功能失調性子宮出血 新穎版診療指南設計

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1、word 功能失調性子宮出血臨床診斷治療指南(草案) 正常婦女的月經周期為24—35 d，經期持續(xù)2—7 d，平均失血量為20～60 ml。凡不符合上述標準的均屬異常子宮出血(abnormal uterine bleeding)。異常子宮出血涵蓋的圍較大，既包括器質性疾病所致的異常子宮出血也包括功能失調性子宮出血(功血)。功血有多種月經紊亂形式，且其分泌機制不同。目前，功血的臨床處理方法多樣，且略顯繁雜，因而就這一婦科常見病提出規(guī)化診斷治療原如此十分必要。一、功血的定義與分類 定義：功血是由于生殖分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。分為無排卵型功血和有排卵型功血兩大類。 分類：1．無排

2、卵型功血：青春期與絕經過渡期常見。因下丘腦一垂體-卵巢軸發(fā)育不完善或卵巢功能下降導致無周期性排卵，臨床表現為出血失去規(guī)律性(周期性)，間隔時長時短，出血量不能預計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴重貧血甚至休克。 2．有排卵型功血：有周期性排卵，因此臨床上仍有可識別的月經周期。有排卵型功血常表現為：(1)月經過多：指月經周期規(guī)如此、經期正常，但經量>80 ml。常因子宮膜纖溶酶活性過高或前列腺素等血管舒縮因子分泌失調所致。(2)月經間期出血：又可分為：①黃體功能異常：分黃體萎縮不全與黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮膜不規(guī)如此脫落，臨床表現為經期延

3、長，常在點滴出血后才有正式月經來潮，以后又常淋漓數日；后者因黃體期孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現為周期縮短，經量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產。②圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關。出血期≤7 d，出血停止數天后又出血，量少，多數持續(xù)1—3 d，時有時無。 目前，國尚無大樣本量的關于功血的流行病學統(tǒng)計資料，國外資料如此集中在月經過多方面。WHO資料顯示，在育齡期女性中，19％有月經過多。由于相關資料尚不多，有待更全面的臨床觀察和相應的流行病學研究。 二、功血的診斷(一)診斷依據功血的診斷須根據病史、身體檢查和相應的輔助檢查綜合得出。 1．病史：包括患者

4、的年齡、月經史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經失調的分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以與近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應包括已進展過的檢查和治療情況。仔細詢問患者的月經情況，了解出血類型是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據。 2．身體檢查：檢查有無貧血、甲狀腺功能低減、甲狀腺功能亢進、多囊卵巢綜合征與出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應排除陰道、宮頸與宮體病變；注意出血來自宮頸柱狀上皮異位面局部還是來自宮頸管。 3．輔助檢查：根據病史與臨床表現常可做出功血的初步診斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴重程度與是否有合并癥。輔助檢查主要包括：(1)全血細胞計數：確定有無貧

5、血與血小板減少。(2)凝血功能檢查：凝血酶原時間、活化局部凝血活酶時間、血小板計數、出凝血時間等，排除凝血功能障礙性疾病。(3)尿妊娠試驗或血人絨毛膜促性腺激素B亞單位(B．hCG)檢測：除外妊娠。(4)盆腔超聲檢查：，解子宮膜厚度與回聲，以明確有無官腔占位性病變與其他生殖道器質性病變等。(5)根底體溫(BBT)測定：不僅有助于判斷有無排卵，還可提示黃體功能不全(體溫升高天數≤1 1 d)、黃體萎縮不全(高相期體溫下降緩慢伴經前期出血)。當BBT呈雙相，月經間期出現不規(guī)如此出血時，可鑒別出血是發(fā)生在卵泡期、排卵期或黃體期。(6)激素水平測定：適時測定孕酮水平可確定有無排卵與黃體功能，測定甲狀腺

