《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

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1、 精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 精選文檔 　　精神藥品是指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物。 　　鎮(zhèn)靜催眠藥是一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物。鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定情緒。然而，在促進(jìn)和維持近似生理睡眠的同時(shí)，一些催眠藥物會(huì)影響睡眠時(shí)相的正常比例，產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。多數(shù)鎮(zhèn)靜藥加大劑量即可產(chǎn)生催眠作用，催眠藥過量可引起全身麻醉，更大劑量可引起呼吸和心血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制進(jìn)而導(dǎo)致昏迷，甚至死亡。老年人及有呼吸、肝腎功能障礙者，使用鎮(zhèn)靜催眠藥更易發(fā)生不良反應(yīng)。 　　中樞興奮藥是指能選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機(jī)能活動(dòng)的一類藥。該藥是

2、在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和（或）紊亂時(shí)使用。 　　許多鎮(zhèn)靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依賴性，長期使用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心理依賴性，臨床醫(yī)生應(yīng)予注意。 　　一、鎮(zhèn)靜催眠藥物的分類 　　鎮(zhèn)靜催眠藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為苯二氮?類、巴比妥類和其它類三類。苯二氮?類包括地西泮、氯氮?、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達(dá)唑侖等。巴比妥類包括長效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如異戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。其它類：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆。 　　1.苯二氮?類藥理作用：（1）抗焦慮作用，小劑量應(yīng)用時(shí)可改善患者

3、煩躁、不安和緊張等癥狀。（2）鎮(zhèn)靜、催眠作用，使用較大劑量時(shí)可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用。（3）抗癲癇作用，如地西泮可用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。（4）肌肉松弛作用，可緩解肌肉痙攣和肌張力增高等癥狀。 　　2.巴比妥類藥物在催眠劑量時(shí)，可誘導(dǎo)近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同時(shí)，出現(xiàn)輕度血壓下降和呼吸減慢；增加劑量時(shí)，則開始對全腦神經(jīng)元無選擇性抑制。 　　3.其它類藥物一般用于入睡困難的患者。如水合氯醛是一種氯化的乙醇衍生物，系安全和有效的催眠藥。但因其大劑量時(shí)可抑制呼吸，故僅限用作睡眠誘導(dǎo)劑。 　　二、鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇 　　失眠的表現(xiàn)形式為入睡困難、過早覺醒和睡眠中斷等。其中多數(shù)表現(xiàn)為

4、入睡困難，即從清醒狀態(tài)進(jìn)入睡眠的潛伏期長，易引發(fā)煩躁不安。使用催眠藥物應(yīng)注意全面分析病情，對與軀體疾病有關(guān)的睡眠障礙，如關(guān)節(jié)疼痛、潰瘍病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心絞痛、低血糖等，應(yīng)針對軀體疾病進(jìn)行治療；以疼痛為主的睡眠障礙，可加用鎮(zhèn)痛藥。 　　鎮(zhèn)靜催眠藥的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需要。有效的催眠藥應(yīng)具有吸收快、作用時(shí)間短、在體內(nèi)清除快、無蓄積等特點(diǎn)。目前，大量的藥理實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用證明，苯二氮?類藥較巴比妥類藥安全，依賴性小，長期應(yīng)用戒斷癥狀輕，過量時(shí)也易被喚醒。對入睡困難者應(yīng)選用吸收快、起效快的藥物，如咪達(dá)唑侖；對早醒者應(yīng)選用吸收較慢、作用時(shí)間長的藥物，如氯硝西泮；上述兩種癥狀并存者可選用氟西泮。對睡眠中斷

5、者可選用扎來普隆。對處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮。 　　三、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用注意事項(xiàng) 　　本類藥物均在肝內(nèi)經(jīng)微粒體酶代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，形成水溶性更高的代謝產(chǎn)物。藥物半衰期取決于代謝的速度。肝功能障礙患者及老年人的代謝速度下降，藥物半衰期延長，如給予同等劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積或中毒。因此，對肝功能障礙患者和老年人應(yīng)減少劑量。長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，容易產(chǎn)生耐藥性。在用藥期內(nèi)，還應(yīng)注意避免使用其它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制的藥物，以避免增強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠作用。 　　四、鎮(zhèn)靜催眠藥不良反應(yīng) 　　常見不良

