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1、發(fā)熱待查診斷思路,復旦大學附屬華山醫(yī)院 翁心華,提 綱,發(fā)熱待查的定義及變遷 發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn) 發(fā)熱待查的一般診斷思路 發(fā)熱待查常見病因分析 發(fā)熱待查處理中的注意點,什么是發(fā)熱待查？,較長時間的發(fā)熱病人？ 門診治療無效的發(fā)熱病人？ 常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？ 需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？,經典發(fā)熱待查的定義,發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3，經過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。,國外對特殊人群FUO的定義,HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。 顆粒細胞缺乏者：外周血有核細胞計數小于500106 /L,體溫
2、大于38.3超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。 老年患者：除病者為老年人外，其他標準同經典FUO。 住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。 兒童FUO的診斷標準仍不統(tǒng)一。,國內，經典的FUO定義仍是最為適用的,FUO病因構成,提 綱,發(fā)熱待查的定義及變遷 發(fā)熱待查對感染病專科醫(yī)生的挑戰(zhàn) 發(fā)熱待查的一般診斷思路 發(fā)熱待查常見病因分析 發(fā)熱待查處理中的注意點,病例1,患者，男性，14歲 主訴：左下頜痛10月，繼以發(fā)熱伴右大腿痛16月于 2011年11月入院 2009.9-2010.7： 診 斷：下頜骨腫物、左頜下間隙感染、骨髓炎 治 療：左下頜骨病灶摘除術+4、5、6牙拔除術 先
3、后2次左側下頜骨病灶刮除術 術后病理：局灶性骨髓炎，骨邊緣不規(guī)則吸收,間斷抗生素與地塞米松治療 治癥狀能暫時好轉。,圖1. 2010-3-25（江陰市人民醫(yī)院）左側下頜牙槽骨內低密度影，見箭頭所指處。,2010.7-2011.10,2010年7月底患者在無明顯誘因下突發(fā)右側大腿疼痛，疼痛難忍，呈持續(xù)性，伴有發(fā)熱，體溫最高39 影像檢查右股骨下段骨破壞，活檢診斷為：骨髓炎 治療：行面動脈及右側股動脈置管抗感染術，先后5次通過動脈導管使用美羅培南抗感染治療 癥狀反復，腿痛及發(fā)熱無明顯好轉，骨破壞加重 2011-9-27行右骨股骨髓炎擴創(chuàng)+抗生素人工骨植入+外固定支架外固定術 術中組織培養(yǎng)：大腸彎曲
4、菌。未見酵母樣真菌 先后予多種抗細菌藥物（青霉素、頭孢哌酮舒巴坦、萬古霉素、氟康唑、泰能、克拉霉素），解熱鎮(zhèn)痛藥對癥（DXM 3d）。發(fā)熱無好轉,診治經過,發(fā)熱伴骨質破壞已長達2年余，抗菌治療的積極但病情仍在緩慢地進展，因此基本排除“慢性骨髓炎” 組織多學科會診，促使病理科專家再反復讀片 最終診斷,C,經VLB 8mg d1+甲強龍40mg d1-8化療后于2012年7月拆除外固定,目前患者已恢復正常上課，無發(fā)熱骨痛等不適，可進行跑步、爬山等活動,困難和挑戰(zhàn),克服?？漆t(yī)生的習慣性思維 勇于挑戰(zhàn)自己，敢于挑戰(zhàn)他人 當病理等檢查結果不符合自己的臨床判斷時 敢于堅持自己，善于整合各?？埔庖?提 綱,
5、發(fā)熱待查的定義及變遷 發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn) 發(fā)熱待查的一般診斷思路 發(fā)熱待查常見病因分析 發(fā)熱待查處理中的注意點,正確的診斷思路來源于.,詳細、正確病史詢問和分析 詳盡的體格檢查以及隨訪觀察 必要的輔助檢查及結合臨床的判斷 嚴密的邏輯分析和不斷的總結,詳細采集病史的重要性,是否發(fā)熱,熱型,熱程與熱度,病史線索,？,伴隨癥狀,表1 發(fā)熱待查的病史線索,體格檢查常是診斷的關鍵,應全面而細致甲床、各淋巴結區(qū)、外陰、肛門 等均不要遺漏 要重視新出現的尤其是一過性的癥狀和體征,顳動脈腫大 顳動脈炎,結膜瘀點 SBE,口腔潰瘍/面部皮疹 SLE,出血點 SBE,片狀出血 歐氏結節(jié)、Janeway
6、損害 SBE （足部檢查意義相同）,脾腫大 淋巴瘤 瘧疾 SBE SLE CMV/EB,前列腺腫大 前列腺炎,外周神經病變 結節(jié)性多動脈炎,面部疼痛 鼻竇炎 牙齦膿腫,淋巴結腫大 淋巴瘤 TB CMV,靜脈插管 敗血癥,惡液質 TB、CA HIV 系統(tǒng)性血管炎,肝腫大 淋巴瘤 肝膿腫 肝炎 肝癌,局灶性腹塊 腹腔膿腫 消化道腫瘤,皮疹/蟲咬痕 立克次體病 病毒性疾病 結締組織疾病 萊姆病,SBE的結膜瘀點,Jane-way 損害,Oslers 結節(jié),實驗室檢查的作用,實驗室檢查在診斷中具有重要意義 必要時應反復送檢以提高陽性率 新技術、新設備的出現和應用 重視創(chuàng)傷性檢查的價值 30%的發(fā)熱待查
