課件：結(jié)、直腸與肛管疾病.ppt

結(jié)、直腸與肛管疾病,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科,解剖生理概要（結(jié)腸）,150（120200）cm 右半 盲腸、升結(jié)腸、肝曲、近端橫結(jié)腸 左半 遠(yuǎn)端橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸 三特點(diǎn) 結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂 血供 腸系膜上、下動(dòng)脈,大腸的血液供應(yīng),解剖生理概要（直腸）,1215cm 腹膜內(nèi)、外（腹膜返折上、下） 直腸瓣 三條半月型橫壁 肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭 齒狀線 肛墊 直腸肛管結(jié)合處，約1.5cm寬的纖維肌性組織（TREITZ組織）,直腸內(nèi)面觀,解剖生理概要（肛管）,起于齒狀線，下止肛門緣，長(zhǎng)1.21.5厘米 由肛門內(nèi)外括約肌和肛提肌圍繞 肛管向上向后與直腸成8090角，前壁比后壁較長(zhǎng) 肛管為皮膚所復(fù)蓋 成環(huán)狀收縮封閉肛門,直腸肛管的解剖,齒狀線的臨床意義,齒狀線是直腸和肛管的分界線 上為粘膜，下為皮膚 上為內(nèi)臟神經(jīng)，下為體神經(jīng) 上為直腸上、下動(dòng)脈，下為肛管動(dòng)脈 靜脈上回流門靜脈，下回流腔靜脈 淋巴上入腹主動(dòng)脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)，下入腹股溝及髂外淋巴結(jié) 線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細(xì)胞癌,肛管直腸環(huán),由外括約肌深、淺兩部，直腸壁縱形肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。 肛門部手術(shù)時(shí)必須注意環(huán)的部位，若不慎切斷，可造成肛門失禁,肛管直腸環(huán),肛管直腸周圍間隙,對(duì)臨床有重要意義，又稱外科解剖間隙 骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側(cè)，左右各1個(gè)（肛提肌上） 直腸后間隙，在直腸和骶骨之間，可與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通（肛提肌上） 坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個(gè)（肛提肌下）,會(huì)陰部肌肉,肛管、直腸、結(jié)腸生理,結(jié)腸 消化、吸收、貯存、分泌、排泄 直腸 吸收、分泌、排便 肛管 排泄,排便過(guò)程,結(jié)腸蠕動(dòng)乙狀結(jié)腸糞便進(jìn)入直腸直腸壺腹膨脹產(chǎn)生便意內(nèi)括約肌松弛大腦指令外括約肌松弛屏氣、腹壓增高排便,檢查方法,檢查體位,檢查方法,肛門視診 用兩手拇指輕輕分開病人的臀部，觀察肛門及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。,檢查方法,直腸指診 又稱肛指檢查。75%的直腸癌可發(fā)現(xiàn)。檢查者右手戴上手套或右食指戴上指套，涂潤(rùn)滑油，用右手食指前端放在肛門口，待病人適應(yīng)后再輕輕插入肛門口，先試驗(yàn)肛門括約肌的松緊度，然后對(duì)肛管直腸四周依次進(jìn)行檢查，應(yīng)注意腸壁周圍有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時(shí)，觀察手套上有無(wú)血液、粘液。,檢查方法,肛鏡檢查 肛鏡涂潤(rùn)滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對(duì)好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無(wú)病變，如瘺的內(nèi)口、痔等。