門診規(guī)章制度匯編

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1、 北京金橋醫(yī)院 門診規(guī)章制度 目錄一、首診負(fù)責(zé)制度1二、會診制度3（一）、科內(nèi)會診3（二）、科間會診3（三）、急診會診4（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診4（五）、院外會診5（六）、外出會診5三、三級查房制度7（一）、住院醫(yī)師查房制度7（二）、主治醫(yī)師查房制度8（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度9四、疑難病例討論制度11五、危重患者搶救制度12（一）、搶救范圍：12（二）、搶救分類及要求：12（三）、搶救準(zhǔn)備：12（四）、搶救要求：12六、術(shù)前病例討論制度14七、死亡病例討論制度16八、值班、交接班制度18九、病歷管理制度20（一）、病歷管理制度20（二）、病歷借閱管理制度21（三）病歷復(fù)

2、?。◤?fù)制）管理制度22十、查對制度26（一）、護(hù)理查對制度26（二）、醫(yī)療查對制度28十一、分級護(hù)理制度30（一）、特級護(hù)理：30（二）、一級護(hù)理30（三）、二級護(hù)理31（四）、三級護(hù)理31（五）、分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)32十二、患者安全管理制度32十三、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度34十四、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度35十五、病歷書寫制度37門診工作制度38門診就診流程管理40門診病歷書寫規(guī)范42門診收費(fèi)處工作制度46門診差錯、事故管理制度47（一）差錯事故高危因素防范要點(diǎn)47（二）具體防范措施47（三）對差錯五不放47門診病歷手冊書寫細(xì)則49門急診處方書寫規(guī)定51門診綠色（無障礙）搶救通道54（一）目的

3、54（二）參與科室54（三）救治原則54（四）通道實(shí)施方案細(xì)則54門診轉(zhuǎn)診與“120”急救人員交接制度56傳染病疫情報(bào)告管理規(guī)定57護(hù)士職業(yè)行為規(guī)范59突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案60（一）患者發(fā)生意外的搶救60（二）急性呼吸道傳染病60（三）群體性傷、病、中毒60（四）電梯60（五）火災(zāi)61（六）地震61（七）爆炸62（八）停水、停電、停氣等異常情況處理預(yù)案62一、首診負(fù)責(zé)制度1、凡急、危、重癥患者來院就診，首診科室、醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行及時診治或搶救，病情緊急時要簡化手續(xù)，先搶救后辦理其它手續(xù)，不得推諉。2、凡急、危、重癥患者來院就診，搶救過程中醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員要積極配合。3、屬于兩科以

4、上多種疾病的急、危重癥患者，首診科室應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診療，寫好簡要病歷、做好必要的輔助檢查，并根據(jù)病情需要請其它科會診。4、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師寫轉(zhuǎn)科記錄及醫(yī)囑，轉(zhuǎn)出科室需派人陪送患者到轉(zhuǎn)入科室，向轉(zhuǎn)入科室人員交待有關(guān)情況。5、凡急、危、重患者，醫(yī)師不得以任何理由拒診，或因有它科疾病而推諉，病房不得借故拒收。6、因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制，本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，須向患者或親屬（陪同人員）告知簽字；正常工作時間經(jīng)醫(yī)務(wù)部、主管院長同意，夜間、節(jié)假日經(jīng)總值班同意后方可執(zhí)行；并提前與急救中心或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。7、如估計(jì)患者在轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡，應(yīng)留院搶

5、救，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院；若家屬執(zhí)意要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載并要求家屬簽字認(rèn)可。8、對已經(jīng)掛號而非本專業(yè)的普通患者，接診醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬解釋清楚并在病歷上記錄后通知分診護(hù)士，由分診護(hù)士聯(lián)系相應(yīng)科室進(jìn)行妥善安排。二、會診制度為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，凡遇到疑難病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能確診時，應(yīng)及時申請會診。（一）、科內(nèi)會診1、門診會診：本科內(nèi)疑難或三次不能確診的患者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持并召集有關(guān)人員參加科內(nèi)會診。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷及診療經(jīng)過，進(jìn)行會診討論，明確診療意見。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄

6、，并按照會診意見處理。2、病房會診：對本科內(nèi)疑難危重患者或7日不能確診病例，由主治醫(yī)師提出，科主任或主任醫(yī)師主持并召集有關(guān)人員參加。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷及診療情況，進(jìn)行會診討論，進(jìn)一步明確診斷和治療意見。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。（二）、科間會診1、門診會診：（1）根據(jù)病情需要其它科室會診或轉(zhuǎn)其它專科門診時，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，經(jīng)治醫(yī)師與會診科室聯(lián)系，由護(hù)士持門診病歷，將患者送往被邀科室會診。（2）會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科疾病可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會診。2、病房會診：（1）申請會診應(yīng)由主治醫(yī)

7、師以上人員提出，經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)資料。申請會診科室必須提供簡要病史、體檢和必要的輔助檢查所見，要求將初步診斷、會診目的等填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。（2）被邀請會診科室按要求派出主治醫(yī)師以上人員，在24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。（3）會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查患者，并將會診檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。（4）如遇疑難或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療具體意見，供申請會診科室參考。不得推諉扯皮，延誤治療。（三）、急診會診1、對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的患者，由主

8、治醫(yī)師以上人員提出緊急會診申請，應(yīng)先電話聯(lián)系并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。2、會診醫(yī)師應(yīng)在5分鐘之內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，會診醫(yī)師應(yīng)及時、認(rèn)真、仔細(xì)的檢查患者，全面的提出會診意見并記入病歷，注明會診具體時間。會診時申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診1、疑難病例需多學(xué)科會診時，由科主任向醫(yī)務(wù)部提出申請，同時提交病情摘要、會診目的及邀請會診人員。2、醫(yī)務(wù)部確定會診時間、地點(diǎn)并通知有關(guān)科室會診醫(yī)師。3、會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)部參加，必要時院長參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。（五）、院外會診1

