急性心肌梗死護理 (2)課件
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1、急性心肌梗死護理 (2)急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 (Acute Myocardial Infarction) 急性心肌梗死護理 (2)心肌梗死(心肌梗死(MIMI) 心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷 心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血、缺氧 心肌壞死。 臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重持久的胸痛,發(fā)熱,心肌酶譜增高,特異性進行性ECG變化;亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰急性心肌梗死護理 (2)病因和發(fā)病機制 基本病變:冠狀動脈粥樣硬化 管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立 心肌供血不足 在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進一步急劇減少或中斷1h 心肌梗死急性心肌梗死護理 (2)動脈粥樣硬化的進程動脈粥樣硬化的進程Adapte
2、d from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進程急性心肌梗死護理 (2)常見誘發(fā)血供進一步加重的情況 1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣 冠脈急性閉塞 2、CO驟降 冠脈血流量減少:休克、脫水、出血、嚴(yán)重心律失常 3、左室負(fù)荷劇增、心肌氧耗量增加:勞累、激動、血壓劇增 4、血液粘附性增高:飽餐(高脂肪餐) 血脂增高,血粘度,血小板粘附性增高 血栓形成急性心肌梗死護理 (2)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 與與MIMI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆:一、先兆:1.1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最
3、突出,要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛 2.尚可伴有胸悶、心悸,乏力、惡心、嘔吐、BP,ECG等變化。急性心肌梗死護理 (2)二、癥狀二、癥狀 1、心前區(qū)疼痛特點:重、長、汗、怕。 注意:非典型部位的AP,老年人可為無痛性MI(休克,HF) 2、全身癥狀:發(fā)熱(1周,38) 3、消化道癥狀:惡心、嘔吐、上腹痛急性心肌梗死護理 (2)4、心律失常心律失常(24h內(nèi)常見,約7595%可見) 前壁MI:室性; 當(dāng)伴AVB時表明梗死面廣,病情重 下壁:傳導(dǎo)阻滯 警告性室性心律失常,當(dāng)有以下表現(xiàn)時: 頻發(fā)室早(5次/分)、成對室早或短 陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可
4、能。急性心肌梗死護理 (2)5 5、低血壓和休克、低血壓和休克表現(xiàn):疼痛緩解后收縮壓仍80mmHg;伴有煩躁不安、皮膚濕冷,脈細(xì)速、多汗、少尿,神志遲鈍原因: 心肌壞死,CO下降* 神經(jīng)發(fā)射,周圍血管擴張 急性心肌梗死護理 (2)6 6、心力衰竭、心力衰竭原因: 心梗后心臟縮舒功能明顯減弱,以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn): 主要表現(xiàn)為左心衰 當(dāng)右室梗死可表現(xiàn)為右心衰,BP下降急性心肌梗死護理 (2)三、體征三、體征1、心臟體征:心臟擴大,心率快,心包摩擦音,心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音乳頭肌功能不全,各種心律失常2、血壓:降低3、心衰、心律失常、休克體征急性心肌梗死護理 (2)實驗室和其他檢查實驗
