課件：補佳樂在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用.ppt

補佳樂在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用,雌激素介紹 雌激素之一補佳樂介紹 補佳樂在婦科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用 補佳樂的副作用和禁忌癥 總結(jié),內(nèi)容,雌激素介紹,內(nèi)源性雌激素 外源性雌激素 雌激素的生理作用,內(nèi)源性雌激素,人體自身分泌的雌激素,內(nèi)源性雌激素來源和分類,C27 膽固醇,孕烯醇酮,17羥孕烯醇酮,17羥孕酮,孕酮,C21,脫氫表雄酮,雄烯二醇,C19,雄烯二酮,雌酮(E1),睪酮,17雌二醇(E2),代謝產(chǎn)物雌三醇(E3),內(nèi)源性雌激素,約95%雌激素在血循環(huán)中與特異的SHBG或白蛋白相結(jié)合，僅45呈游離狀態(tài) 游離狀態(tài)和與白蛋白結(jié)合的部分雌激素發(fā)揮生物效應(yīng) 雌激素經(jīng)肝臟代謝，其代謝速度與SHBG結(jié)合容量呈反比，大部分經(jīng)腎臟排泄，少部分經(jīng)膽道入腸腔，吸收入肝進行腸肝循環(huán)，極少經(jīng)糞便排泄 E2（100）E1（3050）E3（10）,內(nèi)源性雌激素的生物活性,內(nèi)源性雌激素,外源性雌激素,藥物制劑來源的雌激素,外源性雌激素分類,天然雌激素類：基本上是體內(nèi)分泌的天然雌激素制劑，包括雌二醇、雌酮、雌三醇 半合成雌激素類：是在甾體激素的基本結(jié)構(gòu)上經(jīng)過人工方法去丟某些基團或增加某些基團而合成的具有雌激素活性的藥物 合成雌激素類：也稱為非甾體雌激素。此類藥物的基本結(jié)構(gòu)并非甾體的框架結(jié)構(gòu)，但它們具有雌激素活性,外源性雌激素,戊酸雌二醇：商品名補佳樂，即雌二醇的戊酸酯，是長效雌二醇衍生物 17雌二醇：商品名諾坤復(fù)，是微?；奶烊?7雌二醇 妊馬雌酮：商品名倍美力，是從孕馬尿中提取的水溶性天然結(jié)合型雌激素，其中含5065的雌酮硫酸鈉和2035孕烯雌酮硫酸鈉 苯甲酸雌二醇：是雌二醇的苯甲酸酯，作用時間維持25天，是油溶劑，僅供肌肉注射 環(huán)戊丙酸雌二醇：長效雌激素制劑，是雌二醇的環(huán)戊丙酸酯，作用比戊酸雌二醇強而持久，維持34周以上 雌三醇：是體內(nèi)雌二醇的代謝產(chǎn)物，對陰道和宮頸管具有選擇性，對子宮內(nèi)膜無影響,天然雌激素類,外源性雌激素,炔雌醇：也稱乙炔雌二醇，是口服強效的雌激素制劑，作用約為己烯雌酚的20倍左右或雌二醇的 78倍，常作為復(fù)方口服避孕藥的雌激素成分 尼爾雌醇：是雌三醇衍生物，為長效口服雌激素，特點與雌三醇相同，即能選擇性作用于陰道及宮頸管，而對子宮內(nèi)膜作用小,半合成雌激素類,外源性雌激素,己烯雌酚，也稱為乙菧酚：作用較強，是以往常用的雌激素制劑之一，近年因惡心、嘔吐等副反應(yīng)已較少使用 氯烯雌醚：雌激素活性比乙烯雌酚弱，僅為后者的1/10，但作用持久，耐受性較好,合成雌激素類,外源性雌激素,雌激素的生理作用,增加子宮血供，使子宮肌層增厚，提高肌層對縮宮素的敏感性，促進子宮內(nèi)膜的修復(fù)，增殖 促進宮頸管分泌腺體增多，利于精子的存活和穿透 促進輸卵管肌層發(fā)育及收縮，利于受精卵運行，促進輸卵管管腔上皮細胞分泌增多及纖毛生長 促進陰道粘膜增厚和成熟，角化細胞增多，細胞內(nèi)糖原儲存，在乳酸桿菌作用下，陰道內(nèi)PH值呈酸性，促使大、小陰唇色素沉著，脂肪沉積 促使卵泡早期發(fā)育，協(xié)同F(xiàn)SH促使卵泡膜細胞和顆粒細胞合成LH受體，促進顆粒細胞增殖分化 對下丘腦、垂體具有正負反饋的雙重生理調(diào)節(jié)作用,雌激素的生理作用生殖系統(tǒng),雌激素的生理作用,代謝：促進肝內(nèi)多種蛋白（SHBG，CBG，腎素底物即血管緊張素原等）合成，促進水鈉潴留，促使體內(nèi)脂肪呈女性化分布，刺激肝內(nèi)膽固醇代謝酶的合成，改善血脂 骨骼：促進兒童期長骨生長，加速骨骺閉合。