．本表供申請護士變更注冊使用。 2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。 3．本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。 4．表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 5．申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。 6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。 7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。 8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫

8、護士、護師、主管護師、副主任護師、 主任護師、未評定。 9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。 護士變更注冊申請審核表 填報日期： 200X 年 X 月 X 日 1．申請人情況 近期彩照 姓 名 李五 性 別 女 民 族 漢 出生日期 19XX 年 XX 月 XX 日 國 籍 中國 身份證號 3502XXXXXXXXXXXXXX 畢業(yè)學(xué)校 福建省XX衛(wèi)生學(xué)校 所學(xué)專業(yè) 護理 學(xué) 制 3 學(xué) 歷 中專 學(xué) 位 無 健康狀況 良好 畢

9、業(yè)時間 200X 年 X 月 X日 護士執(zhí)業(yè)證書編號 3502XXXXXXXX 專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 2000-2003 福建省XX衛(wèi)生學(xué)校 2．申請人原工作單位情況 原工作單位名稱 廈門XX醫(yī)院 單位行政區(qū)劃 福建省(自治區(qū)/直轄市) XX 地區(qū)(市) XX 縣（區(qū)） 郵政編碼 36XXXX 工作科室 病房 技術(shù)職稱 護士(護師) 工作類別 臨床護理等 職務(wù) 護士長等 工作時間 200X年 X 月 X 日 至 200X 年 X 月 X 日 3．申請人擬工作單位

10、情況 擬工作單位名稱 廈門XX醫(yī)院 單位行政區(qū)劃 福建省(自治區(qū)/直轄市) XX 地區(qū)(市) XX 縣（區(qū)） 郵政編碼 36XXXX 擬工作科室 病房 技術(shù)職稱 護士(護師) 擬工作類別 臨床護理等 職務(wù) 護士長等 4．申請人簽名 李五 5．申請人原工作單位意見（由工作單位填寫） 工作單位意見： 同意□(打勾) 不同意□

11、 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 張三 單位蓋章 填寫日期 200X 年 X 月 X 日 6．申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫） 工作單位意見： 同意□(打勾) 不同意□ 單位法定代表（授權(quán)者）簽字

12、 李四 單位蓋章 填寫日期 200X 年 X 月 X 日 7．注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫） 準(zhǔn)予變更注冊□ 不準(zhǔn)予變更注冊□ 不準(zhǔn)予變更注冊理由： 注冊機關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日 附件2 護 士 延 續(xù) 注 冊 申請審核表

13、 中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明 1．本表供申請護士延續(xù)注冊使用。 2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。 3．本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第5項由注冊機關(guān)填寫。 4．表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 5．申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。 6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。 7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。 8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、

14、主管護師、副主任護師、 主任護師、未評定。 9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。 護士延續(xù)注冊申請審核表 填報日期： 200X 年 X 月 X 日 1．申請人情況 近期彩照 姓 名 張三 性 別 女 民 族 漢 出生日期 19XX 年 X 月 X 日 國 籍 中國 身份證號 3502XXXXXXXXXXXXXX 畢業(yè)學(xué)校 福建省XXXX衛(wèi)生學(xué)校 所學(xué)專業(yè) 護理學(xué)等 學(xué) 制 3 學(xué) 歷 中專 學(xué) 位 無 健康狀況 良好 畢業(yè)時間 200X年 X 月

15、 X 日 護士執(zhí)業(yè)證書編號 3502XXXXXXX 專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 200X.09-200X.07 福建省XXXX學(xué)校 2．申請人工作單位及工作詳情 工作單位名稱 廈門XX醫(yī)院 單位登記號 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 行政區(qū)劃 福建省(自治區(qū)/直轄市) 廈門地區(qū)(市) 思明 縣（區(qū)） 郵政編碼 361XXX 單位電話 0592-266XXXX 工作科室 急診 技術(shù)職稱 護士(護師等) 工作類別 臨床護理 職務(wù) 護士等 參加工作時間 200X年 X 月 X日 3．申請人簽名

16、 張三 4．申請人工作單位意見（由工作單位填寫） 工作單位意見： 同意□ (打勾) 不同意□ 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 李四 單位蓋章 填寫日期 200X 年 X

17、 月 X 日 5．注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫） 準(zhǔn)予延續(xù)注冊□ 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊□ 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由： 注冊機關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日 (注:體檢單位必須是二級以上醫(yī)院,體檢日期必須填,6個月內(nèi)有效,騎縫章一定要蓋, X線、心電圖、肝功報告單請貼在背面) 護士注冊健康檢查表 指定體檢醫(yī)院名稱：廈門XX醫(yī)院

18、 體檢日期： 20XX年 X 月 X日 姓 名 張三 性別 男 出生日期 1985.07.05 照 片 體檢單位騎縫章 工作單位 廈門XX醫(yī)院 出 生 地 福建省廈門市 民 族 漢 既往病史 XX或無 家 族 史 無 外 科 甲狀腺 正常 脊 柱 正常 醫(yī)師簽字：王五 淋 巴 正常 四 肢 正常 肛 門 正常 關(guān) 節(jié) 正常 泌 尿生殖器 正常 其 它 正常 內(nèi) 科 血 壓 120/75mmH

