《中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文.doc》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文.doc（4頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、住院病歷姓名：何 出生地：高縣性別：男 常住地址：慶符年齡：59 單位：無(wú) 民族：漢 入院時(shí)間：2013年3月25號(hào)婚況：已 病史采集時(shí)間：2013年3月25號(hào)職業(yè)：務(wù)農(nóng) 病史陳述者：患者身份證號(hào)：未帶 聯(lián)系電話(huà)：無(wú)發(fā)病節(jié)氣：清明前 可靠程度：基本可靠主訴：半身不遂伴口舌歪斜1+月現(xiàn)病史：患者1月前在家做體力勞動(dòng)后，突然昏倒，不省人事，右側(cè)肢體軟弱無(wú)力，口角歪向左側(cè)，家人立即送到我院內(nèi)科搶救治療，經(jīng)核磁共振檢查確診為：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血伴右側(cè)偏癱。經(jīng)對(duì)癥治療后，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，于今日上午9時(shí)轉(zhuǎn)入我康復(fù)科。入院時(shí)見(jiàn)：患者步履蹣跚，扶入病房，精神萎靡，不思見(jiàn)人，語(yǔ)言蹇澀，口干欲飲，大便
2、干結(jié)、小便略黃，納差。既往史：既往體健，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史及輸血史。婚育史：配偶58歲，體健，育有1子1女，均體健。過(guò)敏史：無(wú)家族史：否認(rèn)家族遺傳病史體格檢查：T 37 P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。氣味：無(wú)特殊氣味。氣味：無(wú)特殊氣味。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋
3、理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。 淋巴結(jié)：雙頜下未淋巴結(jié)。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。 耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。 鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常。 口腔：口唇紅，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、
4、潰瘍，腭垂居中。頸部： 形：對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常腫塊。 態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。 氣管：位置居中。 甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。 頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。 胸部： 胸廓：外觀(guān)對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。 乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。 心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，
5、無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。 血管： 動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。 周?chē)埽簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征()。 腹部： 視診：腹部對(duì)稱(chēng)，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。 觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。 聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛。 膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。 脾臟：未觸及，
6、脾區(qū)無(wú)壓痛。 腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。 二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。 神經(jīng)系統(tǒng)： 感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常。 運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。 淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門(mén)反射未查。深反射：二、三頭肌
7、反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：Hoffmann ()， Babinski ()， Gordon ()， Chaddock()， Kernig ()。 專(zhuān)科檢查：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺(jué)、功能減退，肌力1級(jí)，肌張力3級(jí)；右側(cè)下肢感覺(jué)功能減退，肌力3級(jí)，肌張力2級(jí)。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，右側(cè)肱二、三肌反射增強(qiáng)，右側(cè)膝腱反射及跟反射增強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)查） 辨病辨證依據(jù)：本病屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，證屬中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，肝陽(yáng)上亢型。該患者為一男性，59歲，年老體弱，天癸衰竭，腎水不足，
8、水不涵木， 陰不制陽(yáng)則肝陽(yáng)上亢，平素性格急躁，又好飲酒，酒為炙搏之品，易化濕生痰，痰濕上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)而突發(fā)本病。因當(dāng)時(shí)不省人事，故為中臟腑，經(jīng)內(nèi)科治療1月余，現(xiàn)神志清醒，已轉(zhuǎn)為中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈旋長(zhǎng)有力都屬于肝陽(yáng)上亢之癥象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；2、癥狀、體征：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺(jué)、功能減退，肌力1級(jí)，肌張力3級(jí)；右側(cè)下肢感覺(jué)功能減退，肌力3級(jí)，肌張力2級(jí)。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，右側(cè)肱二、三肌反射增強(qiáng)，右側(cè)膝腱反射及跟反射增強(qiáng)；3、實(shí)驗(yàn)室檢查：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)查）
9、。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)后遺癥期西醫(yī)診斷：1、腦卒中后遺癥期。 2、高血壓III級(jí)。 見(jiàn)習(xí)醫(yī)師：彭猶皓 經(jīng)治醫(yī)師：首次病程記錄2013年3月25號(hào)10時(shí)何男59歲 因“半身不遂伴口舌歪斜1+月”入院。病例特點(diǎn)；1、患者 男59歲 起病急 病程短2、患者1月前在家做體力勞動(dòng)后，突然昏倒，不省人事，右側(cè)肢體軟弱無(wú)力，口角歪向左側(cè)，家人立即送到我院內(nèi)科搶救治療，經(jīng)核磁共振檢查確診為：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血伴右側(cè)偏癱。經(jīng)對(duì)癥治療后，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，于今日上午9時(shí)轉(zhuǎn)入我康復(fù)科。入院時(shí)見(jiàn)：患者步履蹣跚，扶入病房，精神萎靡，不思見(jiàn)人，語(yǔ)言蹇澀，口干欲飲，大便干結(jié)、小便略黃，納差。3、T：37
10、，P：75次/分，R：22次/分，BP：150/90mmhg神志清楚、精神疲倦、面色略紅、語(yǔ)言蹇澀，不思見(jiàn)人，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦長(zhǎng)有力。皮膚粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，氣管居中、頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，胸部對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心律75次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部柔軟，無(wú)膨隆，無(wú)凹陷，肝脾未捫及腫大，前后二陰正常，余見(jiàn)專(zhuān)科檢查。專(zhuān)科檢查：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺(jué)、功能減退，肌力1級(jí)，肌張力3級(jí)；右側(cè)下肢感覺(jué)功能減退，肌力3級(jí)，肌張力2級(jí)。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，右側(cè)肱二、三肌反射增強(qiáng)，右側(cè)膝腱反射及跟反
11、射增強(qiáng)。專(zhuān)科情況:無(wú)4、輔查：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)查）診斷依據(jù):中醫(yī)辨病辨證：本病屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，證屬中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，肝陽(yáng)上亢型。一：肝風(fēng)二：病機(jī)：患者男性，59歲，年老體弱，天癸衰竭，腎水不足，水不涵木，陰不制陽(yáng)則肝陽(yáng)上亢，平素性格急躁，又好飲酒，酒為炙搏之品，易化濕生痰，痰濕上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)而突發(fā)本病。因當(dāng)時(shí)不省人事，故為中臟腑，經(jīng)內(nèi)科治療1月余，現(xiàn)神志清醒，已轉(zhuǎn)為中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈旋長(zhǎng)有力都屬于肝陽(yáng)上亢之癥象. 三、病性：虛實(shí)夾雜四、病位：腦髓西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；2、癥狀、體征：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺(jué)、功能減退，肌力1級(jí)，肌張力3級(jí)；右側(cè)下肢感覺(jué)功能減退，肌力3級(jí)，肌張力2級(jí)。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，右側(cè)肱二、三肌反射增強(qiáng)，右側(cè)膝腱反射及跟反射增強(qiáng)；3、實(shí)驗(yàn)室檢查：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)查） 初步診斷 中醫(yī)診斷：中風(fēng) 證型診斷：中經(jīng)絡(luò)后遺癥期西醫(yī)診斷: 腦卒中后遺癥期 高血壓III級(jí) 見(jiàn)習(xí)醫(yī)師：彭猶皓 經(jīng)治醫(yī)師：
中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文.doc
