家庭病床協(xié)議書.doc

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. 附件7 家庭病床建床同意知情書（樣張） 患者及家屬： 您好！ 歡迎您選擇本機構為你提供家庭病床服務，現(xiàn)將有關事項告之如下： 一、收治范圍： 1、80周歲以上； 2、癱瘓； 3、惡性腫瘤晚期； 4、肺心??； 5、嚴重肺氣腫； 6、下肢骨折恢復期內(nèi)。 二、建床手續(xù)： 1、患者或其監(jiān)護人向轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構提出書面建床申請；? 2、社區(qū)衛(wèi)生服務機構組織人員進行建床評估，對經(jīng)評估屬于收治范圍的患 者，社區(qū)衛(wèi)生服務機構告知患者或其監(jiān)護人家庭病床診治的局限性、有關醫(yī)療風險及患者和家屬需要注意的事項；患者或其監(jiān)護人在知情了解有關情況后，愿意接受家庭病床服務的，雙方簽訂《家庭病床服務協(xié)議書》；? 3、患者或其監(jiān)護人提供有效的通訊聯(lián)絡方式，確定聯(lián)系人，保證聯(lián)系暢通；? 4、與責任醫(yī)師約定第一次上門服務時間； 5、參保人員建床的，須按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。? 三、服務內(nèi)容： 1、醫(yī)生查床服務：每周查床1—2次，病情較重者須增加查床次數(shù)。 2、會診服務：疑難病癥或病情危重病人，由責任醫(yī)師負責聯(lián)系會診。 3、護理服務：護士按家庭病床醫(yī)囑進行護理服務與指導。 4、告知服務：及時告知患者或其監(jiān)護人家庭病床診治的局限性、有關醫(yī)療 風險、疾病診斷與治療措施、相關費用情況以及撤床手續(xù)。發(fā)現(xiàn)患者病情變化時，交待病情，及時轉(zhuǎn)診。? 5、收費標準執(zhí)行物價部門的相關規(guī)定。 四、您或家人的義務： 1、提供的患者資料情況屬實，通訊方式確保準確暢通；? 2、病情有變化及時與責任醫(yī)師聯(lián)系，或立即送醫(yī)療機構救治；? 3、配合責任醫(yī)師、護士開展治療；? 4、按收費標準支付費用（收費標準按物價部門相關規(guī)定執(zhí)行）；? 5、按要求辦理建床、撤床手續(xù)；? 6、病情不適宜在家治療時應遵照全科醫(yī)生要求及時轉(zhuǎn)診；? 7、靜脈輸液等治療過程中，或生活不能自理的患者在醫(yī)護人員開展醫(yī)療服 務時，必須有具備完全民事行為能力的人員陪伴與看護患者。 附件8 家庭病床服務協(xié)議書（樣張） 患者（家屬代） 同意接受 鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）提供的家庭病床服務。 患者（家屬代）已了解 責任醫(yī)師講解的疾病情況。 患者（家屬代）已了解日常注意事項，理解病情變化時在家庭醫(yī)療、康復的局限性，盡力配合醫(yī)務人員的醫(yī)療、護理和康復服務。 患者（家屬代）已了解有關收費項目及費用標準，同意及時支付。 患者（家屬代）已得到以下資料，同意醫(yī)務人員講述的注意事項。 1、 家庭病床建床同意知情書： 2、 （注：當患者本人不識字或失去行為能力或不具有行為能力時，由其親屬代簽） 病人簽名： （或）家屬簽名： 與病人關系 聯(lián)系電話： 本協(xié)議一式兩份。 鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）（蓋章） 年 月 日 附件9 家庭病床病情告知書（樣張） 姓名：　　 　性別：　　年齡： 　病案號： 身份證號： 家庭住址： 聯(lián)系電話： 為認真履行醫(yī)師的告知義務，使患者充分了解病情，增加醫(yī)患間的信任，以利于各項醫(yī)療方案實施，特告知如下： 一、目前主要診斷： 二、簡要病情分析： 三、治療方案： 四、可能的病情變化和采取的診斷與治療措施： 五、個人需注意事項： 上述情況醫(yī)生已講明，經(jīng)慎重考慮，在此我代表患者及家屬對目前病情、檢查和治療措施以及可能出現(xiàn)的病情變化表示完全理解，并全權負責簽字，同意上述檢查和治療。 患方代表簽名（蓋章）： 患者或家屬簽名： 醫(yī)師簽名： 日 期： 日 期： 4 可編輯修改