功能失調(diào)性子宮出血 新穎的版診療指南設(shè)計(jì)

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1、word 功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南(草案) 正常婦女的月經(jīng)周期為24—35 d，經(jīng)期持續(xù)2—7 d，平均失血量為20～60 ml。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血(abnormal uterine bleeding)。異常子宮出血涵蓋的圍較大，既包括器質(zhì)性疾病所致的異常子宮出血也包括功能失調(diào)性子宮出血(功血)。功血有多種月經(jīng)紊亂形式，且其分泌機(jī)制不同。目前，功血的臨床處理方法多樣，且略顯繁雜，因而就這一婦科常見(jiàn)病提出規(guī)化診斷治療原如此十分必要。 一、功血的定義與分類(lèi) 定義：功血是由于生殖分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。分為無(wú)排卵型功血和有排卵型功血兩大類(lèi)。 分類(lèi)：

2、1．無(wú)排卵型功血：青春期與絕經(jīng)過(guò)渡期常見(jiàn)。因下丘腦一垂體-卵巢軸發(fā)育不完善或卵巢功能下降導(dǎo)致無(wú)周期性排卵，臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性(周期性)，間隔時(shí)長(zhǎng)時(shí) 短，出血量不能預(yù)計(jì)，一般出血時(shí)間長(zhǎng)，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至休克。 2．有排卵型功血：有周期性排卵，因此臨床上仍有可識(shí)別的月經(jīng)周期。有排卵型功血常表現(xiàn)為：(1)月經(jīng)過(guò)多：指月經(jīng)周期規(guī)如此、經(jīng)期正常，但經(jīng)量>80 ml。常因子宮膜纖溶酶活性過(guò)高或前列腺素等血管舒縮因子分泌失調(diào)所致。 (2)月經(jīng)間期出血：又可分為：①黃體功能異常：分黃體萎縮不全與黃體功能不全兩類(lèi)。前者由于黃體萎縮過(guò)程延長(zhǎng)引起子宮膜不規(guī)如此脫

3、落，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，常在點(diǎn)滴出血后才有正式月經(jīng)來(lái)潮，以后又常淋漓數(shù)日；后者因黃體期孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。②圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān)。出血期≤7 d，出血停止數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1—3 d，時(shí)有時(shí)無(wú)。 目前，國(guó)尚無(wú)大樣本量的關(guān)于功血的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，國(guó)外資料如此集中在月經(jīng)過(guò)多方面。WHO資料顯示，在育齡期女性中，19％有月經(jīng)過(guò)多。由于相關(guān)資料尚不多，有待更全面的臨床觀察和相應(yīng)的流行病學(xué)研究。 二、功血的診斷 (一)診斷依據(jù) 功血的診斷須根據(jù)病史、身體檢查和相應(yīng)的輔助檢查綜合

4、得出。 1．病史：包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以與近期有無(wú)服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應(yīng)包括已進(jìn)展過(guò)的檢查和治療情況。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的月經(jīng)情況，了解出血類(lèi)型是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。 2．身體檢查：檢查有無(wú)貧血、甲狀腺功能低減、甲狀腺功能亢進(jìn)、多囊卵巢綜合征與出血性疾病的陽(yáng)性體征。婦科檢查應(yīng)排除陰道、宮頸與宮體病變；注意出血來(lái)自宮頸柱狀上皮異位面局部還是來(lái)自宮頸管。 3．輔助檢查：根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)?？勺龀龉ρ某醪皆\斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度與是否有合并癥。輔助檢查主要包括：(

5、1)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：確定有無(wú)貧血與血小板減少。(2)凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間、活化局部凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等，排除凝血功能障礙性疾病。(3)尿妊娠試驗(yàn)或血人絨毛膜促性腺激素B亞單位(B．hCG)檢測(cè)：除外妊娠。(4)盆腔超聲檢查：，解子宮膜厚度與回聲，以明確有無(wú)官腔占位性病變與其他生殖道器質(zhì)性病變等。(5)根底體溫(BBT)測(cè)定：不僅有助于判斷有無(wú)排卵，還可提示黃體功能不全(體溫升高天數(shù)≤1 1 d)、黃體萎縮不全(高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前期出血)。當(dāng)BBT呈雙相，月經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)如此出血時(shí)，可鑒別出血是發(fā)生在卵泡期、排卵期或黃體期。(6)激素水平測(cè)定：適時(shí)測(cè)定孕酮水平可確定有