直接促進成骨細胞功能，抑制破骨細胞分化及功能，抑制骨吸收和骨轉(zhuǎn)換?？赏ㄟ^促進1,25(OH)2 VitD3的合成而增加腸鈣吸收，促進降鈣素合成，對抗甲狀旁腺素作用，保持骨量,雌激素的生理作用其他靶器官1,雌激素的生理作用,乳腺：促使乳腺基質(zhì)和腺管生長發(fā)育，可刺激垂體泌乳素分泌，促進乳汁生成 心血管：通過改善血脂成分，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成，擴張血管，改善血供 腦：促進神經(jīng)細胞的生長，分化，存活與再生，促進神經(jīng)膠質(zhì)細胞發(fā)育及突觸形成，促進乙酰膽堿、多巴胺、5羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的合成 皮膚：使真皮增厚，結(jié)締組織內(nèi)膠原分解減慢，使表皮增殖，皮膚彈性和血供改善,雌激素的生理作用其他靶器官2,雌激素的生理作用,補佳樂介紹,補佳樂的來源 補佳樂的化學(xué)結(jié)構(gòu) 補佳樂的代謝過程 補佳樂的藥代動力學(xué) 補佳樂的特點,雌二醇來源于天然植物： 谷固醇，膽固醇 來源于大豆的加工 薯蕷皂苷元 來源于大豆和薯蕷,補佳樂外源性天然雌激素,補佳樂介紹,補佳樂的化學(xué)結(jié)構(gòu),微?；?、酯化的雌二醇 溶解更迅速，吸收更好 在體內(nèi)平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，對肝臟的 影響小，副反應(yīng)更少 在雌二醇的17位加上了戊酸,補佳樂介紹,補佳樂的代謝過程,E2V,+,+,補佳樂介紹,補佳樂的藥代動力學(xué),18位絕經(jīng)后婦女每天一次服藥2mg戊酸雌二醇后，血漿中雌二醇及雌酮水平。,Data on file at Schering AG(Research Report No.A633),400 350 300 250 200 150 100 50 0,0,12,24,血濃度 (pg/ml),雌酮 雌二醇,治療前 治療后,補佳樂介紹,補佳樂的特點總結(jié),補佳樂從植物中提取，是天然的外源性雌激素，與人體自身產(chǎn)生的雌激素極其相似 補佳樂是微粒化和酯化的雌二醇，溶解性更好，吸收更好 補佳樂在雌二醇的17位加上了戊酸，使得雌激素的口服吸收得以實現(xiàn),補佳樂介紹,補佳樂在婦科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用,功血 下丘腦、垂體、卵巢性閉經(jīng) ART中應(yīng)用 子宮切除術(shù)后 圍絕經(jīng)期的HRT GnRHa使用時的反添加 性幼稚 宮腔粘連或內(nèi)膜損傷 稽留流產(chǎn)及流產(chǎn)后的內(nèi)膜修復(fù) 其他,補佳樂治療功血,治療環(huán)節(jié)： 止血 調(diào)整周期,作用機制 修復(fù)內(nèi)膜，迅速止血 大劑量可改善凝血功能,作用機制 與孕激素聯(lián)合使用模擬正常生理月經(jīng)周期進行調(diào)節(jié),補佳樂的臨床應(yīng)用功血,補佳樂止血1,單雌激素止血：（適用于雌激素水平低下，內(nèi)膜較薄的青春期功血） 