9、、本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。2、經(jīng)治科室需向患者或其家屬說明會診目的、費(fèi)用等情況，征得患者或其家屬同意后，由科主任提出會診申請，并同時將病情摘要、會診目的及需解決的疑難問題、時間和費(fèi)用報(bào)醫(yī)務(wù)部，提交院長批準(zhǔn)。3、醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，發(fā)出書面會診邀請函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。緊急會診時，用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請，事后及時補(bǔ)辦書面手續(xù)。經(jīng)會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意后，確定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。4、會診由科主任主持，醫(yī)務(wù)部主任參加（必要時院長參加）。主

10、治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄。5、醫(yī)務(wù)部應(yīng)當(dāng)將會診情況通報(bào)會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6、需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。（六）、外出會診1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定文件精神，外院邀請本院會診者，須有書面會診邀請函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。2、根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)部派出具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的高級職稱人員前往會診。我院不能派出會診醫(yī)師時，及時告知

11、邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。要耐心聽取病情匯報(bào)、詳細(xì)了解患者的病情，認(rèn)真細(xì)致地親自診查患者，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。供邀請醫(yī)院參考。在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。4、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其它具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。5、會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況書面報(bào)告所在科室主任和醫(yī)務(wù)部。6、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事

12、故爭議, 必要時醫(yī)院協(xié)助邀請醫(yī)院處理。7、會診中涉及的會診費(fèi)用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。會診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給醫(yī)院，醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定給付會診醫(yī)師。8、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其它不正當(dāng)利益。9、醫(yī)務(wù)部對醫(yī)師外出會診建立登記本并嚴(yán)格管理。三、三級查房制度醫(yī)院實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級查房制度。（一）、住院醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每日至少上、下午各查房1次，同時參加專業(yè)組和全科業(yè)務(wù)查房。2、新入院患者到達(dá)病房后住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時（要求10分鐘內(nèi)）接診，特殊情況下（如搶救患者、手術(shù)等）不能

13、及時接診，應(yīng)盡快上報(bào)上級醫(yī)師；及時完成查體（急、危、重癥患者30分鐘，一般患者1小時內(nèi)）、制定診療計(jì)劃、下達(dá)醫(yī)囑以及向上級醫(yī)師匯報(bào)。對新入院急、危、重癥患者30分鐘內(nèi)應(yīng)將其病情向上級醫(yī)師（或值班上級醫(yī)師）匯報(bào)并請其查房指導(dǎo)。3、對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者要重點(diǎn)巡視；對急、危、重癥和特殊患者，隨時觀察并及時記錄病情變化、治療措施，同時將病情變化、診療和其它問題及時向上級醫(yī)師匯報(bào)并請其查房。4、在上級醫(yī)師查房前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作（如：病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等）。查房時簡要報(bào)告病歷，提出需要解決的問題，當(dāng)日完成上級醫(yī)師查房記錄，并請查房上級醫(yī)師在記錄上簽字。5、每日下

14、班前應(yīng)巡視病房，將重點(diǎn)患者情況向值班醫(yī)師床旁交班并記錄在交班本上。6、節(jié)假日休息超過2天時應(yīng)安排來院查房。周末或節(jié)假日下班前應(yīng)請上級醫(yī)師重點(diǎn)查房，術(shù)后患者必須按診療常規(guī)要求進(jìn)行觀察、記錄、換藥，不得因周休日、節(jié)假日拖延。7、住院患者出院須經(jīng)上級醫(yī)師查房同意后方可下達(dá)出院醫(yī)囑，出院志經(jīng)主治醫(yī)師簽字后交主班護(hù)士放至病房內(nèi)指定地點(diǎn)，患者或家屬領(lǐng)取時簽字備查。8、住院醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）要重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者，查房時應(yīng)全面、準(zhǔn)確地了解掌握患者病情，進(jìn)行細(xì)致的體格檢查；分析輔助檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；（2）下達(dá)長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行

15、情況，書寫病程記錄；（3）向患者或家屬履行檢查、診斷及治療等方面的告知； （4）主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。（二）、主治醫(yī)師查房制度1、業(yè)務(wù)查房每日至少1次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。并參加全科查房。2、對一般患者住院24小時以內(nèi)，急、危、重癥患者隨時完成首次查房。3、重點(diǎn)關(guān)注急、危、重癥患者病情變化，隨時查房。 4、下班前巡視重點(diǎn)患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。5、周末或節(jié)假日下班前重點(diǎn)查房，節(jié)假日休息超過2日應(yīng)安排來院查房。6、值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。7、主治醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房；（2）對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，

16、認(rèn)真聽取醫(yī)師和護(hù)士的匯報(bào)；傾聽患者的陳述，了解病情變化，確定新方案；（3）檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，補(bǔ)充病史、檢查體征、診斷及治療方案；（4）及時解決下級醫(yī)師提出的問題，側(cè)重對診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析，對診療計(jì)劃進(jìn)行評定和調(diào)整，并在查房記錄上簽字，必要時親自書寫重要病程記錄；（5）書寫確定診斷；（6）指導(dǎo)特殊檢查；（7）決定會診、轉(zhuǎn)診及出院等事宜；（8）注重危重癥、疑難病例的診斷和治療，及時向上級醫(yī)師匯報(bào)，提請上級醫(yī)師查房；提出全科病例討論，做好討論前資料準(zhǔn)備工作。（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度1、每周查房12次，要求下級醫(yī)師及護(hù)士長必須參加，下級醫(yī)師做好準(zhǔn)備工作如：病歷、

17、X光片、并在查房記錄上簽字，主任根據(jù)情況做必要檢查及分析，并作出明確指示。 2、對新入院患者及時查房；一般患者48小時內(nèi)查房；急、危、重癥患者應(yīng)及時查房并明確意見。確定急、危、重癥和疑難病例的診斷、治療原則，決定重大手術(shù)項(xiàng)目。3、周五下午帶領(lǐng)科內(nèi)值班醫(yī)師及護(hù)士長對重點(diǎn)患者進(jìn)行巡視。較長的節(jié)日休假期間至少要安排一次查房。4、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房內(nèi)容：（1）解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（2）聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見。檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量。（3）結(jié)合病例開展病例討論和教學(xué)活動，結(jié)合急、危、重癥和疑難病例，

