燒傷科護(hù)理查房課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,歡迎各位老師光臨指導(dǎo),,燒傷整形科,1,歡迎各位老師光臨指導(dǎo)燒傷整形科1,,燒傷護(hù)理查房,盛 麗,2,燒傷護(hù)理查房盛 麗2,大面積燒傷病人的護(hù)理,燒傷面積的估算,中國(guó)新九分法,由,11,個(gè),9%,加,1,個(gè),1%,組成,100%,適用于大面積燒傷的患者,,手掌法,適用于小面積燒傷的患者,,,3,大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷面積的估算3,部位,成人各部位面積（,%,）,小兒各部位面積（,%,）,頭面頸,9×1=9,（發(fā)部,3,面部,3,頸部,3,）,9+,（,12-,年齡）,雙上肢,9×2=18,（雙手,5,雙前臂,6,雙上臂,7,）,9×2,軀干,9×3=27,（腹側(cè),13,背側(cè),13,會(huì)陰,1,）,9×3,雙下肢,9×5+1=46,（雙臀,5,雙大腿,21,雙小腿,13,雙足,7,）,46-,（,12-,年齡）,,人體體表面積中國(guó)九分法,,大面積燒傷病人的護(hù)理,4,部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=9,（二）燒傷深度的識(shí)別：,三度四分法,,Ⅰ°,淺,Ⅱ°,,深,Ⅱ °,Ⅲ°,,淺度燒傷,,,深度燒傷,大面積燒傷病人的護(hù)理,5,（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法淺度燒傷 深度燒傷大面積燒傷,深度,局部體征,局部感覺,預(yù)后,Ⅰ°,（紅斑）,僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰,灼痛感,3,～,5,天愈合，不留瘢痕,Ⅱ°,淺,Ⅱ°,傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅,感覺過敏,2,周可愈合，不留瘢痕,Ⅱ°,深,Ⅱ°,傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管,感覺遲鈍,3,～,4,周愈合，留有瘢痕,Ⅲ°,傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無(wú)水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低,消失,肉芽組織生長(zhǎng)后形成瘢痕,6,深度局部體征局部感覺預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干,,,,,,深,Ⅱ,°,Ⅲ,°,Ⅰ°,淺,Ⅱ°,7,深Ⅱ°Ⅲ°Ⅰ°淺Ⅱ°7,（三）燒傷嚴(yán)重性分度,,輕度燒傷,中度燒傷,重度燒傷,特重度燒傷,面積,Ⅱ°,＜,10%,Ⅱ°,＞,11%~30%,或者,Ⅲ°,＜,10%,,燒傷總面積,＞,31%~50%,或者,Ⅲ°,＞,11%~20%,燒傷總面積,＞,50%,或者,Ⅲ°,＞,20%,,休克、吸入性損傷、復(fù)合傷,無(wú),無(wú),有,嚴(yán)重,大面積燒傷病人的護(hù)理,8,（三）燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積Ⅱ,燒傷病理生理和臨床分期,1,、,急性液體滲出期：,2~3,小時(shí)最快，,8,小時(shí)達(dá)高峰，,36~48,小時(shí)后穩(wěn)定并開始回吸收,2,、,感染期：,燒傷特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后,2~3,周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。,3,、,修復(fù)期,大面積燒傷病人的護(hù)理,9,燒傷病理生理和臨床分期大面積燒傷病人的護(hù)理9,基本病情,,薄富平 ，男，,24,歲，漢族，未婚，大專文化程度。于,8,月,29,日,22,：,30,在工作中不慎被煤爐中噴出的炭火燒傷，燒傷后速送往武警醫(yī)院，因條件受限轉(zhuǎn)往我院接受進(jìn)一步的治療。,患者于,8,月,30,日,0,：,30,經(jīng)急診以“,50,％,Ⅱ°Ⅲ°,燒傷”收住我科。平車推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間。,患者自訴無(wú)即往史、家族遺傳史，無(wú)藥物及,,食物過敏史，有少量飲酒史，吸煙史,7,年，,,約,20,支／日。,10,基本病情10,基本病情,入院時(shí)首測(cè)體溫,36.5℃,，,P84,次／分，,R21,次／分。血壓因雙上肢燒傷未測(cè)，,體重,54Kg,。,入院時(shí)迅速給予建立靜脈通道，留置尿管，,行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予,靜脈抗炎補(bǔ)液治療。,,11,基本病情11,,12,12,,,恐懼,,與突發(fā)事件有關(guān),,問題分析,,因患者在工作期間被煤爐中突然,噴出的炭火燒傷而無(wú)心理準(zhǔn)備,提出時(shí)間,,2008,年,8,月,30,日,預(yù)期目標(biāo),,,患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕,護(hù)理問題,1,13,恐懼 與突發(fā)事,,恐懼,與突發(fā)事件有關(guān),評(píng)估患者恐懼的原因及程度,,醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護(hù)士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感,醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡(jiǎn)單介紹病程及治療經(jīng)過并介紹成功病例增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心以減輕恐懼感,護(hù),理,措,施,,護(hù)理結(jié)果：患者一日內(nèi)恐懼感減輕可積極配合治療護(hù)理,完成時(shí)間：,2008,年,8,月,31,日,,護(hù)理問題,1,14,恐懼 