6、反應(yīng)表現(xiàn)在對呼吸和心血管功能的影響。通常劑量對健康人不致引起明顯的不良反應(yīng)；但對嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者，一般治療劑量即可引起呼吸抑制而導(dǎo)致死亡。對低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常劑量也會(huì)引起心血管功能抑制，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，靜脈給藥時(shí)更加明顯。因此，對急性酒精中毒、昏迷、休克及肝腎功能不全者應(yīng)慎用。此外，對各種機(jī)動(dòng)車輛的駕駛?cè)藛T及機(jī)器操作者應(yīng)特別注意用量。禁止用于對本藥過敏、青光眼、重癥肌無力、新生兒及孕婦。兒童因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本藥異常敏感，易導(dǎo)致中樞抑制，故需慎用。老年人靜脈注射本藥易出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、心動(dòng)過緩甚至心臟停搏。本藥可通過胎盤，妊娠早期對胎兒有致畸的危險(xiǎn)，故除抗癲癇

7、外，妊娠早期應(yīng)避免使用。哺乳期婦女使用可導(dǎo)致藥物在母乳喂養(yǎng)的嬰兒體內(nèi)蓄積，引起嬰兒嗜睡、喂養(yǎng)困難、體重減輕等，應(yīng)避免使用。 　　五、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則 　　首先，應(yīng)詳細(xì)詢問失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。軀體疾病影響睡眠者應(yīng)首先治療原發(fā)?。挥芯褚蛩卣咭孕睦碇委煘橹?，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮?類藥物。如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥。一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用2～3天，無效后再考慮加量或換藥。老年人用藥應(yīng)注意觀察，如第一天服藥導(dǎo)致次日清晨醒后仍有藥物延續(xù)作用，須從小劑量開始。鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準(zhǔn)，最理想的是入睡時(shí)間縮短、睡眠較

8、深、晨醒后藥物作用消失。如果使用巴比妥類藥物改善睡眠，應(yīng)根據(jù)藥物作用時(shí)間長短選用適宜的藥物：（1）對入睡困難者，可選用快速作用的藥物，如司可巴比妥；（2）對能入眠但持續(xù)時(shí)間短暫者，可選用中效的藥物，如異戊巴比妥、戊巴比妥等；（3）對睡眠不深、多夢、易醒者，可選用長效的藥物，如巴比妥等。 　　用藥期間避免飲酒，盡可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng)。 　　六、鎮(zhèn)靜催眠藥在精神科常見疾病中的應(yīng)用 　　鎮(zhèn)靜催眠藥是精神科臨床的常用藥，在不同的疾病中都可能使用此類藥物。在臨床用藥中，應(yīng)根據(jù)疾病特點(diǎn)、病情的嚴(yán)重程度、軀體情況和合并癥，合理使用，避免濫用和減少不良反應(yīng)。 　　1、器質(zhì)性精神障

9、礙 　　此類精神障礙包括：阿爾茨海默病、腦血管病所致精神障礙、腦外傷所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、顱內(nèi)感染所致精神障礙和軀體疾病所致精神障礙。它們共同特點(diǎn)是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性改變，精神障礙與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)，病情多變，治療常須根據(jù)病情發(fā)展對癥治療。腦器質(zhì)性精神障礙發(fā)生行為改變、興奮躁動(dòng)，對治療不合作等情況可以短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥。巴比妥類藥物有中樞鎮(zhèn)靜作用，在此類精神障礙時(shí)不宜使用，而苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥能夠改善患者上述癥狀，可以小劑量、短期使用。癥狀緩解后盡快停藥或改藥，避免發(fā)生藥物依賴。注意患者是否存在意識(shí)障礙如譫妄等表現(xiàn)，此種情況盡量不使用鎮(zhèn)靜催眠藥，以免加重意識(shí)障礙。 　　

10、2、精神活性物質(zhì)所致精神障礙 　　導(dǎo)致精神障礙的活性物質(zhì)有阿片類、酒精、苯丙胺類中樞興奮劑等。阿片和酒精急性中毒時(shí)不得使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，中樞興奮劑中毒如發(fā)生驚厥、行為激越可用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥對抗。在上述活性物質(zhì)成癮后戒斷癥狀期可以合并使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥以減輕癥狀，特別是焦慮，但不能長期、大劑量使用，以免引起苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴。 　　3、中毒所致精神障礙，指各種有害物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)引起機(jī)體中毒，導(dǎo)致腦功能失調(diào)產(chǎn)生的精神異常。中毒后急性期多不宜使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重中樞鎮(zhèn)靜作用和意識(shí)障礙。腎上腺皮質(zhì)激素長期使用或急性停藥出現(xiàn)的精神障礙，在確定無意識(shí)障礙而有焦慮癥狀時(shí)，可短期、小