18、就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討，提高各級醫(yī)師診療水平；（4）將國內(nèi)外學(xué)術(shù)、科研最新信息，先進(jìn)的檢測、診斷信息傳達(dá)給各級醫(yī)師。（5）征求患者對醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。四、疑難病例討論制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，使患者能夠得到及時、安全的診療，盡早明確診斷，確定治療方案, 凡遇疑難病例均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。1、疑難病例的范疇：(1)、門診患者三次就診不能確診者；(2)、住院患者七日不能確診者；(3)、住院患者涉及多科疾病、病情復(fù)雜者；(4)、病情危重，需積極搶救者；(5)、經(jīng)較長時間治療，療效較差者。2、疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任或

19、主任（副主任）醫(yī)師統(tǒng)一召開本科醫(yī)護(hù)人員參加；涉及多科疾病的需報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織相關(guān)科室參加，醫(yī)務(wù)部派人參加。3、召開疑難病例討論會前，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便作發(fā)言準(zhǔn)備。4、疑難病例討論會由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報(bào)告病歷，主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹病情及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。與會人員認(rèn)真討論分析，明確診斷，提出治療方案，會議結(jié)束時主持人做出總結(jié)。5、疑難病例討論會經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真做好詳細(xì)記錄，要求全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。五、危重患者搶救制度（一）、搶救范圍：凡疾病處于危重

20、階段，有生命危險的為危重患者；對危重患者的緊急救治屬于搶救范圍。（二）、搶救分類及要求：1、一般搶救：由科內(nèi)主任（副主任）醫(yī)師組織搶救并報(bào)告醫(yī)務(wù)部，同時填寫“病情危重通知單”。2、科級搶救：由科主任組織科內(nèi)有關(guān)專業(yè)人員成立搶救小組并報(bào)告醫(yī)務(wù)部。3、院級搶救：由患者所在科室主任提出，醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室組成搶救小組共同參加搶救,并報(bào)告院長。（三）、搶救準(zhǔn)備：1、各病房搶救室（或監(jiān)護(hù)室）、手術(shù)室、急診搶救室應(yīng)常備搶救藥品、器械及設(shè)備。2、各種急救藥品、器械、設(shè)備等應(yīng)定位放置，專人保管，定期檢查，保持完好狀態(tài)。3、各科室應(yīng)對常見危重疾病制訂出搶救常規(guī)，備有搶救預(yù)案。平時應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練、考核，要求醫(yī)護(hù)人員熟

21、練掌握常用搶救技術(shù)及儀器使用。（四）、搶救要求：1、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要遵照各種疾病的搶救常規(guī)，及時準(zhǔn)確地進(jìn)行搶救治療。2、在危重患者的搶救過程中，所有參加搶救人員必須要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作、積極救治、嚴(yán)密觀察；搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。3、搶救過程中醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對，并及時補(bǔ)記醫(yī)囑。4、搶救時應(yīng)安排人員及時向患者家屬或單位人員交待病情及預(yù)后，以取得家屬和單位配合；如患者家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)，并報(bào)告醫(yī)務(wù)

22、部（節(jié)假日、夜間報(bào)告總值班）。對搶救患者的病情、搶救經(jīng)過、效果及主持搶救工作醫(yī)師的意見和向家屬交待的情況等均應(yīng)做好記錄，要求搶救記錄及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)、清晰、完整并記錄執(zhí)行時間。5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并按院感管理要求做好消毒，保持整齊清潔。6、新入院或病情突變的危重患者、應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)部，另一份貼在病歷上。7、搶救工作期間，藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科等其它科室，應(yīng)滿足臨床搶救需要，不得以任何借口拖延、拒絕；總務(wù)部應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。8、每次搶救完畢，要按規(guī)定做好科室搶救登記（日期、病歷號、患者姓名、診斷、簡要

23、搶救經(jīng)過，效果）。9、搶救結(jié)束后應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。六、術(shù)前病例討論制度為保證醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊呤中g(shù)安全，制定本制度。1、凡大、中型手術(shù)（相當(dāng)于乙類以上）、復(fù)雜手術(shù)、新開展手術(shù)均需周密準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)前討論。 2、討論內(nèi)容：（1）明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方式，術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策，確定術(shù)者及助手，術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等；以及向患者或其親屬知情告知的事項(xiàng)。（2）對于新開展、疑難的手術(shù)須進(jìn)行充分的討論 ,除上述內(nèi)容外， 對手術(shù)方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題、術(shù)后可能發(fā)生的情況要有一個較為準(zhǔn)確的預(yù)測,形成手術(shù)操作意見。3、常規(guī)手術(shù)術(shù)前討論會可由

24、主任（副主任）醫(yī)師主持，組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加；凡重大、疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的術(shù)前討論會，應(yīng)提前準(zhǔn)備病歷資料，報(bào)告科主任 , 由科主任確定時間、地點(diǎn) , 進(jìn)行全科討論，科主任主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師參加，必要時邀請相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)務(wù)部參加。4 、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：時間、地點(diǎn)、主持者及參會人員的姓名、職稱，發(fā)言記錄、討論結(jié)論、緊急預(yù)案，經(jīng)上級醫(yī)師審閱后，記錄醫(yī)師簽字。整理后記入病歷。5、對風(fēng)險較大的手術(shù)、新技術(shù)項(xiàng)目須由科室主任將討論結(jié)果報(bào)請主管院長批準(zhǔn)。6、簡單手術(shù)不作術(shù)前討論，住院醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)，并由上級醫(yī)師對術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、

25、術(shù)式、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)、麻醉等予以確認(rèn)簽字。七、死亡病例討論制度1、在醫(yī)療過程中患者死亡后，須填報(bào)死亡病例報(bào)告卡，對死亡案例進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書。2、醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)專家對死亡病例進(jìn)行實(shí)地調(diào)查核實(shí)，采集病史，并在死亡證明書上加蓋公章。3、診治醫(yī)生在開具死亡證明書后3天內(nèi)，病案室應(yīng)完成死因編碼工作。 4、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在開具死亡證明書后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。在進(jìn)行直報(bào)時要認(rèn)真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。對于不明原因死亡病例，要在醫(yī)學(xué)死亡證明

