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1、重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇,重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇的概念,概念,復(fù)蘇：現(xiàn)代復(fù)蘇學(xué)認(rèn)為“維持應(yīng)激和休克病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的一系列措施”均屬于復(fù)蘇的范疇。,概念,控制性液體復(fù)蘇 快速大容量擴(kuò)容的觀點(diǎn)已經(jīng)成為過去 過度液體復(fù)蘇的危害,概念,控制性液體復(fù)蘇是一種對(duì)擴(kuò)容階段輸入的液體速度和總量進(jìn)行積極控制，用相對(duì)少的液體輸入來達(dá)到縮短組織缺氧時(shí)間和防止液體潴留的液體復(fù)蘇策略。 控制,重度急性胰腺炎的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),SAP血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),低血容量休克：SAP患者由于疼痛、出汗、嘔吐以及胰腺局部炎癥誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）而發(fā)生毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致血容量迅速大量丟失。,SAP血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),分布性休克：大
2、量炎性介質(zhì)（細(xì)胞因子和化學(xué)因子）釋放引起阻力血管張力的異常，類似于感染性休克，呈高排低阻，全身血管阻力降低，并出現(xiàn)心肌功能抑制 低血容量和分布性休克并存,液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇,廣義上講，液體復(fù)蘇自SAP診斷成立即應(yīng)開始，但這并非嚴(yán)格意義上的液體復(fù)蘇 狹義上是指自有效血容量嚴(yán)重缺乏導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂開始。,嚴(yán)重血容量缺乏的判斷,如何判斷SAP患者血容量是否嚴(yán)重缺乏？,嚴(yán)重血容量缺乏的判斷,臨床常用反應(yīng)血容量的指標(biāo)： HR、MAP、乳酸、HCT、尿量、CVP、每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度(PPV)、收縮壓變異度(RSVT) 和被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)（PLRT）等,嚴(yán)重血容量缺乏的判斷,SAP重度血容量缺乏
3、的判斷標(biāo)準(zhǔn) HR、MAP、BLC、HCT和尿量5 個(gè)指標(biāo)中任何3項(xiàng)達(dá)標(biāo)作為診斷重度血容量缺乏標(biāo)準(zhǔn) HR120 次/min MAP60 mmHg HLC4 mmol/L HCT44% 尿量0.5 mL/kgh,嚴(yán)重血容量缺乏的判斷,為什么不采用中心靜脈壓(CVP)作為SAP 病人有效血容量的評(píng)判指標(biāo) 休克早期，機(jī)體代償可導(dǎo)致CVP顯著升高而誤判為血容量充足 當(dāng)出現(xiàn)ACS或呼吸機(jī)應(yīng)用peep，同樣影響CVP，目前主張CVP動(dòng)態(tài)變化比靜態(tài)數(shù)值更有指導(dǎo)意義,液體種類,晶體膠體之爭(zhēng) 晶體好？ 膠體好？,液體種類,晶體膠體之爭(zhēng)兩者都需要 擴(kuò)容階段晶體膠體比值2:1 兩個(gè)通路同時(shí)輸注,液體種類,人工膠體與天
4、然膠體之爭(zhēng) 人工膠體：明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉 天然膠體：全血、血漿、白蛋白,液體種類,白蛋白：協(xié)調(diào)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，擴(kuò)容效果比人工膠體更好 白蛋白因?yàn)榉肿恿勘攘u乙基淀粉的平均分子量小，所以在毛細(xì)血管滲漏的情況下，白蛋白會(huì)更多的漏出血管外，應(yīng)該是進(jìn)一步加重水腫？,液體種類,人工膠體與天然膠體之爭(zhēng) 天然膠體優(yōu)于人工膠體（理論） 血液制品缺點(diǎn)：傳染病、價(jià)格、來源等,液體種類選擇,SAP液體復(fù)蘇首選 晶體首選平衡鹽溶液 膠體首選天然膠體（血漿、白蛋白） 擴(kuò)容階段晶體膠體比值2:1， 兩個(gè)通路同時(shí)輸注,液體量容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),血容量的擴(kuò)充并不能無限度進(jìn)行，應(yīng)實(shí)時(shí)調(diào)整輸液策略 過度液體復(fù)蘇可并發(fā)急性