11、劑量使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥。 　　4、精神分裂癥：精神分裂癥是以感知、思維、情感和行為紊亂等多種癥狀和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)為主要癥狀的一組精神疾病。精神分裂癥急性發(fā)作可表現(xiàn)為興奮沖動(dòng)，攻擊性和對治療不合作。在這種情況下可以在使用抗精神病藥物的同時(shí)合并苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用。興奮控制后應(yīng)盡早減量，停用。精神分裂癥的不同亞型和各個(gè)病期都可伴隨失眠或睡眠節(jié)律紊亂，此外還可存在焦慮抑郁癥狀。苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥可以用于改善睡眠和緩解焦慮。但長期使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥容易導(dǎo)致依賴，應(yīng)盡量堅(jiān)持小劑量和短期使用。已經(jīng)發(fā)生苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴，可以用其中半衰期長的藥物替代半衰期短的藥物，或

12、使用有鎮(zhèn)靜作用的非典型抗精神病藥物替代苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥。 　　5、抑郁癥：失眠是抑郁癥最多的主訴癥狀，抑郁癥伴隨睡眠、焦慮以及對失眠本身的焦慮都容易導(dǎo)致患者服用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥。特別是某些患者認(rèn)為一旦改善睡眠，抑郁的癥狀就能夠緩解，因此在不進(jìn)行抗抑郁藥系統(tǒng)治療的情況下單獨(dú)使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥來治療失眠和焦慮。這極易造成苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥過量使用和形成依賴。抑郁癥患者如有嚴(yán)重失眠，可選擇具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥解決失眠障礙，早期抗抑郁治療中可以小劑量使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，但盡量在2－4周內(nèi)停用。 　　6、雙向情感障礙：在躁狂發(fā)作期和抑郁發(fā)作期都可以使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥作為

13、輔助治療。但應(yīng)以非典型抗精神病藥物和情感穩(wěn)定劑作為治療基礎(chǔ)。苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥必須短期內(nèi)減量、停用，以免形成藥物依賴。 　　7、神經(jīng)癥中的各種形式的焦慮障礙：常見的焦慮障礙形式有廣泛性焦慮、恐懼癥、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、軀體形式障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等。苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥從藥物歸類時(shí)已被歸于抗焦慮藥物，因此苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥一度在各種焦慮障礙中作為主要的治療藥物。由于抗焦慮藥物的依賴性越來越受到關(guān)注，而且它們治療焦慮障礙通常不能達(dá)到痊愈，因此抗焦慮治療的首選藥物從2000年后發(fā)生明顯變化。各種抗抑郁藥成為治療各種焦慮障礙的首選藥物，歸類于抗焦慮藥的5－羥色胺部分激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮一類被作

14、為抗焦慮治療的強(qiáng)化藥，而苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥退為短期、小劑量使用的輔助藥。各種焦慮障礙仍然可以合并使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，但必須堅(jiān)持短期小劑量原則，盡量在2－4周內(nèi)停藥。 　　七、中樞興奮劑在精神科的應(yīng)用 　　中樞興奮劑在精神科使用適應(yīng)證很有限，最多用于兒童注意缺陷多動(dòng)障礙、成年注意缺陷多動(dòng)障礙。此外可以用于發(fā)作性睡病。 　　　　苯二氮?類藥物 　　1.地西泮?Diazepam 　　【概述】 　　本藥為作用時(shí)間長的苯二氮?類藥，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制。隨著用量的加大，臨床表現(xiàn)可自輕度的鎮(zhèn)靜到催眠甚至昏迷。具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，以及骨骼肌松弛作用。 　　本

15、藥口服吸收快而完全，生物利用度76%.0.5～2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為20～70小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99%，容易穿透血腦屏障；可通過胎盤，可分泌入乳汁。本藥主要在肝臟代謝，有腸肝循環(huán)，長期用藥有蓄積作用，停藥后消除較慢，最后經(jīng)腎由尿液排泄。 　　【適應(yīng)證】 　?。?）主要用于焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠，還可用于抗癲癇。 　?。?）減輕骨骼肌痙攣。 　?。?）肌緊張性頭痛。 　?。?）可用于麻醉前給藥，減輕焦慮和緊張。 　　【應(yīng)用原則】 　?。?）兒童肌肉或靜脈注射最大劑量不能超過每日10?mg. 　?。?）肝腎功能損害者能延長本藥半衰期的清除。 　　（3）癲癇患者突然停藥可引

