第三十七章 癌癥的康復(fù)

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1、第三十七章 癌癥康復(fù) 癌癥是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。癌癥所造成的功能障礙也是殘疾的重要原因。本章重點(diǎn)論述癌癥患者功能障礙的康復(fù)治療。 一、 概述 1、癌癥康復(fù) 從康復(fù)醫(yī)學(xué)的角度是指針對(duì)癌癥所導(dǎo)致的原發(fā)性或繼發(fā)性殘疾，通過(guò)醫(yī)學(xué)、教育、心理、職業(yè)等綜合性手段，使癌癥致殘者盡可能改善或恢復(fù)功能，提高生活和生存質(zhì)量的治療措施。 2、癌癥康復(fù)的特點(diǎn) 癌癥康復(fù)治療與臨床治療的關(guān)系極為密切，所以要特別注意與臨床措施結(jié)合，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和循序漸進(jìn)的基本原則，并且把保證臨床治療順利進(jìn)行作為康復(fù)治療的一部分，例如營(yíng)養(yǎng)和支持性治療?？祻?fù)不應(yīng)該等待臨床治療結(jié)束之后再進(jìn)行，而是要在判明存在或預(yù)示會(huì)有功能障礙

2、時(shí)就積極進(jìn)行。在病情穩(wěn)定的前提下，康復(fù)治療的介入越早，所取得的效果也就越好。 二、 康復(fù)問(wèn)題 1、 癌癥導(dǎo)致的原發(fā)性功能障礙 例如骨肉瘤導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)破壞和疼痛，使患者的行走或肢體活動(dòng)顯著受限；脊髓腫瘤導(dǎo)致下肢癱瘓。 2、 癌癥導(dǎo)致的繼發(fā)性功能障礙 例如骨肉瘤后肢體活動(dòng)受限，導(dǎo)致患側(cè)甚至全身肌肉萎縮和肌力減退。長(zhǎng)期制動(dòng)或不運(yùn)動(dòng)也造成心肺功能、全身耐力、骨關(guān)節(jié)、代謝和內(nèi)分泌、消化、神經(jīng)和泌尿功能障礙等。 3、 癌癥治療引起的功能障礙 主要指手術(shù)、放射治療和藥物治療副作用。例如鼻咽癌放射治療導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)功能障礙，化療引起的全身反應(yīng)，乳腺癌手術(shù)后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等。 4、 心理異常所造成

3、的功能障礙 癌癥患者的心理障礙十分常見(jiàn)。由于恐懼、憤怒、沮喪等心理問(wèn)題，導(dǎo)致患者的癥狀加重，加劇原有的功能障礙，甚至導(dǎo)致心因性軀體功能障礙。 癌癥患者的功能障礙多數(shù)為繼發(fā)性，積極的康復(fù)治療有利于防治功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量，并保障臨床治療的進(jìn)行。對(duì)于終末期的患者也有利于減輕其痛苦，達(dá)到“臨終關(guān)懷”的目的。 三、 康復(fù)治療分期和原理 1、 康復(fù)治療分期 主要分為治療前期、治療期、終末期和存活期（表37-1）。治療前期指患者接受癌癥臨床治療之前的準(zhǔn)備時(shí)期。治療期指患者接受癌癥針對(duì)性臨床治療的時(shí)期。終末期指患者進(jìn)入臨終狀態(tài)的時(shí)期。存活期指患者達(dá)到臨床治愈，但是遺留有功能障礙和殘疾的時(shí)期

4、。 2、 康復(fù)治療原理 康復(fù)措施主要是針對(duì)功能障礙的代償性或適應(yīng)性治療。對(duì)于存活期的患者可以進(jìn)行功能改善性的訓(xùn)練（表37-2）。 表37-1 癌癥的臨床治療類型和分階段康復(fù)措施 治療 類型 治療前期 治療期 終末期 存活期 手術(shù) 治療 討論治療方案和預(yù)計(jì)的殘疾 關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)/活動(dòng) 應(yīng)用假肢/矯形器 控制水腫 維持活動(dòng) 保持營(yíng)養(yǎng) 疼痛處理 支持護(hù)理 水腫處理 適應(yīng)性治療 職業(yè)治療 耐力訓(xùn)練 化療 預(yù)計(jì)潛在的殘疾 運(yùn)動(dòng)/活動(dòng) 應(yīng)用矯形器/輔助具 保持營(yíng)養(yǎng) 疼痛處理 支持護(hù)理 保持營(yíng)養(yǎng) 強(qiáng)調(diào)殘存功能 放療 預(yù)計(jì)潛在的殘疾，

