燒傷外科病歷書寫的重點要求

燒傷外科病歷書寫的重點要求燒傷外科病歷書寫的重點要求(一)病史1.詢問燒傷的時間、原因(熱力、化學、電或放射等，其中熱力包括火焰、沸水、熱液等，熱液應注明濕度)、經(jīng)過、受傷時環(huán)境、衣著、滅火方法，有無其他外傷及中毒，確定有無休克、吸入性損傷，了解轉送工具與路途、時間等，電燒傷患者注意詢問電壓、電流接觸部位，現(xiàn)場搶救情況及當時有無昏迷等。2.注意來院前及到達急診室期間的病情變化及其處理，包括輸液、用藥、創(chuàng)面處理、全身情況與尿量等。3.對意外事件，自殺或被殺經(jīng)過詳情與病情有關者，應如實記載，不加主觀評論與揣測。(二)體格檢查1.一般檢查 同普通外科。2.燒傷外科情況:著重描寫燒傷部位、面積、深度(注意燒傷部位的顏色、水皰的大小、創(chuàng)面基底的顏色及伴同的表現(xiàn))。燒傷面積的估計，應依創(chuàng)面所占全身體表面積的百分率計算，是否有環(huán)狀焦痂，肢(指、趾)端循環(huán)情況，創(chuàng)面滲出及伴有的癥狀，如呼吸道燒傷。如來院時創(chuàng)面已感染，應記錄創(chuàng)面感染情況。如系電燒傷，應記錄電流出、入口。(三)輔助檢查 除常規(guī)檢查外，應根據(jù)燒傷輕重，酌情檢查紅細胞比容、血小板計數(shù)、血液生化、尿電解質、尿素氮及創(chuàng)面細菌培養(yǎng)等。對外院轉入的患者，應加血培養(yǎng)。酌情施行心電圖及X線檢查等。