補佳樂4-6mg q8h po； 血止3天后減量，所減劑量不超過原劑量的 1/3，每3天減1/3量直至維持量12mg； 維持量治療直至血止后20天，當(dāng)Hb提高至 90g/l以上可加用孕激素撤退停藥，同時補 鐵以糾正貧血,補佳樂的臨床應(yīng)用功血,補佳樂止血2,單雌激素止血：,0,3,6,9,12,20,補佳樂6mg,4mg,3mg,2mg,MPA 10mg qd,出血,補佳樂的臨床應(yīng)用功血,補佳樂止血3,雌孕激素聯(lián)合止血：（小劑量雌激素可增加子宮內(nèi)膜雌孕激素受體，減少孕激素所需劑量，并增強凝血功能）,0,3,6,9,12,20,婦康片 8 q8h,補佳樂 2mg qd,出血,8 q12h,6 q12h,4 q12h,補佳樂的臨床應(yīng)用功血,補佳樂調(diào)整月經(jīng)周期,調(diào)整周期：模擬正常生理周期，促使恢復(fù)正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，促進排卵功能的建立和恢復(fù)；直接作用于內(nèi)膜，控制出血，預(yù)防內(nèi)膜增生或癌變 雌孕激素序貫療法 雌孕激素聯(lián)合療法,補佳樂的臨床應(yīng)用功血,雌孕激素序貫療法,適用于內(nèi)源性雌激素水平較低的患者。 補佳樂 12mg qd po21天 MPA 610mg qd后10-14天,月經(jīng)周期,5,16,26,MPA 610mg,補佳樂 12mg,補佳樂的臨床應(yīng)用功血,雌孕激素聯(lián)合療法,適用于雌激素水平偏高，內(nèi)膜偏厚，止血周期撤退性出血較多的患者 補佳樂 2mg qd po21天 MPA 6mg qd21天,月經(jīng)周期,5,16,26,MPA 6mg qd,補佳樂 2mg qd,補佳樂的臨床應(yīng)用功血,下丘腦、垂體、卵巢性閉經(jīng),下丘腦、垂體性閉經(jīng)：即低促性腺素性腺功能低落，病變在中樞（如垂體腫瘤，席罕綜合癥） 卵巢性閉經(jīng)：即高促性腺素性腺功能低落，病變在卵巢（如卵巢早衰） 雌孕激素序貫療法模擬人工周期,補佳樂的臨床應(yīng)用閉經(jīng),雌孕激素序貫療法模擬人工周期,雌孕激素序貫療法模擬人工周期的作用： 1）維持女性生殖健康和全身健康，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、骨骼、皮膚、血脂代謝等 2）維持女性性征和月經(jīng)周期 3）維持子宮發(fā)育，為誘發(fā)排卵做受孕準備,補佳樂的臨床應(yīng)用閉經(jīng),ART中的應(yīng)用1,輔助生育技術(shù)（Artificial Reproduction Technology ART）包括：人工授精（ Artificial Insemination，AI）和體外受精胚胎移植（In Vitro Fertilization Embryo Transfer，IVF-ET）及其衍生技術(shù) ART的一般過程：超排卵 卵母細胞和精子的收集 體外受精胚胎移植 移植術(shù)后的處理,補佳樂的臨床應(yīng)用ART,克羅米酚是誘發(fā)排卵的藥物，在超排卵環(huán)節(jié)中具有一定的作用 克羅米酚化學(xué)結(jié)構(gòu)與雌激素相似，可與下丘腦的雌激素受體結(jié)合，解除內(nèi)源性雌激素對下丘腦的負反饋抑制，釋放GnRH，垂體分泌FSH與LH，刺激卵泡發(fā)育 