ERCP業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)詳解ppt課件

ERCP內(nèi)鏡逆行胰膽管造影,主講人：張媛媛 趙祎 胡琪,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法，也可以用來(lái)治療有關(guān)的疾病。 ERCP是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡(jiǎn)稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后進(jìn)行x線攝片，以顯示胰膽管進(jìn)行的各項(xiàng)治療,ERCP的簡(jiǎn)介,ERCP相關(guān)解剖,1968年開展第一例ERCP檢查術(shù)，后由大井等人使本法日趨完善，自1973年首例內(nèi)鏡胰膽管造影(ERCP)在我國(guó)應(yīng)用以來(lái)，經(jīng)過(guò)廣大內(nèi)鏡工作者的不懈努力，以及器械及插管技術(shù)的不斷進(jìn)步，ERCP成功率逐年提高，目前達(dá)90左右，逐步接近或趕上了國(guó)際先進(jìn)水平，成為胰膽疾病的重要診斷方法之一。治療性ERCP于80年代初在我國(guó)也得到開展及應(yīng)用、并逐步成為某些胰膽疾病的重要治療手段，使原來(lái)需要外科手術(shù)的某些胰膽疾病避免了手術(shù)的痛苦，并取得了滿意的療效，從而開創(chuàng)了我國(guó)胰膽疾病治療的新格局,ERCP的發(fā)展,ERCP的臨床應(yīng)用,ERCP適應(yīng)癥： 一般認(rèn)為凡疑有膽胰疾病患者均為適應(yīng)癥。 疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明患者。 膽囊切除或膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)患者。 臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期患者。 疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽源性胰腺炎須去除病因患者。 懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及膽胰管匯合異常患者。 原因不明的上腹痛而懷疑有膽胰疾病患者,ERCP適應(yīng)癥： .因膽胰疾病需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌側(cè)壓患者。 .因膽胰疾病需行內(nèi)鏡下治療患者。 .胰腺外傷后疑胰管破裂患者，如胰漏、假性囊腫等。 .膽管手術(shù)后懷疑有誤傷患者，如膽漏、狹窄等。 .疑胰腺先天性變異患者，如胰腺分裂、環(huán)型胰腺等。 .部分肝臟疾病患者，如腫瘤侵犯、癌栓等。 .急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎及胰腺囊腫,ERCP禁忌癥： 有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段患者。 有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌癥患者。 非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。 有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)患者。 碘過(guò)敏患者（進(jìn)口碘）。 精神病患者,十二指腸鏡,十二指腸鏡為側(cè)視鏡。鏡身長(zhǎng)l.56一1.57 m，由光學(xué)系統(tǒng)、先端部、彎曲部、插入部、鉗部等部分組成。若僅作一般的診斷檢查或一般的治療可選用0LYMPus JF一260型纖維十二指腸鏡。若需要碎石或置入較粗的支架治療時(shí)，則應(yīng)選用活檢孔道較粗的TJF一240型電子十二指腸鏡，并配有圖象處理系統(tǒng),成像配套系統(tǒng),成像系統(tǒng),正常膽管影像,膽道結(jié)石的ERCP像,透亮影 - 充盈缺損影 膽管閉塞像 - “杯口狀” 分枝缺失像 肝內(nèi)膽管結(jié)石多數(shù)合并膽管狹窄,異常膽管像,狹窄 梗阻 擴(kuò)張 充盈缺損 受壓偏移 造影劑外溢,膽總管結(jié)石,膽管多發(fā)結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石,慢性胰腺炎,胰腺分裂癥,主副胰管完全分離,主副胰管之間有交通,術(shù)前訪視,心理護(hù)理,病人準(zhǔn)備,ERCP術(shù)前護(hù)理充分評(píng)估病情，操作者對(duì)患者的健康史及身體狀況評(píng)估不足，考慮不周可導(dǎo)致選擇時(shí)機(jī)不準(zhǔn)，不良反應(yīng)也隨之增加,術(shù)前訪視 了解患者有無(wú)高血壓、冠心病、藥物過(guò)敏史，認(rèn)真做好病人的解釋工作，向患者講清術(shù)中體位的配合、呼吸的訓(xùn)練、口腔分泌物的處置，以及相關(guān)注意事項(xiàng)。