手足口病-對(duì)兒科醫(yī)生的全面考量課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,*,手足口病,——,對(duì)兒科醫(yī)生的全面考量,張會(huì)豐,,,,副交感神經(jīng) 交感神經(jīng),交感神經(jīng)節(jié),縮瞳,心跳減慢,收縮支氣管,,增強(qiáng)消化,,收縮膀胱,進(jìn)入深夜開始作用加強(qiáng),擴(kuò)瞳,松弛支氣管,心跳加快,抑制消化,刺激肝臟釋放,,葡萄糖,,分泌腎上腺素,,和去甲腎上腺素,松弛膀胱,神,,經(jīng),,系,,統(tǒng),自黎明開始作用逐漸加強(qiáng),,病毒感染,病毒血癥,侵犯神經(jīng),交感神經(jīng)興奮,腦干受傷,兒茶酚胺風(fēng)暴,肺循環(huán)增加,全身血管收縮,肺水腫、肺出血,天堂,循環(huán)衰竭,發(fā)熱、皮疹,,嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)，肌陣攣,心率增快、血壓升高、呼吸急促,血壓高、四肢發(fā)涼、皮膚發(fā)花,呼吸困難、肺部濕性羅音,,血性泡沫痰,,血壓下降,,,普,,通,,病,,例,,危重型,重型,重癥病例,手、足、口,,臀部皮疹,,伴或不伴發(fā)熱,,神經(jīng)系統(tǒng)受累,,,頻繁抽搐、昏迷,,呼吸困難、紫紺、,,肺部羅音、血性泡沫痰,,休克等循環(huán)功能不全,嗜睡,,易驚,,譫妄,,肢體抖動(dòng),,肌陣攣,,中國大陸分期,,普,,通,,病,,例,,危重型,重型,重癥病例,一般治療,,對(duì)癥處理,,呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)通氣,,正性肌力藥物,,血管活性藥物,,保護(hù)重要臟器功能,,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,控制高顱壓,,應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素,,應(yīng)用免疫球蛋白,,鎮(zhèn)靜、止驚,根據(jù)大陸分期治療措施,,兒茶酚胺風(fēng)暴和臨床表現(xiàn),EV71,是噬神經(jīng)性病毒,,如同：脊髓灰質(zhì)炎病毒侵犯脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,,腦干藍(lán)斑受損，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,,兒茶酚胺風(fēng)暴,,腎上腺素表現(xiàn)：,心肌收縮力加強(qiáng)、心率增快、,,呼吸加快、血糖升高,,去甲腎上腺素表現(xiàn)：,血管收縮、血壓升高,,手足口病,,期,循環(huán)衰竭期,腦脊髓炎,,期,臺(tái)灣分期,自主神經(jīng)失調(diào)期,恢復(fù)期,,手足口病,,期,循環(huán)衰竭期,腦脊髓炎,,期,根據(jù)臺(tái)灣分期，分層治療,自主神經(jīng)失調(diào)期,恢復(fù)期,一般治療,對(duì)癥處理,納洛酮,酚妥拉明,米力農(nóng),多巴胺,多巴酚丁胺,腎上腺素,去甲腎上腺素,早期無創(chuàng)通氣,早期有創(chuàng)通氣,糖皮質(zhì)激素,降顱壓,硝普鈉,,腦脊髓炎階段的治療,糖皮質(zhì)激素,,納洛酮,,降低顱內(nèi)壓,,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,甲基潑尼松龍,1mg-2mg/kg·d,,氫化可的松,3mg-5mg/kg·d,,地塞米松,0.2mg-0.5mg/kg·d,,病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用,,病情兇險(xiǎn)大劑量沖擊療法，,2-3,天,,甲基潑尼松龍,10mg-20mg/kg·d,,地塞米松,0.5mg-1.0mg/kg·d,,納洛酮,腦干腦炎時(shí),,0.03,～,0.1 