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1、新生兒機(jī)械通氣217例分析
符靈素,羅友昌 作者單位:余姚市人民醫(yī)院,浙江 余姚 315400
【關(guān)鍵詞】 新生兒 機(jī)械通氣 分析
機(jī)械通氣是目前治療呼吸衰竭的重要手段之一,是危重新生兒搶救中不可缺少的通氣技術(shù)。為了提高機(jī)械通氣新生兒的存活率,將我院新生兒室1999年至2006年機(jī)械通氣治療的217例新生兒進(jìn)行總結(jié)分析如下。
1 資料和方法
1.1 對(duì)象
1999年至2006年入住我院新生兒室需用呼吸機(jī)的新生兒217例,1999年至2002年上機(jī)患兒為68例,2002年至2006年為149例。其中男146例,女71例。早產(chǎn)兒172例,足月兒4
2、5例。胎齡最小28周,平均胎齡(36.3±3.9)周,<30周16例,30周~35周70例,35周~37周86例,>37 周45例,體重最小800 g,<1 000 g 14例,1 000 g ~1 500 g 78例,1 500 g~2 500 g 79例,>2 500 g 36例。
原發(fā)?。汉粑狡染C合征137例,肺炎21例,重度窒息14例,胎糞吸入綜合征13例,肺出血12例,呼吸暫停6例,重度缺氧缺血性腦病者13例,合并呼吸衰竭Ⅰ型21例,II型例153例。
1.2 治療方法
上機(jī)指征:(1)呼吸停止或呼吸暫停>20 s,反復(fù)發(fā)作,經(jīng)藥物治療無(wú)效。(2)CO2
3、潴留,PaCO2>60 mmHg。(3)低氧血癥吸入氧濃度(FiO2)>50%,PaO2<50 mmHg。(4)肺出血。
通氣方法:所有病例均采用經(jīng)口氣管插管法,使用定時(shí)限壓恒流型呼吸機(jī)。呼吸機(jī)型為美國(guó)產(chǎn)Infant star。機(jī)械通氣模式主要為間歇指令通氣(IMV)和同步間歇指令通氣(SIMV),呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)為呼吸器初調(diào)值吸氣峰壓PIP(23.3±1.9)cmH2O,呼吸末正壓PEEP (4.1±l.0) cmH2O。頻率RR (42.6±7.2)次/min,吸入氧濃度(FiO2) (0.49±0.1)L/min,吸入時(shí)間(Ti) (0.49±0.20)s,流量(FR) (7.9+
4、0.7)L/min。上機(jī)后0.5 h復(fù)查血?dú)夥治?,并做相?yīng)參數(shù)調(diào)整,每日至少3次復(fù)查血?dú)?,并根?jù)患兒病情逐漸調(diào)低氧濃度,壓力及呼吸頻率。
1.3 綜合措施
機(jī)械通氣必須保持通暢,同時(shí)予以抗炎,補(bǔ)液糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂等綜合治療。2003年以后我科對(duì)局部有條件的早產(chǎn)兒應(yīng)用固爾蘇,局部早產(chǎn)兒及重癥患兒應(yīng)用丙種球蛋白抗感染,對(duì)于煩躁的患兒予以安定,魯米那或芬太尼鎮(zhèn)靜,局部患兒使用多巴胺5 μg /(kg.min),改善微循環(huán)。
搶救成功標(biāo)準(zhǔn):自主呼吸恢復(fù),紫紺消失,血?dú)庹#⒋婊畛鲈骸?