關(guān)心、體貼患者，給予患者精神安慰和鼓勵(lì)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而消除顧慮，充分調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，為ERCP術(shù)營(yíng)造一個(gè)較為放松的環(huán)境及良好的心理氛圍,心理護(hù)理 術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹這項(xiàng)檢查的目的和方法，術(shù)中可能存在的不適和術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)患者存在的顧慮，認(rèn)真解釋。通過(guò)ERCP術(shù)前訪談，能消除患者緊張、恐懼心理，提高患者術(shù)中配合滿意度，有利于檢查、治療的順利進(jìn)行,ERCP體位,2.術(shù)前禁飲、禁食68 h以上,4.常規(guī)查血、尿淀粉酶、出凝血時(shí)間、血常規(guī)等,1.常規(guī)作碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn),3.病人穿著要使用攝片的要求，不宜穿著太厚，去除有金屬4.物品或其他影響攝影的衣著,病人準(zhǔn)備,6.病情較重、老年患者及伴有心腦等重要疾病者給吸氧、心電監(jiān)護(hù),5.隨身攜帶CT片、MRCP片等,病人準(zhǔn)備,鼻膽管引流的護(hù)理（ENBD術(shù)后,飲食護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,鼻膽管引流的護(hù)理,1引流管的同定：固定完好是保證膽汁有效引流的前提。術(shù)后將鼻膽管引流管妥善固定于鼻翼兩側(cè)及面頰部，標(biāo)記鼻膽管出鼻孔處的刻度。每日更換膠布，膠布有松動(dòng)應(yīng)立即更換， 2引流液的觀察：注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及數(shù)量并準(zhǔn)確記錄。正常膽汁為澄清、金黃色液體，成人每天約7001200ml?；撔阅懝苎渍撸饕簽辄S白膿性絮狀物，長(zhǎng)期膽管梗阻者為深黃或墨綠色，23天后顏色逐漸變成淡黃色，同時(shí)患者腹痛、腹脹、發(fā)熱緩解，黃染逐漸減輕，表明引流效果理想，否則，提示梗阻。ENBD后引流量開始可達(dá)5001500 mld，以后逐漸減少，表明部分膽汁可經(jīng)乳頭開口排入腸道,鼻膽管引流的護(hù)理,3 口腔護(hù)理：患者在禁食期間，口腔細(xì)菌繁殖易出現(xiàn)口臭，故必須做好早、晚的口腔護(hù)理以預(yù)防口腔感染，增加患者的舒適感。 4拔管指征：臨床上一般將ENBD作為暫時(shí)性膽管引流手段，引流期不宜超過(guò)1個(gè)月?；颊唧w溫、血象恢復(fù)正常，腹痛、腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管,飲食護(hù)理,術(shù)后患者臥床休息，禁食24 h。術(shù)后2 h及次日凌晨分別查血、尿淀粉酶。若淀粉酶正常，無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況方可進(jìn)食。由清流質(zhì)過(guò)渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)，避免粗纖維食物攝入，防止對(duì)術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后可進(jìn)食普食。重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和臥床時(shí)間，建立靜脈輸液通路，予支持治療,術(shù)后常見 并發(fā)癥,急性胰腺炎,膽道感染,消化道出血,穿孔,急性胰腺炎,ERCP術(shù)后急性胰腺炎與造影劑的局部作用、過(guò)高的注射壓力引起胰管過(guò)度充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射，以及膽管不擴(kuò)張有關(guān)。因而操作技術(shù)被認(rèn)為是ERCP術(shù)后胰腺炎的主要原因。護(hù)士在ERCP術(shù)中要以熟練的技術(shù)配合，避免反復(fù)插管和胰管多次造影。確定導(dǎo)管在膽管或胰管的前提下，推注造影劑，推注速度一般為0.20.6 ml/s，壓力、量不宜過(guò)大，一般胰管顯影造影劑注入約24 ml，膽管顯影造影劑注入約515 ml，以免增加膽、胰管內(nèi)壓力。