克羅米酚具有弱的抗雌激素作用，與宮頸管的雌激素受體結(jié)合，影響宮頸粘液，精子不宜生存與穿透；同理，影響卵管蠕動，及宮內(nèi)膜發(fā)育，不利胚胎著床 因此，在使用克羅米酚同時加用雌激素可改善宮頸粘液，利于精子穿透 補佳樂 1mg qd po,ART中的應(yīng)用2,補佳樂 1mg qd,補佳樂的臨床應(yīng)用ART,胚胎移植前的子宮內(nèi)膜準備，維持內(nèi)膜環(huán) 境與胚胎發(fā)育同步化（內(nèi)膜厚度考慮在 8mm以上） 雌激素逐漸增量方案 雌激素恒定劑量方案,ART中的應(yīng)用3,補佳樂的臨床應(yīng)用ART,補佳樂逐漸增量方案：,ART中的應(yīng)用4,2mg qd po,連續(xù)1-8天,4mg qd po,第9-11天,6mg qd po,第12天開始,實際應(yīng)用時需參考內(nèi)膜厚度來調(diào)整劑量,補佳樂的臨床應(yīng)用ART,補佳樂恒定劑量方案：,ART中的應(yīng)用5,實際應(yīng)用時需參考內(nèi)膜厚度來調(diào)整劑量,3-4mg bid po24周 取卵前1天加用孕酮,補佳樂的臨床應(yīng)用ART,胚胎移植后：,ART中的應(yīng)用6,應(yīng)用時需參考雌激素水平調(diào)整劑量,補佳樂3mg bid po，同時合用孕激素，妊娠90天起逐步撤退激素治療。,補佳樂的臨床應(yīng)用ART,10,10是絕對必要的 子宮切除：惡性腫瘤或產(chǎn)科急癥大出血,其它包括子宮內(nèi)膜炎、子宮脫垂、 子宮肌腺病等,中國婦產(chǎn)科雜志2008第1期,1/3是子宮肌瘤,90以上是子宮良性病變,中國目前子宮肌瘤患者 就有近3200萬人,子宮切除的原因：,子宮切除術(shù)后的應(yīng)用1,補佳樂的臨床應(yīng)用子宮切除,據(jù)不完全資料統(tǒng)計，全世界每年的子宮切除手術(shù)約500萬例以上,子宮切除術(shù)是僅次于剖腹產(chǎn)術(shù)的最常見婦產(chǎn)科手術(shù) 中國年手術(shù)例數(shù)居世界之首,http:/的數(shù)據(jù) 中國婦產(chǎn)科臨床雜志2008年01期,中國婦女的子宮切除率為281萬/13億， 約為0.22%,子宮切除術(shù)后的應(yīng)用2,補佳樂的臨床應(yīng)用子宮切除,美國：大部分患者年齡在3554歲，高峰年齡段 為3544歲 中國：從30歲左右女性到六七十歲的老人 , 多 集中在3050歲,http:/的數(shù)據(jù) 中華醫(yī)藥信息網(wǎng),行子宮切除術(shù)的患者年齡：,子宮切除術(shù)后的應(yīng)用3,補佳樂的臨床應(yīng)用子宮切除,子宮切除后對身體的影響： 子宮切除術(shù)可破壞子宮，輸卵管，卵巢之間血管網(wǎng)的完整性，可引起卵泡退化，激素減少或失調(diào)，導(dǎo)致卵巢功能不全，產(chǎn)生類似更年期綜合征的癥狀。如潮熱，多汗，煩躁，失眠，陰道干澀，性交疼等 盡管子宮全切術(shù)后絕大多數(shù)患者有正常的卵巢功能，但術(shù)后卵巢功能早衰的臨床癥狀也確實存在,子宮切除術(shù)后的應(yīng)用4,補佳樂的臨床應(yīng)用子宮切除,子宮切除術(shù)后的應(yīng)用5,綜合以上因素可見子宮切除術(shù)后及時的 補充雌激素非常必要的,補佳樂 12mg qd po 不間斷用藥,補佳樂 12mg qd,補佳樂的臨床應(yīng)用子宮切除,圍絕經(jīng)期是卵巢功能逐漸衰退到功能衰竭的過程，逐漸出現(xiàn)了低雌孕激素，高促性腺激素的一種狀態(tài)，并伴隨出現(xiàn)了圍絕經(jīng)期綜合癥癥狀及遠期的心血管、骨骼、血脂、泌尿生殖道等方面的影響 