16、起癲癇持續(xù)狀態(tài)。 　?。?）有報(bào)道稱嚴(yán)重的抑郁患者使用時(shí)，可能使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施。 　　（5）對本類藥耐受性小的患者，初始用量宜小。 　　【使用方法】 　　成人劑量： 　　口服： 　?。?）抗焦慮，1次2.5～5mg，1日3次。催眠，5～10?mg睡前服。 　?。?）抗癲癇：1次2.5～10?mg，1日2～4次。 　?。?）解除骨骼肌痙攣：1次2.5～10?mg，1日3～4次。 　?。?）治療酒精戒斷綜合征：第1天10?mg/次，首日3～4次，然后根據(jù)需要逐漸增加用量。 　　肌肉注射： 　?。?）基礎(chǔ)麻醉或靜脈全麻：10～30?mg. 　　（2

17、）鎮(zhèn)靜、催眠或急性酒精戒斷：初始用10?mg，以后按需每隔3～4小時(shí)加5～10?mg.24小時(shí)總量以40～50?mg為限。 　?。?）解除骨骼肌痙攣：初始用5～10?mg，以后按需增加可達(dá)到最大限用量；破傷風(fēng)時(shí)可能需要較大劑量。 　　靜脈注射： 　　（1）基礎(chǔ)麻醉或靜脈全身麻醉：10～30?mg. 　?。?）鎮(zhèn)靜、催眠或急性酒精戒斷：初始用10?mg，以后按需每隔3～4小時(shí)加5～10?mg. 　?。?）癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重復(fù)發(fā)性癲癇：開始時(shí)靜脈注射10?mg，每間隔10～15分鐘可按需重復(fù)，達(dá)30?mg，需要時(shí)可在2～4小時(shí)后重復(fù)治療。 　　（4）解除骨骼肌痙攣：初始5～10?mg以

18、后按需增加可達(dá)到最大限用量；破傷風(fēng)時(shí)可能需要較大劑量。 　　小兒劑量： 　　口服： 　　6個(gè)月以下嬰兒不用。6個(gè)月以上小兒，?1～2.5?mg/次或按體重40～200?μg/kg或按體表面積1.17～6?mg/m2，1日3～4次，用量酌情增減。 　　肌肉注射： 　　（1）癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重復(fù)發(fā)性癲癇：出生30天到5歲的小兒，每2～5分鐘用0.2～0.5?mg，最大限用量為5?mg.5歲以上小兒，每2～5分鐘1?mg，最大限用量為10?mg；?5歲以上小兒可在2～4小時(shí)后重復(fù)治療。 　?。?）重癥破傷風(fēng)解除痙攣：出生30天到5歲小兒用1～2?mg，必要時(shí)3～4小時(shí)重復(fù)注射；5歲

19、以上小兒注射5～10?mg. 　　靜脈注射： 　?。?）癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重復(fù)發(fā)性癲癇：出生30天到5歲的小兒，每2～5分鐘用0.2～0.5?mg，最大限用量為5?mg.5歲以上小兒，每2～5分鐘1?mg，最大限用量為10?mg；可在2～4小時(shí)后重復(fù)治療。 　?。?）重癥破傷風(fēng)：出生30天到5歲小兒用1～2?mg，必要時(shí)3～4小時(shí)重復(fù)注射。5歲以上小兒注射5～10?mg.小兒靜注宜緩慢，3分鐘內(nèi)按體重不超過0.25?mg/kg，間隔15～30分鐘后可重復(fù)。 　　【慎用及禁忌】 　　慎用： 　?。?）嚴(yán)重的急性酒精中毒，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。 　?。?）重度重癥肌無力，病

20、情可能被加重。 　?。?）急性或隱性閉角型青光眼，可因本藥的抗膽堿能效應(yīng)而使病情加重。 　?。?）低蛋白血癥時(shí)，可導(dǎo)致嗜睡、難醒。 　?。?）ADHD者可有反常反應(yīng)。 　?。?）嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變，可加重呼吸衰竭。 　?。?）外科或長期臥床患者，咳嗽反射可受到抑制。 　?。?）有藥物濫用和藥物依賴病史者。 　　禁用： 　　（1）急性閉角型青光眼，未治療的開角型青光眼。 　?。?）對本藥過敏。 　?。?）妊娠期婦女。 　　（4）6個(gè)月內(nèi)的兒童。 　　【不良反應(yīng)】 　?。?）常見嗜睡、頭昏、乏力等，大劑量可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、震顫。 　?。?）罕見的有皮疹，白細(xì)胞減少。