,記錄方法,上述三項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時(shí)鐘定位法予以記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)，例如檢查時(shí)在肛門前方偏右見一痔團(tuán)，應(yīng)記錄“截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)”處有痔一個(gè)，見圖表示,肛門檢查后時(shí)鐘定位法（截石位）,檢查方法,乙狀結(jié)腸鏡檢查 纖維電子結(jié)腸鏡檢查,憩室 結(jié)腸癌 息肉 出血,檢查方法-影像學(xué)檢查,鋇灌腸、氣鋇雙重造影 CT MRI B超 內(nèi)窺鏡超聲 直腸肛管功能檢查 測(cè)壓 排糞造影,結(jié)直腸息肉,新生物性息肉 癌前病變 腺瘤性息肉 管狀腺瘤 7590% 絨毛狀腺瘤 715% 管狀絨毛狀腺瘤 510%,結(jié)直腸息肉,非腫瘤性息肉 幼年性息肉 炎性息肉,結(jié)直腸息肉病,家族性腺瘤性息肉病 顯性遺傳病 易惡變 Peutz-Jeghers綜合征 黑斑息肉病 顯性遺傳病,直腸(結(jié)腸)息肉,直腸息肉是指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變、包括腺瘤(管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等)、兒童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。 息肉可有蒂，也可無(wú)蒂。 單發(fā)息肉少惡變， 多發(fā)息肉多惡變。,臨床表現(xiàn)與診斷,便血: 無(wú)痛性，炎癥時(shí)粘液血便，腹瀉和里急后重。 直腸腫塊 帶蒂息肉，排便時(shí)脫出肛門外，鮮紅櫻桃狀，便后自行復(fù)回。無(wú)蒂肛指和肛鏡才能發(fā)現(xiàn)。 肛指與內(nèi)鏡檢查: 園形，柔軟。息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能癌變。為明確性質(zhì)，取活體組織。 鋇灌腸 有助于了解息肉分布情況。,乙狀結(jié)腸息肉,治療,切除摘除術(shù): 適用低位直腸息肉，經(jīng)肛門內(nèi)縫扎息肉基底部，切除息肉。兒童低位蒂長(zhǎng)者可手指捏斷摘除。 電凝切除術(shù): 適用直腸上段或結(jié)腸帶蒂小息肉，經(jīng)直腸鏡或結(jié)腸鏡，圈套器套住蒂部電灼切除。 套扎冷凍術(shù):乙狀結(jié)腸鏡，膠圈套扎息肉基底，取活檢定性，接觸法冷凍23分鐘。 結(jié)腸直腸切除術(shù):結(jié)腸息肉病，癌變可能性大。 切除息肉送病檢。,結(jié)、直腸癌,CARCINOMA OF COLON AND RECTUM,結(jié)、直腸癌,常見，占我國(guó)惡性腫瘤第三位 有上升趨勢(shì) 我國(guó)特點(diǎn) 直腸癌多于結(jié)腸癌1.52：1 直腸癌低位多于高位 青年人比例較高，占15% 5年生存率結(jié)腸癌6080%，直腸癌5070%,主要依據(jù)病理分期（Dukes）,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告大腸癌患者年齡中位數(shù)在45歲左右，而歐美等國(guó)大腸癌患者發(fā)病年齡中位數(shù)在60-65歲。國(guó)內(nèi)大腸癌患者40歲者一般占35%左右，30歲者占10%-15%。而國(guó)外青年人大腸癌不多見。,發(fā)病率,病因及病理,飲食與致癌物 高動(dòng)物蛋白及脂肪，魚肉類高溫烹調(diào) 慢性炎癥 遺傳因素 癌前病變 家族性腺瘤病 絨毛狀腺瘤,病理 大體分型,隆起型 盤狀型 潰瘍型 局限潰瘍型 浸潤(rùn)潰瘍型 浸潤(rùn)型 膠樣型,右半結(jié)腸 隆起型 局限潰瘍型 左半結(jié)腸 浸潤(rùn)型 易狹窄,（1）腫塊型（也稱菜花型）：向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，瘤體較大，呈球狀或半球狀，似菜花樣，四周浸潤(rùn)較少，預(yù)后較好。 （2）潰瘍型，多見，約占50%以上。向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，早期可有潰瘍，邊硬不齊，中心陷凹，邊緣凸起，易出血，感染或穿透，分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。 （3）浸潤(rùn)型（狹窄型）：亦稱硬癌，癌腫沿腸壁浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。,病理 大體分型,大體形態(tài)分型,1.腫塊型結(jié)腸癌 2.浸潤(rùn)型結(jié)腸癌 3.