具備完整子宮的HRT 子宮切除術(shù)后的ERT,圍絕經(jīng)期的HRT1,補佳樂的臨床應(yīng)用圍絕經(jīng)期,具備完整子宮的HRT 周期序貫法(要求保留月經(jīng)者 )： 補佳樂 1-2mg qd po21d 孕激素 qd后10-14d,補佳樂 12mg qd,1d,21d,孕激素1014d,停藥7天,圍絕經(jīng)期的HRT2,補佳樂的臨床應(yīng)用圍絕經(jīng)期,具備完整子宮的HRT 周期聯(lián)合法(子宮內(nèi)膜較厚,要求保留月經(jīng)者)： 補佳樂 1-2mg qd po21d 孕激素 qd21d,補佳樂 12mg qd,1d,21d,孕激素 qd,停藥7天,圍絕經(jīng)期的HRT3,補佳樂的臨床應(yīng)用圍絕經(jīng)期,具備完整子宮的HRT 連續(xù)聯(lián)合法( 停經(jīng)1年后不要求月經(jīng)來潮者 )： 補佳樂 12mg qd po 孕激素 qd,補佳樂 12mg qd,孕激素 qd,不間斷用藥,圍絕經(jīng)期的HRT4,補佳樂的臨床應(yīng)用圍絕經(jīng)期,子宮切除術(shù)后的ERT 單雌激素補充 補佳樂 12mg qd po （不間斷用藥）,補佳樂 12mg qd,圍絕經(jīng)期的HRT5,補佳樂的臨床應(yīng)用圍絕經(jīng)期,GnRH-a使用時的反添加,某些疾病如子宮內(nèi)膜異位癥使用GnRHa，抑制下丘腦垂體性腺軸，導(dǎo)致雌激素水平低下 補充小劑量雌激素可緩解GnRHa治療后引起的低雌激素性更年期癥狀，同時又不降低GnRHa的治療效果。當(dāng)雌激素的補充達到體內(nèi)30pg/ml左右，則可以最大限度地抑制異位內(nèi)膜的生長，又防止骨質(zhì)脫丟 補佳樂1mg qd po 孕激素 qd,補佳樂 12mg qd,連續(xù)應(yīng)用,孕激素 qd,補佳樂的臨床應(yīng)用反添加療法,性幼稚,中樞性閉經(jīng)，性腺發(fā)育不全，睪丸退化綜合征，雄激素 受體缺陷，雄激素合成缺陷等可導(dǎo)致女性青春期發(fā)育 低下，予以雌激素發(fā)育子宮，維持第二性征 連續(xù)雌激素補充：補佳樂 1mg qd po6月 or 周期序貫法： 補佳樂 1-2mg qd po 21天 MPA 10mg qd 7-10天 中樞性閉經(jīng)，垂體性閉經(jīng)，為發(fā)育子宮，促排卵作準備 補佳樂 46mg qd po 21天 MPA 10mg qd 10天,補佳樂的臨床應(yīng)用性幼稚,宮腔粘連,人流手術(shù)或刮宮術(shù)后內(nèi)膜機械性損傷或慢性炎癥刺激內(nèi)膜引起，宮腔鏡手術(shù)或輸卵管靜脈造影術(shù)可證實 宮腔鏡手術(shù)分解粘連后放置宮內(nèi)節(jié)育器同時使用大劑量雌激素促進內(nèi)膜增殖修復(fù)，防止再次粘連 補佳樂 3mg tid po 3月 黃體酮 20mg qd im 后5天 撤退性出血后干凈35天取環(huán),補佳樂 3mg tid po,黃體酮 20mg qd im,補佳樂的臨床應(yīng)用宮腔粘連,內(nèi)膜損傷,反復(fù)人流手術(shù)或其他原因反復(fù)刮宮術(shù)后內(nèi)膜機械性損傷或慢性炎癥刺激內(nèi)膜引起 自然周期卵泡成熟時內(nèi)膜厚度小于8mm，經(jīng)宮腔鏡手術(shù)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜缺損 大劑量雌激素可促進內(nèi)膜增生修復(fù)，刺激內(nèi)膜生長，陰道B超進行治療監(jiān)測 補佳樂 3mg tid po 15、30天，最長可達3月 黃體酮 20mg qd im 后5天,補佳樂 3mg tid po,黃體酮 20mg qd im,補佳樂的臨床應(yīng)用內(nèi)膜損傷,稽留流產(chǎn),稽留流產(chǎn)胚胎在宮內(nèi)死亡已久，胎盤組織機化，與子宮壁緊密粘連，不易完全剝離，又因雌激素不足，子宮收縮差，故流產(chǎn)時往往伴有大量出血?