mg/kg,，加入葡萄糖溶液靜滴,,每日一次，,3,～,5,天,,負(fù)荷量,20-40ug/kg,,,泵點(diǎn),20-40ug/kg/h,,,每次,3-4,小時(shí)，,1-2,次,,用于腦炎、脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎等,,納洛酮經(jīng)典作用,-,拮抗阿片類藥物的作用,,改善呼吸，能增加呼吸頻率,,降低二氧化碳分壓，改善通氣障礙,,緩解低氧性呼吸衰竭,,改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，明顯改善腦血流量,,增加腦灌注壓，使缺氧后的腦血流量重新分布,,保證腦干等重要部位的血液供應(yīng),,減輕腦水腫，緩解昏迷、偏癱等癥狀,,非阿片受體作用,抗氧化作用,,穩(wěn)定肝溶酶體膜，減少生物活性因子的釋放,,抑制花生四烯酸代謝，減少血栓素,A,,,白三烯的合成和釋放，抑制血小板聚集,,防止,DIC,的發(fā)生,,恢復(fù)膜泵,Na-K-ATP,酶的功能,,使離子轉(zhuǎn)運(yùn)正常進(jìn)行，解除細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，,,減少或避免細(xì)胞死亡,,納洛酮的經(jīng)典作用,-,拮抗阿片類藥物的作用,,改善呼吸，能增加呼吸頻率,,降低二氧化碳分壓，改善通氣障礙,,緩解低氧性呼吸衰竭,,改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，明顯改善腦血流量,,增加腦灌注壓，使缺氧后的腦血流量重新分布,,保證腦干等重要部位的血液供應(yīng),,減輕腦水腫，緩解昏迷、偏癱等癥狀,,非特異的非阿片受體作用,抗氧化作用,,穩(wěn)定肝溶酶體膜，減少生物活性因子的釋放,,抑制花生四烯酸代謝，減少血栓素,A,,,白三烯的合成和釋放，抑制血小板聚集,,防止,DIC,的發(fā)生,,恢復(fù)膜泵,Na-K-ATP,酶的功能,,使離子轉(zhuǎn)運(yùn)正常進(jìn)行，解除細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，,,減少或避免細(xì)胞死亡,,控制顱內(nèi)高壓,脫水療法,滲透性脫水劑：,20%,甘露醇,，滲透性利尿、降低血液粘稠度、,,改善腦血流量、減少腦脊液生成、清除自由基等作用,,0.5,～,1g/kg,（,2.5-5ml/kg,）,, q4,～,6h,,劑量偏大時(shí)，減量原則：先減劑量，后減次數(shù)，直至完全停藥,,副作用：,血容量增加，心衰,；水、電解質(zhì)紊亂,,甘油果糖：,3-8ml/kg, 1-2,次,/,日，與甘露醇交替應(yīng)用,,利尿劑：,常用,速尿,，,1,～,2mg/kg/,次，每日,2,～,3,次,,迅速降低血容量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓,,一般病例，先用,甘露醇,，后用,速尿,,,心功能不全者，以先用,速尿,，后用,甘露醇,,控制顱內(nèi)高壓,液體療法,,限制液量，保持水和電解質(zhì)平衡，原則,“,邊脫邊補(bǔ),”,,急性期液量限制在,40,～,60ml/kg/d,,總量,24,小時(shí)內(nèi)均勻輸入，液體張力以,1/2,～,1/4,張,,患兒處于輕度脫水狀態(tài)為宜,,眼窩稍凹、皮膚彈性好,,,腎上腺皮質(zhì)激素：,減輕腦水腫療效確切,,血管源性腦水腫（血管滲透性增加）,,首選地塞米松，,0.4- 0.6mg/kg,，靜脈注射，每日,1-2,次,,自主神經(jīng)失調(diào)階段的治療,酚妥拉明,,硝普鈉,,米力農(nóng),,無創(chuàng)通氣,-CPAP,,,,,酚妥拉明,手足口病危重癥的發(fā)生基礎(chǔ)：兒茶酚胺風(fēng)暴,,病生理變化：全身小動(dòng)脈收縮體循環(huán)壓力急劇升高,,針對(duì),“,兒茶酚胺風(fēng)暴,”,的理想藥物,,酚妥拉明阻斷,a,受體，擴(kuò)張周圍血管,,減少回心血量，使右心房壓、肺動(dòng)脈壓,,肺血管阻力及全身血管阻力下降,,使肺動(dòng)、靜脈壓力同時(shí)下降，減輕肺瘀血,,,,酚妥拉明,α,腎上腺素能受體阻斷劑,,基本效應(yīng)：擴(kuò)張小動(dòng)脈,,擴(kuò)張阻力小動(dòng)脈血管床,,降低外周血管阻力，降低體循環(huán)血壓,,降低肺血管阻力，降低肺動(dòng)脈壓,,擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈,,,減輕心臟前后負(fù)荷顯著,,作為腎上腺能,α-,受體阻斷劑,,外周循環(huán)作用的主要特點(diǎn)：擴(kuò)張阻力小動(dòng)脈血管床,,血流動(dòng)力學(xué)的突出表現(xiàn)：降低外周血管阻力,,酚妥拉明,支氣管存在,α,受體存在,,受體興奮時(shí)可致支氣管收縮,,拮抗,α,受作用，舒張支氣管,,競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷去甲腎上腺素與,a,受體結(jié)合,,解除去甲腎上腺素的血管收縮作用,,使全身微循環(huán)得到改善,