5、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，皮膚護(hù)理 關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練 皮膚護(hù)理 水腫處理 關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練 皮膚護(hù)理 牽伸訓(xùn)練 皮膚護(hù)理 繼發(fā)性神經(jīng)病和肌病處理 表37-2 癌癥的功能障礙及其分階段康復(fù)治療 功能問(wèn)題 治療前期 治療期 終末期 存活期 制動(dòng)和不活動(dòng) 患者教育 小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng) 四肢運(yùn)動(dòng) 床上活動(dòng) 關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練 皮膚護(hù)理 起立床應(yīng)用 步行訓(xùn)練 床上體位 小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 皮膚護(hù)理 吞咽和營(yíng)養(yǎng)處理 保持運(yùn)動(dòng)鍛練 職業(yè)訓(xùn)練 中樞神經(jīng)侵犯 認(rèn)知能力評(píng)估 交流能力評(píng)估 吞咽評(píng)估 脊髓評(píng)估 家庭咨詢 替代性交流 適應(yīng)技術(shù) 吞咽/營(yíng)養(yǎng)處理 膀胱

6、/直腸處理 脊髓損傷處理 家庭咨詢 吞咽/營(yíng)養(yǎng)處理 支持性護(hù)理 家庭咨詢 適應(yīng)性對(duì)策 職業(yè)訓(xùn)練 評(píng)估/隨訪 神經(jīng)缺陷康復(fù) 外周神經(jīng)侵犯 評(píng)估/鑒定原因 皮膚護(hù)理 矯形器/助行器 生活輔助具 疼痛處理 皮膚護(hù)理 矯形器/助行器 生活輔助具 小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 評(píng)估/隨訪 神經(jīng)缺陷康復(fù) 肌病 評(píng)估/鑒定原因 矯形器/助行器 生活輔助具 牽伸訓(xùn)練 等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng) 能量節(jié)約技術(shù) 矯形器/助行器 生活輔助具 支持性護(hù)理 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 骨骼侵犯 評(píng)估穩(wěn)定性 外科或矯形器加強(qiáng)穩(wěn)定性 不負(fù)重 疼痛處理 矯形器加強(qiáng)穩(wěn)定 不負(fù)重 疼痛處

7、理 評(píng)估不穩(wěn)原因 強(qiáng)調(diào)保持穩(wěn)定性 淋巴水腫 評(píng)估腫脹原因 抬高患肢 非甾類抗炎藥 等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng) 彈力繃帶或衣 疼痛處理 抬高患肢 彈力繃帶或衣 評(píng)估遲發(fā)性腫脹的原因 彈力繃帶或衣 氣囊泵 疼痛 評(píng)估/鑒定原因 非嗎啡或嗎啡類止痛劑，理療或針灸止痛 非嗎啡或嗎啡類止痛劑，理療或針灸止痛 評(píng)估新發(fā)作的疼痛，治療同左 心理/社會(huì)改變 家庭咨詢 評(píng)估患者原先的社會(huì)作用 咨詢 放松性訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)鍛練 家庭咨詢支持性護(hù)理 職業(yè)、性生活生育問(wèn)題，評(píng)估遲發(fā)性癥狀社會(huì)支持 四、康復(fù)治療方法 1、 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 （1） 基本內(nèi)容 小強(qiáng)度耐力性訓(xùn)練、牽張訓(xùn)

8、練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、小強(qiáng)度力量訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、醫(yī)療體操、中國(guó)傳統(tǒng)形式的拳操等。 （2） 注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基本原則是較小強(qiáng)度、較短時(shí)間、多次重復(fù)，以不產(chǎn)生明顯疲勞和癥狀加重為度。運(yùn)動(dòng)時(shí)仍要充分考慮準(zhǔn)備活動(dòng)，基本訓(xùn)練和結(jié)束活動(dòng)三個(gè)基本過(guò)程?；顒?dòng)時(shí)一般要避免涉及腫瘤侵犯的部位以及手術(shù)切口。對(duì)于有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的患者，應(yīng)該進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，可以進(jìn)行必要手法治療，例如推拿、按摩和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，但要避免暴力。理療也可以采用，但是要避免對(duì)腫瘤部位進(jìn)行手法治療和理療。長(zhǎng)期臥床后，在開(kāi)始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意防止體位性低血壓，必要時(shí)可以用起立床過(guò)渡。對(duì)于不能下床的患者，至少要在床上進(jìn)行肢體的活動(dòng)，并盡可能自理

9、個(gè)人生活活動(dòng)，如吃飯、穿衣、洗漱等。在選擇具體的運(yùn)動(dòng)鍛練方式時(shí)，主要考慮患者癌癥的臟器或器官損害以及患者的體質(zhì)情況，例如肺癌患者的活動(dòng)可以參照慢支肺氣腫的鍛練方法。 對(duì)于不活動(dòng)引起的代謝障礙，除了通過(guò)恢復(fù)積極的活動(dòng)來(lái)加以防治外，還要針對(duì)具體的障礙進(jìn)行對(duì)癥處理。例如保持充足的營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入，注意高鈣血癥的發(fā)生，積極防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石等。中醫(yī)中藥有助于通過(guò)全身調(diào)理的方式，幫助解決相關(guān)的功能障礙。 2、癌癥疼痛處理 疼痛是一種不愉快的感覺(jué)，涉及到心理、生理、認(rèn)識(shí)、行為和社會(huì)諸方面，具有強(qiáng)烈的主觀性。50%～70%的癌癥患者有不同程度的疼痛，特別是晚期癌癥，疼痛往往是患者最強(qiáng)烈的主訴。 對(duì)

