循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟

第十二章 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,第十二章 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),楊國(guó)珍,第十二章 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),第二節(jié) 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,第一節(jié),循證醫(yī)學(xué),一、,循證醫(yī)學(xué)的基本概念,二、,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,返回章目錄,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,概念：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案,循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)差異,循證醫(yī)學(xué),傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),證據(jù)來(lái)源,臨床試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室研究,收集證據(jù),系統(tǒng)全面,不系統(tǒng)、不全面,評(píng)價(jià)證據(jù),重視,不重視,判效指標(biāo),終點(diǎn)指標(biāo),中間指標(biāo),治療依據(jù),最佳臨床研究證據(jù),基礎(chǔ)研究,醫(yī)療模式,患者為中心,疾病,/,醫(yī)生為中心,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,循證醫(yī)學(xué)三大要素,（,1,）臨床經(jīng)驗(yàn),：臨床技能、臨床判斷能力和決策能力,（,2,）臨床研究證據(jù),：大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)性評(píng)、薈萃分析,（,3,）患者訴求：,患者對(duì)疾病的擔(dān)心程度、對(duì)治療方法的期望程度,EBM,與研究證據(jù)、患者需求、臨床經(jīng)驗(yàn)關(guān)系模式圖,臨床研究證據(jù)的分類和分級(jí),臨床研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中占據(jù)著核,心位置,通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法獲得的最佳臨床證據(jù)及其在臨床上的運(yùn)用，在相當(dāng)程度上彌合臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)上的差異，并更好迎合患者的不同訴求,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,1.,臨床研究證據(jù)的分類,（,1,）原始研究證據(jù)：直接在患者中進(jìn)行試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析后得出的結(jié)論,（,2,）二次研究證據(jù)：指收集某一臨床問(wèn)題的原始研究證據(jù)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合處理后得出的綜合結(jié)論,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,2.,臨床證據(jù)的分級(jí) 老,5,級(jí)分級(jí)法,級(jí)證據(jù)：基于,RCT,的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或,meta,分析，是最高級(jí)別證據(jù),級(jí)證據(jù)：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù),級(jí)證據(jù)：設(shè)計(jì)良好的觀察性研究,級(jí)證據(jù)：基礎(chǔ)研究，包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、動(dòng)物研究或人體生理學(xué)研究,級(jí)證據(jù)：來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究，是最低級(jí)別證據(jù),一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,新,9,級(jí)分級(jí)法,1,級(jí)是基于,RCT,的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或,meta,分析，是最高級(jí)別證據(jù),2,級(jí)是隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn),3,級(jí)是隊(duì)列研究,4,級(jí)是病例對(duì)照研究,5,級(jí)是病例系列報(bào)告,6,級(jí)是個(gè)案報(bào)告,7,級(jí)是專家的觀點(diǎn)、評(píng)述、意見(jiàn),8,級(jí)是動(dòng)物實(shí)驗(yàn),9,級(jí)是體外,/,試管內(nèi)研究,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,3.,最佳的研究證據(jù),指對(duì)臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的新近最真實(shí)可靠，且有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果。在證據(jù)分級(jí)中處于,級(jí)（或,1,級(jí)）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或,meta,分析是循證醫(yī)學(xué)中的最佳證據(jù),一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,EBM,證據(jù)信度“金字塔”,返回節(jié)目錄,四個(gè)步驟,第一步：發(fā)現(xiàn)和提出亂出問(wèn)題,第二步：檢索相關(guān)研究證據(jù),第三步：對(duì)證據(jù)的真實(shí)性和重要性進(jìn)行評(píng)價(jià),第四步：應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐,二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,1.,發(fā)現(xiàn)和提出明確的臨床問(wèn)題,，基本技能之一,醫(yī)生在臨床實(shí)踐中認(rèn)真觀察，善于思考,臨床問(wèn)題可從以下四個(gè)方面來(lái)提出：,（,1,）病因問(wèn)題，要求確定暴露因素與傷害相關(guān)聯(lián)系強(qiáng)度,（,2,）診斷問(wèn)題 一是如何基于診斷試驗(yàn)的特異性、敏感性、可接受性費(fèi)用和安全性來(lái)選擇診斷試驗(yàn),二是如何解釋診斷試驗(yàn)的結(jié)果,（,3,）治療問(wèn)題，如何為患者選擇利大于弊的治療方法,（,4,）預(yù)防和預(yù)后問(wèn)題，如何估計(jì)患者的生存期,二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,2.,檢索證據(jù),明確臨床問(wèn)題類型，確定應(yīng)該檢索哪一類研究證據(jù)，,要想尋找一個(gè)好的臨床診斷試驗(yàn)，應(yīng)該檢索最高級(jí)別的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或,meta,分析，若缺乏這類研究，向下尋找,RCT,系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)檢索,Cochrane,圖書(shū)館、,Clinical Evidence,等，檢索,RCT,證據(jù)可選擇,Pubmed,、,Embase,和,CENTRAL,等,二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,3.,評(píng)價(jià)證據(jù),原則包括三方面：,（,1,）證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性：評(píng)價(jià)主要了解研究方法是否合理，受試者的納入有無(wú)偏倚，資料收集是否真實(shí)，統(tǒng)計(jì)分析是否正確,（,2,）證據(jù)的臨床意義：任何證據(jù)的臨床意義都需要一系列客觀效果指標(biāo)加以考核，達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)才具有臨床意義；,（,3,）臨床適用性。