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1、1,孤立性肺結(jié)節(jié)的CT診斷和鑒別診斷,.,2,孤立性肺結(jié)節(jié)的CT診斷和鑒別診斷實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)臨床處理ACCP最新肺結(jié)節(jié)診療指南簡介,3,4,（solitarypulmonarynodule，SPN）肺內(nèi)單發(fā)圓形或類圓形致密影3cm，無肺不張或淋巴結(jié)腫大,孤立性肺結(jié)節(jié)的定義,5,1.結(jié)節(jié)的大小,較小的結(jié)節(jié)更有可能為良性3cm的腫塊多為惡性腫塊,6,2.結(jié)節(jié)的形態(tài),分葉狀分深分葉和淺分葉深分葉結(jié)節(jié)者以惡性多見淺分葉者以良性結(jié)節(jié)多見肺癌病灶常見深分葉征象結(jié)節(jié)分葉狀形態(tài)形成原因：結(jié)節(jié)各個方向生長不均衡結(jié)節(jié)生長受支架結(jié)構(gòu)制約,7,8,3.結(jié)節(jié)的邊緣,毛刺征棘狀突起,9,3.結(jié)節(jié)的邊緣-毛刺征,（1）
2、結(jié)節(jié)邊緣有多數(shù)線條狀影且呈放射狀或毛刺狀表現(xiàn)（2）結(jié)節(jié)毛刺征形成的原因是：腫瘤細(xì)胞向各個方向蔓延瘤周圍纖維結(jié)締組織增生,10,11,（1）結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起(小三角形)其病理基礎(chǔ)是腫瘤呈浸潤性生長在分葉基礎(chǔ)上向外浸潤腫瘤組織（2）其實(shí)棘狀突起是分葉征的一部分和分葉征一樣是肺癌的重要征象,3.結(jié)節(jié)的邊緣-棘狀突起,12,13,棘突與毛剌區(qū)別棘突征：寬約6mm，長約6.6mm細(xì)毛剌寬1-2mm，長約1-5mm長毛剌寬1-2mm，長約1-2mm棘突征：CT腫窗、縱隔窗均可見毛剌：肺窗可見縱隔窗毛消失棘突征：表現(xiàn)為近端寬，遠(yuǎn)端窄毛剌：近、遠(yuǎn)端寬度相差甚微,14,4.結(jié)節(jié)的密度,呈磨玻璃密度結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化
3、灶可見脂肪密度支氣管空氣征空泡征和空洞,15,4.結(jié)節(jié)的密度-磨玻璃密度,（1）局灶性單純磨玻璃密度影可見于肺癌（2）組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長方式瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長并代替肺泡上皮肺泡腔未被腫瘤填充，肺泡內(nèi)尚充氣病灶中的肺泡支架及血管背景仍可見（3）也見于淡薄炎癥和小出血或肺泡積血,16,4.結(jié)節(jié)的密度-磨玻璃密度影（ground-glassopacity)（GGO）,17,GGO定義及分類,密度較高且模糊，其內(nèi)可見血管及支氣管影分單純性GGO（pGGO）和混合性GGO(mGGO),18,pGGO:肺窗示為云霧樣密度影，縱隔窗病灶未顯示病灶內(nèi)可見細(xì)小血管與空泡或支氣管充氣影,mGGO:肺窗示
4、云霧樣密度影與較密實(shí)的結(jié)節(jié)灶并存,19,GGO結(jié)節(jié)形成的原因：不典型腺瘤樣增生細(xì)支氣管肺泡癌肺泡出血肺纖維化肺部炎癥,20,GGO的病理：腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔伏壁生長肺泡壁增厚，肺泡未完全閉塞,21,GGO倍增時間,2年間無變化肺結(jié)節(jié)視為良性然而此結(jié)論不適合GGO病灶pGGO813dmGGO457d,22,磨玻璃樣密度肺癌CT表現(xiàn)：,病灶邊緣清晰毛刺、胸膜凹陷征支氣管含氣征和空泡征,23,GGO的處理原則,AAH：隨訪2、3年都可穩(wěn)定不變BAC會不斷增大、出現(xiàn)胸膜凹陷結(jié)節(jié)生長加速、變實(shí)提示為惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化、邊緣微血管征為惡性,24,25,26,27,28,04-6-25,05-5-5,06-6-2
5、8,GGO肺泡細(xì)胞癌,29,（1）良惡性結(jié)節(jié)均可見鈣化，關(guān)鍵其形狀和分布（2）分層狀、爆米花狀或環(huán)狀鈣化提示良性鈣化(錯構(gòu)瘤爆米花樣鈣化，結(jié)核球環(huán)形包膜鈣化)（3）偏心性、無定形或砂粒狀鈣化常為惡性鈣化少數(shù)惡性結(jié)節(jié)其內(nèi)可見多量的鈣化灶消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可見鈣化,4.結(jié)節(jié)的密度-結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶,30,31,32,33,結(jié)節(jié)內(nèi)見脂肪密度提示良性結(jié)節(jié)50%錯構(gòu)瘤在薄層CT見脂肪密度膽固醇肺炎有時也可見脂肪密度,4.結(jié)節(jié)的密度-脂肪密度,34,35,36,（1）主要見于肺癌，多見于高分化腺癌良性腫瘤和炎性假瘤則少見此征象（2）有時需與肺結(jié)核球的裂隙空洞鑒別CT增強(qiáng)裂隙周圍干酪性物質(zhì)不強(qiáng)化空泡和支氣