10、于疼痛首先要鑒別其原因。疼痛的來(lái)源既可以是腫瘤本身，也可以是繼發(fā)性的功能障礙所導(dǎo)致。如果是繼發(fā)性原因，除了應(yīng)用止痛的一般性治療外，還應(yīng)該針對(duì)其障礙加以處理。例如由于長(zhǎng)期制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，往往伴有關(guān)節(jié)疼痛，此時(shí)積極主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練對(duì)于緩解此類關(guān)節(jié)疼痛起關(guān)鍵作用。 癌癥疼痛有三種主要類型：軀體性、內(nèi)臟性和傳入神經(jīng)阻滯性。軀體性疼痛是指通過(guò)皮膚或深層組織的疼痛感受器所產(chǎn)生的感覺(jué)，通常是定位明確、呈持續(xù)性的疼痛。內(nèi)臟痛是指內(nèi)臟刺激所產(chǎn)生的鈍痛，往往比較模糊，難以定位。傳入神經(jīng)阻滯性疼痛是指刺激了神經(jīng)末稍或脊髓所產(chǎn)生的疼痛，往往很劇烈，表現(xiàn)為持續(xù)性、燒灼性感覺(jué)。原則上對(duì)于病因清楚、定位明確者

11、，可以選擇神經(jīng)阻滯治療。對(duì)于病因不十分清楚，或定位不十分明確者以及不可以進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療者，可以選擇藥物及其它治療方法。 （1）神經(jīng)阻滯 神經(jīng)阻滯所采用的藥物為6%石碳酸溶液或10%石碳酸甘油，也可采用無(wú)水酒精及局麻藥。 （2）藥物治療 采用“癌性疼痛三級(jí)階梯治療方案”，基本原則：①?gòu)男┝块_(kāi)始，逐步加量，最佳用量個(gè)體化。②定時(shí)給藥，維持有效藥物濃度。③某種藥物效果不佳或產(chǎn)生耐藥性時(shí)，可以換用其它藥物。④用藥方案簡(jiǎn)潔，必要時(shí)可以聯(lián)合用藥，以防止或減輕毒副作用。止痛最常用的方法是使用嗎啡類或非嗎啡類藥物。對(duì)于輕到中度疼痛患者，一般可以選擇非嗎啡類藥物，其中骨骼系統(tǒng)腫瘤者，一般選擇具有消炎

12、鎮(zhèn)痛兩種功效的非嗎啡類藥物，而其它腫瘤則可選擇以鎮(zhèn)痛功效為主的藥物。對(duì)于嚴(yán)重疼痛患者，一般要選擇嗎啡類藥物。藥物一般需要持續(xù)應(yīng)用，長(zhǎng)效制劑和緩釋劑較好。藥物以口服和皮下注射為主。埋置式微量注射泵可以降低藥物用量，取得良好效果。 （3）經(jīng)皮電刺激(TENS) 在國(guó)際上已經(jīng)普遍用于癌癥患者的止痛。脊髓后根直接進(jìn)行電刺激可以抑制通過(guò)Ｃ纖維的痛覺(jué)傳入，刺激電極放置于疼痛平面上4~8個(gè)節(jié)段，刺激器植入皮下，刺激頻率50～200Hz，脈沖期間0.3 ms，痛閾可提高60%～100%。 （4）耐力訓(xùn)練 中等強(qiáng)度的耐力性鍛練有助于增加體內(nèi)內(nèi)啡肽的含量，改善情緒，從而起著緩解疼痛的作用，同時(shí)也有利于增加

13、身體活動(dòng)能力，有“一舉兩得”之好處。骨關(guān)節(jié)和脊柱腫瘤所產(chǎn)生的疼痛往往和局部活動(dòng)有關(guān)。如果能夠采用支具進(jìn)行局部制動(dòng)，則可有效地止痛，并可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛練。 （5）手術(shù) 在各種止痛措施均無(wú)效的情況下，也可采用外科手術(shù)，選擇性地切斷感覺(jué)神經(jīng)，以緩解疼痛，最常用的方法為經(jīng)皮脊髓丘腦束切斷術(shù)。 （6）心理及暗示治療 由于疼痛本身是一種主觀感受，所以心理治療在疼痛的治療中有十分重要的作用，暗示療法可以是有效的輔助治療措施。 3、淋巴水腫處理 抬高患肢、等長(zhǎng)和等張收縮運(yùn)動(dòng)、向心性按摩、壓力治療（壓力衣、壓力袖或壓力襪）、序貫肢體空氣加壓泵治療、避免在水腫部位進(jìn)行靜脈注射，采用低鈉飲食，并適當(dāng)使用利尿

