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1、掌握 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷和治療原則第1頁/共95頁解 剖 生 理第2頁/共95頁解剖1.肝內(nèi)膽管毛細膽管肝段、葉膽管左、右肝管2.肝外膽管肝總管膽總管及膽囊3.膽囊及膽囊三角膽囊分頸、體、底部膽囊三角：由膽囊管、肝總管、肝臟組成第3頁/共95頁第4頁/共95頁 左右肝管:左肝管長1.5cm，右肝管長1cm，直徑均為0.3cm。 肝總管:長約3-5cm ,直徑約為0.4-0.6cm，來自肝葉(段)的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，即副肝管。術(shù)中注意識別。 膽總管:長約7-9cm，直徑約為0.6-0.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝
2、動脈右側(cè)下行，70與胰管匯合成膨大的Vater壺腹，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯合處有括約肌圍繞(稱Oddi括約肌)可控制膽汁、胰液的排出。結(jié)石易嵌頓于此。第5頁/共95頁第6頁/共95頁 膽囊的解剖 膽囊呈梨形長8-12cm，寬3-5cm，容積40-60ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點，頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，結(jié)石常嵌頓于此。 膽囊管長2-3cm，直徑0.3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及其開口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。 膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈由膽囊床流入肝內(nèi)門靜脈。
3、 膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣所形成 (Calot三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術(shù)時，需仔細辯認此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。第7頁/共95頁第8頁/共95頁第9頁/共95頁第10頁/共95頁生理功能分泌、儲存、濃縮、輸送膽汁第11頁/共95頁膽汁的生成、分泌和代謝 膽汁的分泌： 肝臟分泌8001200ml/d。膽汁 的成分：水(97%)膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH 6.08.8 。 膽汁的作用： 乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收；刺激腸蠕動和胰脂肪酶分泌膽汁 ；抑制腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素生成； 中和胃酸。膽汁分泌的調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)
4、興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進膽汁分泌；交感神經(jīng)興奮、生長抑素、胰多肽抑制膽汁分泌。第12頁/共95頁膽汁代謝 膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進食時隨膽汁排至腸道，95%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱為腸肝循環(huán)。 正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。 大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。 第13頁/共95頁膽囊的生理功能濃縮、儲存、排出膽汁 1. 濃縮功能:濃縮膽汁510倍。 2 .排出膽汁:膽囊收縮素(CC
5、K) 、迷走神經(jīng)收縮。膽囊排空與進食的種類和量有關(guān) ，小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮 ；刺激迷走神經(jīng)時膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排泄；刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮，抑制膽汁的排泄。 3 .分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護潤滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時呈白膽汁、膽囊積液。第14頁/共95頁特殊檢查第15頁/共95頁B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi) 95% 肝外膽管 80%左右 肝內(nèi)膽管 90% (二)鑒別診斷： 診斷阻塞性黃疸 90% (三)診斷其他膽道疾病 (四)術(shù)中B超：引導(dǎo)、取石第16頁/共95頁第17頁/共95頁X線檢查(一)腹部平
6、片：10-15%膽囊結(jié)石 (二)口服膽囊造影： 碘普酸腸吸收膽汁排泄膽囊濃縮( (三) )靜脈膽管造影 造影劑靜脈 經(jīng)肝膽汁排泄膽管第18頁/共95頁( (四) )經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（Percutaneous Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC Transhepatic Cholangiography, PTC） 及置管引流術(shù)(Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) Cholangiography Drain