與突發(fā)事,,體液不足的危險(xiǎn),與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),提出時(shí)間,,2008,年,8,月,30,日,預(yù)期目標(biāo),,患者在,三,日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時(shí)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理,護(hù)理問題,2,,15,體液不足的危險(xiǎn),,體液不足的危險(xiǎn),與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),評(píng)估患者體液不足的原因及程度,密切觀察患者神志有無(wú)口渴等癥狀，口渴明顯，煩躁不安時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理,行留置導(dǎo)尿，觀察尿量,,,性質(zhì)、,PH,值，密切觀察每小時(shí)尿量，尿量每小時(shí)少于,30ml,時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理,建立危重病人觀察護(hù)理記錄單，記出入水量，為觀察病情提供依據(jù)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理,建立靜脈通路，按照先鹽后糖、先晶后膠的原則補(bǔ)液，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度,觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理,護(hù),理,措,施,,護(hù)理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時(shí)尿量在,30ml,以上，,無(wú)煩躁口渴等癥狀,完成時(shí)間,：,2008,年,9,月,2,日,,護(hù)理問題,2,,,16,體液不足的危險(xiǎn) 與燒傷創(chuàng)面存在有,,,皮膚完整性受損,與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),,提出時(shí)間,2008,年,8,月,30,日,,預(yù)期目標(biāo),,患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合,護(hù)理問題,3,17,皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)護(hù),,皮膚完整性受損,與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),評(píng)估患者皮膚完整性受損的原因及程度,病室每日空氣消毒一次，每次一小時(shí)保持病室清潔室溫在,26~28℃,相對(duì)濕度,40~60%,保持病床單元清潔床單元污染時(shí)及時(shí)更換,創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換,保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動(dòng)作,每日定時(shí)翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合,鼓勵(lì)病人多食高營(yíng)養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合,護(hù),理,措,施,護(hù)理問題,3,,護(hù)理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合,完成日期：,,18,皮膚完整性受損,,,疼痛,與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān),,提出時(shí)間,2008,年,8,月,30,日,,預(yù)期目標(biāo),患者三周內(nèi)每日疼痛感減輕并可耐受,,,護(hù)理問題,4,19,疼痛,,疼痛,與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激有關(guān),,評(píng)估患者疼痛的原因及程度,告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療,創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激,疼痛時(shí)可看電視及聊天分散其注意力以減輕疼痛,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼劑并,30,分鐘后觀察藥效,告知患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)多食高營(yíng)養(yǎng)高蛋白的食物以利于創(chuàng)面的愈合,護(hù),理,措,施,,護(hù)理結(jié)果：患者三周內(nèi)每日疼痛感有所減輕,完成時(shí)間,：,2008,年,9,月,20,日,,護(hù)理問題,4,20,疼痛,,,有感染的危險(xiǎn),與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān),,提出時(shí)間,2008,年,9,月,2,日,,預(yù)期目標(biāo),護(hù)士在患者住院期間能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的癥狀和體征并通知醫(yī)生及時(shí)處理,護(hù)理問題,5,21,有感染的危險(xiǎn),,有感染的危險(xiǎn),,與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān),,評(píng)估患者感染的危險(xiǎn)因素及程度,每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理,嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有無(wú)異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無(wú)紅腫，若有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理,病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。