14、劑。 4、營(yíng)養(yǎng)治療 癌細(xì)胞本身需要消耗大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)由于癌癥及其治療的影響，患者往往食欲減退，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，造成營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱、抵抗力下降。癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)首先是要保證足夠的熱量攝入，同時(shí)考慮患者的進(jìn)食能力。如果患者有吞咽困難，可考慮半流質(zhì)或糊稠食品，可避免誤吸。完全不能進(jìn)食者可考慮靜脈營(yíng)養(yǎng)或鼻飼。為了減輕消化道負(fù)擔(dān)，可以采用少量多次的方法。 5、理療 對(duì)腫瘤有一定輔助治療作用，對(duì)于較小的體表腫瘤有根治作用。 （1）高溫療法 采用高于生理體溫的溫度來(lái)破壞腫瘤細(xì)胞的治療方法，一般作為化療和放療的輔助治療。其基本原理是惡性腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的敏感性高于正常細(xì)胞。超過(guò)42.5℃的溫度可

15、以使腫瘤細(xì)胞的pH值降低，DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成抑制，細(xì)胞膜的通透性增加，溶酶體活性增高，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞而死亡。由于腫瘤中心的細(xì)胞缺氧，對(duì)熱敏感，但對(duì)放射線不敏感，而腫瘤周圍的細(xì)胞血供較好，對(duì)放射線敏感，但對(duì)熱不敏感，因此加溫與放射療同時(shí)進(jìn)行可以有很好的相加和協(xié)同作用。此外高溫可以使細(xì)胞膜通透性增加，也可增加化療時(shí)抗癌藥物透入細(xì)胞的量，所以也可以增強(qiáng)化療的作用。目前一般采用局部加溫方法，包括：熱水或熱藥液腔內(nèi)注射、熱藥液或熱血區(qū)域灌注、紅外線輻射、短波透熱、微波透熱等。 （2）冷凍療法 采用液氮或二氧化碳造成局部組織快速深低溫(-20℃)，使細(xì)胞變性壞死，適用于較小的體表腫瘤。

16、（3）激光療法 一般采用大功率激光，在極短的時(shí)間內(nèi)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行高溫照射，造成腫瘤組織迅速發(fā)生變性、凝固、氣化或炭化，從而達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的作用。一般用于體積較小的體表或體腔腫瘤。 （4）光敏療法 又稱為光化學(xué)療法，其原理是利用光敏物質(zhì)－血卟啉衍生物(HPD)對(duì)腫瘤組織有特殊的親和力，受到紅光(630nm)照射時(shí)，腫瘤組織內(nèi)的HPD激活，產(chǎn)生特別活躍的單態(tài)氧和氧自由基，引起腫瘤細(xì)胞損傷。一般用于體表或體腔腫瘤。 （5）磁療法 磁場(chǎng)能夠抑制腫瘤細(xì)胞的呼吸，從而降低其代謝能力，造成細(xì)胞退化，同時(shí)也有緩解疼痛的作用。一般與其它抗癌治療聯(lián)合使用。 （6）直流電抗癌藥物導(dǎo)入療法 對(duì)于體表腫

17、瘤可以利用直流電本身對(duì)于腫瘤細(xì)胞的殺傷作用以及直流電泳將抗癌藥物導(dǎo)入的方法，殺傷腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治療的目的。 (7)毫米波療法 毫米波可以抑制腫瘤細(xì)胞合成DNA，使其增殖過(guò)程減慢，而對(duì)正常細(xì)胞無(wú)損，配合放射治療效果顯著，同時(shí)還具有保護(hù)和促進(jìn)正常組織修復(fù)作用。 6、心理治療 由于癌癥的治愈率很低，治療過(guò)程中又往往有體質(zhì)減弱和器官損害，甚至形體的缺損，因此癌癥患者不同程度的都有恐懼、憂郁、壓抑等心理障礙，并因此造成性格改變，喪失治療信心，并由此造成各種繼發(fā)性功能障礙，出現(xiàn)所謂的“情緒危象”。為此，在對(duì)患者進(jìn)行治療前、中、后均應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行心理治療。心理治療的核心是要使患者正確認(rèn)識(shí)自己的疾

18、病，理解疾病本身及治療過(guò)程可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，逐步適應(yīng)疾病之后個(gè)人生活以及社會(huì)活動(dòng)方面所出現(xiàn)的各種改變。心理治療與其它康復(fù)治療配合，可以獲取患者的配合，增強(qiáng)治療作用。 7、職業(yè)康復(fù)治療 由于腫瘤患者的年齡結(jié)構(gòu)，多數(shù)存活的腫瘤患者仍然在就業(yè)年齡，因此應(yīng)該注意對(duì)于可以恢復(fù)工作者進(jìn)行必要的職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。多數(shù)患者可以通過(guò)功能鍛練和必要的輔助具的應(yīng)用，以及合理的環(huán)境改造，恢復(fù)原先的工作。少數(shù)患者不能恢復(fù)原工作，因此需要根據(jù)功能情況以及患者的就業(yè)機(jī)會(huì)，重新選擇或調(diào)整適合患者的工作，并進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。 8、氣功 氣功在我國(guó)已經(jīng)較廣泛地應(yīng)用于癌癥的康復(fù)訓(xùn)練，有廣泛