26、書背面調(diào)查記錄一欄填寫患者癥狀、體征。 5、病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書的保存與管理，協(xié)助區(qū)疾病預(yù)防控制中心開展相關(guān)調(diào)查工作。 6、醫(yī)務(wù)部要定期檢查死亡報(bào)告情況，并對醫(yī)務(wù)部網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7、死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫要求：（1）基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位。（2）死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。（3）對于不明原因死亡病例，要在醫(yī)學(xué)死亡證明書背面調(diào)查記錄一欄填寫患者癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過38，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SAR

27、S的影象學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。 （4）醫(yī)學(xué)死亡證明書，一式三聯(lián)。第二、三聯(lián)給死者家屬注銷戶口和火化用，第一聯(lián)先由醫(yī)院進(jìn)行登記后，交由網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員負(fù)責(zé)上網(wǎng)報(bào)告，錄入完成后，交由醫(yī)院檔案室管理。 （5）填寫死亡證明書時，一定要注意工整填寫，使第三聯(lián)的字跡能夠辨認(rèn)。 （6）死亡證明書缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項(xiàng)，臨床醫(yī)生在填寫時要在死亡證明書的空白處填上，以便進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。八、值班、交接班制度1、科室值班人員負(fù)責(zé)非正常工作時間及節(jié)假日的工作。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室安全，并認(rèn)真填寫值班記錄。2、值班醫(yī)師每日在白班下班前接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時

28、，應(yīng)巡視病房，了解危重患者情況，并做好床前交班。3、正常班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情及診療情況記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科患者的臨時性醫(yī)療工作和患者臨時病情的處理，嚴(yán)密觀察重危、手術(shù)后患者的病情變化，做好病程記錄；負(fù)責(zé)科間急會診；負(fù)責(zé)新入院患者的及時檢查、處理，書寫病歷及首次病程記錄；同時負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)護(hù)士工作。5、值班醫(yī)師遇醫(yī)療疑難問題，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。如有會診等醫(yī)療工作離開科室，必須向值班護(hù)士說明去向并保持通訊暢通。值班醫(yī)師不得離開醫(yī)院。7、值班

29、醫(yī)師遇有緊急、重要事宜或不能解決的醫(yī)療糾紛須報(bào)告醫(yī)院總值班。8、科室每天上午上班后集體交接班，科主任主持，全體在班人員參加。值班人員報(bào)告患者流動情況和新入院、重危、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情變化、處理；科主任布置當(dāng)日工作，傳達(dá)院周會精神。交接班一般不超過15分鐘。重危患者應(yīng)進(jìn)行床頭交接班，特殊情況個別交班。九、病歷管理制度（一）、病歷管理制度為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，制定本制度。1、醫(yī)院建立門診病歷及住院病歷（除綜合門診、急診），由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管；綜合門診、急診使用門診病歷手冊，由患者自行保管。2、門診病歷和住院病歷實(shí)行編號，門診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。3、門診

30、和住院患者應(yīng)有完整的病歷。醫(yī)院設(shè)立病案室，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。4、門診病歷，由醫(yī)院指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時在多科室就診的，由接診護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。5、在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，收回其門診病歷。門診患者的檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查等報(bào)告單在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門診病歷檔案。6、患者住院期間，住院病歷由所在病房負(fù)責(zé)保管，各病房一律使用帶鎖病歷柜，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理；住院病歷只允許相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士在診療過程中使用，不得隨意帶離所屬病房。本院職工或家屬住院，病歷不得私自保存。7、患者需到其它科室診療時，主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)、規(guī)范書寫申請單。醫(yī)技科室如需深入了解病情，

31、可電話咨詢或到病房閱讀病歷，特殊情況可由病房護(hù)士將病歷送至相關(guān)科室。因特殊情況需將病歷帶離病房，須經(jīng)科主任同意，并指定專人攜帶和保管，返回病房后及時向科主任匯報(bào)。8、病房應(yīng)在收到住院患者的檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。9、住院病歷在患者出院當(dāng)日由經(jīng)治醫(yī)師總結(jié)、整理，住院病歷返回病案室前應(yīng)填寫齊全首頁項(xiàng)目，病房主治醫(yī)師、主任審核簽字，將出院志交主班護(hù)士后，由病案室專人負(fù)責(zé)收回并按時歸檔?？浦魅稳缫蛱厥馇闆r未能及時簽字，應(yīng)在患者出院后一周內(nèi)到病案室補(bǔ)簽。10、病案室人員對歸檔病歷進(jìn)行整理、登記、疾病編碼。病歷質(zhì)控管理人員對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，將每份歸檔病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)

32、行評分評級。11、發(fā)現(xiàn)丟失病歷，應(yīng)立刻積極采取補(bǔ)救措施，同時報(bào)告科主任、病案室和醫(yī)務(wù)部。醫(yī)院對責(zé)任人及科室進(jìn)行處罰。12、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。13、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的臨床醫(yī)師及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需按照病歷借閱制度經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后查閱。不得泄露患者隱私。14、患者需復(fù)印、復(fù)制運(yùn)行病歷時，科室須指定專人攜帶病歷到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)后復(fù)印、復(fù)制（見復(fù)印病歷管理規(guī)定）。15、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，患者或其代理人要求封存病歷，由醫(yī)務(wù)部工作人員或總值班在患者或者其代理人在場的情況下，需將

33、病歷復(fù)印后封存（為工作需要）。封存的病歷也可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)務(wù)部保管。16、門診病歷檔案保存時間自患者最后1次就診之日起不少于15年，住院病歷檔案應(yīng)至少保存30年。（二）、病歷借閱管理制度嚴(yán)格管理和保存病歷，并為臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作需要，制定病歷借閱管理制度。1、病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務(wù)人員、院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部及病歷質(zhì)控人員查閱，其他人員不得查閱病案。2、臨床醫(yī)師為醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要查閱病歷，應(yīng)遵守病案室借閱制度，在病案室內(nèi)查閱病歷，不得私自帶出、缺頁及損壞。3、特殊情況需將病歷借出應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后辦理借出手續(xù)。借出病歷只限借出人使用、管理，用畢即刻歸還，特殊情況借出不得超過