潰瘍型結(jié)腸癌,組織學(xué)分型,腺癌 管狀腺癌 乳頭狀腺癌 占75-85% 粘液腺癌 占10-20% 印戒細(xì)胞癌 未分化癌 少見 預(yù)后差 腺鱗癌 少見,組織學(xué)分型,組織學(xué)Broders分級(jí) 按細(xì)胞分化程度 期 高分化，低惡性度，75%以上 期 中分化，中惡性度，2575% 期 低分化，高惡性度，25%以下 期 未分化，惡性度極高,擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,直接浸潤(rùn) 三個(gè)方向 腸壁深層 環(huán)狀浸潤(rùn) 一周大約12年 沿縱軸浸潤(rùn) 一般不超58cm 直腸癌向下很少超過(guò)2cm 侵及漿膜后，常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連,擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移 分四組 （1）結(jié)腸上淋巴結(jié) 位腸壁脂肪垂內(nèi) （2）結(jié)腸旁淋巴結(jié) 位鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi) （3）中間淋巴結(jié)組 位結(jié)腸系膜中部的血管旁 （4）中央淋巴結(jié) 位結(jié)腸系膜根部 三個(gè)方向轉(zhuǎn)移 上、側(cè)為主，下少發(fā)生,擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移 一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，后到肺、腦、骨等其它組織臟器。 侵潤(rùn)與種植 癌腫可直接侵潤(rùn)周圍組織與臟器。癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，可種植在腹膜上，轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質(zhì)硬。,臨床分期（ Dukes分期，1935年）,期（A期）：癌局限于腸壁內(nèi) A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下層 A2期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜 期（B期）：癌侵潤(rùn)至腸壁外 期（C期）：伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移 C1期：近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁） C2期：遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜） 期（D期）：已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),右半結(jié)腸癌 腹痛 貧血 腹部包塊 結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，故臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主,左半結(jié)腸癌 便血，粘液血便 腹痛多由梗阻引起 腹部包塊 結(jié)腸腸腔相對(duì)狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤(rùn)型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕,臨床表現(xiàn),直腸癌 （一）排便異常 即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。 （二）糞便反常 如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。 （三）梗阻癥狀 為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。,診 斷,大便潛血 腫瘤標(biāo)記物（CEA） 主要監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā) 直腸指診 內(nèi)鏡檢查 直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡 影像學(xué)檢查 鋇灌腸、腔內(nèi)超聲、CT、MRI,外科治療,手術(shù)是主要方法 切除范圍 包括腫瘤在內(nèi)的足夠的兩端腸管，切除區(qū)域的全部系膜，周圍淋巴結(jié),內(nèi)鏡治療,電切 直徑小于5mm的粘膜內(nèi)癌 套圈切除 早期適用 粘膜切除 適用于表面型 經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù) 適用早期直腸癌,右半結(jié)腸切除,適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端1520公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。