這是一個(gè)證據(jù)在臨床應(yīng)用中的問(wèn)題,一個(gè)真實(shí)且有臨床意義的證據(jù)，必須考察該患者與證據(jù)中的受試者是否有相似的病理、生理和心理特征,還要考慮患者經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以醫(yī)生技能水平,二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,4.,應(yīng)用最佳證據(jù),在評(píng)價(jià)證據(jù)中的臨床適用性是應(yīng)用證據(jù)的一個(gè)方面,臨床實(shí)踐還受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景及可利用資源等方面的制約,在臨床決策中需要對(duì)這些方面進(jìn)行綜合考慮，為患者提供最佳的診療方案,返回章目錄,第二節(jié) 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念,二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué),“,以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ),”,的原則,用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計(jì)和項(xiàng)目評(píng)價(jià),用當(dāng)前最好檢測(cè)技術(shù)和質(zhì)量控制體系對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià),任務(wù)是向臨床醫(yī)生提供反映患者真實(shí)情況的證據(jù),一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念,實(shí)踐循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)必須具備三個(gè)基本條件：,1.,具有較扎實(shí)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能,2.,具有一定的臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)，如診斷試驗(yàn)和病因?qū)W研究的設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)的知識(shí)等,3.,具有現(xiàn)代化的信息收集手段，熟悉當(dāng)前最佳的相關(guān)研究成果,返回節(jié)目錄,1,評(píng)價(jià)診斷項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能,為臨床醫(yī)生提供疾病診斷的正確依據(jù)是臨床檢驗(yàn)工作的終極目標(biāo),對(duì)一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目特別是新引進(jìn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，在應(yīng)用于臨床診斷時(shí)必須對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。,二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容,二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容,1,評(píng)價(jià)診斷項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能,這主要涉及如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法評(píng)估診斷試驗(yàn)的臨床價(jià)值,一方面可以使特異性和靈敏度更好的檢驗(yàn)項(xiàng)目得以運(yùn)用,同時(shí)剔除一些不適當(dāng)?shù)呐f項(xiàng)目，提高醫(yī)療資源的使用效率,二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容,2,評(píng)價(jià),診,斷試驗(yàn)的技術(shù)質(zhì)量,主要從研究設(shè)計(jì)、方法的精確性、準(zhǔn)確性、重復(fù)性、敏感性、特異性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià),3,按照循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法,科學(xué)地設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)研究，科學(xué)地閱讀、應(yīng)用和評(píng)估他人的實(shí)驗(yàn)研究成果，制訂循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)指南,返回節(jié)目錄,1,基本過(guò)程,(1),提出問(wèn)題,(2),檢索有關(guān)的文獻(xiàn),(3),嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，得出最佳結(jié)論,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,1,基本過(guò)程,(1),提出問(wèn)題：根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目技術(shù)性能、診斷性能、臨床影響、經(jīng)濟(jì)效果評(píng)價(jià)有效性，確定需解決問(wèn)題,(2),檢索有關(guān)的文獻(xiàn)：根據(jù)提出的問(wèn)題，確定“關(guān)鍵詞”應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn),(3),嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，得出最佳結(jié)論：將收集到的資料，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)從證據(jù)質(zhì)量的真實(shí)性、可靠牲、臨床價(jià)值、適用性及經(jīng)濟(jì)效益等方面作出具體的評(píng)價(jià),三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,2,系統(tǒng)評(píng)價(jià),(systematic review,，,SR),系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法,其過(guò)程是全面收集全世界有關(guān)研究結(jié)果,對(duì)所有研究按照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)、綜合分析，得出可靠的結(jié)論,該結(jié)論將隨著新的研究出現(xiàn)被不斷的更新,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,2.,薈萃分析,(meta-analysis),又稱為匯總分析,薈萃分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種,是一種將收集到的已完成臨床研究的結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)、定量和定性的綜合性統(tǒng)計(jì)分析的方法,分析者并不直接參與原始研究，而是用數(shù)學(xué)或統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將多個(gè)研究假說(shuō)、研究方法相同的原始研究結(jié)果進(jìn)行綜合，提高結(jié)果的精度，檢出低頻率結(jié)局的改變，增加分析和結(jié)論的說(shuō)服力,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,2.,薈萃分析,(meta-analysis),Cochrane,系統(tǒng)評(píng)價(jià),(Cochrane