19、g 醫(yī)師簽字：李四 神經(jīng)及精神 正常 肺及呼吸道 正常 心臟及血管 正常 腹部器官 正常 肝 正常 脾 正常 其 它 正常 胸部X線透視 心肺未見明顯異常 醫(yī)師簽字：趙六 心 電 圖 正常 醫(yī)師簽字：錢七 轉(zhuǎn) 氨 酶 正常 化驗員簽字：孫八 五官科 眼 視力 右5.0 矯正 視力 右 其它 眼疾 無 醫(yī)師簽字：王九 左5.0 左 耳 聽力 右5m 耳疾 無 左5m 鼻及鼻竇疾病 正常 咽 喉 正常 其 它 無 主檢結(jié)果 （以下部

20、分請在符合的項目上用“√”表示：） 結(jié)果： ⒈健康或良好 ⒉一般或較弱 ⒊有慢性病 （如果慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目的用“√”表示：） ⒈心血管病 ⒍結(jié)核病 ⒉腦血管靖 ⒎糖尿病 ⒊慢性呼吸系統(tǒng)病菌 ⒏神經(jīng)或精神疾病 ⒋慢性消化系統(tǒng)病 ⒐其它慢性?。ň唧w：） ⒌慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章 合格 主檢醫(yī)師簽字：李四 填寫日期：20XX年

21、X 月 X日 注冊機關(guān)意見 注冊機關(guān)蓋章 填報日期： 年 月 日 注：⒈表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。 ⒉體檢后此表交注冊機關(guān)。 ⒊X線、心電圖、肝功報告單請貼在背面。 福建省《護士執(zhí)業(yè)證書》遺失補辦申請表 姓 名 張三 性別 女 近期二寸免冠 正面半身照片 出生日期 XX年 X 月 X 日 民族 漢 畢業(yè)學(xué)校 XX學(xué)校 學(xué)歷

22、 大專 身份證號碼 3502XXXXXXXXXXXXXX 執(zhí)業(yè)地點 XX醫(yī)院 原《護士執(zhí)業(yè) 證書》編號 2010XXXXXX 聯(lián)系方式 XXXXXXX 申請人簽名：張三 20XX年 X 月 X 日 執(zhí)業(yè)地點初審意見 負責(zé)人：李四 公章 X年 X 月 X 日 轄區(qū)衛(wèi)生行政部門意見 負責(zé)人： 王五 公章 X年X 月X日 省級衛(wèi)生行政部門意見 負責(zé)人： 公章 年 月 日 備注： 附：個人申請書、單位證明、

23、遺失聲明（請刊登在地市級以上報刊）、身份證復(fù)印件、畢業(yè)證書復(fù)印件、近期二寸免冠正面半身白底彩照二張。 臺灣護士在大陸短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)注冊申請表 姓名：張三 性別：男 出生日期： X 年 X 月X 日 照片 臺灣永久居民身份證件號碼：XXXXXXXXXXXXXXX 聯(lián)系電話：XXXXXXX 通訊地址：XXXXXX 電子郵件：XXXXXXX 醫(yī)學(xué)專業(yè)最高學(xué)歷：XXX 畢業(yè)學(xué)校：XX大學(xué) 所學(xué)專業(yè)： XX 畢業(yè)時間： X 年 X 月 X 日 畢業(yè)證書編號：XXXXXX 取得臺灣行醫(yī)資格時間： X 年X 月 X日 行醫(yī)資格證書編碼：XXXXXXXXX

24、XXXXXX 在臺灣執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱：XX醫(yī)院 在臺灣執(zhí)業(yè)機構(gòu)從事專業(yè)： 申請執(zhí)業(yè)類別： 申請執(zhí)業(yè)范圍： 申請人簽名：張三 2010 年 09 月 30 日 大陸聘用醫(yī)療機構(gòu)名稱： XX醫(yī)院 擬 從 事 專 業(yè)： 聘 用 時 間： 2010年09月30日至2013 年 09 月30 日 （醫(yī)療機構(gòu)蓋章） 2010 年 09 月30日 設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門審核意見：

25、 經(jīng)辦人簽字： 衛(wèi)生行政部門主管廳（局）長簽字： （衛(wèi)生行政部門蓋章） 年 月 日 授 權(quán) 委 托 書 廈門市衛(wèi)生局： 茲委托 李四 （醫(yī)務(wù)科科員） （姓名、職務(wù)）辦理 護士執(zhí)業(yè)注冊 （項目名稱）相關(guān)事宜，其權(quán)限如下： √□ 提供申請許可所需的材料； √□ 根據(jù)許可受理機關(guān)的要求補正材料； √□ 簽收有關(guān)文書和證件，并轉(zhuǎn)送申請人； □

26、 委托期限自 2010 年 09 月 30 日至 2013年 09 月 30 日 委 托 人：張三 （單位公章或法人私章） 2010年 09 月30 日 被委托人身份證復(fù)印件粘貼處（正面） 被委托人身份證復(fù)印件粘貼處（反面） 保 證 書 廈門市衛(wèi)生局: 申請人 張三 申請 護士執(zhí)業(yè)注冊 項目。根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第三十一條“申請人申請行政許可，應(yīng)當(dāng)如實向行政機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)”的規(guī)定。本申請人保證所提交的申請材料真實有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。如發(fā)現(xiàn)所提供的申請材料存有虛假，本申請人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。 保 證 人：張三 （單位公章或法人私章） 2010年 09 月30日 專心---專注---專業(yè)