,Right hemicolectomy,左半結(jié)腸切除,適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。,Left hemicolectomy,橫結(jié)腸切除術(shù),適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過(guò)大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。,Transverse colon reaction,乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除,根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。,直腸癌手術(shù),局部切除 有待研究 腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Miles氏術(shù)） 經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)或Dixon氏術(shù)） 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉（Hartmann氏術(shù)） 腹會(huì)陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌手術(shù)（Bacon氏術(shù)）,直腸癌切除,直腸前位切除: 病變?cè)谥币夜?jié)腸交界處,行乙狀結(jié)腸 直腸遠(yuǎn)端吻合 直腸高位前切除: 病變?cè)诟鼓し的ひ陨?直腸低位前切除: 病變?cè)诟鼓し的ひ韵?直腸超低位切除: 病變切除接近或累及齒狀線,直腸癌外科治療進(jìn)展,第一大進(jìn)展: 30年代出現(xiàn)各種形式保肛手術(shù) 60年現(xiàn)代吻合器的發(fā)明使保肛在技術(shù)上成為可能 第二大進(jìn)展: 80年代TME理論的提出證實(shí)降低直腸癌局部復(fù)發(fā)的可行性和有效性,如何有效的增加低位保肛率?,1.TME 理論的確立 2.器械的合理應(yīng)用,直腸系膜全切除術(shù),1982年 Heald RJ提出（英） 原理 系膜內(nèi)含有癌巢，局部復(fù)發(fā)主要原因 中低位直腸癌手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn),Total mesorectal excision TME,直腸系膜全切除術(shù) Total mesorectal excision TME,直視下銳行分離直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間無(wú)血管界面 至少包括直腸腫瘤下5cm直腸系膜 妥善保護(hù)泌尿生殖神經(jīng) 增加保肛機(jī)會(huì) 低位重建吻合 吻合器,直腸TME的療效目標(biāo),(1)降低局部復(fù)發(fā)率 (2)提高生存率 (3)增加保肛率 (4)改善術(shù)后性功能和膀胱功能 (5)減少骶前出血,低位保肛手術(shù)面臨的挑戰(zhàn),器械很難進(jìn)入盆腔較低的位置,尤其是狹小骨盆, 男性和肥胖病人的骨盆 器械會(huì)擋住操作視野 有時(shí)要準(zhǔn)備多種器械來(lái)適應(yīng)不同的盆腔結(jié)構(gòu) 在低位盆腔內(nèi),沒(méi)有空間進(jìn)行切割及縫合的操作 如何降低感染機(jī)會(huì),減少組織的創(chuàng)傷,凱途弧形切割吻合器,臨床研發(fā)目標(biāo) 提高盆腔入路的深度和可視性 簡(jiǎn)化手術(shù)的操作步驟,Features,Benefits, 獨(dú)特的弧形頭端設(shè)計(jì) 切割,縫合同步 手動(dòng)組織定位針 加長(zhǎng)的器身?xiàng)U 可被切斷的刀墊, 容易伸達(dá)盆低更深位置,在30MM寬的盆 低空間完成40MM組織長(zhǎng)度的縫合 簡(jiǎn)化直腸遠(yuǎn)端切除的步驟,最大限度減少 術(shù)中感染機(jī)會(huì) 夾持待閉合的組織,以防外溢 進(jìn)入狹小盆底時(shí),手柄不會(huì)干擾操作 每次擊發(fā)時(shí),提供清晰的聲音反饋,以確認(rèn) 切割縫合完成,術(shù)中應(yīng)用,輔助治療,化療 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后 放療 其他 免疫、導(dǎo)向、基因,肛管處深及全層的皮膚潰瘍 90%在后正中部位，10%在前正中部位 病因是干硬大便損傷、局部炎癥 粗暴的檢查亦可造成肛裂,肛裂 