《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

《《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（71頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]38號? 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： ??? 為加強(qiáng)對麻醉藥品臨床應(yīng)用的管理，保證麻醉藥品安全、合理使用，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》有關(guān)規(guī)定，我部 組織中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會編寫了《麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。現(xiàn)予發(fā)布施行。 ??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中要認(rèn)真貫徹執(zhí)行，并將執(zhí)行過程中的意見和建議及時告我部醫(yī)政司和中華醫(yī)學(xué)會。 ? ??? 附件：麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ? 二OO七年一月二十五日? 附件： ?

2、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 前? 言? ?? 藥物濫用已經(jīng)成為對人類生存和發(fā)展構(gòu)成重大威脅的全球化問題，引起各國政府的高度重視。藥物濫用是指與醫(yī)療目的無關(guān)，由用藥者采用自我給藥的方式，反復(fù)大 量使用有依賴性的藥物，利用其致欣快作用產(chǎn)生松弛和愉快感，從而逐漸產(chǎn)生對藥物的渴望和依賴，由于不能自控而發(fā)生精神紊亂，并產(chǎn)生一些異常行為，經(jīng)常會導(dǎo) 致嚴(yán)重后果。 ?? 麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時不規(guī)范 地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)重社會危害。根據(jù)國際《麻醉藥品單一

3、公約》，對于麻醉藥品的醫(yī)療和科學(xué)價值給予充分肯定；濫 用這些藥物會產(chǎn)生公共衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟(jì)問題；必須采取嚴(yán)格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應(yīng)用；需開展國際合作，以協(xié)調(diào)有關(guān)行動。公約要求各締約國限制這類藥 品的可獲得性；需要者必須持有醫(yī)師處方；對其包裝和廣告宣傳加以控制；建立監(jiān)督和許可證制度；對其合理醫(yī)療和科研應(yīng)用建立評估和統(tǒng)計制度，限制這類藥品的 貿(mào)易；各國向聯(lián)合國藥品管制機(jī)構(gòu)報送有關(guān)資料；加強(qiáng)國家管理，采取有效措施減少藥物濫用。 ?? 為加強(qiáng)對我國麻醉藥品的管理，國務(wù)院于1987年頒布了《麻醉藥品管理辦法》，對這類藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、運輸和進(jìn)出口管理等均作出了明確規(guī)定。 2005年8月，國

4、務(wù)院重新修訂并頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，于2005年11月1日起施行。根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十八條 規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品。 ?? 受衛(wèi)生部委托，中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會組織有關(guān)專家起草了《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。《麻醉藥品 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選取了2005年國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中臨床常用的麻醉藥品，從適應(yīng)癥、應(yīng)用 原則、使用方法、慎用及禁忌、不良反應(yīng)、注意事項等幾方面作出規(guī)定，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床

5、診療工作中合理使用麻醉藥品。? 中華醫(yī)學(xué)會 中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會 中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會? 概??? 述 ?? 《麻 醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》收錄的藥品系2005年國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中國內(nèi)已生產(chǎn)和使用的麻醉 藥品。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本指導(dǎo)原則編寫。本指導(dǎo)原則包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時應(yīng)遵循的原 則，不包括臨床麻醉的用藥原則。 ?? 一、疼痛治療的基本原則 ?? 規(guī)范的疼痛處理（Good Pain Management ，GPM）是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念

6、，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 ?? （一）明確治療目的： ?? 緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系的維護(hù)和改善。 ?? （二）疼痛的診斷與評估： ?? 1．掌握正確的診斷與評估方法：疼痛是第五生命體征。臨床對疾病的診斷與評價以及記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、直觀、便捷。初始對患者的評價內(nèi)容包括：（1）疼 痛病史及疼痛對生理、心理功能和對社會、職業(yè)的影響。（2）既往接受的診斷、檢查和評估的方法，其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。（3）藥 物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他情況。（4）有目的進(jìn)

7、行體格檢查。（5）疼痛性質(zhì)和程度的評估。 ?? 疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價應(yīng)相信病人的主訴，應(yīng)尊重患者的評價和表達(dá)的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。 ?? 2. 定期再評價： ?? 關(guān)于再評價的時間，根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計劃，有不同要求；對慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評價1次，內(nèi)容包括治療效果與安全性（如主觀疼痛評價、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒變化）及患者的依從性。 ?? 凡接受強(qiáng)阿片類藥物治療者，還應(yīng)觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應(yīng)用和非法流失。 ?? （三）制定治療計劃和目標(biāo)： ?? 規(guī)范化疼痛治療原則為：有效消除疼痛，最大限度

8、地減少不良反應(yīng)，把疼痛治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。 ?? 規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則?？刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度小于3或達(dá)到0；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。 ?? 治療計劃的制定要考慮疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。 ?? 對不良反應(yīng)的處理，要采取預(yù)防為主，決不能等患者耐受不了時才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應(yīng)藥應(yīng)合理配伍，同等考慮。此外，要重視對心理、精神問題的識別和處理。 ?? （四）采取有效的綜合治療： ?? 采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主，此外還有非藥物

9、治療。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于輕 度疼痛可應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥；對中度疼痛主要應(yīng)用弱阿片鎮(zhèn)痛藥可待因及其復(fù)方制劑；對重度疼痛，采用常用弱阿片鎮(zhèn)痛藥無效時可采用嗎啡等強(qiáng)效阿片類藥。 在行鎮(zhèn)痛治療時可根據(jù)具體情況應(yīng)用輔助藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸 受體NMDA的藥物。對癌性疼痛患者，應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。 ?? 非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時間點予以使用?？晒┻x用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療

10、法與非藥物療法宜結(jié)合使用。 ?? （五）藥物治療的基本原則： ?? 1. 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝俊?yīng)按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。 ?? 2. 選擇給藥途徑。應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。 ?? 3. 制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間。對慢性持續(xù)疼痛，應(yīng)依藥物不同的藥代動力學(xué)特點，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。定時給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反 應(yīng)。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用

11、可在用藥后1小時出現(xiàn)，2～3小時達(dá)高峰，持續(xù)作用12小時；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小 時；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時起效，持續(xù)72小時，每3天給藥1次。故定時給藥是非常重要的。 ?? 4. 調(diào)整藥物劑量。疼痛治療初期有一個藥物劑量調(diào)整過程。如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的 25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物 劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致

12、的戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥 1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。 ?? 5. 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理。長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便；常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類鎮(zhèn) 靜、鎮(zhèn)吐藥；對呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)及時進(jìn)行生命支持，同時使用阿片受體拮抗藥，如納絡(luò)酮進(jìn)行治療。如發(fā)生過量使用阿片類導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸抑 制，應(yīng)立即注射0.4 mg納絡(luò)酮，如果20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于0.4 mg的納絡(luò)酮不足以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類，此時應(yīng)繼續(xù)注射納絡(luò)酮，直至呼

13、吸改善。 ?? 6. 輔助用藥。輔助治療的目的和方法，應(yīng)依不同疾病、不同類型的疼痛決定。輔助治療可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應(yīng)。如非甾體類消炎藥對骨 轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、關(guān)節(jié)筋膜炎及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質(zhì)激素對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是 治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物；對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物。 ?? 總之，疼痛治療時，選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑交替使用、按時用藥、個體化用藥，可提高鎮(zhèn)痛效果。 ?? 二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則 ??

