十一月份護理查房PPT課件.ppt

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十一月份護理查房,,一般情況及主訴,13床胡紹起男性80歲溫州甌海人主訴：反復胸悶、氣促10余年，加重1天,簡要病史,患者10余年前無明顯誘因下出現突發(fā)胸悶、氣促，伴大汗淋漓、呼吸困難、乏力，急至當地（德國）醫(yī)院行介入檢查，告知有心臟血管堵塞，之后又至荷蘭檢查過一次，結果相同，未行支架，以后在上山、活動量增加時有胸悶、氣促，無胸痛，休息后可緩解，入院前一天洗澡時出現胸悶、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困難，咳嗽、咳少量白色痰，來我院急診，于對癥治療后緩解，為求進一步治療，門診擬“急性心肌梗塞，心源性哮喘，心功能IV級”收住。,入院查體,T36.9P80次/分R22次/分BP110/80mmHg患者神志清，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及2/6SM雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動存。,診治經過,11月22日入院予一級護理、吸氧、心電監(jiān)護、利尿、抗凝、擴冠、保胃、降脂、通便治療必要輔助檢查明確診斷為“冠心病、急性前壁心梗、killipIII級、肺部感染”11月25日改二級護理擇日行PCI術,輔助檢查,11-21CK122u/LCKMB34u/LPaCO232mmhgPaO260mmhgPH7.297BE-9.611-22CK330u/LCKMB78u/L11-23WBC11.4109/LHb143g/lplt225109/l11-24PH7.406PaCO240.8mmhgPaO2106.5mmhgX線：右下肺感染，右側胸膜增厚ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段壓低完全性左束支傳導阻滯（11-22）,各種認識型態(tài),1.健康認識----健康管理型態(tài)有吸煙史、已吸33年、已戒15年，有飲灑史、已飲50年。2.營養(yǎng)----代謝型態(tài)患者平素胃納好,無偏食，體形正常3.排泄型態(tài)患者平素大小便均正常4.活動----運動型態(tài)患者平素感活動后肢體乏力明顯5.睡眠-----休息型態(tài)患者夜間睡眠好,,6.認知----感知型態(tài)患者聽力、視力、記憶力正常，對疾病認識較少7.角色----關系型態(tài)醫(yī)患,護患溝通正常,家庭和睦,鄰里關系良好，病友關系融洽8.自我感覺----自我概念型態(tài)患者小學學歷,自覺記憶力差，學習疾病知識有少許障礙9.性----生殖型態(tài)患者已婚育有4子2女10.應對----應激耐受型態(tài)患者比較擔心疾病預后情況11.價值----信仰型態(tài)患者信仰佛教,護理診斷,P1氣體交換受損P2心輸出量減少P3焦慮P4自理能力缺陷P5有皮膚完整性受損的危險P6知識缺乏P7潛在的并發(fā)癥：心臟停搏、各種栓塞、心律失常等,P1氣體交換受損（11-22）,相關因素：與肺淤血、肺部感染有關預期目標：患者呼吸平穩(wěn)護理措施：1）保持病室空氣新鮮2）給患者取半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧（面罩+鼻塞）3）鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液排出4）于心理護理，以免焦慮和恐懼而過度通氣5）按醫(yī)囑給于化痰藥6）定時監(jiān)測血氣分析，體溫的變化評價：患者25日予改為3L/min鼻塞給氧現在3L/min鼻塞給氧下平臥及床上活動時呼吸平穩(wěn),P2心輸出量減少（11-22）,相關因素：與心功能下降有關預期目標：病人床上活動無不適感、生命體征基本正常護理措施：1）保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多餐3）持續(xù)吸氧4）按醫(yī)囑給于強心、擴血管藥物5）病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等以及藥物的作用與副作用。評價：患者現在床上活動無訴明顯的不適，24小時尿量在1500ml以上，肺底濕啰音較前減少（11-28）,P3焦慮（11-22）,相關因素：與擔心疾病預后、介入治療有關預期目標：焦慮情緒減輕護理措施：1、評估患者焦慮的原因、程度2、向患者做好入院宣教，疾病相關知識宣教，配合治療及護理的必要性，介入手術前后的配合等。3、多與患者交流，進行心理護理，請康復病友做現身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。4、必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。5、合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理（11-28）,P4自理能力缺陷（11-22）,相關因素：與疾病限制絕對臥床、乏力有關預期目標：基本滿足生活所需護理措施：1）評估患者自理能力的程度2）協(xié)助完成生活護理3）置用物于患者易取之處4）與患者一起制定活動計劃，逐步恢復自理能力評價：患者部分生活自理（如洗臉，穿衣等）（11-28）,P5有皮膚完整性受損的危險（11-22）,相關因素：與絕對臥床有關預期目標：皮膚無破損護理措施：1、保持床單位整潔無皺褶，保持皮膚清潔干燥2、被動翻身、按摩受壓部位3、勤觀察評價：皮膚無破損（11-28）,P6知識缺乏（11-22）,相關因素：與缺乏疾病相關知識有關預期目標：對疾病有一定的認識，能夠配合治療護理護理措施：1、向患者解釋疾病產生原因，發(fā)生發(fā)展及現今的治療水平2、解釋常用藥物的作用，副作用3、各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作4、經常與病人交換對疾病的看法評價：對疾病有初步的認識（11-28）,P7潛在的并發(fā)癥（11-22）,心臟停搏、各種栓塞、心律失常等相關因素：與心功能下降、冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺氧有關預期目標：無并發(fā)癥發(fā)生護理措施：1）嚴密監(jiān)測心電監(jiān)護、生命體征的變化2）密切監(jiān)測病情變化，定時監(jiān)測心功能、血氣分析、腎功能、血常規(guī)、血電解質等3）按醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物4）準備好急救藥物及設備評價：無并發(fā)癥發(fā)生（11-28）,,,,,Thankyou!,