34、1周，未使用完時需到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。4、病歷借出期間，凡因該病歷管理引發(fā)的糾紛，后果由借閱醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、病案室負(fù)責(zé)借閱病歷的登記、按規(guī)定時間追還病歷；向醫(yī)務(wù)部報(bào)告不能按時返還病歷的借閱人名單。6、可能涉及糾紛的病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)務(wù)部保管。7、住院患者轉(zhuǎn)院治療，可攜帶病歷摘要或復(fù)印件，病歷不得轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院。8、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師不得查閱病歷。9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后予以協(xié)助。（三）病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，制定醫(yī)院病歷復(fù)

35、?。◤?fù)制）管理制度。1、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理工作。醫(yī)務(wù)部受理住院患者的病歷復(fù)?。◤?fù)制）；客服部負(fù)責(zé)門診病歷復(fù)?。◤?fù)制）。各臨床、醫(yī)技科室和其它部門不得擅自復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料。2、患者如需要復(fù)印門診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復(fù)??；復(fù)印住院病歷由醫(yī)務(wù)部審核、復(fù)印。3、如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，患者或其代理人在病房內(nèi)提出復(fù)印或封存病歷要求時，由病房通知醫(yī)務(wù)部（或醫(yī)院總值班）人員到現(xiàn)場處理。4、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機(jī)構(gòu)；（4）公安，司法機(jī)關(guān)。5、受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提

36、供有關(guān)證明材料：（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供身份證明（身份證）；（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者身份證及代理人的身份證、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（戶口本、律師證及委托代理證明）；（3）申請人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供：患者死亡證明及其近親屬的身份證，申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本）。（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的應(yīng)當(dāng)提供：患者死亡證明及患者近親屬身份證，患者近親屬代理人的身份證，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶口本），申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（律師證及委托代理證明）。（5）申請人為保險機(jī)構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供：保險合同復(fù)印件，承辦人

37、員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡應(yīng)提供：a.應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件；b.承辦人員的有效身份證明（身份證）；c.死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。d.合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的應(yīng)提供出具采集證據(jù)的法定證明，執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。6、醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。7、復(fù)印病歷只能對客觀病歷部分進(jìn)行復(fù)印。客觀病歷：門診病歷；住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、

38、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。8、申請復(fù)印門診病歷者需到客服部申請；申請復(fù)印住院病歷者需到醫(yī)務(wù)部申請。經(jīng)審核有效證明或證件后予以復(fù)印，進(jìn)行登記（包括、病歷、化驗(yàn)、影像檢查報(bào)告的頁數(shù)）。 9、申請復(fù)印者需按規(guī)定交納復(fù)印費(fèi)用。10、復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料經(jīng)申請人核對后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院病歷復(fù)印章，申請復(fù)印者在登記上簽字后領(lǐng)取。11、復(fù)印后原始病歷應(yīng)立即返還病案室（或病房）。十、查對制度（一）、護(hù)理查對制度在進(jìn)行各種護(hù)理操作時要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度：三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時查，治療、操作、發(fā)藥后查。八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間

39、、用法、藥品有效期。1、醫(yī)囑查對制度（1）處理醫(yī)囑時必須認(rèn)真查對，有疑問或書寫不清楚的醫(yī)囑必須問清楚后方可執(zhí)行。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時須認(rèn)真核對，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間及簽全名，夜間臨時醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對后執(zhí)行。（3）當(dāng)日醫(yī)囑處理完畢后，必須有兩名以上護(hù)士進(jìn)行核對。（4）每日主班護(hù)士負(fù)責(zé)核對前日大夜班護(hù)士所處理過的醫(yī)囑內(nèi)容，并做好登記。小夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對白班護(hù)士處理的醫(yī)囑，大夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對小夜班護(hù)士處理的醫(yī)囑，并做好登記。（5）護(hù)士長定期參加醫(yī)囑大核對，核對結(jié)果記錄在專用登記本上。（6）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救及手術(shù)過程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)立即與醫(yī)生核對復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后

40、方可執(zhí)行，并立即記錄。用后的空安瓿等暫時保留，便于核查。2、發(fā)藥、注射、輸液查對制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行 “三查八對”制度。（2）備藥前要檢查藥品的名稱、有無變質(zhì)、針劑有無裂痕、瓶口有無松動、裂縫、藥液有無混濁、過期、有效期和批號等，如不符合或標(biāo)記不清不得使用。（3）給藥前注意詢問患者有無過敏史，多種藥物同時使用，要注意配伍禁忌。（4）清點(diǎn)藥品和使用藥品時，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效日期和批號，如不符合要求不得使用。（5）患者有疑義時，要再次認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時，要經(jīng)反復(fù)核對，用后保留安瓿，做好各項(xiàng)登記。（7）使用已開封的無菌液體時，應(yīng)檢查開瓶日期和時間

41、。超過有效期不得使用。（8）用藥后注意觀察有無藥物反應(yīng)發(fā)生。3、手術(shù)查對制度（1）病房或急診護(hù)士為患者手術(shù)前準(zhǔn)備時應(yīng)核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位與劃線部位是否相符。（2）手術(shù)室護(hù)士接患者時，應(yīng)再次核對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位與劃線部位是否相符，禁食情況，術(shù)前用藥情況，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，X片和病歷。（3）檢查無菌包內(nèi)的滅菌指示卡是否達(dá)標(biāo)，并將其粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。（4）胸腹腔或深部組織的手術(shù)，手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關(guān)閉胸腹腔之前再次清點(diǎn)，關(guān)閉胸腹腔之后第三次清點(diǎn)，患者出手術(shù)室之前，第四次清