14、根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項基本原則: ?? (一)首選無創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等?？梢阑颊卟煌∏楹筒煌枨笥枰赃x擇。 ?? (二)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度,由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。 ?? 輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表; ?? 中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因為代表,可合用非甾體類抗炎藥; ?? 重度疼痛:選強(qiáng)阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。 ?? 三階梯用藥的同時,可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥

15、或抗驚厥類藥等輔助用藥。 ?? (三)按時用藥:是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時間給予,不是等患者要求時給予。使用止痛藥,必須先測定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應(yīng)在前一次藥效消失前給藥?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)劇痛時,可按需給予止痛藥控制。 ?? (四)個體化給藥:阿片類藥無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量,即為個體化給藥。 ?? (五)注意具體細(xì)節(jié):對使用止痛藥的患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù),密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng),及時采取必要措施,減少藥物的不良反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛治療效果。 ?

16、? 三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任 ?? （一）采用強(qiáng)阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。 ?? （二）醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系。使用強(qiáng)阿片類藥物之前，患者與醫(yī)師必須對治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的。 ?? （三）開始阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。 ?? （四）強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二

17、階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。 ?? （五）對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。 ?? 由于嗎啡的耐受性特點，因此，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)嚴(yán)密 注意監(jiān)控不良反應(yīng)。注射劑處方1次不超過3日用量，控（緩）釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量。 ?? （六）住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。鹽酸二氫埃托啡片只限二級以上醫(yī)院使用，只能

18、用于住院病人。 ?? 四、隨著社會的發(fā)展，科技的進(jìn)步，麻醉藥品在生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、管理等各方面都發(fā)生了新的變化，促進(jìn)了醫(yī)院麻醉藥品管理的法制化和規(guī)范化，提高了疼痛治療 的效果，使很多癌癥患者擺脫了疼痛的折磨，提高了生活質(zhì)量。另一方面，醫(yī)院麻醉藥品管理的形勢日趨嚴(yán)峻。具體表現(xiàn)為：麻醉藥品品種和劑型不斷增加；麻醉藥 品用量急劇增加；因用藥引起的醫(yī)療糾紛日趨增多。值得注意的是，近年來我國非醫(yī)療目的濫用麻醉藥品、精神藥品問題日益嚴(yán)重，吸毒人群不斷擴(kuò)大。2004年 全國登記在冊的吸毒人員達(dá)114萬多人，涉毒縣市2148個，藥物濫用問題已成為嚴(yán)重危害社會安定的因素之一。上述問題為麻醉藥品管理增加了難度，

19、要求醫(yī) 療機(jī)構(gòu)一方面用好麻醉藥品，另一方面，應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)管理好麻醉藥品，防止非醫(yī)療目的的濫用和流失。醫(yī)院是麻醉藥品使用單位之一，要全面認(rèn)真貫徹 和落實各項法律法規(guī)，加強(qiáng)管理，保證正確使用和安全有效，最大限度地滿足疼痛患者緩解疼痛的需求，實現(xiàn)讓患者無痛，讓癌癥無痛的理想目標(biāo)。 可卡因 （Cocaine） ? ?? 【概述】 ?? 別名古柯堿，人類發(fā)現(xiàn)的第一種具有局麻作用的天然生物堿(C17H21NO4)， 為長效酯類局麻藥，脂溶性高，穿透力強(qiáng)，對神經(jīng)組織親和性良好，產(chǎn)生良好的表面麻醉作用。其收縮血管的作用，可能與阻滯神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取有 關(guān)。毒性較大，小劑量時能興

20、奮大腦皮層，產(chǎn)生欣快感，隨著劑量增大，使呼吸、血管運動和嘔吐中樞興奮，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥；大劑量可引起大腦皮層下行異化作 用的抑制，出現(xiàn)中樞性呼吸抑制，并抑制心肌而引起心力衰竭?？煽ㄒ驈乃鶓?yīng)用部位（粘膜和胃腸道）吸收，在肝和血漿經(jīng)酯酶水解代謝，代謝物經(jīng)腎臟排出，部分 還可通過乳汁排泄。本品可通過血腦屏障，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積，急性中毒時腦中的藥物濃度高于血藥濃度，本品還可通過胎盤屏障。因其毒性大并易于成癮，近 來已被其他局麻藥所取代。臨床上常用其鹽酸鹽制劑。 ?? 【適應(yīng)證】? ?? 各種手術(shù)的局部麻醉， 常用于口、鼻、咽、耳、尿道、陰道等手術(shù)麻醉。 ?? 【應(yīng)用原則】? ?? 表面

21、麻醉。 ?? 【使用方法】 ?? ?配制成1％～10％水溶液，表面麻醉、噴霧、填塞粘膜表面，極量30 mg/次。 ?? 【慎用及禁忌】 ?? ?嚴(yán)重心血管疾病、高血壓、甲亢患者慎用，青光眼患者禁用。 ?? 【不良反應(yīng)】 ?? 小劑量應(yīng)用能興奮大腦皮層，產(chǎn)生欣快感，具有很強(qiáng)的藥物濫用潛力和依賴性。 ?? 大劑量應(yīng)用可使呼吸、心血管和嘔吐中樞興奮，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥，最后由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)呼吸抑制，心衰，甚至死亡。 ?? 可引起典型的變態(tài)反應(yīng)。 ?? 對組織有一定刺激性，可致角膜渾濁或潰瘍，眼壓可增高。 ?? 【注意事項】? ?? 毒性大，不宜注入體內(nèi)；遇熱分解失效，

22、不宜煮沸消毒；不宜與腎上腺素合用，有增加心律失常和高血壓危象的可能；對角膜有很強(qiáng)的損害作用，已不再作為眼科使用；有較強(qiáng)藥物濫用潛力，可產(chǎn)生依賴性；本品按麻醉藥品管理。 ? 阿片 （Opium） ? 【概述】? ?? 系來自罌粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成，其中含有25種以上的生物堿，按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為菲類和異喹啉兩大類，前者如嗎啡，可待因，具有鎮(zhèn)痛作用；后者如蒂巴 因、罌粟堿等有松弛平滑肌擴(kuò)張血管的作用。阿片含嗎啡(按無水嗎啡計算)不少于9.5%。本品主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，從而解除疼痛及合并的情 緒反應(yīng)；通過興奮迷走神經(jīng)和對平滑肌的直接作用改變腸蠕動的生理功能而止瀉；通過直接