19、的群眾基礎(chǔ)，也取得一定效果。盡管目前氣功對(duì)癌癥康復(fù)治療尚無(wú)系統(tǒng)的對(duì)照研究，理論研究還很薄弱，氣功作為一種自我身心鍛練的方法，至少有助于患者改善心理狀態(tài)。此外氣功多有一定的形體動(dòng)作，可以通過(guò)鍛練，提高體力活動(dòng)能力，從而改善患者生活質(zhì)量。因此可以作為一種積極的康復(fù)鍛練方法。 五、特定癌癥的康復(fù)治療 1、骨和軟組織惡性腫瘤 骨腫瘤本身常見(jiàn)伴有骨質(zhì)破壞和疼痛，通常為局限性鈍性酸痛，夜間明顯，往往是腫瘤脊髓轉(zhuǎn)移的最早期癥狀。多發(fā)性轉(zhuǎn)移的疼痛多為銳性燒灼樣疼痛。負(fù)重時(shí)單一肢體疼痛應(yīng)該考慮到病理性骨折。康復(fù)治療的要點(diǎn)是避免受累肢體負(fù)重，單拐和單腋杖可以部分負(fù)擔(dān)體重，但是要完全避免患肢負(fù)重就必須使用雙拐

20、或助行器。絕大多數(shù)骨和軟組織惡性腫瘤患者要采取肢體切除手術(shù)。其康復(fù)包括術(shù)前和術(shù)后兩部分。 （1）術(shù)前 向患者介紹手術(shù)過(guò)程、術(shù)后情況以及康復(fù)措施。進(jìn)行假肢或矯形器配適，扶拐步行訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練，皮膚護(hù)理訓(xùn)練，牽伸訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。健側(cè)肢體也應(yīng)進(jìn)行肌力訓(xùn)練，上肢手術(shù)者應(yīng)該包括單手（健手）操作訓(xùn)練，下肢手術(shù)者應(yīng)該進(jìn)行對(duì)側(cè)下肢和兩上肢以及肩胛肌群的訓(xùn)練，以在術(shù)后更好地發(fā)揮代償功能。 （2）術(shù)后 殘肢應(yīng)該采用加壓繃帶包扎或筒形石膏包扎，以預(yù)防殘肢水腫，減輕術(shù)后的疼痛與不適。下肢截肢術(shù)后第10～14天可以及早裝配臨時(shí)假肢，并進(jìn)行步行訓(xùn)練。年輕患者的臨時(shí)性假肢應(yīng)爭(zhēng)取在手術(shù)后立即在手術(shù)室裝配，以使

21、病人保持正常的本體感受刺激，并在大腦皮層保持正確的步態(tài)觀念，同時(shí)也有助于減輕殘端水腫。永久性假肢的裝配必須等殘端情況十分穩(wěn)定之后進(jìn)行。在此之前，患者需要進(jìn)行數(shù)次臨時(shí)假肢的修正裝配，才能適應(yīng)殘端水腫的改變。術(shù)后放療可能損害患者殘肢皮膚的耐受力，同時(shí)也有可能加重水腫。對(duì)于步態(tài)訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)假肢的訓(xùn)練難度較大，多數(shù)患者往往仍然需要用拐或手杖助行。少數(shù)病人可以獨(dú)立步行。上肢截肢者要強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行健手的活動(dòng)訓(xùn)練，以代償截除的肢體功能。上肢假肢的訓(xùn)練難度較大，但對(duì)于恢復(fù)工作和生活自理能力極有價(jià)值，因此上肢截肢患者應(yīng)該盡可能佩帶合適的假肢。 部分骨或軟組織腫瘤可以實(shí)施局部切除，而保留肢體。手術(shù)后的康復(fù)治療與所

22、切除的肌肉或骨組織功能的代償有關(guān)?？梢允褂贸C形器、助行器等幫助。 不少患者有截除肢體的幻覺(jué)痛或殘端疼痛。疼痛的來(lái)源可以是殘端神經(jīng)瘤或其它機(jī)械性壓迫所造成的疼痛，一般采用手術(shù)或神經(jīng)阻滯治療。幻覺(jué)痛也很常見(jiàn)，可以對(duì)癥進(jìn)行理療、按摩、藥物治療、心理治療以及氣功治療。 2、乳腺癌的康復(fù)治療 術(shù)前向患者解釋清楚手術(shù)的方式、手術(shù)后康復(fù)的要點(diǎn)以及患者將來(lái)必須面臨的種種問(wèn)題和解決的方法。 進(jìn)行乳腺根治性手術(shù)時(shí)，往往將胸大肌、胸小肌和乳房一同切除，術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能障礙往往與胸大肌切除有關(guān)，因此有改良的手術(shù)保留胸大肌，以減少功能障礙。大多數(shù)病例在手術(shù)時(shí)保存胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)，有神經(jīng)損傷或不保留胸長(zhǎng)神經(jīng)的患