42、點(diǎn)并做好記錄。（5）妥善保管手術(shù)標(biāo)本，及時登記并核對科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱。送往病理科的標(biāo)本，與病理科認(rèn)真核對并做好登記。4、供應(yīng)室查對制度（1）每日清點(diǎn)科內(nèi)無菌物品基數(shù)，檢查無菌物品滅菌日期，保證各種無菌物品均在有效期內(nèi)。（2）回收待消毒物品時，要查對數(shù)量、性質(zhì)及清潔處理，要查情況，收送雙方在登記本上簽字。（3）準(zhǔn)備待消毒物品時對品名、數(shù)量、性質(zhì)及清潔度。（4）物品滅菌結(jié)束后，檢查消毒效果。（5）發(fā)放無菌物品時要查對名稱、滅菌標(biāo)記和消毒日期。收送雙方在登記本上簽字。（二）、醫(yī)療查對制度1、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方時應(yīng)對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（或門診號）進(jìn)行查對；（2）檢查、

43、治療時要應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、（或門診號），特別是男科、體檢要查對男性婚否或有否性生活史；（3）麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。2、醫(yī)技科室（1）藥劑科配方時應(yīng)查對處方內(nèi)容、藥物包裝、配伍禁忌；發(fā)藥時應(yīng)查對藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯。（2）檢驗(yàn)科采集標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名檢驗(yàn)項(xiàng)目；收集標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；檢驗(yàn)時查對試劑、項(xiàng)目、結(jié)果雙查雙簽，一人工作時重復(fù)查對一次；發(fā)報(bào)告時查對科別、姓名、性別、檢驗(yàn)項(xiàng)目。（3）放射科投照時查對科別、姓名、性別、

44、年齡、部位、片號；診斷時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號及臨床診斷。發(fā)報(bào)告時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號。（4）B超室檢查時查對科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部位。診斷時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。發(fā)報(bào)告時查對科別、姓名、性別、年齡、部位。（5）病理科收集標(biāo)本時查對科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本、固定液。制片時查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷。發(fā)報(bào)告時查對科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本種類、病理診斷。十一、分級護(hù)理制度（一）、特級護(hù)理：1、病情危重，隨時需要進(jìn)行搶救的患者。2、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)術(shù)后的患者

45、。3、嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1、根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。2、嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管路的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。3、制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，認(rèn)真、詳細(xì)、據(jù)實(shí)填寫危重患者記錄單。4、為患者做好生活護(hù)理，做到“六潔”、“四無”，即臉、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位清潔，無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。5、備齊搶救藥品和器材，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定時間更換。 （二）、一級護(hù)理1、重癥患者，各種手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息或有意識障礙的患者。2、生活不能完全自理，且隨時有發(fā)生意外的可能者。3、病情相對穩(wěn)定，生活不

46、能自理者。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1、每1530分鐘巡視一次病房，密切觀察病情變化，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)。2、根據(jù)醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)執(zhí)行各項(xiàng)治療性操作。3、按要求完成基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理，必要時制定護(hù)理計(jì)劃。4、掌握患者病情、診斷、治療、護(hù)理、陽性體征、異常化驗(yàn)檢查結(jié)果，以及患者的情緒。5、滿足患者的基本生活需要，做到“六潔”、“四無”。6、對患者的客觀情況及各項(xiàng)護(hù)理措施及效果進(jìn)行認(rèn)真記錄。7、根據(jù)患者需要做好健康宣教。（三）、二級護(hù)理 1、因年老體弱需攙扶下地活動，需協(xié)助完成各項(xiàng)生活護(hù)理者。2、疾病恢復(fù)期，允許活動，有部分生活自理能力者；臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)： 1、12小時巡視一次病房，觀察和掌握患者病情

47、，有變化時隨時記錄。2、了解主要的化驗(yàn)和檢查結(jié)果。3、按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。4、協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，督促、檢查、指導(dǎo)患者做到“六潔”。5、做好健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。（四）、三級護(hù)理 1、病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者。2、生活能完全自理者或擇期手術(shù)患者。 臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)： 1、每34小時巡視一次病房， 2、按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。3、督促、檢查患者做到“六潔”。 4、病情有變化隨時記錄。5、做好健康指導(dǎo)。（五）、分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、病情觀察（1）按護(hù)理常規(guī)要求，對患者進(jìn)行有針對性和特異性的觀察。（2）根據(jù)護(hù)理級別要求，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。（3）認(rèn)真、據(jù)實(shí)記錄護(hù)理記錄單。（4）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確留

48、取各項(xiàng)標(biāo)本。2、基礎(chǔ)護(hù)理（1）準(zhǔn)確實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施。（2）保持患者頭、面部、口腔、指甲清潔，無異味、無污垢。（3）保持患者全身皮膚、會陰清潔，無不可抗拒的情況下做到無壓傷。（4）新入院患者24小時內(nèi)完成個人衛(wèi)生。3、病房環(huán)境及床單位（1）病房干凈、清潔、整齊，物品按需放置。（2）每周更換被服，如有污跡隨時更換。（3）床頭柜桌面整潔，物品擺放有序。十二、患者安全管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，杜絕減少護(hù)理缺陷，提出以下預(yù)案：進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全體系建設(shè):實(shí)行責(zé)任護(hù)士護(hù)士長護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，各級指控人員職責(zé)明確，一級對一級負(fù)責(zé)，并實(shí)行問責(zé)制和責(zé)任追究制。2、落實(shí)完善護(hù)理安全規(guī)劃，做到

49、有章可循。各級護(hù)理人員在診療護(hù)理活動中，必須嚴(yán)格遵守護(hù)理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范，遵守職業(yè)道德規(guī)范。（1）、強(qiáng)化崗位管理，明確崗位職責(zé)。（2）、嚴(yán)格交接班制度，尤其急危重癥做好床頭交班。嚴(yán)密觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。（3）、健全護(hù)理管理制度，尤其毒、麻、精神、藥品及搶救物品的管理，時刻保持性能良好。（4）、做好消毒隔離，進(jìn)一步完善控制院內(nèi)感染。（5）、對護(hù)理缺陷嚴(yán)格執(zhí)行登記報(bào)告制度，輕中度缺陷24小時內(nèi)報(bào)科主任、護(hù)理部。重度缺陷及時上報(bào)科主任，護(hù)理部、分管院長。24小時內(nèi)有書面材料上報(bào)有關(guān)部門.3、繼續(xù)加強(qiáng)安全教育，防范差錯隱患，每月進(jìn)行一次護(hù)理安全教育并做好記錄，各科室根據(jù)本科特點(diǎn)，制