23、抑制咳嗽反射中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳的藥理效應(yīng)。本品吸收后可迅速分布于機(jī)體各 器官組織，口服10～30分鐘即可顯現(xiàn)藥理效應(yīng)，30～60分鐘鎮(zhèn)痛效果達(dá)到高峰，藥物半衰期2～3小時，可通過胎盤屏障，主要在肝臟代謝，由腎臟排出， 少量由乳汁排泄。臨床制劑主要有阿片片（含無水嗎啡9.5%～10.5%）、阿片酊（含無水嗎啡0.95％～1.05％，乙醇41%～46%）以及復(fù)方制 劑阿桔片、復(fù)方甘草片、復(fù)方樟腦酊等。 【適應(yīng)證】 ?? 主要用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、麻醉及治療心源性哮喘。 【應(yīng)用原則】 ?? 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、止瀉。 【使用方法】 ?? 阿片片：口服0.03～0.1 g/次， 0.1～0.4

24、 g/日，極量0.2 g/次， 0.6 g/日。 ?? 阿片酊：口服0.3～1 ml/次， 1～4 ml/日，極量2 ml/次， 6 ml/日。 【慎用及禁忌】 ?? 肺源性心臟病、支氣管哮喘、巨結(jié)腸急性炎癥、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，對阿片類藥物過敏、嬰兒及哺乳期婦女和產(chǎn)婦忌用本品，肝腎功能不全者慎用。 【不良反應(yīng)】 ?? 1．偶見過敏、皮疹、瘙癢、眩暈、嗜睡、注意力分散、視力下降、惡心、嘔吐、出汗、便秘、口干、排尿困難等。 ?? 2．罕見體位性低血壓及呼吸抑制等。 ?? 3．長期使用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性。 【注意事項】 ?? 本品有藥物依賴性，應(yīng)

25、嚴(yán)格按麻醉藥品管理條例規(guī)定管理和使用。 ? ? 嗎啡 （Morphine） ? 【概述】 ?? 常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，屬于阿片類生物堿，為阿片受體激動劑。藥理作用：（1）通過模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激動中樞神經(jīng)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn) 痛作用。對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)于間斷性銳痛和內(nèi)臟絞痛。（2）在鎮(zhèn)痛的同時有明顯的鎮(zhèn)靜作用，改善疼痛病人的緊張情緒。（3）可抑制呼吸 中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，對呼吸中樞抑制程度為劑量依賴性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。（5）可 興奮平滑肌，使腸道平滑肌張力增加而導(dǎo)致便秘，可使膽道

26、、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。（6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦 血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。（7）有鎮(zhèn)吐、縮瞳等作用。 ?? 本藥口服后自胃腸道吸收，單次給藥鎮(zhèn)痛作用時間可持續(xù)4～6小時。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分鐘后即可吸收60%，血漿蛋白結(jié)合率為 26%～36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、腎等組織，并可通過胎盤，僅少量通過血腦屏障，但已能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本藥主要經(jīng)肝臟代謝，60%～70%在肝 內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%脫甲基為去甲基嗎啡，20%為游離型。主要經(jīng)腎臟排泄，少量經(jīng)膽汁和乳汁排泄。普通片劑清除半衰期為1.7～3小時，緩釋片和 控釋片其達(dá)峰效應(yīng)

27、的時間較長， 2～3小時，峰濃度較低，達(dá)穩(wěn)態(tài)時血藥濃度波動較小，清除半衰期為3.5～5小時。 【適應(yīng)證】? 1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。 2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。 3．心源性哮喘：暫時緩解肺水腫癥狀。 4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。 【應(yīng)用原則】 1．本藥為麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。 2．疼痛原因未明確前，不使用本藥，以防掩蓋癥狀貽誤診斷。 3．本藥連續(xù)使用3～5日即產(chǎn)生耐受性，1周以上可致依賴

28、性，僅用于疼痛原因明確的急性劇烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。對于晚期癌癥病人重度疼痛，按世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則，口服給藥、按時、按需、劑量個體化，一般不會造成成癮。 4.本藥緩釋片和控釋片只用于晚期癌癥病人的鎮(zhèn)痛。 5．本藥過量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250 mg，嗎啡長期用藥可導(dǎo)致耐受，對于重度癌痛病人長期慢性用藥，其使用量可從低劑量逐步遞增超過上述劑量。 【使用方法】 1． 成人口服給藥：（1）對于首次用藥和無耐受性病例，常用量為5～15 mg/次， 15～60 mg/日。極量為30 mg/次，100 mg/日。（2）重度癌痛應(yīng)按時、按需口服，逐漸增量

29、，個體化給藥。首次劑量范圍較大，3～6次/日。（3）緩釋片和控釋片應(yīng)根據(jù)癌痛的嚴(yán)重程度、年齡及 服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，個體差異較大，首次用藥者一般10 mg或20 mg，每12小時1次，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整用藥劑量。 2．成人皮下注射：常用量為5～15 mg/次，15～40 mg/日。極量為20 mg/次，60 mg/日。 3．成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為5～10 mg/次，對于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3～6次/日。 4．成人硬膜外注射：極量為5 mg/次，若在胸段硬膜外用藥減為2～3 mg/次。 5．成人蛛網(wǎng)膜下隙注射：單次0.1～0.3 mg，不重復(fù)給藥。 6．老年人用量酌減。

30、7．兒童不宜使用本藥。 【慎用及禁忌】 1．慎用：（1）老年人和兒童。（2）心律失?；颊?。（3）胃腸道術(shù)后腸蠕動未恢復(fù)者。（4）驚厥或有驚厥發(fā)作史的患者。（5）精神失常有自殺傾向者。（6）肝、腎功能不全者。 2． 禁忌證：（1）對本藥或其他阿片類藥物過敏。（2）孕婦、哺乳期婦女、新生兒和嬰兒。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹瀉。 （6）炎性腸梗阻。（7）通氣不足、呼吸抑制。（8）支氣管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心臟病失代償。（11）顱內(nèi)高壓或顱腦損傷。 （12）甲狀腺功能低下。（13）腎上腺皮質(zhì)功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困難。（15）嚴(yán)重

31、肝功能不全。 【不良反應(yīng)】 1．心血管系統(tǒng)：可使外周血管擴(kuò)張，產(chǎn)生直立性低血壓。鞘內(nèi)和硬膜外給藥可致血壓下降。 2．呼吸系統(tǒng)：直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支氣管痙攣和喉頭水腫。 3．腸道：惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛。 4．泌尿系統(tǒng)：少尿、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。 5．精神神經(jīng)系統(tǒng)：一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺。 6．內(nèi)分泌系統(tǒng)：長期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制。 7．眼：瞳孔縮小如針尖狀。 8．皮膚：蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫。