23、者可出現(xiàn)翼狀肩。康復(fù)治療對(duì)于恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能和消除水腫至關(guān)重要。一般在手術(shù)后第一或第二天就應(yīng)該開(kāi)始肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，如果在術(shù)后一周內(nèi)不進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，就可能產(chǎn)生嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙。開(kāi)始時(shí)外展和前屈不得超過(guò)40°術(shù)后第四天起前屈可每天增加10°～15°，但不能超過(guò)患者可耐受的程度。在手術(shù)引流條沒(méi)有撤除之前，外展必須限制在45°以內(nèi)，以后可以逐步增加。內(nèi)旋和外旋不受限制。術(shù)后兩周拆線后可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練。手指、腕、前臂和肘的主動(dòng)活動(dòng)應(yīng)該在術(shù)后第一天就開(kāi)始，并逐步增加活動(dòng)范圍和力量。等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此不影響切口張力，從而在術(shù)后早期可以積極采用，而不會(huì)影響切口愈合。日常生活活動(dòng)，例

24、如吃飯、洗臉、刷牙、梳頭等也應(yīng)該盡早進(jìn)行。健側(cè)手的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于提高患者上肢功能、生活自理能力和工作能力均有十分積極的意義。 乳癌根治術(shù)往往采用廣泛淋巴結(jié)清掃，包括腋窩淋巴結(jié)，部分患者還進(jìn)行術(shù)后放療，約50%患者發(fā)生上肢淋巴水腫，因此應(yīng)該避免在手術(shù)側(cè)的上肢進(jìn)行靜脈注射，輸液或測(cè)量血壓。經(jīng)常注意抬高患肢、加強(qiáng)患肢活動(dòng)，特別是手指的活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。注意避免外傷，以防止發(fā)生難以愈合的感染。患者可以采用低鹽飲食，盡可能減少水鈉潴留，必要時(shí)可以考慮利尿劑的使用?；贾M(jìn)行向心性按摩或采用序貫氣囊加壓的方法，可以有效地減輕水腫。肢體彈力繃帶或向心性按摩也有效。術(shù)后早期發(fā)生的水腫往往可以自行消退，但術(shù)后

25、數(shù)周至數(shù)月發(fā)生的水腫則往往為持續(xù)性或進(jìn)行性發(fā)展。 女性手術(shù)后康復(fù)的重要內(nèi)容之一是重建外形。患者可以根據(jù)個(gè)人的實(shí)際情況，選擇佩戴假體乳房，植入式乳房假體或乳房成形術(shù)，以解決胸部的形態(tài)問(wèn)題。此外還可以采用寬松的衣服以掩蓋畸形。 患者的心理治療是康復(fù)治療極為重要的組成部分。對(duì)于手術(shù)患者，主要是讓病人逐步適應(yīng)手術(shù)后所面臨的功能和外觀方面的缺陷，能夠積極主動(dòng)地配合康復(fù)治療。對(duì)于一些不可手術(shù)（廣泛轉(zhuǎn)移或體質(zhì)過(guò)差）而只能采用姑息療法的患者，則更應(yīng)鼓勵(lì)患者正確地認(rèn)識(shí)自己所面臨的生活、職業(yè)和社會(huì)問(wèn)題以及康復(fù)治療的意義，從而以積極的態(tài)度與癌癥作斗爭(zhēng)。 3、腸癌 腸癌根治術(shù)后通常要作結(jié)腸造口，少數(shù)患者可能作

26、回腸造口。這些造口的部位均在腹部，可以為暫時(shí)性或永久性，分泌物排出時(shí)沒(méi)有括約肌的控制。 康復(fù)治療的主要措施是在術(shù)前說(shuō)服患者接受人工肛門(mén)的現(xiàn)實(shí)，積極掌握糞袋使用技術(shù)，保持瘺口的清潔和皮膚護(hù)理。此外要定期擴(kuò)張瘺口，防止瘺口狹窄。造瘺口沖洗一般為進(jìn)食后30 min，持續(xù)1 h，每日沖洗一次，時(shí)間以患者習(xí)慣的大便時(shí)間為準(zhǔn)。沖洗應(yīng)盡可能規(guī)律化。沖洗一般用1,000～2,500 ml溫水，沖洗導(dǎo)管的插入深度一般為15 cm，但需要適當(dāng)抽動(dòng)，以幫助沖洗液進(jìn)入腸道，同時(shí)也刺激腸道蠕動(dòng)，加速糞便排除。每天定時(shí)大便有助于患者掌握排便規(guī)律，及時(shí)處理所遇到的異常情況。為了防止瘺口狹窄，應(yīng)該每2周用手指擴(kuò)張1次，擴(kuò)張