ANAL FISSURE,肛裂三聯(lián)征,肛裂 單發(fā)的縱形、橢園形潰瘍 “前哨痔” 裂下端皮膚因炎癥、淺靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫 ，形成結(jié)締組織性外痔 肛肥大乳頭 裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變所致,肛 裂,臨床表現(xiàn),疼痛 雙峰痛（松弛痛和痙攣痛） 便秘 恐懼排便，便秘更加重，惡性循環(huán) 出血 少量出血，在糞便表面或便后滴血 肛指和肛鏡檢查會(huì)引起病人劇烈疼痛，不宜進(jìn)行,治 療,新鮮肛裂 非手術(shù)治療可愈合，如局部熱水坐浴，便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，可促使肛門括約肌松弛；潰瘍面涂抹消炎止痛軟膏（含地卡因、黃連素、滅滴靈等），促使?jié)冇?；口服緩瀉劑，使大便松軟、潤(rùn)滑；疼痛劇烈者可用普魯卡因局部封閉或保留灌腸，使括約肌松弛。,治 療,陳舊性肛裂 經(jīng)上述治療無(wú)效，可采用手術(shù)切除、包括潰瘍連同皮贅（前哨痔）一并切除，還可切斷部分外括約肌纖維，可減少術(shù)后括約肌痙攣，有利愈合，創(chuàng)面不予縫合，術(shù)后保持排便通暢，熱水坐浴和傷口換藥，直至完全愈合。近年來(lái)采用液氮冷凍肛裂切除術(shù)，獲得滿意療效，術(shù)后痛苦小，創(chuàng)面不出血，不發(fā)生肛門失禁等優(yōu)點(diǎn)。,肛管直腸周圍膿腫 ANORECTAL ABSCESS,直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展成為膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。 主要由肛腺感染引起，少數(shù)外傷所致 主要表現(xiàn) 肛周疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、分泌物 膿腫破潰形成肛瘺,發(fā)病過(guò)程可分為三個(gè)階段,肛隱窩炎階段，感染發(fā)生后滲出液積存于隱窩內(nèi)，加之肛門括約肌因炎癥刺激收縮，以致引流不暢，使感染加重。 肛管直腸周圍炎階段，經(jīng)隱窩深處的肛腺或經(jīng)淋巴而侵入周圍蜂窩組織內(nèi)，形成肛管直腸周圍炎。 膿腫階段，如炎癥繼續(xù)發(fā)展，形成膿腫，在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；肛提肌以上直腸兩側(cè)，盆腔腹膜以下的為骨盆直腸膿腫，在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫,治 療,膿腫一旦確診，多需手術(shù)切開引流。 切開引流的方法，因膿腫部位不同而各異。 感染未形成膿腫時(shí)，可采用非手術(shù)治療：抗生素或清熱解毒利濕的中藥；熱水坐??；局部理療；口服緩瀉劑。,肛瘺 ANAL FISTULA,肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的肉芽腫性管道 三部分組成 內(nèi)口、瘺管、外口 內(nèi)口位于齒線附近，外口位于肛門周圍皮膚上 長(zhǎng)年不愈 間歇反復(fù)發(fā)作 多數(shù)由膿腫引起,各種類型的肛瘺,臨床表現(xiàn),流膿是主要癥狀，膿液多少與瘺管長(zhǎng)短，多少有關(guān) 引流不暢，膿腫反復(fù)發(fā)作，時(shí)好時(shí)壞 急性期似肛周膿腫 尋找和確定的肛瘺內(nèi)口 方法有：肛鏡檢查、探針檢查、染色檢查、手術(shù)檢查。 Goodsall規(guī)律,治 療,急性感染發(fā)作期，應(yīng)用抗菌藥物，局部理療，熱水坐浴，膿腫形成應(yīng)切開引流。 瘺管切開術(shù) 適用低位單純性肛瘺，內(nèi)外括約肌之間的外瘺。 掛線療法 適用高位單純性肛瘺，即內(nèi)口在肛管直腸環(huán)平面上方，手術(shù)切斷可引起肛門失禁。 肛瘺切除術(shù) 適用低位單純性肛瘺，與切開不同之處在于將瘺管及周圍組織分開并切除，直至顯露健康組織創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復(fù)雜性肛瘺在手術(shù)中要注意保護(hù)肛管直腸環(huán)，免術(shù)后大便失禁。,肛瘺掛線,痔 HAEMORRHOIDS,肛墊的病理性肥大和移位 肛墊是直腸下端的唇狀肉贅，位于齒狀線至齒狀線以上1.5cm左右的環(huán)狀海綿樣組織帶 肛墊內(nèi)纖維彈力結(jié)構(gòu)破壞、肛墊內(nèi)靜脈曲張、慢性炎癥纖維化 飲酒、刺激食物、感染、腹內(nèi)壓增高可誘發(fā) 直腸上、下靜脈叢的曲張引起的團(tuán)塊（舊）,病 因,原因尚未完全清楚，一般認(rèn)為凡是能使痔靜脈叢回流受阻，內(nèi)壓增加，靜脈壁變薄等因素者均利于痔的形成，常為多種因素所致，有以下幾種學(xué)說(shuō)。