,嚴(yán)格控制探視人員人數(shù)，陪護(hù)人員需穿隔離衣進(jìn)入病房，且限定人數(shù)，防止交叉感染,護(hù),理,措,施,護(hù)理問題,5,22,有感染的危險(xiǎn)  與燒傷創(chuàng)面,,有感染的危險(xiǎn),,與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān),,鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機(jī)體抵抗力,在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理?yè)Q藥操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止醫(yī)源性感染,遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎治療，合理分配抗菌素，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物在血液中的有效濃度,護(hù),理,措,施,護(hù)理結(jié)果：在住院期間內(nèi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn),的感染癥狀并能夠及時(shí)通知醫(yī)生處理,完成時(shí)間：,,護(hù)理問題,5,23,有感染的危險(xiǎn)  與燒傷創(chuàng)面,,,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān),,與感染有關(guān),,提出時(shí)間,2008,年,9,月,5,日,,預(yù)期目標(biāo),,患者在四周內(nèi)每日體溫降至,38.5℃,以下，患者自感舒適,,,護(hù)理問題,6,24,體溫過高 與燒傷創(chuàng)面壞死組織回,評(píng)估患者體溫過高的原因和程度,每日監(jiān)測(cè)體溫六次，體溫高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時(shí)行藥物降溫，,30,分鐘后觀察療效并紀(jì)錄,囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔,護(hù),理,措,施,護(hù)理問題,6,,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān),25,評(píng)估患者體溫過高的原因和程度護(hù)護(hù)理問題6,遵醫(yī)囑給予按時(shí)輸入抗生素，預(yù)防感染,每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時(shí)，每日病房通風(fēng)兩次，保持病室空氣清新,囑患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)高蛋白食物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合,護(hù),理,措,施,護(hù)理問題,6,,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān),,與感染有關(guān),,護(hù)理結(jié)果：患者在四周內(nèi)每日體溫降至,,38.5,,℃,以,下，自感舒適,完成時(shí)間：,,26,遵醫(yī)囑給予按時(shí)輸入抗生素，預(yù)防感染護(hù)護(hù)理問題6,,,知識(shí)缺乏,缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體  功能鍛煉方面的知識(shí),,提出時(shí)間,2008,年,9,月,20,日,,預(yù)期目標(biāo),,患者及家屬在三日內(nèi)能基本說出利于創(chuàng)面修復(fù)及肢體功能鍛煉的相關(guān)知識(shí),,護(hù)理問題,7,27,知識(shí)缺乏 缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及,評(píng)估患者及家屬知識(shí)缺乏的原因及程度,向患者及家屬宣教勿隨意掀、揭創(chuàng)面敷料，以免損傷新生的肉芽，同時(shí)保持創(chuàng)面清潔干燥，有利于創(chuàng)面愈合,指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會(huì)患者及家屬做足背背伸運(yùn)動(dòng)防止足下垂,協(xié)助患者逐步進(jìn)行功能鍛煉，并講解功能鍛煉的重要意義,護(hù),理,措,施,,護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng),面修復(fù) 及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí),,完成時(shí)間：,2008,年,9,月,23,日,,護(hù)理問題,7,,知識(shí)缺乏,缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體 功能鍛煉方面的知識(shí),,28,評(píng)估患者及家屬知識(shí)缺乏的原因及程度護(hù)護(hù)理問題7,,,敬請(qǐng)各位老師 提出寶貴意見！,29,敬請(qǐng)各位老師29,