32、 9．戒斷反應(yīng)：對本藥有依賴或成癮者，突然停用或給予阿片受體拮抗藥可出現(xiàn)戒斷綜合征，表現(xiàn)為流淚、流涕、出汗、瞳孔散大、血壓升高、心率加快、體溫升高、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌肉關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)、精神興奮性增高，表現(xiàn)為驚恐、不安、打呵欠、震顫和失眠。 【注意事項】 1．兒童、老人體內(nèi)清除緩慢、半衰期長，易引起呼吸抑制。 2．本藥能透過胎盤屏障影響胎兒，并可造成胎兒藥物依賴，新生兒出生后立即出現(xiàn)戒斷癥狀。 3．用于內(nèi)臟絞痛如膽、腎絞痛時，應(yīng)與解痙藥阿托品聯(lián)合使用，療程宜短。 4．停用單胺氧化酶抑制劑2～3周后，才可應(yīng)用本藥。 5．緩釋片和控釋片服用時必須整片吞服，不可截開或嚼碎。 6．本藥

33、注射液不得與氯丙嗪、異丙嗪、氨茶堿、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、哌替啶、磺胺嘧啶等藥物混合注射。 7．硬膜外和鞘內(nèi)注射本藥時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸和循環(huán)功能。 8．本藥與吩噻嗪類藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組織胺藥、巴比妥類麻醉藥、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用時需減量。 9．本藥急性中毒的主要癥狀為昏迷、呼吸抑制、瞳孔極度縮小、血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降、皮膚濕冷、肌無力，最終可致休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大及死亡。對本藥毒性作用的敏感性，個體差異較大。 ? 羥考酮 (Oxycodone) ? 【概述】 羥考酮屬阿片受體激動劑，用于緩解中度疼痛?？诜盟幍逆?zhèn)

34、痛效力為注射給藥的50%，普通片劑藥效4～6小時，緩釋片在給藥10小時后仍可維持高血藥濃度。在肝臟代謝為去甲羥可酮，與原形藥物一起從腎臟排出。常與解熱止痛藥或解痙藥配伍用于止痛或解痙。 【適應(yīng)證】?? 用于中度疼痛的止痛或解痙，常與解熱止痛藥或解痙藥配伍使用。 【使用方法】 羥考酮普通片劑口服5～15 mg/次，3次/日或必要時服用；緩釋片每片5 mg，可設(shè)最低劑量，口服5mg羥考酮緩釋片1小時后顯效，根據(jù)患者情況調(diào)整用藥劑量，2次/日。緩釋片不可嚼碎服用。 【慎用及禁忌】 呼吸功能不全、顱腦損傷、哺乳期婦女、待產(chǎn)婦、嬰兒禁用；嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。 【不良反應(yīng)】 同嗎啡類

35、似，包括眩暈、嘔吐、惡心、便秘等，但反應(yīng)較輕；過量使用可引起呼吸中樞抑制；長期連續(xù)使用可產(chǎn)生藥物依賴。 【注意事項】 1．可通過胎盤屏障或經(jīng)乳汁排泄而抑制胎兒或新生兒呼吸，妊娠期及哺乳期禁用。 2．與其他麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥復(fù)合可加重中樞抑制作用。 3．禁忌與抗膽堿藥配伍。 鹽酸乙基嗎啡 (Ethylmorphine) ? 【概述】? 乙基嗎啡，嗎啡化學(xué)結(jié)構(gòu)環(huán)I上的羥基氫被乙基取代。本品為阿片類藥物，作用性質(zhì)與可待因相似，一般不作鎮(zhèn)痛、止咳藥，其對粘膜有顯著刺激作用，使粘膜充血，有助于炎性滲出物、血液、變性異物及云翳的吸收，促進(jìn)瘢痕消失。 【適應(yīng)證】 可治療鞏膜炎

36、、虹膜炎、視神經(jīng)炎、玻璃體混濁、視神經(jīng)萎縮及促進(jìn)角膜損傷后恢復(fù)透明度。 【使用方法】 制劑：滴眼液：0.5%～10%（6.18%為等滲溶液）；眼膏：1%～3%；注射液：2%。 用法：滴眼用0.5%～20%溶液，或1%～3%眼膏涂眼，2～3次/日；結(jié)膜下注射用1%～3%注射液0.2～5 ml，2次/周球后注射1%～3%注射液0.5 ml，用于治療視神經(jīng)病變。電離子透入給藥：1%～3%溶液，陽極為有效電極。 【慎用及禁忌】 結(jié)膜充血者禁用，青光眼者慎用。 【不良反應(yīng)】 局部刺激如灼痛、充血，其它不良反應(yīng)同嗎啡。 【注意事項】 不宜用作鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)咳藥使用。 ? 二甲基嗎啡 （蒂

37、巴因 Thebaine） ? 【概述】 蒂巴 因是阿片類生物堿的成分之一，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡和可待因相似。蒂巴因是一種有毒的罌粟屬生物堿，見于阿片類物質(zhì)，含量較少，味干澀，可導(dǎo)致肌肉僵直。它是 嗎啡生物合成過程中的第一個中間產(chǎn)物，含有嗎啡結(jié)構(gòu)中的戊環(huán)結(jié)構(gòu)。粉末狀，微溶于水，溶解度為2.2mg/ml，可溶于乙醇。 蒂巴 因的左旋同分異構(gòu)體是阿片類物質(zhì)的天然組分之一，并且是生成嗎啡的前體物質(zhì)。離體實驗表明蒂巴因可與μ型和δ型阿片受體結(jié)合，但其本身抗傷害感受作用較弱 并有致驚厥作用，所以并不用于臨床治療，通常轉(zhuǎn)化為一系列化合物如可待因、氫可酮、氫嗎啡酮、氧可酮、二氫羥嗎啡酮、納布啡、納絡(luò)酮

38、、納曲酮、丁丙諾啡和 埃托啡等應(yīng)用。在美國屬于《管制物質(zhì)法》所規(guī)定的II類管制藥品；在英國，蒂巴因被列入1971年制定的《藥物濫用法》A類管制藥品。蒂巴因的另一類似物 醋氫可酮也屬于管制藥品，許多國家將其列為違禁藥品。美國以蒂巴因為原料生產(chǎn)其他藥品的用量在全世界居首位。 【適應(yīng)證】 蒂巴因基本上不用于臨床治療，通常作為嗎啡合成的中間產(chǎn)物用于各種試驗研究，或者轉(zhuǎn)化為一系列化合物如可待因、氫可酮、氫嗎啡酮、氧可酮、二氫羥嗎啡酮、納布啡、納絡(luò)酮、納曲酮、丁丙諾啡和埃托啡等應(yīng)用。 ? 鹽酸丁丙諾啡 (Buprenorphine Hydrochloride) ? 【概述】 鹽酸丁丙諾啡