,肛墊下移學(xué)說(shuō),人出生后，肛管直腸處有一種肛管血管的組織墊，簡(jiǎn)稱“肛墊”。肛墊由靜脈、結(jié)締組織和附著肛管粘膜肌壁上的平滑肌三者組成。也就是結(jié)締組織和平滑肌構(gòu)成靜脈竇的支持組織。當(dāng)肛墊受傷，反復(fù)磨擦致松馳，充血，肥大，并向下脫垂于肛門外。肛墊充血的程度除受肛管壓力影響外，與便秘腹壓等因素有關(guān)。,靜脈曲張學(xué)說(shuō),痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸突出的曲張靜脈從淤血，擴(kuò)張和屈曲而成的柔軟靜脈團(tuán)，并因此而引起出血，栓塞或團(tuán)塊突出。 認(rèn)為痔是血管本身的病變。,分類和病理,內(nèi)痔 位于齒線以上，表面直腸粘膜覆蓋，常見于左側(cè)、右前，右后三處。 外痔 位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋，常因靜脈內(nèi)血栓形成而突出在肛門口或肛門外（血栓性外痔）。 混合痔 痔塊位齒線上下，表面同時(shí)為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋。,內(nèi)痔分期,第一期 排便不脫出肛門外 第二期 排便脫出肛門外，可自行還納 第三期 排便脫出肛門外，手輔助還納 第四期 長(zhǎng)期在肛門外，不能還納或還納后立刻脫出,臨床表現(xiàn),便血： 常見癥狀，呈鮮紅色、無(wú)痛，出血量一般不多，有時(shí)較多，呈噴射狀 痔塊脫出：根據(jù)脫出的程度分為四期 疼痛與不適： 當(dāng)內(nèi)痔粘膜糜爛、水腫、繼發(fā)感染可有疼痛，如發(fā)生嵌頓絞窄，壞死感染，可有劇痛 瘙癢： 括約肌松弛，分泌物增多外流，肛周皮膚瘙癢，甚至發(fā)生皮膚濕疹,內(nèi)痔,混合痔（環(huán)狀痔）,血栓性外痔,診斷及鑒別診斷,典型癥狀，直腸指檢和肛門鏡檢查，一般不難診斷 直腸息肉 直腸癌 直腸脫垂,治 療,治療原則 無(wú)癥狀的痔無(wú)須治療 有癥狀的痔無(wú)須根治 以保守治療為主,治 療,一般治療 適用于痔初期，偶有大便帶血。以調(diào)理排糞為主，保持大便通暢，便后熱水坐浴，肛門內(nèi)可用栓劑，如痔瘡栓，有消炎、滑潤(rùn)、收斂的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療，若內(nèi)痔脫出嵌頓初期，可及時(shí)將痔團(tuán)推回肛門內(nèi)。,治 療,硬化劑注射療法 適用一二期內(nèi)痔，將藥物注射入母痔基部粘膜下層，發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔內(nèi)纖維增生，硬化萎縮。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉，復(fù)方明礬注射液、5%酚甘油溶液等。,治 療,套扎治療,治 療,紅外線凝固 適用于一、二期小型內(nèi)痔，它能使蛋白凝固的硬化療法。探頭焦點(diǎn)對(duì)著痔塊基底部肛管上部粘膜，凝固15秒，每個(gè)痔塊凝固6個(gè)小點(diǎn)，術(shù)后常有少量出血，但需再做手術(shù)的較多。,治 療,手術(shù)療法 痔切除術(shù) 吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH） 血栓外痔剝離術(shù),痔切除術(shù),痔環(huán)狀切除術(shù)（基本廢棄）,吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù) （procedure for prolaps and hemorrhoids, PPH）,適用度內(nèi)痔、環(huán)形痔、部分度大出血內(nèi)痔 吻合器環(huán)形切除齒狀線上2cm以上直腸黏膜23cm，使肛墊上移 切割縫合一次完成,吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù) （procedure for prolaps and hemorrhoids, PPH）,血栓外痔剝離術(shù),THANKS,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,感謝您的觀看和下載,The user can 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