7、age, PTCD) 診斷：用于肝內(nèi)膽管擴張時， 了解肝內(nèi)外膽道情況。 注意并發(fā)癥：出血、膽漏。 治療：PTCDPTCD可解除膽道梗阻， 可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。第19頁/共95頁( (五) )內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, Retrograd Cholangiopancreatography, ERCPERCP）自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi1.Oddi括約肌切開取石， 治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。 2.2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流， 治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽
8、管炎第20頁/共95頁( (六) )術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影 經(jīng)T T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T T管行膽道造影( (七) )CT： 為無創(chuàng)檢查第21頁/共95頁（八）纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進行檢查、取石、活檢等（九）核磁共振 及MRCP可三維顯示膽道內(nèi)情況第22頁/共95頁膽石癥 發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石 膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇 結(jié)石多于膽色素結(jié)石 第23頁/共95頁膽石的類型 膽結(jié)石部位： 60% 膽囊、40%膽管；膽石成分分類： 膽固醇結(jié)石： 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢園形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。 膽色素結(jié)石：75%位于膽管，以膽紅素為主
9、。外觀棕 黑或棕紅色多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。 混合性結(jié)石： 膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。第24頁/共95頁膽石病因膽道感染： 大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素 水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。 感染與梗阻互為因果，相互促進。 菌落、蟲卵、成蟲尸體成為結(jié)石的核心。 代謝因素： 膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:201:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。第25頁/共95頁膽 囊 結(jié) 石（Cholec
10、ystolithiasisCholecystolithiasis）第26頁/共95頁流行病學(xué)女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 自然人群發(fā)病率10% 20-40%膽囊結(jié)石沒有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率較臨床為高。第27頁/共95頁有癥狀膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn) （1）消化不良等胃腸道癥狀，常誤診為“胃病” （2）膽絞痛 （3）Mirizzi綜合癥 （4）膽囊積液 （5）其它 膽總管繼發(fā)結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻、膽囊癌第28頁/共95頁診斷 臨床病史、體檢、影像學(xué)
11、檢查（B超、CT、MRI）第29頁/共95頁治療 首選腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1.結(jié)石直徑超過3 cm 2.合并需要開腹的手術(shù) 3. 伴膽囊息肉1cm 4.膽囊壁增厚 5.兒童膽囊結(jié)石 6.合并瓷化膽囊 7.合并糖尿病. 8.肺功能障礙者腹腔鏡膽囊切除術(shù) 9.邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員 10.發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石10年以上第30頁/共95頁膽總管探查指征：膽總管探查指征：a a有黃疸病史b b術(shù)中捫到膽總管結(jié)石c c術(shù)前、術(shù)中造影見膽總管結(jié)石d d術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張1.0cm1.0cm， 或狹窄、炎癥者e e胰腺有急性、慢性炎癥病變f f膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬第31頁/共95頁腹腔鏡膽囊切除術(shù)
12、(LC)第32頁/共95頁第33頁/共95頁第34頁/共95頁急性膽囊炎 95%為結(jié)石性膽囊炎 5%為非結(jié)石性膽囊炎第35頁/共95頁急性結(jié)石性膽囊炎病因 膽囊管梗阻、細菌感染第36頁/共95頁急性膽囊炎病理 膽囊管梗阻 內(nèi)壓升高 粘膜層充血水腫急性單純性膽囊炎 波及全層，漿膜膿性滲出化膿性膽囊炎 血循障礙，組織壞疽壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔彌漫性腹膜炎第37頁/共95頁 膿液進入膽管可致膽管炎、胰腺炎， 結(jié)石及炎癥侵破十二指腸形成瘺， 反復(fù)的炎癥會轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅懩已住５?8頁/共95頁 臨床表現(xiàn)及診斷1癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛 常于進食油膩飲食后，可放射至 右肩背部，可伴惡心、嘔吐；寒戰(zhàn)發(fā)燒2體征：
13、右上腹壓痛，肌緊張， MurPhyMurPhy征陽性，右上腹可及腫大膽囊3輔助檢查： WBC: WBC: 早期：正常 后期：升高 B B 超：膽囊增大，壁增厚，雙層第39頁/共95頁鑒別診斷 消化道穿孔，急性胰腺，高位闌尾炎，肝膿腫，右側(cè)肺炎、胸膜炎等第40頁/共95頁治 療2手術(shù)治療：(1)(1)膽囊切術(shù)除 發(fā)病48-72h48-72h內(nèi)；非手術(shù)治療后癥狀加重者；有膽囊穿孔彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者1.非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎 禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、 抗炎治療等第41頁/共95頁（2 ）部分膽囊切除術(shù) (3) 膽囊造口術(shù)：高危病人、解剖不清者，先行造