27、時(shí)戴上指套并涂石蠟油以潤(rùn)滑。 造瘺口周圍的皮膚可以用溫水或肥皂清洗，并擦干。造口處的皮膚可能發(fā)生少量出血，是局部刺激所致，無(wú)須治療。但如果流血量大或流血不止，則應(yīng)立即到醫(yī)院就醫(yī)。不需沖洗的患者應(yīng)該帶假肛袋。 結(jié)腸造口有便秘和腹瀉兩種情況。對(duì)于便秘者可以多飲流質(zhì)，或采用緩瀉劑在沖洗前8 h服用，一般不主張應(yīng)用大便軟化劑。對(duì)于腹瀉者可以減少飲水，或停用可以引起腹瀉的所有藥物。 回腸造口的護(hù)理與結(jié)腸造口不同?；啬c口的分泌液不停地外溢，并具有消化功能，可以刺激造瘺口周圍的皮膚。因此患者必須隨身攜帶一個(gè)小的收集裝置，與肛袋相結(jié)合。排空的時(shí)間一般為4～6 h/次。 飲食要逐步調(diào)整。不吃或少吃纖維素

28、和脂肪含量高的食物。多吃容易消化的高熱量、高蛋白食品，避免產(chǎn)氣較多的食物。注意保持足夠的飲水量。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于提高患者的生活活動(dòng)、工作以及學(xué)習(xí)能力有重要作用。由于患者的個(gè)體差異極大，訓(xùn)練應(yīng)該充分注意個(gè)體化問(wèn)題。 4、喉癌 早期喉癌通常采用手術(shù)治療，主要為全喉切除。患者的聲帶在手術(shù)時(shí)切除，所以失去正常的言語(yǔ)交流能力?？祻?fù)治療的方法主要是食管音訓(xùn)練，即學(xué)習(xí)使咽縮肌肉收縮形成類似聲帶的皺壁，并設(shè)法使空氣進(jìn)入食管，以噯氣的方式徐徐放氣，振動(dòng)肌肉皺壁，發(fā)出基音，并經(jīng)唇、頰、舌等構(gòu)音器官加工發(fā)聲，形成言語(yǔ)。食管音的清晰度較好，但基音低，音量較小，有時(shí)因大量氣體進(jìn)入食管，容易引起胃脹痛、打呃等癥狀。

29、對(duì)于食管音訓(xùn)練失敗者，可以采用人工喉的方式，以肺部氣流通過(guò)人工喉發(fā)聲。再使氣流進(jìn)入口腔，經(jīng)過(guò)口腔發(fā)音器官的協(xié)同工作，形成言語(yǔ)。其優(yōu)點(diǎn)是發(fā)音清晰洪亮，但需隨身攜帶人工喉裝置，同時(shí)在說(shuō)話時(shí)要將發(fā)音裝置兩端的管子分別插入口腔內(nèi)和頸前呼吸空氣，操作上有所不便。插管的操作技術(shù)，包括清潔消毒方法，均要教會(huì)患者。 手術(shù)有時(shí)會(huì)造成副神經(jīng)切斷，出現(xiàn)斜方肌麻痹，并導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或肩周炎。此時(shí)可以采用肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛練，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練。理療對(duì)此也有所幫助，主要為溫?zé)岑煼??？梢赃M(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)或按摩等。 喉切除術(shù)患者往往會(huì)感覺(jué)口腔干燥，因此經(jīng)常呼吸濕潤(rùn)的空氣對(duì)患者有益?？梢圆捎渺F化氣吸入治療，在生活或

30、工作區(qū)域內(nèi)布置花草或濕潤(rùn)物體也有幫助。 根治性頸清掃術(shù)患者往往在手術(shù)過(guò)程中切斷副神經(jīng)，從而出現(xiàn)斜方肌麻痹、肩下垂、肩胛旋轉(zhuǎn)障礙等?？祻?fù)治療包括：保護(hù)－采用吊帶支持肩帶，防止發(fā)生肩下垂和畸形；訓(xùn)練－對(duì)于麻痹肌肉可以采用肌力訓(xùn)練或電刺激的方法，促使神經(jīng)功能改善或代償；神經(jīng)移植手術(shù)－例如可以采用耳大神經(jīng)代替副神經(jīng)。 5、肺癌 康復(fù)計(jì)劃包括術(shù)前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和咳嗽技能訓(xùn)練。一方面有助于在術(shù)前盡可能清除肺部積痰，另一方面也有助于在術(shù)后早期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，幫助排痰、促進(jìn)肺擴(kuò)張等。術(shù)后早期由于有手術(shù)切口，所以不宜做胸部叩擊震動(dòng)，來(lái)幫助排痰。上肢、軀干和下肢的主動(dòng)活動(dòng)應(yīng)該在術(shù)后第一天就開(kāi)始，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度