6、管空氣征周圍組織強(qiáng)化,4.結(jié)節(jié)的密度-空泡征和支氣管空氣征,37,38,39,（1）空洞較為常見，可見于肺部的各種結(jié)節(jié)病灶（2）癌性空洞：厚壁、偏心、壁結(jié)節(jié)、厚薄不均（3）結(jié)核空洞：近支氣管、壁薄而光滑、衛(wèi)星灶（4）炎性空洞：壁較厚，內(nèi)壁光滑、可見氣液面（5）轉(zhuǎn)移瘤空洞：內(nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均（6）韋格肉芽腫空洞：壁較薄，多無分葉和毛刺,4.結(jié)節(jié)的密度-空洞,40,41,42,血管集中征胸膜凹陷征結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系結(jié)節(jié)與周圍血管的關(guān)系,5.結(jié)節(jié)的周圍征象,43,（1）結(jié)節(jié)周圍的血管束向病灶集中成束結(jié)節(jié)周圍的血管束直接與病灶相連結(jié)節(jié)周圍血管束受牽拉向病灶移位（2）并非腫瘤的供血血管或腫瘤的血
7、管由于瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞肺支架結(jié)構(gòu)塌陷皺縮牽拉周圍血管腫瘤生長過程中對穿過血管的包繞,5.結(jié)節(jié)的周圍征象-血管集束征,44,45,46,（1）近臟層胸膜面小三角形或小喇叭狀影底部在胸壁，尖向結(jié)節(jié)，線狀影相連（2）主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉所致牽拉動力是瘤體內(nèi)纖維化、瘢痕形成纖維支架結(jié)構(gòu)牽拉臟層胸膜引起凹陷線狀影則為凹入的臟層胸膜相粘形成斜裂凹陷僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位（3）為周圍型肺癌的常見影像學(xué)征象之一胸膜凹陷征對周圍型肺癌有重要價(jià)值,5.結(jié)節(jié)的周圍征象-胸膜凹陷征,47,48,49,1、腺癌胸膜凹陷。胸膜的深切跡陷入腫瘤的中心部（彎箭頭）。兩個小的亞段肺不張（直箭頭）與X線影像的
8、毛刺相應(yīng)。2,左上肺2cm大小的結(jié)節(jié)。邊緣分葉和毛刺。兩條明顯的胸膜尾征,50,型：支氣管突然截?cái)嘈停褐夤苠F形變窄型：支氣管走行病灶內(nèi),形態(tài)自然型：支氣管受壓變窄型：支氣管走行病灶邊緣,改變不明顯,5.結(jié)節(jié)的周圍征象-結(jié)節(jié)與支氣管關(guān)系,51,左上肺腺癌，支氣管進(jìn)入SPN截?cái)?，表現(xiàn)為I型,52,左上肺泡細(xì)胞癌，多支支氣管進(jìn)入SPN呈錐狀變窄，表現(xiàn)為II型,53,右下肺癌，支氣管進(jìn)入SPN后錐形變窄，表現(xiàn)為II型,54,右下肺錯構(gòu)瘤，支氣管從SPN邊緣自然走形，表現(xiàn)為V型,55,右上肺結(jié)核球，右上支氣管截?cái)?，表現(xiàn)為I型,56,SPN與支氣管關(guān)系分型,A,B,C,D,E,圖A為型：支氣管突然截?cái)鄨D
9、B為型：支氣管錐形變窄圖C為型：支氣管走行病灶內(nèi)形態(tài)自然。圖D為型：支氣管受壓變窄。圖E為型：支氣管走行病灶邊緣，呈稍擴(kuò)張改變。,57,SPN與支氣管關(guān)系、型多見于惡性結(jié)節(jié)型多見于良性結(jié)節(jié)型則良惡性結(jié)節(jié)均可出現(xiàn),58,5.結(jié)節(jié)的周圍征象-結(jié)節(jié)與血管關(guān)系,型：增粗血管引向SPN型：多支血管引向SPN型：正常血管延伸并進(jìn)入SPN型：周圍血管稍受壓或無明顯變化,59,右下肺腺癌，肺血管增粗引向SPN，表現(xiàn)為I型,60,左下肺泡細(xì)胞癌，多支血管引向SPN，表現(xiàn)為II型,61,右下肺鱗癌，血管進(jìn)入SPN呈錐狀截?cái)啵憩F(xiàn)為III型,62,右上肺良性結(jié)節(jié)（隨診），結(jié)節(jié)周圍的血管輕度受壓,63,SPN與血管關(guān)
10、系分型,圖A為型：增粗血管引向SPN圖B為型：多支血管引向SPN圖C為型：正常血管延伸并進(jìn)入SPN圖D為型：結(jié)節(jié)周圍的血管稍受壓或無明顯變化,A,B,C,D,64,SPN與血管關(guān)系、型多見于惡性結(jié)節(jié)、型則良惡性結(jié)節(jié)均可出現(xiàn),65,6.結(jié)節(jié)的增強(qiáng),肺癌的增強(qiáng)特點(diǎn)：病灶增強(qiáng)幅度大，20HU60HU時間密度曲線上升快，時間較長約85%的結(jié)節(jié)最終表現(xiàn)為均質(zhì)強(qiáng)化結(jié)核瘤的增強(qiáng)，CT值比平掃增強(qiáng)小于15HU肺癌表現(xiàn)為完全強(qiáng)化，結(jié)核為包膜環(huán)狀強(qiáng)化肺癌增強(qiáng)后CT值高于良性結(jié)節(jié)低于炎性結(jié)節(jié),66,67,1.2續(xù)1c.增強(qiáng)延遲80秒達(dá)峰值，CT值為90.7HUPA值為43HU,均勻強(qiáng)化.1d.增強(qiáng)延遲150秒，CT
