腦出血合并深靜脈血栓的護理ppt課件

腦出血合并深靜脈血栓 的護理 神外三科 黃婷 主要內(nèi)容 一、病史匯報 二、輔助檢查 三、護理計劃 四、相關鏈接 五、查房總結 一、病史匯報 患者，謝來秀，女，67歲。管床醫(yī)生：張宇強。 診斷： 1、腦出血術后顱骨缺損； 2、肺部感染； 于2013-04-08 12:35 因“腦出血術后9天余”入院，神志昏迷，雙 側瞳孔等大等圓，D2.5mm，對光反射減弱?；颊咝醒[清除術+去 骨瓣減壓術第9天由當?shù)蒯t(yī)院轉入我科，頭部置有硬膜下引流管一根， 現(xiàn)已拔除。已行氣管切開，留置尿管與胃管各一根，各管道均保持通 暢。既往無藥物過敏史、外傷手術史、高血壓、心臟病、糖尿病史。 查體：T：37.0 P：92次/分 R：20次/分 BP 121/71mmHg 目前患者神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓，D2.5mm，對 光反射減弱。氣管切開保持通暢，咳白色痰，量較前減少。頭部 傷口愈合良好。病程中伴有雙下肢深靜脈血栓形成，右下肢腫脹 明顯，給予抬高制動，50%硫酸鎂濕敷，現(xiàn)右下肢及左上肢腫脹 已消退。給以祛痰，營養(yǎng)神經(jīng)，擴管，溶栓，抗感染等對癥支持 治療。 1級護理，鼻飼流質(zhì)飲食，大便1-2天/次。自理能力評分為0 分，Braden評分為13分，墜床風險評分：9分，右上肢肌力4級， 右下肢肌力3級，左上肢肌力3級，左下肢肌力1級，肌張力正常 。雙下肢無明顯腫脹，皮溫正常、足部動脈波動明顯。 Glasgow昏迷 評分標準？ 最高分？ 最低分？ Glasgow昏迷評分法 3.感染 與抵抗力低有關 定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化。嚴格無菌操作及消毒 隔離制度，接觸患者及操作前后嚴格手衛(wèi)生，病室每日行紫外 線消毒1-2次。遵醫(yī)囑按時按計量使用抗生素。加強呼吸道的 管理，減輕肺部感染。 4.下肢深靜脈血栓 與長期臥床有關 詳見下文知識鏈接。 5.水電解紊亂 與使用脫水藥物有關 遵醫(yī)囑定期檢測電解質(zhì)，嚴格按量補充水鹽電解質(zhì)，加強 營養(yǎng)，密切觀察出入量的變化?；颊哐?.00mmol/L，遵醫(yī)囑 靜脈補鉀，鼻飼補達秀或含鉀高的流質(zhì)食物。 6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量 與消耗過多，攝入少有關 靜脈補充營養(yǎng)，待腸蠕動恢復，未見消化道出血經(jīng)胃管注 入流質(zhì)飲食。定期評估病人的營養(yǎng)狀況如血漿蛋白，血糖，血 電解質(zhì)，皮膚彈性及色澤等，以便及時調(diào)節(jié)營養(yǎng)素的供給。 7.皮膚完整性受損 保持床單元干燥，平整，間斷更換臥位，保護身體骨隆突 處或易受壓處。及時清理排泄物，避免刺激肛周及骶尾部皮膚 。加強營養(yǎng)。 三、護理問題及護理措施 三、護理問題及護理措施 8.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、誤吸的危險、癲癇、肢體廢用綜 合征 1）嚴密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化，維持血壓在穩(wěn)定 狀態(tài)。 2）鼻飼前，注意檢查胃管是否在胃內(nèi)及胃內(nèi)潴物量，取半臥 位，緩慢注入，患者出現(xiàn)嗆咳應停止注入。吸痰及霧化吸入等 操作后間隔一段時間，患者無嗆咳后進行鼻飼。 3）規(guī)律使用抗癲癇的藥物，觀察發(fā)作的先兆，預防癲癇的發(fā) 生。 4）病情穩(wěn)定后協(xié)助患者行肢體功能鍛煉，保持肢體功能位。 