39、(簡稱丁丙諾啡)為蒂巴因(Thebaine)的半合成衍生物，由德國Reckitt & Colmon公司開發(fā)研制，1984年首次在日本、澳大利亞上市；1994年在國內(nèi)批準(zhǔn)生產(chǎn)。 丁丙 諾啡為部分μ受體激動劑，廣泛應(yīng)用于治療疼痛，1978年用于海洛因成癮的脫毒治療取得滿意效果。我國于1991年和1998年分別批準(zhǔn)丁丙諾啡注射劑和 舌下含片上市用于鎮(zhèn)痛，2000年批準(zhǔn)舌下含片用于阿片依賴脫毒治療。丁丙諾啡與中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ和κ阿片受體親和力較強(qiáng)，與阿片受體相互作用的動力學(xué)過程 比較緩慢，尤其是解離速度慢，一旦與受體結(jié)合就不容易解離而保持較長時間的藥效作用。丁丙諾啡藥效具有“封頂效應(yīng)”作用，藥物劑量達(dá)

40、到一定血藥濃度后，效 應(yīng)不再隨劑量的增加而增加，而保持在一定水平，具有較高的安全性。丁丙諾啡口服首關(guān)作用明顯，因此口服效果差。丁丙諾啡注射給藥后30～60分鐘出現(xiàn)作 用，舌下給藥15～40分鐘起效， 2小時后達(dá)峰值，鎮(zhèn)痛效應(yīng)持續(xù)5～8小時。生物利用度約為55%，血漿蛋白結(jié)合率為96%，t1/2為2～3小時，主要以原形從糞便排泄,部分經(jīng)肝臟N-脫烷基后經(jīng)腎臟排泄，可通過胎盤屏障。 丁丙 諾啡具有中長鎮(zhèn)痛時效。不同給藥方式的生物利用度以靜脈和肌肉注射最好，舌下含服次之。用于鎮(zhèn)痛：0.3 mg注射劑相當(dāng)于50～100 mg度冷??；0.2～0.4 mg舌下含片相當(dāng)于10mg硫酸嗎啡普通片，其等效鎮(zhèn)痛

41、強(qiáng)度為嗎啡的25～40倍。用于阿片類依賴的脫毒治療，可以有效控制阿片戒斷癥狀。我國國家食品藥 品監(jiān)督管理局（SFDA）規(guī)定丁丙諾啡用于阿片類依賴的脫毒治療，且采用舌下含片劑型。 【適應(yīng)證】 1．用于各類手術(shù)后疼痛、癌性疼痛、燒傷性疼痛、心絞痛、內(nèi)臟疼痛和脈管炎引起的肢體痛等中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療。 2．用于阿片類依賴脫毒治療(僅限于舌下含片)。 【應(yīng)用原則】 1．在醫(yī)生的監(jiān)控或指導(dǎo)下進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。 2．用于脫毒治療的一個重要原則是根據(jù)治療對象藥物依賴嚴(yán)重程度和具體生理情況進(jìn)行個體化給藥。治療必須在正式的藥物依賴治療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)控下進(jìn)行。 【使用方法】 1．鎮(zhèn)痛治療：肌肉注射或

42、緩慢靜脈注射，0.15～0.3 mg/次，舌下含服0.2～0.8 mg/次。每隔6～8小時給藥一次或按需給藥。 2． 脫毒治療：對阿片類藥物依賴治療的一個重要原則是“個體化用藥”，即根據(jù)藥物依賴者的藥物(海洛因)使用時間、頻率、劑量、種類、復(fù)吸次數(shù)以及身高、體 重、體質(zhì)情況等綜合因素判斷的基礎(chǔ)上，對不同個體制定不同的脫毒治療方案。根據(jù)一般的脫毒治療用藥原則宜先從小劑量開始，如不能控制戒斷癥狀可以在4～6 小時后適當(dāng)追加劑量。盡管國際(美國)的臨床試驗報道丁丙諾啡用于海洛因依賴脫毒治療應(yīng)用劑量為4～16mg/日，但我國的臨床試驗表明，對于阿片依賴的 脫毒治療給藥總量不超過8mg/日。應(yīng)用方法：

43、輕度依賴1～2 mg/日、中度依賴2.5～4 mg/日、重度依賴4.5～8 mg/日，均分3次給藥。以此劑量給藥至第4天開始減量，減量的方式一般從給藥3次/日改為2次/日，每次劑量不變；第6日起給藥2次/日，劑量減至原藥 量的2/3或1/2；第8日至第10日改為用藥1次/日，第11～12日停藥。 對于完全停藥后或在減量期間出現(xiàn)比較嚴(yán)重戒斷癥狀的患者，可以酌情應(yīng)用中藥戒毒藥和其他必要的對癥治療，一般不再繼續(xù)或增加用量。 【慎用及禁忌】 顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、呼吸功能不全患者及6歲以下兒童、妊娠期、哺乳期婦女禁用；老年患者慎用；正在接受其他中樞神經(jīng)抑制劑治療的患者慎用。 【不良反應(yīng)】 本

44、藥的不良反應(yīng)特點與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥相同，與嗎啡比較，呼吸抑制作用較輕。常見的不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、出汗等，嗜睡發(fā)生率略高于其他阿片類藥物。大劑量可引起呼吸抑制，發(fā)生率低于10%。擬精神病作用發(fā)生率較低，主要表現(xiàn)為一過性精神錯亂和煩躁。 其他少見不良反應(yīng)有欣快感和幻覺，提示本藥有濫用的可能，尤其是與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物復(fù)合時。 【注意事項】 1．本品具有一定的強(qiáng)化效應(yīng)和潛在藥物依賴性，應(yīng)嚴(yán)格遵守國家對精神藥品管理規(guī)定管理和應(yīng)用藥物，預(yù)防非醫(yī)療目的的濫用或非法流失。 2．本品可降低注意力、集中力和反射活動能力，因此用藥期間不宜駕駛車輛和操作機(jī)器，用藥期間慎用鎮(zhèn)靜催眠藥，禁忌酗酒

45、。 3．老年患者、兒童及妊娠婦女和有嚴(yán)重肝、腎功能不全、膽道功能不全、呼吸功能不全、甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下、中樞抑制或昏迷、中毒性精神病、前列腺肥大或尿路狹窄、急性酒精中毒、精神錯亂者等慎用。 4．長期使用突然停藥后可引起輕至中度戒斷反應(yīng)，因此長期使用患者應(yīng)遞減停藥。 本品特點為起效較慢，持續(xù)時間較長。 ? 嗎啉乙基嗎啡 (福爾可定 Pholcodine) ? 【概述】 為鎮(zhèn)咳藥。別名?？啥?。化學(xué)名稱為17-甲基-3-〔2-（4-嗎啉基）乙氧基〕-4，5α-環(huán)氧-7，8-二脫氫嗎啡喃-6α-醇一水合物。分子式：C23H30N2O4·H2O，分子量：416.52 。