6、無(wú)排卵與黃體功能，測(cè)定甲狀腺素水平可迅速排除甲狀腺功能異常，測(cè)定催乳素與其他分泌激素水平以利于鑒別診斷。(7)診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮：當(dāng)異常子宮出血病程超過(guò)半年，或超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮膜厚度>12 mm，或患者年齡>40歲時(shí)，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮，以了解子宮膜情況。 (二)診斷流程 功血的診斷應(yīng)按照如下步驟進(jìn)展。見(jiàn)圖1。 1．確定異常子宮出血的模式：月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī)如此出血。月經(jīng)問(wèn)期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點(diǎn)滴出血，可分為卵泡期出血、圍排卵期出血和黃體期出血。 2．除外器質(zhì)性疾病：這是診斷功血的關(guān)鍵。功血應(yīng)該與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾

7、病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以與醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也可與無(wú)癥狀的子宮肌瘤并存。3．鑒別有無(wú)排卵與無(wú)排卵的病因：有排卵型功血與無(wú)排卵型功血的病理、生理變化與處理原如此都有很大的不同。根據(jù)BBT、出血前5—9 d的孕酮水平或適時(shí)取子宮膜進(jìn)展病理檢查即可鑒別。 三、功血的治療 (一)無(wú)排卵型功血的治療 1．止血 (1)性激素：無(wú)排卵型功血的治療首選應(yīng)用性激素。 1)孕激素：孕激素治療也稱(chēng)“子宮膜脫落法〞或“藥物刮宮〞，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血紅蛋白>80 g／L、生命體征穩(wěn)定的患者。具體用法如下：①黃體酮：20一40 mg，肌注射，每日1次，共3～5 d。②

8、地屈孕酮(其他名稱(chēng)：達(dá)芙通)：10 mg，口服，每日2次，共10 d。③微粒化黃體酮膠囊(其他名稱(chēng)：琪寧)：200—300 mg，口服，每日1次，共10 d。④醋酸甲羥孕酮(MPA)：6—10mg，口服，每日1次，共10天。 2)雌激素：雌激素治療也稱(chēng)“子宮膜修復(fù)法〞，適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量多致血紅蛋白<80 g／L的青春期患者。具體用法如下：①苯甲酸雌 二醇：初始劑量3—4 mg/d，分2—3次肌注射，假如出血明顯減少，如此維持；假如出血量未見(jiàn)減少，如此加量，也可從6—8 mg/d開(kāi)始，每日最大量一般不超過(guò)12 mg。出血停止3 d后開(kāi)始減量，通常以每3天遞減1／3量為宜。②結(jié)合雌激素：2

9、5 mg，靜脈注射，可4—6 h重復(fù)1次，一般用藥2—3次；次日應(yīng)給予結(jié)合雌激素(其他名稱(chēng)：倍美力)3．75—7．5 mg/d，口服，并按每3天遞減1／3量為宜。也可在24～48 h開(kāi)始用口服避孕藥。③結(jié)合雌激素：每次1．25 mg或戊酸雌二醇(其他名稱(chēng)：補(bǔ)佳樂(lè))每次2 mg，口服，每4～6小時(shí)1次，血止3 d后按每3天遞減1／3量為宜。 各種雌激素治療過(guò)程中，當(dāng)血紅蛋白增加至90 g／L以上后，均必須加用孕激素治療，以達(dá)到撤退性出血的目的。 3)復(fù)方短效口服避孕藥：適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血。目前使用的是第3代短效口服避孕藥，如去氧孕烯．炔雌醇(其他名稱(chēng)：媽富隆)、孕二烯酮．炔雌醇(其

10、他名稱(chēng)：敏定偶)或復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮(其他名稱(chēng)：達(dá)英-35)，用法為每次1—2片，每8～12小時(shí)1次，血止3 d后逐漸減量至每天l片，維持至第21天本周期完畢。 4)高效合成孕激素：高效合成孕激素可使子宮膜萎縮。從而達(dá)到膜萎縮和止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮(其他名稱(chēng)：婦康片，0．625 mg/片)治療出血量較多的功血時(shí)，首劑量為5 mg，每8小時(shí)1次，血止2～3 d后，每3天遞減1／3量，直至維持量為每天2．5—5．0 mg；持續(xù)用至血止后21 d停藥，停藥后3—7 d發(fā)生撤退性出血。也可用左炔諾孕酮1．5—2．25 mg/d，血止后按同樣原如此減量。 (2)刮宮術(shù)：刮宮可迅速止