11、值為81.3HU.,1c,1d,68,69,2c,2d,2.2續(xù)2c.增強(qiáng)延遲150秒，CT值為77.9HU.2d.增強(qiáng)延遲180秒，CT值為61.9HU.,70,71,3.2續(xù)3c.增強(qiáng)延遲90秒達(dá)峰值,CT值為86.2HU,PA值為26.1HU,均勻強(qiáng)化.3d.增強(qiáng)延遲300秒,CT值為72.4HU.,72,4.1右下肺鱗癌男，67歲4a.平掃CT值為38.5HU.4b.增強(qiáng)延遲20秒CT值為52.4HU.,4a,4b,73,74,75,6.1左上肺結(jié)核瘤男，44歲6a.平掃CT值為34.6HU.6b.增強(qiáng)延遲120秒,CT值為36.2HU,PA值為1.6HU,76,7a,7b,7.1右下
12、肺炎性結(jié)節(jié)男，53歲7a.平掃CT值為37.2HU7b.增強(qiáng)延遲30秒達(dá)峰值,CT值為163.9HU,PA值為125.7HU,77,7.2續(xù)7c.增強(qiáng)延遲60秒,CT值為113.4HU.7d.增強(qiáng)延遲120秒,CT值為101.8HU.,78,7結(jié)節(jié)的倍增時間,（1）指腫瘤的體積或細(xì)胞體積增加1倍的所需要時間(球形病灶直徑增加25%所需的時間為倍增時間)（2）良惡性結(jié)節(jié)的倍增時間不同，可作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)：惡性結(jié)節(jié)的倍增時間大多為40-360天良性結(jié)節(jié)為小于1個月或大于16個月如SPN超過2年無變化，一般不隨訪（3）不同類型的肺癌其倍增時間不同：小細(xì)胞癌倍增時間約為30天，鱗癌約90天大細(xì)胞癌約為12
13、0天，腺癌約為150-180天短期觀察結(jié)節(jié)的生長率對結(jié)節(jié)定性有幫助,79,實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)臨床處理ACCP最新肺結(jié)節(jié)診療指南簡介,80,定義,目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)（pulmonarynodule）的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。,81,分類,依據(jù)在CT下肺結(jié)節(jié)能否完全遮蓋肺實(shí)質(zhì)，可將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，而后者又可細(xì)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。,82,分類,依據(jù)結(jié)節(jié)的大小以8mm為界，將8mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)（subcentimeternodules）。將直徑3cm的病灶定義為
14、肺部腫物（lungmass）而非結(jié)節(jié)，根據(jù)既往研究，這種直徑3cm的肺部腫物通常為惡性。,83,影像學(xué)評估,在胸部x線檢查中，肺結(jié)節(jié)的檢出率僅為0.09-0.20，而CT則能高達(dá)40一60。胸部CT檢查是判斷肺結(jié)節(jié)特征(包括結(jié)節(jié)大小、邊界特征及密度)的主要依據(jù)。,84,研究結(jié)果顯示，不論是實(shí)性結(jié)節(jié)還是亞實(shí)性結(jié)節(jié)，亞厘米結(jié)節(jié)的惡性程度均偏低；與邊界光滑的肺結(jié)節(jié)相比，邊緣有毛刺或邊界不規(guī)則的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加1倍；血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加70和10。,85,臨床處理策略,基于肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級(很低度：65)、肺癌危險(xiǎn)因素和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(
15、包括術(shù)前心血管及肺功能評估、術(shù)后并發(fā)癥等)，肺結(jié)節(jié)患者有3個基本的處理策略：(1)外科手術(shù)治療；(2)非手術(shù)活檢；(3)連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。,86,外科手術(shù)治療,對于具有高度惡性(65)概率的肺結(jié)節(jié)，推薦處理策略就是外科手術(shù)，除非患者存在手術(shù)禁忌證或者無法耐受手術(shù)。外科手術(shù)治療主要包括電視胸腔鏡手術(shù)(videoassistedthoracicsurgery，VATS)、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術(shù)是診斷高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法，大規(guī)模的臨床研究結(jié)果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率(26)顯著低于開胸手術(shù)治療(35)。,87,非手術(shù)活檢,非手術(shù)活檢作為有創(chuàng)檢查，常被用來明確