46、本品是中樞性鎮(zhèn)咳藥，與右美沙酚相似，具有中樞性鎮(zhèn)咳作用，也有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，但藥物依賴性較磷酸可待因弱。 【適應(yīng)證】 緩解劇烈干咳和中度疼痛。 【使用方法】 口服，水合物片劑：成人5～15 mg/次，3～4次/日。兒童(2歲以上)，5 mg， 4次/日；酒石酸鹽，10～30 mg/次，3～4次/日。 【慎用及禁忌】 痰多者禁用。 【不良反應(yīng)】 有惡心、嗜睡等，大劑量可引起煩躁不安及運動失調(diào)。 【注意事項】 有成癮性。兒童中毒劑量約為200mg。新生兒和兒童對此藥易產(chǎn)生耐受性。 ? 鹽酸美沙酮 (Methadone Hydrochloridum) ? 【概述】 鹽

47、酸 美沙酮(簡稱美沙酮)為μ阿片受體激動劑，藥效與嗎啡類似，具有鎮(zhèn)痛作用，并可產(chǎn)生呼吸抑制、縮瞳、鎮(zhèn)靜等作用。與嗎啡比較，具有作用時間較長、不易產(chǎn)生 耐受性、藥物依賴性低的特點，是二戰(zhàn)期間德國合成的替代嗎啡的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。20世紀(jì)60年代初期發(fā)現(xiàn)此藥具有治療海洛因依賴脫毒和替代維持治療的藥效作 用。 美沙酮口服吸收良好，服藥后30分鐘起效，4小時血藥濃度達(dá)高峰，作用持續(xù)時間24～36小時，t1/2為15～18小時，血漿蛋白結(jié)合率為85%～90%；主要在肝臟代謝，由腎臟及膽汁排泄，反復(fù)給藥有組織蓄積作用。 【適應(yīng)證】 1．用于創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥引起的重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療。 2．用于阿片類依賴

48、的脫毒治療。 3．用于阿片類依賴的替代維持治療。 【應(yīng)用原則】 1．美沙酮不宜靜脈注射方式給藥，尤其是脫毒治療時禁止注射方式給藥；用于疼痛治療時，可采用口服、肌肉注射或皮下注射給藥。 2． 由于交叉耐受的作用，對阿片類(如海洛因)依賴者進(jìn)行脫毒治療和替代維持治療時，應(yīng)根據(jù)該患者對阿片依賴的嚴(yán)重程度進(jìn)行美沙酮個體化給藥，初始用藥量宜小 以免發(fā)生呼吸抑制。在停用毒品(海洛因)后4～6小時應(yīng)用美沙酮，一般地，初次給藥從15 mg開始，不宜超過30mg/次，如不能緩解戒斷癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷反應(yīng)，則可在6～8小時后視具體情況追加美沙酮用量，追加用量為5～10mg/次。以 停藥后72小時內(nèi)不出現(xiàn)嚴(yán)

49、重戒斷反應(yīng)為原則進(jìn)行劑量調(diào)整，減藥速率可根據(jù)患者情況而定，一般第4～6天可減量5～10 mg/日，以后減3～5 mg/日，2至3周完成遞減。 3．在用美沙酮脫毒遞減治療時，減量速率不宜過快，否則會出現(xiàn)戒斷反應(yīng)；從減量開始至完全停藥的時間應(yīng)因人而異，一般為2～3周；在減量過程中，出現(xiàn)輕度戒斷反應(yīng)屬正?，F(xiàn)象，這時可應(yīng)用一些中藥戒毒藥或?qū)ΠY治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷反應(yīng)，一般不需要重新增加美沙酮劑量。 4．替代維持治療是以足夠適當(dāng)?shù)膭┝繛榛A(chǔ)，因此應(yīng)注意根據(jù)患者藥物依賴程度調(diào)整好藥物劑量，做到個體化用藥。 【使用方法】 1. 用于鎮(zhèn)痛：口服：成人5～10 mg/次，2～3次/日，或必要時肌肉或皮

50、下注射5～10 mg/次。三角肌注射血漿峰值高，作用出現(xiàn)較快，因此可采用三角肌注射。極量10mg/次，20 mg/日。 2. 用于阿片類依賴脫毒治療： 阿片 類依賴撤藥后發(fā)生的急性戒斷癥狀是一種“自限性障礙”，如無嚴(yán)重身體并發(fā)癥，大部分急性戒斷癥狀經(jīng)14～21天的時間可達(dá)到不同程度的緩解。采用美沙酮替 代遞減可使患者痛苦較小和比較安全地度過急性戒斷期。阿片類依賴撤藥后4～6小時會出現(xiàn)戒斷癥狀（取決于所依賴藥物的半衰期長短，海洛因一般為4～6小 時），48～72小時戒斷癥狀反應(yīng)最為嚴(yán)重，此后，戒斷癥狀逐漸減輕，經(jīng)14～21天大部分急性戒斷癥狀得到緩解或基本解除。 根據(jù)上述阿片類依賴戒斷癥狀

51、特點，可采用2～3周美沙酮遞減治療方案，具體見上述應(yīng)用原則 。 3. 用于阿片類依賴替代維持治療方案：? 階段 目的 給藥劑量范圍 初始階段 初步緩解戒斷癥狀 15～30 mg 早期引入 確定個體耐受水平 增加或減少5～10 mg（6～24小時以內(nèi)） 晚期引入 調(diào)整確定合適劑量(期望結(jié)果) 增加或減少5～10 mg（5～10天內(nèi)完成） 維持階段（穩(wěn)定階段） 維持期望效果 40～100 mg 阿片 類依賴替代維持治療是為降低因濫用毒品(海洛因)及其導(dǎo)致的社會危害而采取的一種醫(yī)學(xué)治療措施。美沙酮維持治療（MMT）的藥理學(xué)目的是：（1）避免出現(xiàn) 戒斷癥狀；（2）減

52、輕對毒品的渴求；（3）預(yù)防重新濫用毒品。為達(dá)到MMT的藥理學(xué)目的，足夠、合適的劑量是治療成敗的關(guān)鍵因素，這就需要因人而異確定美 沙酮的劑量。可參考上述方案確定劑量。 【慎用與禁忌】 呼吸功能不全者、嬰幼兒、臨產(chǎn)婦（分娩）禁用；妊娠婦女、老年人、肝腎功能不全慎用。 【不良反應(yīng)】 與嗎 啡類似，但相對較輕，主要有頭痛、眩暈、惡心、出汗、嗜睡、欣快（過量時）、便秘、體位性低血壓；具有成癮性，長期使用應(yīng)注意組織蓄積產(chǎn)生的過量中毒以及 導(dǎo)致的藥物依賴（主要為身體依賴），美沙酮導(dǎo)致的藥物依賴屬中度至重度，表現(xiàn)為突然停藥后出現(xiàn)阿片戒斷癥狀；長期使用美沙酮的妊娠婦女，娩出的新生兒可出 現(xiàn)戒斷綜合征，表