11、血，并具有診斷價(jià)值，可了解子宮膜病理變化，除外惡性病變。對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期與病程長(zhǎng)的育齡期婦女應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)，對(duì)未婚、無(wú)性生活史的青少年，除非要除外膜病變，不輕易選擇刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無(wú)效需立即止血，或需要行子宮膜組織病理學(xué)檢查者。對(duì)于B超檢查提示官腔異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷的準(zhǔn)確率。 (3)輔助治療：一般止血藥包括氨甲環(huán)酸(其他名稱(chēng)：妥塞敏)每次1 g，每天2—3次，或酚磺乙胺(其他名稱(chēng)：止血敏)、維生素K等。1)丙酸睪酮：具有對(duì)抗雌激素的作用，可減少盆腔充血和增加子宮力，減少子宮出血，并有協(xié)助止血作用。2)矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原、血

12、小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。3)矯正貧血：對(duì)中、重度貧血患者在上述治療的同時(shí)，可給予鐵劑和葉酸治療，必要時(shí)輸血。4)抗炎治療：對(duì)出血時(shí)間長(zhǎng)，貧血嚴(yán)重，抵抗力差或有合并感染臨床征象者，應(yīng)與時(shí)應(yīng)用抗生素2．調(diào)節(jié)月經(jīng)周期 采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)患者可復(fù)發(fā)，需采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。 (1)孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10—20 mg／d，共10 d，或微?；S體酮膠囊200—300 mg/d，共10 d，或MPA 4—12 mg/d，分2—3次口服，共10—14 d。酌情應(yīng)用3—6個(gè)周期。 (2)口服避孕藥：口服避孕藥可很好地控制周

13、期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者可酌情延長(zhǎng)至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素與40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。(3)雌、孕激素序貫療法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫療法。絕經(jīng)過(guò)渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純?cè)屑に囟ㄆ诔吠瞬荒芫徑庹?，按《絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南修訂草案(2006版)》…處理。 (4)左炔諾孕酮宮緩釋系統(tǒng)：可有效治療功血，原理為在官腔局部釋放左炔諾孕酮，抑制子宮膜生長(zhǎng)。 3．手術(shù)治療 對(duì)于藥物治療效果不佳

14、或不宜用藥、無(wú)生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者與膜病理為癌前病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 (I)子宮膜去除術(shù)：適用于激素等藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者，尤其適用于無(wú)生育要求的有排卵型月經(jīng)過(guò)多患者，并可同時(shí)剔除黏膜下子宮肌瘤 (2)子宮全切除術(shù)。 (二)有排卵型功血的治療 1．月經(jīng)過(guò)多的治療 (1)藥物治療：1)止血藥：氨甲環(huán)酸口服每次1 g，每天2—3次，可減少經(jīng)量54％；經(jīng)量<200 ml者，應(yīng)用后92％的患者經(jīng)量<80 ml，無(wú)栓塞性疾病增加的報(bào)道。不良反響為輕度惡心、頭暈、頭痛等。也可應(yīng)用酚碘乙胺、維生素K等。 2)官腔放置左炔諾孕酮宮緩釋系統(tǒng)：放置后，該系統(tǒng)可在官腔釋放

15、左炔諾孕酮20ug/d，有效期一般為5年。使用該系統(tǒng)過(guò)程中，經(jīng)量可明顯減少，20％一30％的使用者可出現(xiàn)閉經(jīng)，但使用的最初6個(gè)月可能發(fā)生突破性出血。左炔諾孕酮官緩釋系統(tǒng)副作用少。 3)高效合成孕激素：使用高效合成孕激素可使子宮膜萎縮。 (2)手術(shù)治療：子宮膜去除術(shù)、子宮全切除術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。 2．月經(jīng)間期出血的治療:建議先對(duì)患者進(jìn)展1—2個(gè)周期的觀察，測(cè)定BBT，明確出血類(lèi)型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)展干預(yù)。 (1)圍排卵期出血：止血等對(duì)癥治療。 (2)經(jīng)前期出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，卵泡期應(yīng)用枸櫞酸氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育與黃體功能。 (3)月經(jīng)期延長(zhǎng)：周期第5～7天，給予小劑量雌激素幫助修復(fù)子宮膜，或枸櫞酸氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或在前個(gè)周期的黃體期應(yīng)用孕激素促進(jìn)子宮膜脫落。 (4)口服避孕藥：可適用于上述各種月經(jīng)間期出血，口服避孕藥可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般于月經(jīng)第1—5天開(kāi)始，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者可酌情延長(zhǎng)至6個(gè)周期。 來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)分泌學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組 9 / 9