21、 　　（3）個(gè)別患者發(fā)生興奮、多語、睡眠障礙，甚至幻覺。停藥后上述癥狀很快消失。 　?。?）長期連續(xù)用藥可產(chǎn)生藥物依賴性，停藥可能發(fā)生戒斷癥狀，表現(xiàn)為激動(dòng)或煩躁不安。 　　【注意事項(xiàng)】 　?。?）對一種苯二氮?類藥物過敏者，可能對本藥過敏。 　?。?）與中樞抑制藥合用可增加呼吸抑制作用。 　?。?）易成癮，與其他可能形成依賴性的藥物合用時(shí)，形成依賴性的危險(xiǎn)性增加。 　?。?）與酒精、全身麻醉藥、可樂定、鎮(zhèn)痛藥、酚噻嗪類、單胺氧化酶A型抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥合用時(shí)可彼此增效，應(yīng)調(diào)整用量。 　?。?）與抗高血壓藥和利尿降壓藥合用可增強(qiáng)降壓作用。 　?。?）與西咪替丁、普萘洛爾合用本

22、藥清除減慢，血漿半衰期延長。 　?。?）與撲米酮合用，由于減慢后者代謝，需調(diào)整撲米酮的用量。 　?。?）與左旋多巴合用，可降低后者的療效。 　　（9）與利福平合用，增加本藥的排泄，血藥濃度降低。 　　（10）異煙肼抑制本藥的排泄，以致血藥濃度增高。 　?。?1）與地高辛合用，可增加地高辛血藥濃度而致中毒。 　 　　　　5.氯硝西泮?Clonazepam 　　【概述】 　　為苯二氮?類藥物，有抗焦慮和抗癲癇作用。與其他苯二氮?類藥物相比，本藥的優(yōu)勢為半衰期長，較其他苯二氮?類藥物濫用的可能性小。缺點(diǎn)是易產(chǎn)生耐受性，需要增加劑量，特別是治療癲癇時(shí)。 　　本藥口服吸收良好，1～2

23、小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，半衰期為18～50小時(shí)；血漿蛋白結(jié)合率為80%；主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物7-氨基氯硝西泮僅有微弱活性。 　　【適應(yīng)證】 　　（1）抗癲癇，包括小發(fā)作，肌陣攣性癲癇，失神癲癇發(fā)作。 　?。?）抗焦慮，包括各種焦慮障礙，急性躁狂發(fā)作和失眠。 　?。?）美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的適應(yīng)證，為伴或不伴有廣場恐怖的驚恐發(fā)作。 　　【使用方法】 　　治療癲癇，根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整劑量，最高為1日20?mg.治療驚恐發(fā)作，劑量為1日0.5～2?mg，分次服用或睡前1次服用?？刂凭襁\(yùn)動(dòng)性興奮，1次1～2?mg肌肉注射。 　　【慎用及禁忌】 　　慎用 　?。?）急性間

24、歇性卟啉病。 　?。?）腎功能不全。 　?。?）控制不佳的開角型青光眼。 　　禁用 　?。?）急性閉角型青光眼。 　?。?）嚴(yán)重肝臟疾病。 　?。?）妊娠期和哺乳期婦女。 　?。?）對本品及苯二氮?類過敏者。 　　【不良反應(yīng)】 　　有鎮(zhèn)靜、疲乏、抑郁、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、言語遲緩、記憶力下降、意識(shí)障礙、興奮性過高、神經(jīng)質(zhì)，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有呼吸系統(tǒng)抑制，特別是與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用時(shí)；罕見肝腎功能損害。 　　【注意事項(xiàng)】 　?。?）肝腎損害及老年、兒童患者應(yīng)減量。 　　（2）?避免突然停藥。 　　　7.艾司唑侖?Estazolam 　　【概述】 　　本藥為苯二氮?類鎮(zhèn)

25、靜催眠藥，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗焦慮作用和較弱的中樞性骨骼肌松弛作用。 　　本藥口服吸收良好，?1～2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為10～24小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率約為93%.經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟由尿液排泄，排泄較慢。 　　【適應(yīng)證】 　?。?）失眠癥。 　?。?）抗癲癇和抗驚厥。 　?。?）慢性廣泛性焦慮和發(fā)作性焦慮患者。 　?。?）麻醉前給藥。 　　【應(yīng)用原則】 　　（1）用藥期間不宜飲酒。 　?。?）肝腎功能損害者，能延長本藥半衰期。 　　（3）癲癇患者突然停藥，可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。 　?。?）嚴(yán)重的抑郁癥患者使用時(shí)，可能使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施，