31、、增進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)肌力。 6、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 包括腦、脊髓和外周神經(jīng)的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤。腦部腫瘤主要表現(xiàn)為偏癱、癲癇發(fā)作、頭痛、膀胱及直腸功能障礙、言語(yǔ)及吞咽功能障礙以及感知和認(rèn)知障礙，康復(fù)治療的要點(diǎn)與腦損傷的康復(fù)相似。脊髓腫瘤最常見(jiàn)于胸髓，90%～96%的患者在早期均有腫瘤部位局部疼痛，同時(shí)Ｘ線檢查為陰性，數(shù)周至數(shù)月之后才發(fā)生放射性疼痛。放療劑量超過(guò)4000rads的患者中，有2%在9～12個(gè)月發(fā)生不可逆性脊髓炎，造成癱瘓。鞘內(nèi)使用大劑量化療也可造成脊髓功能障礙。脊髓腫瘤的原發(fā)性和繼發(fā)性功能障礙與其它脊髓損傷相似，治療原則也相同，但在具體治療時(shí)要充分考慮到脊柱的穩(wěn)定性，防止由于腫瘤

32、脊椎侵犯，造成病理性骨折，從而在治療過(guò)程中帶來(lái)意外。脊柱不穩(wěn)時(shí)應(yīng)該考慮手術(shù)內(nèi)固定或采用軀干矯形器的方式增加脊柱的穩(wěn)定性，以保證患者的康復(fù)訓(xùn)練。脊髓腫瘤患者禁忌作牽引治療。 外周神經(jīng)腫瘤康復(fù)治療與一般的神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)相似。放療所造成的外周神經(jīng)損害往往在治療一年或更長(zhǎng)的時(shí)間出現(xiàn)。此外要注意一些非神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤在治療過(guò)程中可以發(fā)生外周神經(jīng)病變。化療相關(guān)的外周神經(jīng)病變多為遠(yuǎn)端和對(duì)稱性，但是早期癥狀可以為單側(cè)，類似于單側(cè)神經(jīng)炎或侵入性損害。同時(shí)植物神經(jīng)也可受損，造成類似與脊髓轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。格林巴利綜合癥也是常見(jiàn)合并癥。患者主訴常為麻木和無(wú)力（麻痹），有些患者也可發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)性疼痛。嚴(yán)重者有可能涉及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)并

33、導(dǎo)致癱瘓，但最終可以恢復(fù)。康復(fù)治療措施主要為對(duì)癥處理。對(duì)于神經(jīng)病變部位進(jìn)行理療是有效的方法。小強(qiáng)度、短時(shí)間的運(yùn)動(dòng)可以考慮，但是絕不要過(guò)分，以免引起神經(jīng)疲勞，而加重神經(jīng)損害。神經(jīng)疲勞的表現(xiàn)要點(diǎn)是訓(xùn)練后肌力減退和進(jìn)行性無(wú)力。 7、肌肉腫瘤及肌病 包括軟組織肉瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤、骨肉瘤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤及其相關(guān)的肌病。其損害一般難以逆轉(zhuǎn)，因此康復(fù)治療措施主要為代償喪失的功能和改善殘存的肌肉組織。有些患者可以采用肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)或支具來(lái)改善功能。類癌性多發(fā)性肌炎和皮肌炎是常見(jiàn)的綜合癥，常見(jiàn)于惡性乳癌和肺癌。其癥狀主要為運(yùn)動(dòng)耐力降低、無(wú)力、疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度減低?？祻?fù)治療可以采用牽伸、等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)、步行助具

34、、矯形器和夾板以及其它輔助具。能量保存技術(shù)和關(guān)節(jié)保護(hù)也是必要的康復(fù)措施。性功能問(wèn)題和就業(yè)問(wèn)題也應(yīng)列為康復(fù)治療的內(nèi)容。加壓服和氣囊泵可以用于控制水腫。癌性肌肉病變特征為廣泛的肌肉壞死，但是沒(méi)有相應(yīng)的炎性反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為肢體近端無(wú)力。癌性神經(jīng)性肌肉病變同時(shí)涉及周圍神經(jīng)和肌肉，伴有遠(yuǎn)端肌肉無(wú)力和感覺(jué)喪失。康復(fù)措施主要為支持性措施，可以采用矯形器和輔助具。運(yùn)動(dòng)治療往往無(wú)效。 化療相關(guān)的肌病主要表現(xiàn)為激素誘導(dǎo)的近端肌肉Ⅱ型肌纖維萎縮，導(dǎo)致肌肉無(wú)力，但一般不涉及頸叢。其表現(xiàn)與上述腫瘤相關(guān)的肌病非常相似，而難以鑒別。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善肌肉代謝，從而提高運(yùn)動(dòng)耐力。 六、思考題 1、 癌癥康復(fù)的定義。 2、 癌癥患者主要的康復(fù)問(wèn)題。 3、 癌癥康復(fù)治療的主要方法。 4、 癌癥康復(fù)治療的分期。 5、 舉例說(shuō)明癌癥康復(fù)治療的措施。 勵(lì)建安 12