6、素水平可迅速排除甲狀腺功能異常，測定催乳素與其他分泌激素水平以利于鑒別診斷。(7)診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮：當異常子宮出血病程超過半年，或超聲檢查發(fā)現子宮膜厚度>12 mm，或患者年齡>40歲時，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮，以了解子宮膜情況。 (二)診斷流程功血的診斷應按照如下步驟進展。見圖1。 1．確定異常子宮出血的模式：月經周期、經期、經量都異常為不規(guī)如此出血。月經問期出血是指兩次正常月經之間有點滴出血，可分為卵泡期出血、圍排卵期出血和黃體期出血。 2．除外器質性疾?。哼@是診斷功血的關鍵。功血應該與所有引起異常子宮出血的器質性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性

7、疾病以與醫(yī)源性出血相鑒別。少數情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。3．鑒別有無排卵與無排卵的病因：有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化與處理原如此都有很大的不同。根據BBT、出血前5—9 d的孕酮水平或適時取子宮膜進展病理檢查即可鑒別。 三、功血的治療 (一)無排卵型功血的治療 1．止血(1)性激素：無排卵型功血的治療首選應用性激素。1)孕激素：孕激素治療也稱“子宮膜脫落法〞或“藥物刮宮〞，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血紅蛋白>80 g／L、生命體征穩(wěn)定的患者。具體用法如下：①黃體酮：20一40 mg，肌注射，每日1次，共3～5 d。②地屈孕酮(其他名稱：達芙通)：10 mg

8、，口服，每日2次，共10 d。③微?；S體酮膠囊(其他名稱：琪寧)：200—300 mg，口服，每日1次，共10 d。④醋酸甲羥孕酮(MPA)：6—10mg，口服，每日1次，共10天。 2)雌激素：雌激素治療也稱“子宮膜修復法〞，適用于出血時間長、量多致血紅蛋白<80 g／L的青春期患者。具體用法如下：①苯甲酸雌二醇：初始劑量3—4 mg/d，分2—3次肌注射，假如出血明顯減少，如此維持；假如出血量未見減少，如此加量，也可從6—8 mg/d開始，每日最大量一般不超過12 mg。出血停止3 d后開始減量，通常以每3天遞減1／3量為宜。②結合雌激素：25 mg，靜脈注射，可4—6 h重復1次，一

9、般用藥2—3次；次日應給予結合雌激素(其他名稱：倍美力)3．75—7．5 mg/d，口服，并按每3天遞減1／3量為宜。也可在24～48 h開始用口服避孕藥。③結合雌激素：每次1．25 mg或戊酸雌二醇(其他名稱：補佳樂)每次2 mg，口服，每4～6小時1次，血止3 d后按每3天遞減1／3量為宜。 各種雌激素治療過程中，當血紅蛋白增加至90 g／L以上后，均必須加用孕激素治療，以達到撤退性出血的目的。 3)復方短效口服避孕藥：適用于長期而嚴重的無排卵出血。目前使用的是第3代短效口服避孕藥，如去氧孕烯．炔雌醇(其他名稱：媽富隆)、孕二烯酮．炔雌醇(其他名稱：敏定偶)或復方醋酸環(huán)丙孕酮(其他名稱

10、：達英-35)，用法為每次1—2片，每8～12小時1次，血止3 d后逐漸減量至每天l片，維持至第21天本周期完畢。 4)高效合成孕激素：高效合成孕激素可使子宮膜萎縮。從而達到膜萎縮和止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮(其他名稱：婦康片，0．625 mg/片)治療出血量較多的功血時，首劑量為5 mg，每8小時1次，血止2～3 d后，每3天遞減1／3量，直至維持量為每天2．5—5．0 mg；持續(xù)用至血止后21 d停藥，停藥后3—7 d發(fā)生撤退性出血。也可用左炔諾孕酮1．5—2．25 mg/d，血止后按同樣原如此減量。 (2)刮宮術：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮膜病理變化，除