26、并加用抗抑郁劑治療。 　?。?）避免長期大量使用而形成依賴性；如長期使用應(yīng)逐漸減量，不宜驟停。 　　（6）出現(xiàn)呼吸抑制或低血壓，常提示超量。 　?。?）對本類藥耐受性小的患者，初始用量宜小，逐漸增加劑量。 　　【使用方法】 　?。?）用于失眠?1～2?mg，睡前服。 　　（2）用于鎮(zhèn)靜，1次1～2?mg，1日3次。 　　【慎用及禁忌】 　　慎用： 　?。?）老年高血壓患者、嬰兒。 　　（2）心、肝、腎功能不全者。 　　（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)的急性酒精中毒者。 　?。?）有藥物濫用或成癮史者。 　　（5）運(yùn)動(dòng)過多癥患者。 　?。?）低蛋白血癥患者。 　　（7

27、）急性閉角型青光眼者。 　　（8）嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變患者。 　?。?）哺乳期婦女。 　　禁用： 　?。?）重癥肌無力患者。 　　（2）新生兒。 　?。?）妊娠早期孕婦。 　?。?）對本品過敏者。 　　【不良反應(yīng)】 　?。?）常見口干、嗜睡、頭昏、乏力等；大劑量有共濟(jì)失調(diào)、震顫。 　?。?）罕見的有皮疹、白細(xì)胞減少。 　?。?）個(gè)別患者發(fā)生興奮、激動(dòng)、不安或睡眠障礙。停藥后，癥狀很快消失。 　?。?）具有潛在的依賴性，長期應(yīng)用后，停藥可能發(fā)生戒斷癥狀。 　　【注意事項(xiàng)】 　?。?）對其他苯二氮?藥物過敏者，可能對本藥過敏。 　　（2）與中樞抑制藥合用可增加呼吸抑

28、制作用。 　　（3）易形成依賴，與其他可能成癮的物質(zhì)合用時(shí)，成癮的危險(xiǎn)性增加。 　?。?）與酒精及全身麻醉藥、可樂定、鎮(zhèn)痛藥、吩噻嗪類、單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥合用時(shí)，可彼此增效，應(yīng)調(diào)整用量。 　?。?）與抗高血壓藥和利尿降壓藥合用，可增強(qiáng)降壓作用。 　?。?）與西咪替丁、普萘洛爾合用，本藥清除減慢，血漿半衰期延長。 　?。?）與撲米酮合用，由于減慢撲米酮代謝，需調(diào)整其用量。 　?。?）與左旋多巴合用，可降低后者的療效。 　?。?）與利福平合用，增加本藥的排泄，血藥濃度降低。 　　（10）異煙肼抑制本藥的排泄，致血藥濃度增高。 　?。?1）與地高辛合用，可增加地高辛血

29、藥濃度，有可能導(dǎo)致中毒。 　　（12）長期使用本藥，應(yīng)逐漸減量至停用，不宜驟然停藥。 　 　　二、藥代動(dòng)力學(xué) 　　口服BZD胃腸吸收良好，血藥濃度達(dá)峰值的時(shí)間可從30分鐘到6～8小時(shí)不等。BZD及其活性代謝產(chǎn)物均為高脂溶性，很容易通過血、腦屏障，絕大多數(shù)血液內(nèi)的BZD與血漿蛋白結(jié)合。 　　BZD主要通過肝臟代謝，多數(shù)是通過生物轉(zhuǎn)化代謝。有些BZD，如勞拉西泮、奧沙西泮等主要通過與葡萄糖醛酸結(jié)合的生物轉(zhuǎn)化方式，因而有肝臟損害的患者，可考慮用這類藥物。 　　BZD的作用時(shí)間與脂溶性有關(guān)，各種BZD的半衰期、適應(yīng)證及常用劑量如下表所示。 　　常用的BZD類藥物半衰期、適應(yīng)證及常用劑量

30、 　　——————————————————————————————————————— 　　藥?名?半衰期?適應(yīng)證?常用劑量 　?。ㄐr(shí)）?（mg/d） 　　——————————————————————————————————————— 　　地西泮（diazepam）?20～70?抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒替代?5～30 　　氯氮?（chlordiazepoxide）?10～48?抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒替代?5～60 　　氟西泮（flurazepam）?30～100?催眠?15～30 　　硝西泮（nitrazepam）?18～36?催眠、抗癲癇?5～15 　　氯硝西泮（clona