53、現(xiàn)為震顫、肌肉強(qiáng)直、煩躁不安（啼哭）、呵欠、噴嚏、嘔吐、腹瀉等，可采取鎮(zhèn)靜和對癥治療。美沙酮過量可導(dǎo)致呼吸抑制，呼吸抑制主要表現(xiàn) 為昏迷、呼吸變淺變慢，瞳孔縮小呈針尖狀（嚴(yán)重呼吸抑制可因腦缺氧而散大），血壓下降，甚至休克，嚴(yán)重者可因呼吸抑制而死亡。 【注意事項】 1．本品可導(dǎo)致呼吸抑制，過量中毒的主要原因是肺水腫，故呼吸功能不全者禁用；忌作麻醉前和麻醉中用藥；美沙酮過量中毒時可應(yīng)用納絡(luò)酮注射劑搶救。 2．對于阿片依賴脫毒治療和替代維持治療者，應(yīng)遵循不同的治療原則，此外，根據(jù)患者藥物依賴嚴(yán)重程度和其生理狀況進(jìn)行個體化用藥。 3．由于反復(fù)慢性用藥導(dǎo)致蓄積及個體差異，故應(yīng)在連續(xù)用藥過程中經(jīng)常

54、根據(jù)治療效果和病人反應(yīng)及時調(diào)整用藥劑量。 4．本品與西咪替丁復(fù)合可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用，與利福平、苯妥英鈉復(fù)合可加快其代謝而誘發(fā)戒斷反應(yīng)；服藥期間慎用鎮(zhèn)靜、催眠藥，禁忌飲酒。 5．異煙肼、吩噻嗪類、尿液堿化劑可減少本品排泄，復(fù)合時需酌情減量。 6．與抗高血壓藥合用可致血壓下降過快，嚴(yán)重的可發(fā)生暈厥。 ? 二氫埃托啡 （Dihydroetorphine） ? 【概述】? 二氫埃托啡是70年代末合成的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，1991年批準(zhǔn)上市，列入麻醉藥品管制。本品為白色片狀結(jié)晶，無臭，味甜。鹽酸鹽：C25H33NO4·HCl，分子量450.0。 本品 為阿片受體的純激動劑，與μ、δ、κ受體的

55、親和力都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于嗎啡，特別對μ受體的親和力大于δ和κ受體的上千倍。其鎮(zhèn)痛作用的量效關(guān)系與嗎啡一樣呈直線 型，等效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)1000倍以上，藥效維持時間比嗎啡短，對呼吸抑制作用比嗎啡輕。本品還有鎮(zhèn)靜和解痙作用，可用于平滑肌痙攣引起的絞痛，反 復(fù)用藥可產(chǎn)生耐藥性和依賴性，主要表現(xiàn)為精神依賴性。曾用于各種急慢性疼痛的鎮(zhèn)痛，因依賴性強(qiáng)，目前臨床上已基本不使用。 【適應(yīng)證】 適用于各種急性重度疼痛的鎮(zhèn)痛，如重度創(chuàng)傷性疼痛和使用嗎啡、哌替啶無效的急性劇烈疼痛的鎮(zhèn)痛。 【使用方法】 舌下含化，常用劑量： 20～40 μg/次，根據(jù)需要可于3～4小時后重復(fù)給藥；極量為60 μg/次，180

56、μg/日。 肌注： 10～20 μg/次，根據(jù)需要可2～4小時1次；極量30 μg/次，90 μg/日。 靜注：主要做麻醉輔助藥， 0.1～0.2 μg /kg/次，極量0.3 μg /kg。 內(nèi)窺鏡檢查術(shù)前肌注10 μg/次，極量15 μg/次。術(shù)后讓患者坐或臥30分鐘。 【慎用及禁忌】 1. 對本品過敏者、孕婦、哺乳期婦女禁用。 2. 參見嗎啡。 3. 腦外傷神志不清者或肺功能不全者禁用。 4. 肝、腎功能不全者慎用。 5. 非劇烈疼痛（如牙痛、頭痛、風(fēng)濕痛、痔瘡?fù)椿蚓植拷M織小創(chuàng)傷痛等）不宜使用。 【不良反應(yīng)】 可導(dǎo)致藥物依賴性(主要是精神依賴性)；一般不良反應(yīng)有頭暈

57、、惡心、嘔吐、乏力、出汗、呼吸減慢、心悸、排尿困難、語言錯亂和蕁麻疹等。 【注意事項】 本品依賴性大，使用時只可含化，不可將藥片吞服，否則影響止痛效果。過量致中毒時應(yīng)及時進(jìn)行人工呼吸，必要時可肌注或靜注鹽酸納絡(luò)酮0.4mg或氫溴酸烯丙嗎啡10mg解救。規(guī)定本品不得用作海洛因成癮時脫毒治療的替代藥。遮光密閉保存。 ? 可待因 （Codeine） ? 【概述】? 可待因（C18H21NO3, H2O =317.4）是從罌粟屬植物中分離出來的一種天然阿片類生物堿，之后不久證明其具有鎮(zhèn)痛作用。目前臨床使用的可待因是由阿片提取或者由嗎啡經(jīng)甲基化制成，為白色細(xì)小結(jié)晶，可溶于沸水或乙醚，

58、易溶于乙醇，0.5%的水溶液pH>9，需遮光、密閉保存。 可待因的鹽類包括磷酸鹽、鹽酸鹽、硫酸鹽、樟腦磺酸鹽、氫溴酸鹽等。不同鹽類的物理性狀如下：鹽酸可待因（Codeine Hydrochloride）：C18H21NO3,HCl,2H2O=371.9。細(xì)微的結(jié)晶或白色結(jié)晶性粉末?？扇苡谒?，微溶于無水乙醇，不溶于環(huán)乙烷中。避光保存。 磷酸可待因（Codeine Phosphate）：C18H21NO3,H3PO4,1/2 H2O=406.4。 臨床常用的磷酸可待因復(fù)方制劑通常由磷酸可待因與對乙酰氨基酚或阿司匹林復(fù)合制成。其半水化合物和倍半水化合物為白色結(jié)晶性粉末或細(xì)微的無色結(jié)晶，在干燥 的

59、空氣內(nèi)可逐漸風(fēng)化；溶于水，微溶于乙醇、氯仿及乙醚。4%水溶液的pH為4.0～5.0。避光保存。當(dāng)磷酸可待因與阿司匹林制成固體復(fù)方制劑時，即使在 較低的濕度下，磷酸可待因也會在阿司匹林作用下發(fā)生乙?；?。 硫酸可待因（Codeine Sulfate）：C18H21NO3,H2SO4,3H2O=750.9。白色針狀結(jié)晶或白色結(jié)晶粉末。溶于水，微溶于乙醇，不溶于氯仿和乙醚。在密閉容器中避光保存。硫酸可待因溶液較磷酸可待因溶液穩(wěn)定性強(qiáng)。 臨床 上多用其磷酸鹽，如磷酸可待因片(Codeine phosphate tablet)、磷酸可待因注射液(Codeine phosphate injection)