50、定護(hù)理缺陷防范和處置預(yù)案。4、強(qiáng)化職業(yè)道德，改善服務(wù)態(tài)度，培育醫(yī)院精神，確立愛醫(yī)院、愛崗位、愛患者觀念。開展溫馨護(hù)理活動，提高服務(wù)意識，樹立良好的護(hù)士形象。以上預(yù)案，各護(hù)理單元要認(rèn)真執(zhí)行，護(hù)理部將定期進(jìn)行護(hù)理安全檢查，督促落實(shí)，并對違規(guī)者進(jìn)行相應(yīng)處罰。十三、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度1、手術(shù)報(bào)告和審批程序：即手術(shù)醫(yī)師將患者可選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險等情況，向患方告知，經(jīng)全科會診討論手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，同意手術(shù)，患方接受手術(shù)并由科主任簽字，填寫重要手術(shù)審批單，上報(bào)醫(yī)務(wù)部。2、我院界定的重大手術(shù)為：（1）、邀請?jiān)和鈱＜覅⒓拥氖中g(shù)。（2）、預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的整形美容手術(shù)。（3

51、）、可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（4）、外賓、港、澳、臺、知名人士的手術(shù)。（5）、大型破壞性手術(shù)（6）、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。3、 醫(yī)務(wù)部工作人員首先查閱重要手術(shù)審批單，包括病情介紹是否完整、術(shù)前檢查的結(jié)果是否齊全、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、科室會診情況、科室主任審批情況。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)務(wù)部備案一份。4、全員有關(guān)手術(shù)科室必須遵照本重大手術(shù)審批制度執(zhí)行。十四、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為確保新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展,滿足醫(yī)院發(fā)展的要求,提高醫(yī)療水平,早期識別在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展過程中可能出現(xiàn)的問題,規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險,特制定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度。1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的范圍

52、（1）、凡是近年來在在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目 ( 即通過新手段取得的新成果 ),本學(xué)科領(lǐng)域中尚屬首創(chuàng),醫(yī)院擬在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)開展的技術(shù)、業(yè)務(wù)項(xiàng)目。（2）、在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)已開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù) , 在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段。2、醫(yī)院積極倡導(dǎo)并支持衛(wèi)生技術(shù)人員開展新技術(shù)新項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。3、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)只適用于實(shí)際操作者為本院職工,其最終目的是將新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在院內(nèi)全面落實(shí)。外院專家僅可介入開發(fā)過程早期的傳、幫、代工作 ,新技術(shù)業(yè)務(wù)的最終推廣實(shí)施必須由本院人員完成。4、擬開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的科室在完

53、成初期的調(diào)研、評估及開發(fā)策劃工作后, 應(yīng)制定詳細(xì)的可行性工作報(bào)告，應(yīng)包括如下內(nèi)容：（1）、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的特點(diǎn)、復(fù)雜程度、在同行業(yè)中的發(fā)展?fàn)顩r及本科室具備的人員設(shè)備情況。（2）、根據(jù)基本情況明確劃分開展過程中的各個階段以及各階段預(yù)期實(shí)現(xiàn)的目標(biāo),應(yīng)從人員的技能水平、學(xué)科建設(shè)、經(jīng)濟(jì)效益、等方面加以論述。（3）、應(yīng)規(guī)定在該技術(shù)、業(yè)務(wù)項(xiàng)目中各個部門及人員在各階段的職責(zé)和權(quán)限。（4）、為使新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在實(shí)施過程中有效銜接,信息得到及時、準(zhǔn)確的交流。對開發(fā)過程中所涉及的相關(guān)部門及科室的配合要求予以闡明。（5）、對潛在風(fēng)險的評估及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案、知情同意文件等。5、科室向醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請表,按

54、要求逐項(xiàng)填寫, 并將可行性工作報(bào)告附于表后一并提交醫(yī)務(wù)部。6、醫(yī)務(wù)部對申請表進(jìn)行初審 , 基本確認(rèn)后提交專家學(xué)術(shù)委員會進(jìn)行專題論證 ,超過半數(shù)以上專家的同意予以通過。7、對評審中專家提出的建議 ,科室應(yīng)制定整改措施予以整改 ,在規(guī)定期限內(nèi)完成，并通過專家驗(yàn)證予以確認(rèn)。8、醫(yī)務(wù)部對所有形成文件進(jìn)行匯總 , 報(bào)院長審批后即可實(shí)施。9、在應(yīng)用新技術(shù)新項(xiàng)目過程中主要負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足，保證新技術(shù)新項(xiàng)目按時順利完成。如發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重問題或副作用，應(yīng)及時中止，并報(bào)告醫(yī)務(wù)部。10、凡形成的文件 ,包括可行性報(bào)告、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請表、專家學(xué)術(shù)委員會評審會議記錄、專家評審書面材料、整改措施的實(shí)

55、施驗(yàn)證材料等均在醫(yī)務(wù)部備案。11、未經(jīng)批準(zhǔn)嚴(yán)禁私自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，嚴(yán)禁利用醫(yī)院的設(shè)備、試劑、藥品進(jìn)行未經(jīng)批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目，由此引起的醫(yī)療糾紛及損失由責(zé)任人承擔(dān)，并給予處罰。十五、病歷書寫制度1、門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用蘭色或黑色油水的圓珠筆書寫，住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。2、病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。3、病歷書寫應(yīng)字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語言通順。書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日

56、期和時間，采用24小時制記錄。5、對須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)由患者本人或其法定代理人等簽署知情同意書。6、上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。7、病歷內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。8、中醫(yī)病歷應(yīng)嚴(yán)格按中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求書寫。9、中醫(yī)病歷書寫應(yīng)體現(xiàn)望、聞、問、切之檢查結(jié)果，應(yīng)有神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等描述，診斷依據(jù)應(yīng)包括中醫(yī)辯病、辯證依據(jù)，治療計(jì)劃中應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。其余同西醫(yī)病歷書寫要求。門診工作制度1、門診醫(yī)護(hù)人員要派有一定經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任門診工作。2、各科主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和行政管理