31、zepam）?18～50?抗癲癇、抗躁狂、催眠?1～8 　　艾司唑侖（estazolam）?10～24?抗焦慮、催眠、抗癲癇?1～12 　——————————————————————————————————————— 　　三、作用機(jī)制 　　γ-氨基丁酸（GABA）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)之一，大約30%的GABA受體位于皮層、下丘腦、邊緣系統(tǒng)如杏仁核。目前，認(rèn)為焦慮可能的發(fā)病機(jī)制是由于腦內(nèi)GABA和去甲腎上腺素異常所致。 　　研究表明，BZD的抗焦慮、抗抽搐、肌肉松弛等作用，主要是通過結(jié)合中樞GABAA受體而發(fā)揮作用。BZD與GABAA受體結(jié)合后，增加了氯離子通道的開放頻

32、度，使細(xì)胞膜超極化，妨礙去極化的產(chǎn)生而起到抑制作用。 　　四、適應(yīng)證 　　1.?焦慮：為BZD的主要適應(yīng)證，特別是嚴(yán)重焦慮或伴有易激惹者，伴抑郁癥狀者亦可使用，常用阿普唑侖、地西泮等。 　　2.?失眠：對多種原因引起的失眠均有效。其中對入睡困難者，可選用半衰期短的藥物，如三唑侖或咪達(dá)唑侖；對早醒者，可選用硝西泮、艾司唑侖等半衰期長的藥物。 　　3.?驚恐發(fā)作：因BZD起效較快，可在治療初期應(yīng)用；應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)移到三環(huán)類抗抑郁藥，如米帕明；或新型抗抑郁劑，如5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。BZD治療驚恐發(fā)作的使用劑量，要大于治療焦慮的劑量。 　　4.?癲癇：可選用硝西泮、氯硝西泮等。

33、 　　5.?酒精戒斷：由于酒精與BZD藥理作用相似，在臨床上常用此類藥物來處理酒精的戒斷癥狀。在開始治療時(shí)要足量，不要緩慢加藥，這樣不僅可抑制戒斷癥狀，而且還能預(yù)防可能發(fā)生的震顫、譫妄和戒斷性癲癇發(fā)作。以地西泮為例，劑量一般為10?mg/次，3～5次/d，直至患者出現(xiàn)嗜睡。首次劑量可更大些，口服即可。一般情況下沒有必要加用抗精神病藥。由于酒精成癮者有成癮的傾向，所以應(yīng)特別注意，用藥時(shí)間不宜過長，以免發(fā)生對BZD的依賴。 　　五、不良反應(yīng) 　　BZD藥物不良反應(yīng)較少，對敏感性高的患者，鎮(zhèn)靜可能是初期應(yīng)用時(shí)的主要副作用，但一般在用藥1周后逐漸消失。其他不良反應(yīng)包括認(rèn)知損害、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眩暈、

34、胃腸道不適，以及脫抑制（控制不良）反應(yīng)等。 　　1.?脫抑制（控制不良）反應(yīng)：主要表現(xiàn)為敵意；攻擊行為；易激惹、憤怒；興奮、激越。 　　脫抑制的發(fā)生率較低，約1%左右。主要原因是由于藥物對大腦皮層的抑制作用，皮層下情緒中樞釋放所致，與醉酒可能具有相似的機(jī)制。 　　2.?精神運(yùn)動(dòng)損害：許多研究顯示，包括短期、長期使用BZD藥物使正常人與焦慮患者發(fā)生某種程度的精神運(yùn)動(dòng)損害，如共濟(jì)運(yùn)動(dòng)損害。也有研究顯示，焦慮患者服用BZD藥物后，反而改善了操作能力，其原因可能是緩解了焦慮所致。但有時(shí)易引起機(jī)敏動(dòng)作失調(diào)，故在服用此類藥物后，應(yīng)避免駕駛汽車、操作機(jī)器等作業(yè)。此外，如果同時(shí)飲酒，即使是小劑量也會(huì)對運(yùn)

35、動(dòng)協(xié)調(diào)性產(chǎn)生不利影響，要特別予以注意。 　　3.?認(rèn)知功能損害：即使是單次劑量，也能影響正常人和焦慮患者的認(rèn)知功能，對老年人尤甚。但是認(rèn)知功能損害一般發(fā)生在長期用藥后，多為隱匿發(fā)生，停藥后一般即可恢復(fù)。 　　六、戒斷癥狀 　　戒斷癥狀的產(chǎn)生，與使用者個(gè)體的易感性、服藥時(shí)間、劑量、所使用藥物的半衰期等因素有關(guān)。一般來講，對有藥物依賴、酒精依賴史者要謹(jǐn)慎使用。對于長期服藥、劑量較大者，以及藥物半衰期較短的使用者，發(fā)生戒斷癥狀可能性較大，在停藥時(shí)一定要注意。 　　1.?急性戒斷癥狀：常發(fā)生在長期使用（如3～4個(gè)月）突然停藥后。其主要癥狀有：胃腸道癥狀；出汗、心悸；震顫、無力、頭昏、頭痛；對聲