5、肺水腫、腦水腫、腹腔高壓或ACS（腹腔間隔室綜合征)以及全身軟組織的廣泛水腫，導(dǎo)致細(xì)胞進(jìn)一步缺氧，病情惡化，死亡率增加。 24 h 的輸液量5000 mL即可能發(fā)生腹腔高壓。 入院第一個(gè)24 h 輸注的液體總量占發(fā)病72 h 輸液總量的33.3%，顯著改善了預(yù)后。,液體量容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),控制性液體復(fù)蘇的關(guān)鍵在于控制72 h 內(nèi)的液體輸注速率和總量，只有積極控制才能顯著改善預(yù)后 如何控制？ 根據(jù)什么調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量？ 容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：4 項(xiàng)指標(biāo)心率120 次/min、MAP 6585 mmHg、HCT35%、尿量1 mL/（kgh）中2 項(xiàng)或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4 h 評(píng)估1 次,
6、液體量容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)： 4 項(xiàng)指標(biāo)心率120 次/min、MAP 6585 mmHg、HCT35%、尿量1 mL/（kgh）中2 項(xiàng)或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4 h 評(píng)估1 次,液體復(fù)蘇體液分布調(diào)控,一旦擴(kuò)容達(dá)標(biāo)，即應(yīng)進(jìn)行體液分布調(diào)控 目的：潴留在第三間隙的液體排出體外，以防止組織水腫導(dǎo)致細(xì)胞進(jìn)一步缺氧 方法：負(fù)水平衡 晶膠體比逆轉(zhuǎn)為113 嚴(yán)格控制外源性液體的輸注 總?cè)肓勘匦栾@性液體總出量,減緩毛細(xì)血管滲漏,減緩毛細(xì)血管滲漏，減輕組織水腫，改善組織缺氧 糖皮質(zhì)激素 烏司他丁 血液濾過 他汀類藥物 維生素C,液體復(fù)蘇終點(diǎn)選擇,體液分布調(diào)控的終點(diǎn)也就是液體復(fù)蘇終點(diǎn) 金標(biāo)準(zhǔn)是
7、氧債的消失 臨床上采用SIRS 消失作為液體復(fù)蘇的終點(diǎn),并發(fā)癥的處理ACS,ACS 分為脹氣型和液體型 液體型主要是因?yàn)榇罅靠焖傺萘繑U(kuò)充，24 h 的輸液量5000 mL即可能發(fā)生腹腔高壓 ACS的處理重點(diǎn)在于預(yù)防 一旦出現(xiàn)，即應(yīng)及時(shí)疏通腸道、血液濾過、負(fù)水平衡和外科干預(yù),并發(fā)癥的處理液體潴留,嚴(yán)重液體潴留 無論采取哪種液體復(fù)蘇策略，血容量擴(kuò)充階段必然是正水平衡，一旦血容量暫時(shí)恢復(fù)，必需盡快將血容量擴(kuò)充階段輸注的大量液體排出體外 主要措施：負(fù)水平衡和經(jīng)皮置管引流（PCD）,并發(fā)癥的處理ARF,急性腎功能衰竭（ARF） 是液體復(fù)蘇治療過程中嚴(yán)重并發(fā)癥。 導(dǎo)致ARF 的原因有腹腔高壓和腎前性因素。,并發(fā)癥的處理ARF,對(duì)急性期內(nèi)少尿病人必需進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)以鑒別是否存在腎前性少尿，建議遵循“先腎后肺”的原則。 另外，控制性液體復(fù)蘇策略需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止過度控制輸液而引起有效血容量不足。,并發(fā)癥的處理ARF,ACS導(dǎo)致ARF。 盡快降低腹腔內(nèi)壓力，將其盡快降至2.7 kPa（20 mmHg）以內(nèi)。,并發(fā)癥的處理急性肺水腫,急性肺水腫是液體復(fù)蘇過程中最常見的并發(fā)癥。 一旦氧飽和度低于93%95%，呼吸頻率持續(xù)大于30 次/min，應(yīng)積極行機(jī)械通氣。 盡早機(jī)械通氣是防止肺水腫的被動(dòng)措施，但可以避免機(jī)體缺氧。,
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