5、室和其他檢查一、ECG:1、特征性改變: 寬而深的Q波病理性Q波壞死 ST段抬高呈弓背向上型 損傷 T波倒置缺血急性心肌梗死護理 (2)2 2、動態(tài)性改變、動態(tài)性改變 數(shù)小時內(nèi):高大T波,二肢不對稱 數(shù)小時后:ST段抬高,弓背向上 數(shù)小時2天:病理性Q波,逐漸加深, R波減低 數(shù)日2周:ST段逐漸回落至基線,T波 平坦、倒置 數(shù)周數(shù)月:T波倒置呈“V”形急性心肌梗死護理 (2)心梗心梗ECGECG定位定位 前間壁: V1V3 前側(cè)壁: V5V7,AVL 廣泛前壁:V1V5 下壁: ,AVF 高側(cè)壁: ,AVL 正后壁: V7V8急性心肌梗死護理 (2) 心肌標(biāo)記物及動態(tài)改變*心肌標(biāo)記物開始升高
6、時間高峰時間持續(xù)時間cTnT或I312小時24小時512天CK-MB4小時1624小時34天CPK6小時24小時34天GOT612小時2448小時36天LDH810小時23天12周急性心肌梗死護理 (2)五、急性冠脈綜合征五、急性冠脈綜合征-冠脈造影冠脈造影急性心肌梗死護理 (2)并發(fā)癥并發(fā)癥1 1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 輕者:HF頑固性HF 重者:急性肺水腫,死亡2 2、心臟破裂、心臟破裂 游離壁破裂心包積血、壓塞,死亡 間隔穿孔VSD3 3、栓塞:栓塞: A栓塞:腦、腎、脾、四肢、 V栓塞:肺動脈栓塞急性心肌梗死護理 (2)4、室壁瘤室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象: 心界左側(cè)擴
7、大, 心尖搏動廣泛,反常搏動 心尖區(qū)收縮期雜音(粗糙) ECG:ST持續(xù)性抬高或恢復(fù)后再次抬高 UCG,心室造影確診臨床后果: 頑固性HF,頑固性心律失常急性心肌梗死護理 (2)5、心肌梗死后綜合征表現(xiàn): MI后數(shù)周數(shù)月,反復(fù)發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎,發(fā)熱、胸痛癥狀機制: 機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)急性心肌梗死護理 (2)治療治療原則:原則: 保護和維持心臟功能 挽救頻死心肌,防止梗死擴大 縮小心肌缺血范圍 處理嚴(yán)重并發(fā)癥 提高生存率,防止SD方法TH+ABC急性心肌梗死護理 (2)監(jiān)護和一般護理 1、休息:身心休息 2、吸氧:間斷、持續(xù) 3、監(jiān)護(CCU) 4、絕對臥床12周,23周后鼓勵下床
8、 活動 5、低鹽低脂飲食 6、保持大便通暢、避免用力排便急性心肌梗死護理 (2)保持大便通暢保持大便通暢:腹部按摩腹部按摩急性心肌梗死護理 (2)一.解除疼痛 度冷丁 50100mg 肌注 嗎啡 510mg 皮下注射 可待因 3060mg 硝酸甘油 中醫(yī)藥 再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛急性心肌梗死護理 (2) 二、再灌注治療發(fā)病6小時內(nèi),使閉塞冠脈再通,心肌得 以再灌注,使MI范圍縮小,改善預(yù)后一)、溶栓療法: 靜脈:尿激酶,20萬靜推,100150萬 靜滴(30分鐘內(nèi)) 冠脈:4萬推入,3050萬(3060分鐘) 目前不主張。 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(r-tPA):8mg靜推,4
9、2mg靜滴(30-90分鐘)急性心肌梗死護理 (2)二)溶栓方案 1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié))急性心肌梗死護理 (2)三)溶栓禁忌癥 1、出血傾向 2、年齡70歲,75歲 3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史 4、難以控制的高血壓160/110mmHg 5、發(fā)病6小時,但來院時ST段仍抬高 6、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害 7、半年內(nèi)有腦血管病史急性心肌梗死護理 (2)四)再通指標(biāo)一、直接指標(biāo) 冠狀動
10、脈造影二、間接指標(biāo) 1、ECG上ST段抬高于2小時內(nèi)回降50% 2、胸痛2小時內(nèi)基本消失 3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 4、血清酶峰值提前(14小時)峰提前峰提前(14h(14h內(nèi)內(nèi)) ),CKCK在在 16h16h內(nèi)內(nèi)(CK-MB 8H,CK 11H)(CK-MB 8H,CK 11H) 四項中有四項中有2 2項或以上為再通,但二、三項組合不宜項或以上為再通,但二、三項組合不宜急性心肌梗死護理 (2)三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)(PTCA+S)適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型: 急診PTCA 補救性PTCA溶栓失敗后 延遲性PTCA2周內(nèi) 擇期PTCA三月內(nèi)急性心肌梗死護理 (2)四