14、口引流，3月后再行膽囊切除 （4）超聲或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮膽囊穿刺超聲引流術(shù) 第42頁/共95頁慢性膽囊炎 急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果 90%以上合并膽囊結(jié)石第43頁/共95頁慢性膽囊炎病理 膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作 膽囊纖維組織增生 膽囊管閉塞 慢性炎細胞浸潤 膽囊積水 膽囊萎縮第44頁/共95頁慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)1癥狀：不典型 多有膽絞痛病史 腹脹、噯氣、隱痛、厭油， 有時右季肋部、腰背部隱 痛，易與胃病相混。2體征：可有右上腹深壓痛，不適感3B B 超：膽囊縮小、無收縮功能第45頁/共95頁診斷 有腹痛發(fā)作并膽囊結(jié)石者提示慢性膽囊炎 的診斷。B超檢查首選，可顯示膽囊壁增厚，膽囊排空障礙或膽囊內(nèi)結(jié)石第
15、46頁/共95頁1手術(shù)治療：對慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石者行膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除。2非手術(shù)治療：無癥狀或有手術(shù)禁忌癥者 (1)(1)低脂飲食 (2)(2)利膽 (3)(3)溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸 (4)(4)中醫(yī)治療慢性膽囊炎的治療第47頁/共95頁膽管結(jié)石choledocholithiasis 原發(fā)性膽管結(jié)石:膽管內(nèi)形成，與 肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關(guān)，膽色素結(jié)石為主。 繼發(fā)性膽管結(jié)石:來于膽囊，膽固醇結(jié)石為主。 肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石第48頁/共95頁肝外膽管結(jié)石 病理: 急、慢性膽管炎：膽管梗阻，近端擴張。 全身感染：膿毒癥；可并發(fā)膽道出血。 肝細胞損害：肝細胞壞死、肝膿
16、腫形成。終致膽汁性肝硬化、門脈高壓癥。 膽源性胰腺炎。第49頁/共95頁臨床表現(xiàn)及診斷 Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸 體檢：劍突下和右上腹部有深壓痛，肝區(qū)叩擊痛，膽囊腫大 Lab：WBC升高，血清膽紅素升高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高 影像學(xué)檢查：B超，PTC、ERCP、MRCP、CT。第50頁/共95頁治療 1 非手術(shù)治療 抗菌；解痙；利膽；糾正水電及 酸堿平衡紊亂；加強營養(yǎng)；護肝。第51頁/共95頁2 2 手術(shù)治療的原則(1)(1)盡可能取盡結(jié)石 (2)(2)解除膽管梗阻狹窄 (3)(3)保證術(shù)后膽管引流通暢方法: (1)膽管切開取石，T管引流；可行術(shù) 中膽道鏡檢或術(shù)中膽道造影 (2)膽
17、腸吻合術(shù)：膽管空腸Roux-Y吻合適于：1 膽總管下端炎性狹窄梗阻無法 解除；2 膽胰匯合異常；3 膽管因病 變部分切除無法再吻合第52頁/共95頁第53頁/共95頁第54頁/共95頁 （3）手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡下Oddi括約肌成形及取石術(shù) 使用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤是已切除膽囊者。第55頁/共95頁第56頁/共95頁肝內(nèi)膽管結(jié)石 我國農(nóng)村仍然較常見 左側(cè)右側(cè) ，多見左外葉及右后葉 常合并肝外膽管結(jié)石 病理改變具有肝外膽管結(jié)石的特征外， 還有 肝膽管狹窄梗阻 膽內(nèi)管炎 肝膽管癌第57頁/共95頁臨床表現(xiàn)及診斷 無癥狀或僅有肝區(qū)及胸背部脹痛不適 梗阻并感染時有寒戰(zhàn)、高燒，甚至急性化膿
18、梗阻性膽管炎的表現(xiàn) 肝膿腫、膽管支氣管瘺，膽汁性肝硬化 體檢：不對稱性肝腫大，肝區(qū)壓痛及叩擊痛 實驗室檢查：白細胞升高，肝酶學(xué)異常。 診斷：癥狀及影像學(xué)檢查（B超、PTC、CT、MRCP）第58頁/共95頁治療 1.手術(shù)治療為主 原則：取凈結(jié)石，解除膽道狹窄及梗阻，去除肝內(nèi)感染灶，恢復(fù)通暢的膽汁引流，預(yù)防復(fù)發(fā)。 a. 高位膽管切開取石 b.膽腸內(nèi)引流、 c.肝葉段切除 2.中西醫(yī)治療 3.殘石的處理第59頁/共95頁 急性梗阻性化膿性膽管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC第60頁/共95頁病因 結(jié)石、蛔蟲、膽管狹窄、腫瘤、其他(硬化性
19、膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等)。第61頁/共95頁病理 膽道完全梗阻、膽管內(nèi)化膿感染 膽壓20cmH2O，膽血返流。 膽壓40cmH2O，血培養(yǎng)陽性，放射標記外周血測出細菌。肝竇出現(xiàn)膽汁性血栓、膽源性肝膿腫。 膽管充血、潰瘍、肝細胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積 毛細膽管破裂、門靜脈膽瘺膽道出血 細菌和毒素經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)(肺膽沙樣血栓)，引起膿毒癥、MODS。第62頁/共95頁臨床表現(xiàn) 急性梗阻性化膿性膽管炎：Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征 休克、精神癥狀 Reynolds五聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱 39-40、黃疸、休克P120、神志改變。 WBC2萬、血小板凝血酶原時間延長。 B超檢查，必
