人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十章 膽道疾病 案例分析-膽管擴(kuò)張

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1、1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史2（1）病史摘要趙某，男，7歲，病兒于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，伴寒戰(zhàn)高熱，最高體溫38.7，于當(dāng)?shù)匦小巴藷嶂雇础敝委熀笪匆娒黠@好轉(zhuǎn)。病兒于1天前出現(xiàn)皮膚黃染，同時(shí)伴鞏膜黃染，精神差，營(yíng)養(yǎng)狀況較差。病兒自發(fā)病以來(lái)，精神睡眠差，飲食差，大便成形，偶呈陶土樣色，尿呈濃茶樣色。（2）主訴腹痛高熱3天，伴皮膚黃染1天。01體格檢查302 T38.5，P92次/分，R22次/分，Bp110/78mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，全身皮膚及鞏膜黃染，上肢皮膚可見散在皮下出血點(diǎn)，全身淺表未及腫大淋巴結(jié)。兩肺呼吸音

2、粗，未聞及干濕啰音。心率92次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部略膨隆，肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣圓鈍，于肝區(qū)肋弓下可觸及一腫物，形狀規(guī)則，大小約3cm2cm，右上腹壓痛，反跳痛（），全腹叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴可聞及。輔助檢查4實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC 15.91109/L，NEU 89.7%,RBC 3.74109/L，Hb 115g/L，PLT 286109/L。肝功能：ALT 70U/L、AST 56U/L；總膽紅素：176mol/L、間接膽紅素25mol/L；直接膽紅素：151mol/L；堿性磷酸酶 984U/L;谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 1065.5U/L。03影像學(xué)表現(xiàn)502腹

3、部CT scan1.CT檢查顯示 膽總管呈巨大囊樣擴(kuò)張。2.膽囊體積增大。3.無(wú)肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端分支擴(kuò)張。腹部CT 思考題6（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（2）簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。（3）簡(jiǎn)述本例病人的治療原則。04解題思路71.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查（1）病史分析：病人主因“腹痛高熱3天，伴皮膚黃染1天”，病兒于3天前出現(xiàn)疼痛，伴寒戰(zhàn)高熱，最高體溫38.7，于1天前出現(xiàn)皮膚黃染，同時(shí)伴鞏膜黃染，考慮存在膽道炎癥相關(guān)疾病，需要行進(jìn)一步的輔助檢查以明確診斷。（2）體格檢查分析：體格檢查主要于肝區(qū)肋弓下可觸及一腫物，形狀規(guī)則，大小約3cm2cm，右

4、上腹壓痛，反跳痛（），全腹叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴可聞及。（3）輔助檢查分析：本例病人實(shí)驗(yàn)室檢查中主要是肝酶略升高，提示存在一定程度的肝功能損害，同時(shí)膽色素顯著升高，尤其以直接膽紅素升高更為顯著，病兒存在梗阻性黃疸。腹部CT提示存在膽道囊樣擴(kuò)張，提示存在膽道畸形。05解題思路8052.簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)（1）診斷：先天性膽管囊性擴(kuò)張。（2）診斷依據(jù)：病人主因“腹痛高熱3天，伴皮膚黃染1天”就診。體格檢查主要由右上腹肝區(qū)肋弓下可觸及一腫物，形狀規(guī)則，大小約3cm2cm，伴輕微觸痛，同時(shí)伴有皮膚黏膜的黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝酶升高提示肝功能異常，膽色素升高提示存在梗阻性黃

5、疸。（3）鑒別診斷：新生兒肝炎：該病同樣會(huì)出現(xiàn)黃疸，但一般伴有其他病毒感染相關(guān)的全身癥狀，包括發(fā)熱，血象變化，同時(shí)病兒一般具有病毒性感染的暴露史，經(jīng)藥物治療后，病情可顯著緩解。新生兒溶血?。捍税Y早期與膽道閉鎖相似，有黃疸、肝脾腫大等，但病兒有嚴(yán)重貧血表現(xiàn)，末梢血象大量核紅細(xì)胞，隨病兒長(zhǎng)大，血象多自行恢復(fù)正常。腹部囊性腫物：肝下的小兒腹部腫物也多為先天性，但全身癥狀較輕，若為膿腫，一般病程較長(zhǎng)，存在其他疾病誘因。解題思路9053.簡(jiǎn)述本例病人的治療原則（1）糾正病兒一般狀態(tài)，對(duì)癥抗炎治療，必要時(shí)行ENBD治療。（2）待病兒感染控制后，應(yīng)擇期行膽總管囊腫切除和膽腸Roux-en-Y吻合。（3）完全切除囊腫困難時(shí)，可僅將囊腫粘膜完整剝離切除。