11、、消除心律失常 VPB或警告性VPB 利多卡因,胺碘酮 VT:利多卡因,胺碘酮,同步直流電律 Vf:非同步直流電復(fù)律 心動過緩:阿托品 AVB伴血液動力學(xué)障礙:起搏(一般不需要) 快速室上性:藥物,同步直流電律急性心肌梗死護理 (2)三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)(PTCA+S)適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型: 急診PTCA 補救性PTCA溶栓失敗后 延遲性PTCA2周內(nèi) 擇期PTCA三月內(nèi)急性心肌梗死護理 (2)五、控制休克 補充血容量應(yīng)用升壓藥主動脈內(nèi)球囊反搏 急性心肌梗死護理 (2)六六. .心衰的處理心衰的處理( (一一) )一般處理:一般處理:限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用
12、阻滯劑。血壓正?;蚱邥r:血壓正?;蚱邥r: 擴血管治療:硝酸甘油、硝普鈉、ACEI 利尿劑:速尿 正性肌力藥物:24小時內(nèi)慎用洋地黃,可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺 急性心肌梗死護理 (2)六六. .心衰的處理心衰的處理( (二二) )血壓低及休克時:血壓低及休克時: 多巴胺 血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿 拉明擴血管藥物:在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥:首選多巴胺或多巴酚丁胺、 米力農(nóng),必要時用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG急性心肌梗死護理 (2)七、其他處理: 促進心肌細(xì)胞代謝、極化液療法 -阻滯劑,CCB,ACEI, 抗凝療法急性心肌梗死護理 (2)預(yù)后 無并發(fā)癥較好
13、 有并發(fā)癥較差急性心肌梗死護理 (2)預(yù)防 預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病 冠心病者應(yīng)長期藥物治療 小劑量阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、或噻氯匹定對抗血小板聚集和黏附,預(yù)防梗死 應(yīng)用他汀類藥物保護內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎及降脂治療 普及心肌梗死知識,及早發(fā)現(xiàn)和治療急性心肌梗死護理 (2)保健指導(dǎo)一1.活動指導(dǎo)急性期(1周內(nèi))絕對臥床休息 指導(dǎo)病人再發(fā)病后絕對臥床休息,一切日常生活有護士及家人協(xié)助,無并發(fā)癥科再第2周做起,在床上活動,第3周科離床站立,并逐步由室內(nèi)至走廊內(nèi)行走,二便自理,但應(yīng)有護士或家人陪同,第4周后逐步室外適當(dāng)活動,有并發(fā)癥者可視病情而定。 急性心肌梗死護理 (2)心理護理心理護理病人病人:焦慮焦慮傷心傷心郁悶郁悶否認(rèn)否認(rèn)恐懼恐懼緩解緊張情緒緩解緊張情緒 關(guān)心安慰病人關(guān)心安慰病人 做好解釋工作做好解釋工作 取得家屬支持取得家屬支持 護士護士急性心肌梗死護理 (2)保健指導(dǎo) 二 鎮(zhèn)靜止痛 疼痛時告訴病人放松,避免用力屏氣,應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑,以預(yù)防因疼痛而致的心律失?;蛐菘?。急性心肌梗死護理 (2)保健指導(dǎo) 三 合理氧療 心肌梗死時動脈血氧張力下降,吸氧可以改善心肌缺氧,縮小梗死面積。持續(xù)高流量吸氧,流量6L/min為宜,疼痛減輕或消失后可將流量減至34L/min,維持23日。急性心肌梗死護理 (2)保健指導(dǎo)四其他 休息 病房環(huán)境 干潔 安靜 舒適 飲食急性心肌梗死護理 (2)
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