11、外惡性病變。對于絕經過渡期與病程長的育齡期婦女應首先考慮使用刮宮術，對未婚、無性生活史的青少年，除非要除外膜病變，不輕易選擇刮宮術，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血，或需要行子宮膜組織病理學檢查者。對于B超檢查提示官腔異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷的準確率。 (3)輔助治療：一般止血藥包括氨甲環(huán)酸(其他名稱：妥塞敏)每次1 g，每天2—3次，或酚磺乙胺(其他名稱：止血敏)、維生素K等。1)丙酸睪酮：具有對抗雌激素的作用，可減少盆腔充血和增加子宮力，減少子宮出血，并有協助止血作用。2)矯正凝血功能：出血嚴重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。3)矯正貧血：對

12、中、重度貧血患者在上述治療的同時，可給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血。4)抗炎治療：對出血時間長，貧血嚴重，抵抗力差或有合并感染臨床征象者，應與時應用抗生素2．調節(jié)月經周期采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數患者可復發(fā)，需采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。 (1)孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10—20 mg／d，共10 d，或微?；S體酮膠囊200—300 mg/d，共10 d，或MPA 4—12 mg/d，分2—3次口服，共10—14 d。酌情應用3—6個周期。 (2)口服避孕藥：口服避孕藥可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤

13、退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者可酌情延長至6個周期。應用口服避孕藥的潛在風險應予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素與40歲以上吸煙的女性不宜應用。(3)雌、孕激素序貫療法：如孕激素治療后不出現撤退性出血，考慮是否源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫療法。絕經過渡期患者伴有絕經癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者，按《絕經過渡期和絕經后激素治療臨床應用指南修訂草案(2006版)》…處理。(4)左炔諾孕酮宮緩釋系統(tǒng)：可有效治療功血，原理為在官腔局部釋放左炔諾孕酮，抑制子宮膜生長。 3．手術治療對于藥物治療效果不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者

14、與膜病理為癌前病變或癌變者，應考慮手術治療。(I)子宮膜去除術：適用于激素等藥物治療無效或復發(fā)者，尤其適用于無生育要求的有排卵型月經過多患者，并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤 (2)子宮全切除術。 (二)有排卵型功血的治療1．月經過多的治療(1)藥物治療：1)止血藥：氨甲環(huán)酸口服每次1 g，每天2—3次，可減少經量54％；經量<200 ml者，應用后92％的患者經量<80 ml，無栓塞性疾病增加的報道。不良反響為輕度惡心、頭暈、頭痛等。也可應用酚碘乙胺、維生素K等。2)官腔放置左炔諾孕酮宮緩釋系統(tǒng)：放置后，該系統(tǒng)可在官腔釋放左炔諾孕酮20ug/d，有效期一般為5年。使用該系統(tǒng)過程中，經量可明顯減

15、少，20％一30％的使用者可出現閉經，但使用的最初6個月可能發(fā)生突破性出血。左炔諾孕酮官緩釋系統(tǒng)副作用少。 3)高效合成孕激素：使用高效合成孕激素可使子宮膜萎縮。 (2)手術治療：子宮膜去除術、子宮全切除術或子宮動脈栓塞術。 2．月經間期出血的治療:建議先對患者進展1—2個周期的觀察，測定BBT，明確出血類型，排除器質性病變，再進展干預。(1)圍排卵期出血：止血等對癥治療。(2)經前期出血：出血前補充孕激素或hCG，卵泡期應用枸櫞酸氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育與黃體功能。(3)月經期延長：周期第5～7天，給予小劑量雌激素幫助修復子宮膜，或枸櫞酸氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或在前個周期的黃體期應用孕激素促進子宮膜脫落。(4)口服避孕藥：可適用于上述各種月經間期出血，口服避孕藥可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般于月經第1—5天開始，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者可酌情延長至6個周期。 來源：中華醫(yī)學會婦產科學分會分泌學組 中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組 9 / 9