57、，嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。3、每日開診前，認(rèn)真做好開診前準(zhǔn)備工作，開診后做好預(yù)檢分診工作，維持好門診秩序。4、門診全體醫(yī)護(hù)人員對就診患者應(yīng)熱情、主動、耐心、認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好接診工作，做到禮貌待客、態(tài)度和藹、關(guān)心體貼患者、耐心解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計(jì)劃地安排患者就診。5、對老人、現(xiàn)役軍人、殘疾人、應(yīng)提前安排門診；危、重癥患者優(yōu)先安排搶救。6、門診各科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查患者，準(zhǔn)確做出疾病診斷，進(jìn)行醫(yī)療處置，認(rèn)真書寫門診病歷。7、對疑難患者、兩次復(fù)診仍不能確診的患者、經(jīng)較長時間治療療效不明顯的患者應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。8、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期對門診疑難患者進(jìn)行會診，解決疑難病例。9、門診檢驗(yàn)、放射、超聲

58、、心電圖等各種檢查，必須做到準(zhǔn)確及時。10、門診醫(yī)師應(yīng)合理檢查、合理用藥、合理治療，保證療效。11、門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件縮短預(yù)約時間，方便患者；門診科室應(yīng)加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)。12、門診各科室與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，根據(jù)患者病情及床位使用情況有計(jì)劃地收患者住院治療。13、門診應(yīng)保持環(huán)境清潔整齊，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，診室、診桌、診椅、診查床每日均應(yīng)消毒一次，醫(yī)療器械按規(guī)定消毒滅菌，防止交叉感染。14、門診醫(yī)師應(yīng)按要求及時做好傳染病疫情報(bào)告工作。15、各科室做好門診健康教育宣傳工作。16、每天下班前要整理好室內(nèi)物品，關(guān)好計(jì)算機(jī)、水、電、門窗、保障醫(yī)院安全。門診就診流程管理1、導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)分

59、診和咨詢：幫助患者選科就診，避免多次轉(zhuǎn)科。2、掛號：（1）新患者應(yīng)購買北京市醫(yī)院門診手冊，復(fù)診時應(yīng)攜帶手冊復(fù)診。（2）可預(yù)約掛號。（3）高峰時可多開窗口，縮短患者排隊(duì)時間。（4）安排專人在大廳負(fù)責(zé)疏導(dǎo)來診的患者，耐心解答患者的疑問并給予初步指導(dǎo)。（5）掛號員需要態(tài)度和藹，口齒清楚，放慢語速，不得急躁。（6）對危重患者由專人直接護(hù)送到搶救室，必要時先搶救后掛號。（7）對醫(yī)保等特殊患者應(yīng)帶齊證件，在確認(rèn)身份后給于掛號就醫(yī)。（8）掛號大廳應(yīng)設(shè)置咨詢臺、導(dǎo)醫(yī)臺、候診椅、書報(bào)欄、飲水機(jī)等，方便患者。（9）為患者免費(fèi)發(fā)放就醫(yī)指南，使患者了解門診全局，縮短就醫(yī)時間。3、候診：（1）導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)將患者及門診手冊送

60、至各層分診臺。（2）分診臺根據(jù)所掛科室門診病歷記載病情，進(jìn)行預(yù)診。如測體溫、數(shù)脈搏、量血壓。（3）利用患者就診時間，導(dǎo)醫(yī)可利用圖片、幻燈、口頭或閉路電視開展各種形式的衛(wèi)生宣傳。4、就診：分診臺按序?qū)⒒颊叻值皆\室。5、醫(yī)技科室的檢查及治療：對須預(yù)約檢查的向患者交待注意事項(xiàng)及囑患者做好檢查前的準(zhǔn)備工作。6、分診臺將檢查完的患者帶回到經(jīng)治醫(yī)師處，由經(jīng)治醫(yī)師對檢查結(jié)果進(jìn)行分析，做出處理。7、患者取藥、檢查、治療、交費(fèi)均須有分診臺陪送。8、由導(dǎo)醫(yī)護(hù)送患者離院、留觀或住院。門診病歷書寫規(guī)范1、嚴(yán)格按病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、處方管理辦法、中醫(yī)處方格式及書寫規(guī)范等有關(guān)規(guī)定書寫門診病歷。2、門診

61、患者按要求使用北京市門診病歷手冊，由患者自行保管，需要建立門診病歷的，由門診病案室保管。3、門診病歷手冊和門診病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、簽字筆書寫。4、門診病歷的書寫格式及內(nèi)容要求：（1）門診病案的組成：門診病案首頁門診病歷記錄頁各類檢查報(bào)告單（2）門診病歷書寫格式的要求：左上方寫出患者姓名，右上方寫出病案號。年、月、日、時，就診科室。另起一行寫主訴另起一行空二格寫現(xiàn)病史另起一行空二格寫既往史另起一行空二格寫查體另起一行空二格寫?？魄闆r另起一行空二格寫輔助檢查報(bào)告結(jié)果另起一行空二格寫處置在病歷記錄的右方寫出臨床診斷，并在診斷下方醫(yī)師簽名（3）門診病歷書寫的一般要求：每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名、及

62、病案號門診病歷應(yīng)用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改?；颊呙看尉驮\均要求寫門診記錄。每次就診均要求寫明日期、科別。病歷記錄應(yīng)簡明扼要，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、有無藥物過敏史；各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷和印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。更換門診醫(yī)師或本次病情與上次不同者，以及增添病歷附頁時也應(yīng)重寫診斷。各種檢查申請單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，并把項(xiàng)目記錄在病歷中。診斷證明、病假證明均按規(guī)定填寫，并記錄在病歷上。藥物過敏史必須填寫在病歷首頁上。門診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師提出科內(nèi)會診，盡快解決診斷治療問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診療過程或指示均應(yīng)記錄在病歷中。向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)，均需記錄在案。必要時可請家屬或患者簽字。門診患者須作創(chuàng)傷性檢查或手術(shù)治療者，須在知情同意書上簽名。處方中藥名必須注明每片（支）