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
統(tǒng)計(jì)方法采用卡方檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
5、
將1999年至2002年與2003年至2006年前后4 a病例進(jìn)行比擬(見表1),后4 a機(jī)械通氣增加81次,病死率下降了5.52%,前4 a機(jī)械通氣人次68例,治愈46例(67.64%),死亡10例(15.62%),放棄治療12例(17.64%),后4 a機(jī)械通氣149例,治愈121例(81.20%),死亡15例(10.07%),放棄治療13例(8.72%)。死亡原因:肺出血5例,重度硬腫癥1例,顱內(nèi)出血3例,重度缺氧缺血性腦病2例,氣胸1例。表1 前后四年搶救成功率比擬(略) 注:χ2=4.84,P<0.05。
機(jī)械通氣并發(fā)癥:呼吸相關(guān)性肺炎53例(24.42%),堵管
6、22例(10.13%),喉頭水腫13例(5.94%),脫管11例(5.06%),氣胸2例(0.92%)
3 討論
我院新生兒科從1999年開始應(yīng)用新生兒機(jī)械通氣技術(shù),病死率逐漸下降,搶救成功率逐年上升,前4 a搶救成功率為67.64%,后4 a搶救成功率為81.20%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P<0.05,差異有顯著性,上述療效的取得,總結(jié)以下。
3.1 放寬呼吸機(jī)的應(yīng)用指征 機(jī)械通氣的措施由不同醫(yī)生的不同經(jīng)驗(yàn)決定,隨意性大,前4 a醫(yī)生對(duì)機(jī)械通氣指征掌握過(guò)緊,一些患兒等到病情嚴(yán)重時(shí)才上機(jī),失去最正確時(shí)機(jī),因此適當(dāng)放寬指征,爭(zhēng)取及早上機(jī),盡快糾正缺氧和二氧化碳潴留,減少重要
7、器官受損是治療成功的關(guān)鍵。
3.2 在機(jī)械通氣時(shí)慎重選擇吸氣峰壓及潮氣量
高吸氣峰值或大潮氣量因過(guò)度牽拉肺泡上皮細(xì)胞,通過(guò)生物化學(xué)與生物物理機(jī)制彌漫性肺損傷,使肺泡過(guò)度擴(kuò)張。肺泡毛細(xì)血管屏障受損,通透性增加而導(dǎo)致肺泡水腫和肺出血。同時(shí)新生兒尤其是早產(chǎn)兒腦血管調(diào)節(jié)功能較差,腦血管壓力極易隨PIP的波動(dòng)而變化,發(fā)生顱內(nèi)出血的可能性大,故呼吸機(jī)初調(diào)值均采用低潮氣量和低氣道壓,盡量降低氧濃度。
3.3 嚴(yán)格消毒隔離,加強(qiáng)呼吸道管理,防治醫(yī)院感染
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是新生兒機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥,這與人工氣道的建立削弱呼吸系統(tǒng)的防御機(jī)制,而新生兒尤其是早產(chǎn)兒自身抵抗力
8、低下有關(guān),故我們要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,定時(shí)吸痰。溫、濕化監(jiān)測(cè),加強(qiáng)呼吸道分泌物培養(yǎng),選擇敏感抗生素,保證足夠熱卡供給,對(duì)重癥感染和低體重早產(chǎn)兒應(yīng)用丙種球蛋白,NICU每日2次空氣消毒。
3.4 維護(hù)重要臟器功能
新生兒由于肺、腦、消化道血管相對(duì)豐富,結(jié)構(gòu)脆弱,當(dāng)缺氧感染、內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)極易發(fā)生出血壞死,因此糾正酸中毒、應(yīng)用安定,芬太尼鎮(zhèn)靜,應(yīng)用頭孢三代、泰能等抗感染,局部有條件的早產(chǎn)兒氣管內(nèi)注射肺外表活性物質(zhì)(固爾蘇),保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定是減少顱內(nèi)出血、肺出血、壞死性小腸炎等并發(fā)癥的重要手段。我們根據(jù)臨床病癥及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,及時(shí)采取對(duì)癥治療措施,使用多巴胺5 μg(kg
9、.min)。靜脈點(diǎn)滴8 h~16 h,防止正壓通氣所致血壓下降,增強(qiáng)心肌收縮力,改善微循環(huán),對(duì)重度窒息缺氧缺血者應(yīng)用苯巴比妥,防止驚厥。不使用過(guò)高的吸氣峰壓和過(guò)長(zhǎng)的吸氧時(shí)間,病情好轉(zhuǎn)時(shí),及時(shí)調(diào)低通氣參數(shù),防止血壓下降,心輸出量減少,通氣過(guò)度造成的重要臟器損傷。
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