36、音敏感；不安、失眠、易激惹、焦慮；耳鳴；人格解體感。 　　與其他精神活性藥物相似，長期使用BZD可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)，突然停藥必然會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。戒斷癥狀與癥狀反跳和治療前癥狀復(fù)發(fā)很難鑒別。在癥狀反跳中，反跳性焦慮與失眠最為常見，常發(fā)生在服用半衰期較短的藥物停藥之后；反跳癥狀的持續(xù)時(shí)間不長，數(shù)天后可能慢慢消失。但是復(fù)發(fā)的癥狀可能又接踵而至。然而，癥狀反跳和治療前癥狀的重復(fù)出現(xiàn)，并不意味出現(xiàn)了軀體戒斷癥狀。為避免上述問題，用藥者往往重新開始服藥，導(dǎo)致BZD藥物的長期使用，以至形成藥物依賴。 　　最初認(rèn)為，戒斷性癲癇僅在大劑量使用BZD藥物而突然停藥時(shí)才會(huì)發(fā)生；現(xiàn)有證據(jù)表明，在治療劑量下突

37、然停藥也會(huì)出現(xiàn)，特別是使用半衰期短的BZD藥物時(shí)。如果合用其他藥物，如氯米帕明（能降低癲癇閾值）則發(fā)生戒斷性癲癇可能性增加。 　　2.?延遲戒斷癥狀：BZD的稽延戒斷癥狀通?？勺孕芯徑?，4～12周完全消失。但在慢性BZD使用者中，出現(xiàn)稽延癥狀者占10%～15%，癥狀可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。BZD藥物稽延癥狀雖有逐漸減弱的趨勢，但不時(shí)出現(xiàn)波浪樣的反復(fù)，癥狀包括焦慮、失眠、抑郁、各種感覺和運(yùn)動(dòng)癥狀，以及胃腸道不適等。 　　3.?停藥指南：目前的研究顯示，長期服用BZD（持續(xù)時(shí)間超過3～4個(gè)月）藥物，多數(shù)患者發(fā)生戒斷癥狀；使用短半衰期藥物的患者，戒斷癥狀出現(xiàn)較早且較嚴(yán)重；戒斷癥狀的嚴(yán)重程度與藥物半衰

38、期短、高劑量，以及低教育水平和用藥前精神障礙有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在使用長半衰期藥物者和短半衰期藥物者中，分別有73%和43%的使用者能在1周內(nèi)停藥。用藥5周后，二者分別有45%和38%的使用者能夠戒斷藥物。由此表明，長期用藥者須依病情徐緩終止用藥。 　　研究經(jīng)驗(yàn)表明，盡管突然或逐漸停藥都可能出現(xiàn)戒斷癥狀，但是逐漸停藥可以減少癥狀的頻率和程度，特別是在患者使用短半衰期藥物時(shí)。對大多數(shù)BZD藥物，最初減藥的速度可以快些，如在第1周內(nèi)減少50%，后面的減藥要慢（每減少10%～20%應(yīng)間隔3～5天）。對于使用半衰期較短藥物者，建議先換成半衰期較長的藥物，如先將三唑侖換成氯硝西泮，然后再逐漸減少氯硝西泮

39、的劑量。 　　對于戒斷時(shí)的失眠，推薦使用催眠藥唑吡坦，或者具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如曲唑酮（trazodone）；也可考慮使用苯海拉明、水合氯醛，或者使用有鎮(zhèn)靜作用的三環(huán)類抗抑郁藥，如多慮平等。同時(shí)，對伴有抑郁或驚恐癥狀的慢性BZD使用者，建議使用足量的抗抑郁劑，合理處理有助于患者成功的停藥。 　　七、過量用藥 　　單純過量使用BZD致死者少見。但如果與其他中樞神經(jīng)抑制劑（如酒精、巴比妥、阿片類或三環(huán)類）合用，可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制、低血壓，甚至死亡。氟馬西尼（flumazenil）能翻轉(zhuǎn)DZB的鎮(zhèn)靜作用。然而，該藥能否拮抗BZD的呼吸抑制作用尚不能確定，所以仍需要監(jiān)護(hù)與呼吸支持。 　　 （注：可編輯下載，若有不當(dāng)之處，請指正，謝謝!） 精選文檔