,酚妥拉明,缺氧引起腸系膜微動(dòng)脈收縮,,發(fā)生“中毒性腸麻痹”,,酚妥拉明擴(kuò)張腸道微循環(huán)血管,,治療“胃腸功能衰竭”，“中毒性腸麻痹”,,酚妥拉明劑量,,應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量,,1-2ug,開始，,3-5ug/kg/min,，或更高劑量，,3-6,小時(shí),,劑量范圍：,2-20ug/kg/min,,24,小時(shí)持續(xù)泵點(diǎn),,半衰期短，需要維持用藥,,靜脈點(diǎn)滴,,,出現(xiàn)不同程度的鼻塞,,,表現(xiàn)為哭吵不安、呼吸不暢,,,重者拒奶,,年長(zhǎng)兒訴鼻不適、鼻塞,,泵點(diǎn)不會(huì)出現(xiàn)鼻塞等癥狀,,,硝普鈉,一氧化氮（,NO,）的直接供體,,較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑,,直接擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管，血壓下降,,減輕心臟前后負(fù)荷，使心輸出量增加,,起作用時(shí)間快，一分鐘內(nèi)就可使血壓下降,,停藥,1,～,3,分鐘，藥效很快消失,,代謝產(chǎn)物為硫氰酸鹽,,大劑量容易發(fā)生硫氰酸鹽中毒,,硝普鈉,作用強(qiáng)、起效快但持續(xù)時(shí)間短,,劑量為,1,～,5,µ,g/kg.min(0.5-8ug/kg.min),,,上下調(diào)整幅度為,0.5,µ,g/kg.min,,肺水腫伴有周圍血管阻力明顯升高者效果顯著,,硝普鈉霧化吸入，降低先心病肺炎時(shí)肺動(dòng)脈壓,,硝普鈉 （,5mg/ml,），霧化吸入,2-3ml,，,2-3,次,/,日,,,米力農(nóng),非洋地黃、非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥,,洋地黃類藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用,,兼具正性肌力和血管擴(kuò)張作用,,血流動(dòng)力學(xué)的純效應(yīng)方面與多巴酚丁胺相似,,具有增加心排血量，降低左室充盈壓和輕度降低外周血管阻力,,增加心肌收縮力和心輸出量，同時(shí)又能減輕心臟負(fù)荷,,不增加心肌耗氧量,,短期用于重癥充血性心衰,,改善心功能，減輕呼吸困難、紫紺和肺部羅音,,米力農(nóng)作用機(jī)理,抑制磷酸二酯酶,III,的活性,,使環(huán)磷酸腺苷（,cAMP,),的降解受阻，細(xì)胞內(nèi),cAMP,濃度增加，,Ca2+,內(nèi)流加速，從而增強(qiáng)心肌細(xì)胞興奮收縮耦聯(lián)過程，,,加強(qiáng)心肌收縮力,,擴(kuò)張血管作用也與血管平滑肌內(nèi),cAMP,濃度增加有關(guān),,但對(duì)平滑肌的作用卻與心肌細(xì)胞相反,,血管平滑肌內(nèi),cAMP,增加后，促使,Ca2+,外流，使細(xì)胞內(nèi)可用,Ca2+,濃度降低，平滑肌收縮耦聯(lián)過程受抑制，,,因而外周血管擴(kuò)張，體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力減少,,米力農(nóng),磷酸二酯酶抑制劑（,PDEI,）,,正性肌力及血管擴(kuò)張作用,,明顯改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué),,不影響心率，也不增加心肌氧耗量,,靜脈首次劑量,25,µ,g/kg,,10min,后，,0.25-0.5,µ,g/kg/min,,每日米力農(nóng)總量為,5mg,,連用,7,～,10,天即應(yīng)停藥，不可長(zhǎng)期用藥,,,手足口病,—,神經(jīng)源性肺水腫,,血液動(dòng)力學(xué)異常 血管通透性改變,,腎上腺素（去甲）大量釋放,,,全身血管收縮，動(dòng)脈血壓急增,,體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán),,肺循環(huán)過載,,肺水腫,肺內(nèi)組織胺、緩激肽等 