術(shù)后護(hù)士應(yīng)觀察腹痛情況，有無(wú)腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦診斷為造影后胰腺炎，患者應(yīng)禁食、臥床休息、胃腸減壓、使用擴(kuò)酸劑、生長(zhǎng)抑素及廣譜抗生素等，定期復(fù)查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應(yīng)，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)等支持治療,急性膽管炎,多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者。術(shù)后密切觀察體溫，腹痛，黃疸和血常規(guī)的變化，及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。遵醫(yī)囑吸氧，高熱者物理降溫或藥物降溫，注意神志、體溫的變化，抽血做血培養(yǎng)及藥敏，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔。必要時(shí)，在積極抗感染同時(shí)采取有效的引流或手術(shù)治療,出血,一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過(guò)局部注射及局部噴腎上腺素，或用電凝或用金屬夾止血。遲發(fā)性出血可能在4872 h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無(wú)頭暈、嘔血、便血，必要時(shí)查大便隱血試驗(yàn)和血常規(guī)、凝血功能，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，快速補(bǔ)充液量，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備,穿孔,臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，X線表現(xiàn)膈下游離氣體。術(shù)后注意觀察生命體征的變化，腹部情況及有無(wú)腹膜刺激征等。一旦發(fā)生，大多數(shù)患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎等保守治療而痊愈，若保守治療失敗，及時(shí)手術(shù)治療,ERCP在中國(guó)內(nèi)地真正開展的時(shí)間近10年，據(jù)調(diào)查目前能夠開展這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院約449家。在中國(guó)，ERCP起步較晚，發(fā)展較快，但目前專業(yè)隊(duì)伍、展開規(guī)模、診治例數(shù)與國(guó)際先進(jìn)水平還有差距。,ERCP的發(fā)展與展望,在這些醫(yī)院中，76%有獨(dú)立的內(nèi)鏡中心在開展這一項(xiàng)目，大部分內(nèi)鏡中心隸屬于消化內(nèi)科，部分醫(yī)院的內(nèi)鏡科和外科也在開展ERCP檢查(約16%和6.7%)。調(diào)查顯示這些內(nèi)鏡中心中，約一半的內(nèi)鏡中心沒有獨(dú)立的ERCP操作間，84%的內(nèi)鏡中心與放射科合用X線機(jī)。全國(guó)449家內(nèi)鏡中心共有755條十二指腸鏡，平均每個(gè)內(nèi)鏡中心擁有1.58條。我們認(rèn)為能夠較好開展ERCP需要擁有3條以上的腸鏡，這樣的內(nèi)鏡中心僅占5,ERCP的發(fā)展與展望,在我國(guó)內(nèi)地，接受ERCP治療的患者主要來(lái)源于住院患者，占96.0%，這與國(guó)外差別很大。內(nèi)鏡中心主要采取的麻醉方式為咽麻+鎮(zhèn)靜，接受靜脈全身麻醉的僅占5.6%。開展ERCP不僅需要特殊的設(shè)備，還需要良好的技術(shù)支持，因此，對(duì)于能夠掌握ERCP的人員進(jìn)行培訓(xùn)，是一個(gè)長(zhǎng)期而必要的項(xiàng)目。但在我國(guó)ERCP的培訓(xùn)制度、準(zhǔn)入規(guī)范、質(zhì)量控制均不健全，這就導(dǎo)致了我國(guó)內(nèi)地消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)落后于技術(shù)的發(fā)展,ERCP的發(fā)展與展望,建立ERCP培訓(xùn)準(zhǔn)則與指南，規(guī)范專業(yè)隊(duì)伍，制定完善的相關(guān)指南、規(guī)范及質(zhì)控體制，建立多級(jí)培訓(xùn)中心，加大內(nèi)鏡培訓(xùn)師的培養(yǎng)等，都是迫在眉睫的事情,ERCP的發(fā)展與展望