四、深靜脈血栓的相關鏈接 （1）定義 深靜脈血栓形成（DVT） ：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的 凝結阻塞管腔，導致靜脈回流障 礙。全身主干靜脈可發(fā)病，以下 肢靜脈多見，尤其是髂-股靜脈血 栓形成。若未及時治療，將造成 慢性深靜脈功能不全，影響生活 和工作，甚至致殘。 四、深靜脈血栓的相關鏈接 （2）病因 1.血流滯緩 2.靜脈壁損傷 3.血液高凝狀態(tài) 四、深靜脈血栓的相關鏈接 （3）臨床表現(xiàn) 因血栓形成的部位不同，臨床表現(xiàn)各異。主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠 端回流障礙的癥狀。 1.上肢深靜脈血栓形成 （1）腋靜脈血栓：主要表現(xiàn)為前臂和手部腫脹、疼痛， 手指活動受限。 （2）腋-鎖骨下靜脈血栓：整個上肢腫脹，伴有上臂、肩部、鎖 骨上和患側前胸壁等部位的淺靜脈擴張。上肢下垂時，癥狀加 重。 四、深靜脈血栓的相關鏈接 2.上、下腔靜脈血栓形成 （1）上腔靜脈血栓：在上肢靜脈回流障礙的臨床表現(xiàn)的基礎上， 還有面頸部和眼瞼腫脹、球結膜充血水腫；頸部、胸壁和肩部 淺靜脈擴張；常伴有頭痛、頭脹及其他神經(jīng)系統(tǒng)合原發(fā)疾病的 癥狀。常見于縱膈器官或肺的惡性腫瘤。 （2）下腔靜脈血栓：表現(xiàn)為雙下肢深靜脈回流障礙和軀干的淺靜 脈擴張。主要是由于下肢深靜脈血栓向上蔓延所致。 四、深靜脈血栓的相關鏈接 3.下肢深靜脈血栓形成 最常見。根據(jù)血栓發(fā)生的部位、病程及臨 床分型不同而有不同臨床表現(xiàn)。 （1）中央型：血栓發(fā)生于髂-股靜脈，左側多于右側。表現(xiàn)為起病 急驟，患側髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，下肢 腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。 （2）周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現(xiàn) 為大腿腫痛而下肢腫脹不嚴重；后者的特點為突然出現(xiàn)小腿劇 痛，患足不能著地和踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深 壓痛，距小腿關節(jié)過度背屈試驗時小腿劇痛。 （3）混合型：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯 腫脹、劇痛、蒼白和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；任何形 式的活動都可使疼痛加重。 四、深靜脈血栓的相關鏈接 四、深靜脈血栓的相關鏈接 （3）輔助檢查 1.超聲多普勒檢查 2.靜脈造影 3.放射性核素檢查 四、深靜脈血栓的相關鏈接 （5）處理原則 包括非手術治療和手術取栓兩類。急性期以血栓消融為主，中晚 期則以減輕下肢靜脈淤血和改善生活質(zhì)量為主。 1.非手術治療 包括一般處理、溶栓、抗凝和祛聚療法。 2.手術治療 常用于下肢深靜脈，尤其髂-股靜脈血栓形成不 超過48小時者。對已出現(xiàn)股青腫征象、即使病期較長者，亦應 行手術取栓以挽救肢體。采用Fogarty導管取栓，術后輔以抗 凝、祛聚療法、防止復發(fā)。 四、深靜脈血栓的相關鏈接 （6）護理措施 1.緩解疼痛 （1）觀察和記錄：密切觀察病人患肢疼痛的部位、程度、動脈搏 動、皮膚的溫度、色澤和感覺，每日測量、比較并記錄患肢不 同平面的周徑。 （2）抬高患肢：患肢宜高于心臟平面20-30cm，可促進靜脈回流 并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫。 （3）有效止痛：疼痛劇烈或術后切口疼痛的病人，可遵醫(yī)囑給予 有效止痛措施，如口服鎮(zhèn)痛藥物、間斷肌內(nèi)注射哌替啶或術后 應用鎮(zhèn)痛泵等。 （4）非藥物性措施：分散病人注意力，如聽音樂、默念數(shù)字等。 四、深靜脈血栓的相關鏈接 2.加強基礎護理和生活護理，滿足臥床病人的生理需求。 3.并發(fā)癥的預防和護理 （1）預防出血 1）觀察抗凝狀況：根據(jù)抗凝藥物的作用時間觀察抗凝狀況。 肝素：靜脈注射10分鐘后即可產(chǎn)生抗凝作用，但作用時間短 ，一般維持3-6小時。維持凝血時間超過正常值（試管法，4- 12分鐘）約2倍為宜。若測得凝血時間為20-25分鐘，應請示醫(yī) 師調(diào)整用藥劑量。 香豆素類藥物 四、深靜脈血栓的相關鏈接 2）觀察出血傾向：應用抗凝藥物最嚴重的并發(fā)癥是出血，因此 ，在抗凝治療室要嚴密觀察有無全身性出血傾向和切口滲血 情況。每次用藥后都應在專用記錄單上記錄時間、藥名、劑 量、給藥途徑和凝血時間、凝血酶原時間的檢查化驗結果， 并簽名。 3）緊急處理出血：若因肝素、香豆素類藥物用量過多引起凝血 時間延長或出血，應及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括立即停 用抗凝藥、遵醫(yī)囑給予硫酸魚精蛋白作為拮抗劑或靜脈注射 維生素K1，必要時給予輸新鮮血。 四、深靜脈血栓的相關鏈接 （2）預防栓塞 1）臥床休息：急性期病人應絕對臥床休息 10-14天，床上活 動時避免動作幅度過大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落和導致 其他部位的栓塞。 2）肺動脈栓塞：若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常 情況，提示可能發(fā)生肺動脈栓塞，應立即囑病人平臥、避免做 深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報告 醫(yī)師，配合搶救。 四、深靜脈血栓的相關鏈接 4.其他 （1）飲食：進食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便通暢，盡 量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。 （2）術后抬高患肢30，鼓勵病人盡早活動，以免再次血栓形成 ?；謴推诓∪酥饾u增加活動量，如增加行走距離和鍛煉下肢肌 ，以促進下肢深靜脈再通和側支循環(huán)的建立。 深靜脈血栓的預防 1.戒煙 告誡病人要絕對禁煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收 縮。 2.飲食 進食低脂、高纖維素的飲食，少吃油膩、高膽固醇、含糖 高的食物。多吃些洋蔥、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、芹菜、 黃瓜、胡蘿卜、蘋果、葡萄、黑木耳等。 3.適當運動，促進靜脈回流 ，使血液稀薄，粘滯性下降。 4.保護靜脈 長期靜脈輸液者，應盡量保護靜脈，避免在同一部位 反復穿刺，盡量使用靜脈留置針，尤其在使用甘露醇等刺激性 藥物是注意保護靜脈，避免藥液外滲，盡量避免下肢靜脈穿刺 ，尤其是癱瘓側肢體的靜脈置管，每日熱敷穿刺處2次。 四、深靜脈血栓的相關鏈接 5.避免長時間站立，坐位時雙腿應平行，不要將雙腿交叉放置， 休息時將腿抬高，促進血液循環(huán)，必要時穿具有保健作用的專 用醫(yī)療彈力襪。 6.及時就診 若突然出現(xiàn)下肢劇烈脹痛、淺靜脈曲張伴有發(fā)熱，應 警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，及時就診。 謝謝謝謝