釋放,,血管通透性增加,,血液成分滲透到肺泡內(nèi),,肺水腫,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,,交感神經(jīng)興奮,神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生機(jī)制,,肺,,泡,,內(nèi),,壓,,力,膠,,體,,滲,,透,,壓,毛細(xì)血管靜水壓,毛細(xì)血管通透性,肺循環(huán)過載,血管通透性增加,,持續(xù)氣道正壓通氣輔助治療重癥手足口病,,邯鄲婦幼院,,2009,年,-2010,年,,早期給予持續(xù)氣道正壓通氣（,CPAP),,治療,1200,人,,總有效率,95.8%,,持續(xù)氣道正壓通氣輔助治療重癥手足口病,,當(dāng)重型手足口病發(fā)生腦干腦炎,,出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀者，即予,CPAP,輔助治療,,條件為：凡呼吸增快，呼吸頻率,>40,次,/,分的患兒,,合并下列狀況之一，可作為,CPAP,通氣指征,,年齡,<1,歲，心率,>160,次,/,分,,1-3,歲，心率,>150,次,/,分，,>3,歲，心率,>140,次,/,分。,,≤,2,歲，收縮壓,>105mmHg,，,>2,歲，收縮壓,>110mmHg,（除外發(fā)熱，哭鬧，疼痛刺激等因素）,,持續(xù)氣道正壓通氣輔助治療重癥手足口病,,根據(jù)患兒的年齡及病情選擇流速及氧濃度,,一般情況選擇合適的鼻塞，,8L/min,的流速,,將產(chǎn)生,4-5cmH2O,的,CPAP,,當(dāng)患兒體溫下降,,呼吸，心率，血壓至正常范圍停用,CPAP,呼吸機(jī),,一般應(yīng)用,CPAP,治療時(shí)間為,48-96,小時(shí),,肺水腫的具體成因,,液體積聚在肺泡或肺的組織間隙中，形成肺水腫,,肺毛細(xì)血管內(nèi)外的液體交換由四個(gè)方面決定：,,1,、毛細(xì)血管本身的通透性,,2,、毛細(xì)血管靜水壓,,3,、血液的膠體滲透壓,,4,、肺泡內(nèi)壓力,,,毛細(xì)血管通透性,毛細(xì)血管靜水壓,膠體滲透壓,肺泡內(nèi)壓力,,神經(jīng)源性肺水腫的無創(chuàng)通氣治療,,優(yōu)先應(yīng)用“無創(chuàng)通氣 ”,-CPAP,（簡(jiǎn)稱，,C,派）,,持續(xù)氣道正壓，,C,派，,CPAP,,Continuous Positive Airway Pressure,,如何實(shí)現(xiàn),CPAP,,1,、水封瓶,CPAP,：方法簡(jiǎn)便易行,,2,、專用,CPAP,儀：,,如,infantflow,system,、,Stephan CPAP,，也有國產(chǎn),,3,、呼吸機(jī),CPAP,功能,,循環(huán)衰竭階段的治療,多巴胺,,多巴酚丁胺,,腎上腺素,,去甲腎上腺素,,,,,多巴胺,小劑量,2,～,5µg/kg.min,，腎臟保護(hù)作用,,主要興奮多巴胺受體,,腎及腸系膜血管擴(kuò)張,,腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加,,尿量及鈉排泄量增加,,中等劑量,5-15µg/kg.min,，正性肌力作用,,,主要興奮,ß1-,受體，增加心肌收縮力,,大劑量,>15µg/kg.min,，升高血壓作用,,,主要興奮,α1-,受體，減少腎血流,,引起周圍血管和肺血管阻力增加,,心率加快，增加心肌氧耗量,,,多巴酚丁胺應(yīng)用,興奮,β,和,α,受體,,最大優(yōu)點(diǎn)：興奮心臟，但不明顯增加心率,,興奮心臟作用優(yōu)于多巴胺,,不能興奮多巴胺受體，不能擴(kuò)張腎血管,,也不能改善腎血流量,,常用劑量為,2.5,～,15ug/(kg.min),靜脈泵點(diǎn),,腎上腺素,腎上腺素能,α,和,β,受體興奮劑,,α,受體興奮→周圍血管收縮→動(dòng)脈血壓升高,,β,受體興奮→心率↑，心肌收縮力↑→心輸出量↑,,去甲腎上腺素,能引起全身小動(dòng)脈、小靜脈收縮,,（但冠脈血管擴(kuò)張）,,外周阻力增高，血壓上升,,增加心、腦等重要器官的血流灌注,,小劑量靜脈滴入能增加心肌收縮和心輸出量,,恢復(fù)心肌代謝和功能，有利于休克的恢復(fù),,由小劑量開始，逐漸加量至動(dòng)脈壓穩(wěn)定,,低血壓糾正后切忌突然停藥，應(yīng)逐步減量停藥,,腎上腺素和去甲腎上腺素,多巴胺及多巴酚丁胺升至,15ug/kg/min,,依然無效，可追加腎上腺素或去甲腎上腺素,,首選去甲腎上腺素,,再無效，追加腎上腺素及去甲腎上腺素,,當(dāng)血壓正常后,,先逐漸撤除腎上腺素、去甲腎上腺素,,然后逐漸減量多巴胺及多巴酚丁胺,,去甲腎上腺素：,0.02-1ug/kg/min,,腎上腺素：,0.05,～,1ug/kg/min,,小結(jié),手足口病的病理生理過程遠(yuǎn)未闡述清晰,,統(tǒng)一指定指南，不但無益反而有害,,推定機(jī)制，針對(duì)治療,,納洛酮、酚妥拉明、早期,CPAP,是重要措施,,,