60、、磷酸可待因糖漿(Codeine phosphate syrup，每毫升含4.7～5.4mg/ml 磷酸可待因)；復(fù)方磷酸可待因片（Compound codeine phosphate tablets）等。 藥代動力學(xué)特性：可待因在阿片中的含量約為0.5％～1％，口服后吸收快而完全，生物利用度為40%～70%，易于通過血腦屏障，又能通過胎盤屏障，血漿蛋白結(jié)合率一般在 25% 左右?？诜蠹s1小時血藥濃度達(dá)高峰，t1/2約 為3～4小時，主要在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合，約15%去甲基后代謝為嗎啡而發(fā)揮作用，主要以葡萄糖醛酸結(jié)合物的形式經(jīng)腎排出。肌注和皮下注射鎮(zhèn)痛起效時間 為 10～30 分鐘，鎮(zhèn)痛

61、最強(qiáng)作用時間，肌注為 30～60分鐘。作用持續(xù)時間：鎮(zhèn)痛為 4 小時，鎮(zhèn)咳為 4～6 小時。 可待因具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4；鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7，但強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時間與嗎啡相似；鎮(zhèn)靜作用不明顯；藥物成癮性弱于嗎啡。 可待 因是強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用起效快，直接抑制延腦的咳嗽中樞而產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳作用，抑制支氣管腺體分泌，可使痰液粘稠，難以咳出，故不宜用于多痰的患 者，多用于無痰干咳及劇烈、頻繁的咳嗽；有少量痰液的患者，宜與祛痰藥合用。鎮(zhèn)咳劑量時，對呼吸中樞抑制輕微，且無明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓等副作 用，耐受性及成癮性等作用均

62、較嗎啡弱。 可待因為弱效阿片類藥物，能與腦中的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽，并產(chǎn)生激動作用。激活腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用。多用于中度疼痛的治療，與解熱鎮(zhèn)痛藥并用有協(xié)同作用。其鎮(zhèn)痛效果部分源于代謝產(chǎn)物嗎啡，與嗎啡有交叉耐受性。 【適應(yīng)證】 1．用于各種原因引起的干咳和刺激性咳嗽，尤適用于伴有胸痛的劇烈干咳。對有少量痰液的劇烈咳嗽，應(yīng)復(fù)合祛痰藥。 2．用于中等程度疼痛，如偏頭痛、牙痛、痛經(jīng)和肌肉痛的短期鎮(zhèn)痛，還可用于減輕發(fā)熱和感冒伴有的嚴(yán)重頭痛、肌肉酸痛等；可待因及其復(fù)方制劑是癌痛病人第二階梯的主要止痛藥。 3．在兒科手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面是有效的鎮(zhèn)痛藥?？纱蛩碌呐c

63、阿片類受體有關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，因此在年幼的患者包括新生兒中較為普遍地使用，尤其是在氣道管理和神經(jīng)學(xué)評估存在困難的情況下。 【應(yīng)用原則】 可待因或其鹽類，尤其是磷酸可待因，通常作為口服止咳藥；片劑用于緩解輕至中度疼痛，多與非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林或?qū)σ阴０被拥戎瞥蓮?fù)方制劑使用。 兒童靜脈注射可待因可誘發(fā)組胺釋放，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、嚴(yán)重低血壓和呼吸暫停，因此兒童均不宜采用靜脈給藥。 含可待因的止咳藥一般不推薦用于兒童，禁用于1歲以下的嬰兒和急性腹瀉的幼兒。 【使用方法】 用于 治療干咳時，成人及12歲以上青少年常用量：口服或皮下注射， 15～30 mg/次， 3～4次/日或30～9

64、0 mg/日；極量：100 mg/次， 250 mg/日；5～12歲的兒童7.5～15 mg/次， 3～4次/日；1～5歲的兒童3mg/次，3～4次/日。 用于緩解疼痛的劑量為30～60 mg/次， 1次/4小時，最大劑量不超過240 mg/日；1～12歲的兒童500 μg/kg/次，4～6次/日。 兒童可經(jīng)口服、直腸或肌注給藥。鎮(zhèn)痛，口服，0.5～1.0 mg/kg/次，3次/日或按體重3 mg/kg/日。鎮(zhèn)咳為鎮(zhèn)痛劑量的1/3～1/2。 磷酸可待因緩釋片必須整片吞服，不可截開或嚼碎。 【慎用及禁忌】 1．本品可通過胎盤屏障，使用后致胎兒產(chǎn)生藥物依賴，引起新生兒的戒斷癥狀如過度啼哭

65、、打噴嚏、打呵欠、腹瀉、嘔吐等，故妊娠期間禁用。分娩期應(yīng)用本品可引起新生兒呼吸抑制。 2．對本品過敏的患者禁用。 3．痰多粘稠者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，繼發(fā)感染而加重病情。 4．本品可自乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)慎用。 5．12歲以下兒童不宜使用。 6．老年患者慎用。 7． 下列情況應(yīng)慎用：（1）支氣管哮喘；（2）急腹癥，在診斷未明確時可能因疼痛緩解而掩蓋疾病本質(zhì)造成誤診；（3）膽結(jié)石，可引起膽管痙攣；（4）原因不明 的腹瀉，可使腸道蠕動減弱、減輕腹瀉癥狀而誤診；（5）腦外傷或顱內(nèi)病變，本品可引起瞳孔變小，混淆臨床體征；（6）前列腺肥大，因本品易引起尿潴留而加

66、重病情；（7）肝、腎功能不全。 【不良反應(yīng)】 治療劑量的可待因產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性比嗎啡小，長期或大量服用可能產(chǎn)生下述不良反應(yīng)： 1．常見不良反應(yīng)：幻覺等精神癥狀；呼吸減弱、減慢或不規(guī)則；心率失常。 2．少見不良反應(yīng)：驚厥、耳鳴、精神抑郁、震顫或不能自控的肌肉收縮和肌肉強(qiáng)直等；可待因與嗎啡相似，具有劑量相關(guān)性的組胺釋放作用，極少數(shù)情況下靜脈用藥后可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、瘙癢、固定性紅斑、猩紅熱樣皮炎或顏面水腫等；偶見惡心、嘔吐、便秘和眩暈。 3．長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥和藥物依賴，停藥時可引起戒斷綜合征。常用量所致依賴程度較嗎啡為弱，典型的癥狀為：雞皮疙瘩、食欲減退、腹瀉、牙痛、惡心嘔吐、流涕、寒戰(zhàn)、打噴嚏、打呵欠、睡眠障礙、胃痙攣、多汗、乏力、心動過速、情緒激動或原因不明的發(fā)熱。 4．大劑量明顯抑制呼吸中樞，單次口服劑量超過60mg時，某些病人可出現(xiàn)煩躁不安等中樞神經(jīng)興奮癥狀，并且呈現(xiàn)劑量依賴性。 5． 逾量服用本品時，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如頭暈、嗜睡、昏迷、煩躁、精神錯亂、瞳孔針尖樣縮小、嘔吐、瘙癢、共濟(jì)失調(diào)、皮膚腫脹、癲癇、低血壓、心動過 緩、呼吸微弱、神志不清、呼