20、要時CT 、MRCP 。第63頁/共95頁診斷治療 診斷 Reynolds五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及音像學(xué)檢查 治療 原則：緊急手術(shù)、解除膽道、減壓引流。 1 非手術(shù)治療：抗感染、抗休克、糾酸、激素、維K、吸氧 降溫 2 手術(shù)：救命第一，簡單有效。 膽總管切開減壓取石、管引流 PTCD ENAD 3 后續(xù)治療第64頁/共95頁膽道蛔蟲癥（Ascariasis of Biliary Tract）第65頁/共95頁病 因1.腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)第66頁/共95頁病 理：蛔 蟲 入 膽 道不全阻塞膽道 完全阻塞膽道蟲體形成結(jié)石核心 無黃疸 細菌進入膽汁逆入胰管膽管炎胰腺炎第67頁/共95頁
21、臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣 體征輕 間隙性2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見蛔蟲。3.發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。4.4.實驗室檢查： WBCWBC輕度升高，嗜酸粒細胞升高第68頁/共95頁診 斷1臨床表現(xiàn)2輔助檢查：B B超 ERCPERCP3鑒別診斷：膽石癥 急性胰腺炎 急性腸梗阻 上消化道穿孔第69頁/共95頁治 療 1非手術(shù)治療： 解痙、止痛；驅(qū)蟲、利膽； 抗感染；十二指腸鏡取蟲 2手術(shù)治療： 非手術(shù)治療無效伴膽道感染第70頁/共95頁膽總管探查引流術(shù) 原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。 目的:探查膽道，取出結(jié)石，沖洗膽道，T管引流。 指征:有梗阻性黃疸病史慢性膽管炎，膽總管擴張1.0cm
22、 以上、或膽管壁增厚膽(肝)總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等膽道感染、膽管穿刺抽出混濁、膿性、有絮狀物或殘渣的膽汁等膽囊內(nèi)有多數(shù)細小結(jié)石，可能下降至膽總管者肝膽管結(jié)石膽囊與膽總管內(nèi)雖無結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉(段)有萎縮或腫大者慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”等。 注意:仔細探查，防止遺漏，配合術(shù)中膽道造影、膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊。 第71頁/共95頁膽總管探查引流術(shù) 第72頁/共95頁膽總管空腸吻合 第73頁/共95頁十二指腸乳頭切開成形術(shù)第74頁/共95頁肝葉切除術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石多 局限于一側(cè)肝葉(段)內(nèi) 肝組織有萎縮
23、第75頁/共95頁2溶石療法： 通過T管灌注溶石藥物3機械取石方法： 通過T管瘺道置入膽道鏡取石4中西醫(yī)結(jié)合治療：第76頁/共95頁繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性化膿性膽管炎縮窄性乳頭炎急性胰腺炎慢性胰腺炎第77頁/共95頁Summary第78頁/共95頁Diseases of Biliary tractEtiology1. The relative concentration of Cholesterol, lecithin and bile salts 2. Stasis of cystic bileCholecystolithiasis第79頁/共95頁Clinical Manif
24、estation and Diagnosis1. Symptom: pain vomiting2. Sign: Murphy sign 3. Examination Ultrasonography 第80頁/共95頁Treatmant1. Medical Treatment2. Surgical Treatment Cholecystectomy Laparoscopic Cholecystectomy Cholecystostomy 第81頁/共95頁Primary Cholelithes Etiology 1. Infection of bile duct 2. Obstruction o
25、f bile duct 第82頁/共95頁Clinical Manifestation and Diagnosis1 .Symptom and Sign : Charcots Symptom: abdominal pain, fever, jaundice. Murphy sign 2.Examination Laboratory Examination Ultrasonography PTC or PTCD ERCP第83頁/共95頁Treatment1. Medical Treatment2. Surgical Treatment Choledochotomy T-tube Drainag
26、e 第84頁/共95頁病因（一）代謝改變（一）代謝改變 1. 1. 膽固醇過飽和：膽固醇過飽和： 膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結(jié)晶。改變、膽固醇過飽和時析出結(jié)晶。2 2膽紅素增高癥：膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙（二）膽囊排空障礙胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。第85頁/共95頁病因 膽道感染和膽汁淤滯: : 基本因素（一）寄生蟲感染： 1 1致膽道感染 2 2蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心（二）膽道感染：膽道感染大腸桿菌繁殖 結(jié)合膽紅素 產(chǎn)生-葡萄糖脫酸酶 膽色素結(jié)石游離膽紅素+ +鈣（三）膽汁淤滯：第86頁/共95頁病理 原發(fā)性膽管結(jié)石 急性膽管炎 化膿性膽管炎 膽管潰瘍 敗血癥、中毒性休克 膽道出血 膽管狹窄 肝硬化第87頁/共95頁第88頁/共95頁第89頁/共95頁第90頁/共95頁第91頁/共95頁第92頁/共95頁第93頁/共95頁第94頁/共95頁感謝您的觀看！第95頁/共95頁
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