；魰r間過久，可能發(fā)生凝血機制障礙，發(fā)生 DIC 在藥物流產(chǎn)或刮宮術(shù)前使用雌激素可提高子宮對宮縮藥物的敏感性 藥物流產(chǎn)前：補佳樂 5mg tid po3d 第2天開始米非司酮150mg 空腹頓服， 48小時后服用米索前列醇600ug 口服 刮宮術(shù)前：補佳樂 5mg tid po35d,補佳樂的臨床應(yīng)用稽留流產(chǎn),稽留流產(chǎn)或人流術(shù)后的內(nèi)膜修復(fù),流產(chǎn)術(shù)后予以雌孕激素序貫治療可以有助于子宮內(nèi)膜的生長修復(fù)，至少連續(xù)3周期 補佳樂 12mg qd po21天 MPA 610mg qd后10-14天,補佳樂 12mg qd,1d,21d,孕激素 qd,補佳樂的臨床應(yīng)用內(nèi)膜修復(fù),其他方面治療1,產(chǎn)后回奶 產(chǎn)后呈低雌激素、高泌乳素水平，乳房分泌乳汁。大劑量雌激素可負反饋抑制垂體分泌泌乳素，起到回奶的作用 補佳樂 3mg tid po57d,補佳樂的臨床應(yīng)用其他,其他方面治療2,絕經(jīng)1年后取環(huán) 絕經(jīng)1年未行HRT治療的患者，子宮、宮頸萎縮明顯，頸管狹窄，頸口緊閉，彈性差，難以擴張，此時進行宮腔操作極易導(dǎo)致宮體，宮頸損傷。雌激素補充可使陰道粘膜上皮增生，組織變軟，彈性增大，宮頸粘液分泌物增多，宮口變軟，易于擴張，減少手術(shù)損傷 補佳樂 3mg qd po7d 后取環(huán),補佳樂的臨床應(yīng)用其他,其他方面治療3,改善宮頸粘液 對宮頸粘液粘稠，量少的患者可使用小劑量雌激素增加宮頸粘液量，并改善其性狀，利于精子穿透，提高受孕率 補佳樂 12mg qd po710d 從月經(jīng)第10天開始,補佳樂的臨床應(yīng)用其他,其他方面治療4,小劑量雌激素促排卵 少量雌激素有調(diào)整下丘腦垂體卵巢功能的作用，特別是LH的分泌 補佳樂 0.5 mg qd po20d 從月經(jīng)第5天開始,補佳樂的臨床應(yīng)用其他,副作用：少數(shù)病例可有乳房漲感，胃部不適，惡心，頭痛， 體重增加及子宮出血 注意事項：個體化，小劑量，飯后服 規(guī)律服用巴比妥類，保泰松，乙內(nèi)酰脲，利福 平，氨芐西林可干擾補佳樂的作用 禁忌癥：妊娠及哺乳期 嚴重的肝功異常，黃疸或以前妊娠有或持續(xù)性瘙 癢。Dubin-Johnson綜合征，Rotor綜合征，曾患或 正患肝臟腫瘤，曾患或正患血栓栓塞（如中風(fēng)心 肌梗塞）,鐮刀細胞貧血癥，患有或疑有子宮或乳 房的激素依賴性腫瘤，子宮內(nèi)膜異位，伴有血管 病變的嚴重糖尿病,補佳樂的副作用和禁忌癥,“現(xiàn)在我們擁有了人體天然的生理性激素17-雌二醇（戊酸雌二醇），這是雌激素治療的最佳 選擇，沒有理由去選擇其它的方法?！?Ref.Lippert TH et al. Klinisch-pharmakologische Besonderheiten der konjugierten equinen Estrogene. Arzneimitteltherapie & (1999) 362-364.,總結(jié),THANKS！,