16、良惡性診斷，適用于中度惡性概率(1060)肺結(jié)節(jié)明確診斷，或者患者要求術(shù)前獲得明確的惡性證據(jù)，尤其是預(yù)期手術(shù)并發(fā)癥較高的患者。,88,非手術(shù)活檢,非手術(shù)活檢主要包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢(transthoracicneedlebiopsy，TTNB)、支氣管鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲(endobronchialultrasound，EBUS)、電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagneticnavigationbronehoscopy，ENB)和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航(virtualbronchoscopynavigation，VBN)。TTNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結(jié)節(jié)，要求周圍無肺氣腫，而支
17、氣管鏡技術(shù)則適用于部位更接近支氣管的肺結(jié)節(jié)。一項(xiàng)基于39個研究的分析結(jié)果顯示，EBUS、ENB和VBN對肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度均達(dá)到70左右，其中直徑2cm的肺結(jié)節(jié)為82，直徑2cm的肺結(jié)節(jié)為61。,89,連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察,所有CT監(jiān)測隨訪觀察均應(yīng)選擇薄層低劑量非增強(qiáng)CT掃描。CT監(jiān)測的適應(yīng)證主要包括：(1)惡性概率很低(8mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)：需在首次檢查后3個月復(fù)查CT，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對于直徑15mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，無需復(fù)查CT，直接積極處理。,96,4.多發(fā)肺結(jié)節(jié)對于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會發(fā)現(xiàn)多個肺結(jié)節(jié)。大量的臨
18、床研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的周圍常有數(shù)個良性的小結(jié)節(jié)，并且這些小結(jié)節(jié)直徑通常4mm，提示很低的惡性概率。2013年ACCP推薦對于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對待每個單獨(dú)的結(jié)節(jié)，可行PET掃描進(jìn)一步評估，而不是武斷地假定額外的結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移灶或良性病變。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理具有一定難度，需綜合考慮多個系統(tǒng)，除非證實(shí)是腫瘤轉(zhuǎn)移灶，否則應(yīng)當(dāng)積極對待及處理。,臨床處理路徑,97,小結(jié)與展望,臨床醫(yī)生應(yīng)該以指南為原則、在充分告知潛在風(fēng)險(xiǎn)和收益的基礎(chǔ)上，為肺結(jié)節(jié)患者提供有效、經(jīng)濟(jì)的處理路徑。針對孤立性肺結(jié)節(jié)的惡性概率估算，我國學(xué)者也進(jìn)行了Logistic數(shù)學(xué)預(yù)測模型的研究，該模型經(jīng)過初步臨床驗(yàn)證具有較高的預(yù)測準(zhǔn)確率，針對國人臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于國外模型，但該模型在我國臨床醫(yī)院的普及應(yīng)用及大規(guī)模臨床驗(yàn)證仍然任重而道遠(yuǎn)。此外，肺結(jié)節(jié)作為臨床工作中的常見問題，歷經(jīng)了數(shù)十年研究及數(shù)版臨床處理指南修訂，日趨完善，但仍有許多問題有待解決，例如CT隨訪的安全性及對患者預(yù)后的影響目前仍存在爭議；尋求有助于判斷肺結(jié)節(jié)良惡性概率及（或）預(yù)測患者預(yù)后的無創(chuàng)性生物標(biāo)記物（如血清血管內(nèi)皮生長因子）等，都需要更大規(guī)模更長時間的前瞻性臨床研究來驗(yàn)證和探索。,98,謝謝,
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