7、病人以此明確病因 既要重視又不盲從，應結合臨床分析判斷,骨髓活檢報告 實體瘤（包括惡性淋巴瘤）骨髓侵犯,右耳前淋巴結活檢 淋巴結肉芽腫性炎，見凝固性壞死。,同一病人兩個部位的病理結果,提 綱,發(fā)熱待查的定義及變遷 發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn) 發(fā)熱待查的一般診斷思路 發(fā)熱待查常見病因分析 發(fā)熱待查處理中的注意點,感染性疾病結核病,許多地方，結核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。 肺外結核遠較肺內結核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。 表現極其復雜多樣， 發(fā)熱可能是唯一的臨床表現 正確評價結核菌素試驗、T-SPOT等檢查,結核性腦膿腫,粟粒性肺結核,淋巴結結核,皮膚結核
8、,感染性疾病傷寒和副傷寒,國內傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的常見原因。 臨床表現不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹已很少見 診斷應依靠病原學檢查，肥達反應僅作參考,感染性疾病感染性心內膜炎,IE的臨床特點有所變化誤診率高 無基礎心臟疾病的患者日益多見 典型的臨床體征如歐氏結節(jié)、Janeway結節(jié)、Roth點、心臟雜音常不明顯 血培養(yǎng)陰性也愈來愈多 反復細致的心臟超聲檢查、仔細尋找皮膚瘀點等體征有助于明確診斷,感染性疾病局灶感染,腹腔內感染或其他部位膿腫 腹腔內感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫 齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。 膽道感染： 上升性膽
9、管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿 可無黃疸、右上腹痛等典型癥狀 慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。,感染性疾病,敗血癥 金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。 艾滋病 艾滋病的機會性感染 非結核分支桿菌、真菌、特殊腫瘤 本身所引起的長期發(fā)熱 消瘦、淋巴結腫大,感染性疾病低毒力病原體感染,肺部奴卡菌感染,無綠藻感染,隱球菌軟組織膿腫,腫瘤淋巴瘤,以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占1630 周期熱最具特征，PelEbstein型熱 病程較長，可長達34年 結外表現多樣，缺乏特征性臨床表現 PET-CT、基因重排？病理是唯一確診依據 引起發(fā)熱待查最常見的腫瘤性疾病,淋巴瘤
10、,腫瘤,實體腫瘤 腎上腺、腎臟、肝癌、胰腺癌、結腸癌 中樞、骨骼轉移性腫瘤 腫瘤的皮膚、肌肉等非特異性表現 MDS、前白血病 關于“惡性組織細胞增多癥”、“組織細胞增多癥X”,結締組織疾病成人STILL病,典型表現：發(fā)熱（100%）、咽痛（84%） 關節(jié)炎（80%）、皮疹（79%） 排他性診斷 敗血癥尤其是金葡菌敗血癥 藥物熱 淋巴瘤 部分病人可出現肝功能衰竭,Still 病皮疹,結締組織疾病-系統(tǒng)性紅斑狼瘡,90以上的病例可出現發(fā)熱 部分病例缺乏典型皮疹、自身抗體可陰性 臟器損害的表現常造成診斷困難 腎臟、肝臟、中樞、心臟、消化系統(tǒng),治療前,治療后,SLE皮疹,結締組織疾病巨細胞動脈炎,老年
11、患者中常見的病因（平均70歲） 常見表現 無可解釋的發(fā)熱、倦怠、消瘦、貧血、血沉50mm/h； 新近發(fā)生的頭痛、視力障礙（黑朦、視力模糊、復視、失明） 確診需依賴病理活檢 糖皮質激素治療有效,結締組織疾病,類風濕關節(jié)炎：約占FUO病因中6 系統(tǒng)性血管炎 皮肌炎 亞急性甲狀腺炎 混合性結締組織病(MCTD) ,藥物熱,熱型多樣可伴有周身不適、頭痛、肌肉疼痛、關節(jié)痛、淋巴結腫痛和消化系癥狀 缺乏明顯的感染病灶 、中毒現象并不顯著 多有皮疹也有不伴藥疹的單純性藥熱 用藥史復雜，很難確定具體藥物 皮疹嚴重者，停藥后熱度可持續(xù)較長時間。,表2 發(fā)熱待查的最常見的原因,表3 引起發(fā)熱待查的疾病,提 綱,發(fā)
12、熱待查的定義及變遷 發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn) 發(fā)熱待查的一般診斷思路 發(fā)熱待查常見病因分析 發(fā)熱待查處理中的注意點,FUO應針對病因做出 相應的處理和治療 但是在病因未明時 合理的處理十分重要,糖皮質激素的運用,發(fā)熱病人中濫用激素的現象日益嚴重 激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現延誤診斷 長期應用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥延誤必要的治療,一般情況下不主張在病因未明的發(fā)熱病人中使用激素,抗菌藥物的使用,濫用抗菌素治療的直接后果是造成經濟上的巨大浪費 抗生素的使用將使細菌培養(yǎng)等病原學檢查的陽性率大為下降 長期使用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見,疑為感染性發(fā)熱且病情嚴重時，可在必要的實驗室 檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，予經驗性抗菌治療,退熱劑的應用,退熱劑會改變熱型，影響診斷與預后的判斷 可高熱所致的病理反應和損害 退熱劑降溫應審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時，可導致虛脫或休克。 物理降溫也可作為緊急降溫措施,
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