systematic review,，,CSR,）,Cochrance,協(xié)作網(wǎng)的主要工作，是在全世界范圍內(nèi)收集所有的、臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各專業(yè)和亞專業(yè)的臨床研究報(bào)告,進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，然后以電子出版物和其他形式發(fā)表結(jié)果,由,Cochrance,系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù),通過(guò),CD,光盤(pán)和互聯(lián)網(wǎng)向全世界的讀者提供高質(zhì)量的最新信息,3,證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià),(1),確定金標(biāo)準(zhǔn),(2),選擇研究對(duì)象,(3),盲法比較診斷性檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果,(4),樣本量的估算,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,3,證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià),循證醫(yī)學(xué)是應(yīng)用新近的最佳證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐并非本身去創(chuàng)造最佳證據(jù),為獲得最佳的臨床研究證據(jù)，除了研究設(shè)計(jì)外，,需應(yīng)用正確的分析和評(píng)價(jià)的方法及其評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)或成果進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià),三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,3,證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià),研究、評(píng)價(jià)診斷性檢驗(yàn)的臨床診斷價(jià)值，最基本的方法是確定金標(biāo)準(zhǔn),盲法比較,(1),確定金標(biāo)準(zhǔn)：診斷性檢驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)是指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷,應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)可以正確區(qū)分,“,有病,”,或,“,無(wú)病,”,通常的金標(biāo)準(zhǔn)包括活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、尸檢、特殊影像檢查，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,3,證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià),(2),選擇研究對(duì)象：對(duì)象包括,2,組,一組是用金標(biāo)準(zhǔn)確診“有病”的病例組,另一組是用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為“無(wú)病”的對(duì)照組,病例組應(yīng)包括各型病例：如典型和不典型的，早、中與晚期病例，輕、中與重型的，有和無(wú)并發(fā)癥者等，以便使診斷性檢驗(yàn)的結(jié)果更具有臨床實(shí)用價(jià)值,對(duì)照組選用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病其他病例,特別是與該病容易混淆病例，明確其鑒別診斷價(jià)值,正常人一般不宜納入對(duì)照組,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,3,證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià),(3),盲法比較診斷性檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果：,要求判斷試驗(yàn)結(jié)果的人，不能預(yù)先知道該病例用金標(biāo)準(zhǔn)劃分為,“,有病,”,還是,“,無(wú)病,”,，以免疑診偏倚,新的診斷性檢驗(yàn)。對(duì)疾病的診斷結(jié)果應(yīng)當(dāng)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果進(jìn)行同步對(duì)比，并且列出四格表，以便進(jìn)一步評(píng)估,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,3,證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià),(4),樣本量的估算：,新的診斷性檢驗(yàn)是否具有臨床意義,必須與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷作對(duì)比,每個(gè)診斷性檢驗(yàn)的敏感度及特異度均是穩(wěn)定指標(biāo),按照估計(jì)總體率的樣本含量估算方法,分別計(jì)算“有病”組樣本含量和“無(wú)病組”的樣本含量,4,衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估,（,1,）技術(shù)性能和方法性能,（,2,）診斷性能,（,3,）臨床效應(yīng),（,4,）經(jīng)濟(jì)效益,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,返回節(jié)目錄,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,D-,二聚體,(d-dimer,D-D),是凝血過(guò)程中形成的交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解后的一種分子標(biāo)志物。,血漿,D,二聚體測(cè)定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個(gè)試驗(yàn),血液中,D-D,濃度的增高,反映了纖溶系統(tǒng)的活性,而且揭示了凝血過(guò)程的先期發(fā)生,血液,D-D,水平異常增高,提示凝血纖溶活性異常,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,測(cè)定血液中的,D-D,用于彌散性血管內(nèi)凝血的診斷,用于臨床靜脈血栓癥 深靜脈血栓形成,(DVT),肺栓塞,(PE),排除性診斷,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,D-,二聚體,遵循循證醫(yī)學(xué),“,以當(dāng)前最佳證據(jù)為基礎(chǔ),”,的原則，,用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范研究、設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)評(píng)價(jià),為臨床提供有效檢驗(yàn)的證據(jù),在門(mén)診急診可疑為靜脈血栓癥的排除診斷中,D-D,測(cè)定是一項(xiàng)有用的篩檢試驗(yàn),第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,D-D,臨床循證實(shí)施步驟與,EBM,的基本步驟一致,最佳的研究證據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或薈萃分析結(jié)果,實(shí)施步驟一般分為,5,步,:,明確提出臨床要解決的實(shí)驗(yàn)診斷問(wèn)題,收集與問(wèn)題相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)診斷相關(guān)的文獻(xiàn),評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性