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1、缺血性腦血管病影像應(yīng)用,麗水市人民醫(yī)院 湯亞男,腦成像技術(shù) 血管成像技術(shù) 腦灌注成像技術(shù) 其他MRI成像技術(shù),影像技術(shù)在缺血性腦血管病的診斷、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后判斷中具有不可取代的地位。,（ 一）腦成像技術(shù),CT和MRI均可通過(guò)密度或信號(hào)強(qiáng)度對(duì)腦實(shí)質(zhì)以及解剖結(jié)構(gòu)的成像。在急性腦血管病應(yīng)用時(shí)主要滿(mǎn)足以下需求： （）判斷是否有腦出血； （）發(fā)現(xiàn)腦缺血； （） 排除臨床卒中樣發(fā)作的其他顱內(nèi)疾病 一、CT、增強(qiáng) 二、常規(guī)MRI、DWI、FLAIR,CT,一、CT在缺血性腦卒中診療中的作用,是急性缺血性腦卒中的最常規(guī)和首選檢查手段，主要作用是排除腦出血。 CT檢查是rt-PA溶栓前排除顱內(nèi)出血最簡(jiǎn)便快捷有效
2、方法 。缺血性腦血管病CT檢查可提示缺血區(qū)的邊界低密度影，病灶局部出現(xiàn)腦溝、腦裂變淺，大面積梗死致腦水腫而出現(xiàn)占位效應(yīng)，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)的移位等表現(xiàn)；CT的腦梗死早期征象（ EICs）對(duì)溶栓治療有指導(dǎo)意義 。(級(jí)推薦， 級(jí)證據(jù) ),包括以下幾點(diǎn)： （）高密度的大腦中動(dòng)脈 基底動(dòng)脈征； （）腦溝消失； （）基底節(jié) 皮質(zhì)下低信號(hào)； （）皮質(zhì)灰質(zhì)白質(zhì)界限消失。 大腦中動(dòng)脈高密度影（ HMCAS）可作為 CT早期征象的特異性表現(xiàn)，往往提示腦梗死面積大，預(yù)后不佳。,如圖所示即為高密度征,二、CT對(duì)缺血性腦水腫或出血轉(zhuǎn)化的診斷,是上述兩者隨訪(fǎng)最佳的影像方式。 惡性腦水腫以及出血轉(zhuǎn)化常為缺血性卒中不良預(yù)后的主要原因
3、之一。 影像學(xué)表現(xiàn)為起病h以?xún)?nèi)出現(xiàn)明顯的低密度影1/3大腦中動(dòng)脈支配區(qū)，以及起病 1-2 內(nèi)出現(xiàn) HMCAS、中線(xiàn)移位大于5mm，常提示惡性腦水腫以及預(yù)后不良。(級(jí)推薦， 級(jí)證據(jù)),大面積腦梗死出血轉(zhuǎn)化,三、CT對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的診斷,不能直接診斷 TIA，主要作用是排除顱內(nèi)出血和腦梗死，CT對(duì)TIA 的診斷是起間接作用的。,四、CT對(duì)腦靜脈竇血栓形成 (CVST)的診斷,分直接征象和間接征象. 直接征象：指血栓本身征象，靜脈竇內(nèi)三角形或條樣高密度。間接征象: 指血栓形成后的繼發(fā)征象，包括腦水腫、腦梗死、腦出血、腦靜脈擴(kuò)張以及大腦鐮、小腦幕異常強(qiáng)化等。 (級(jí)推薦， 級(jí)證據(jù)),直接征象 間接征
4、象,MRI,缺血組織在發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)表面擴(kuò)散系數(shù)下降，從而在DWI上表現(xiàn)出高信號(hào)。 T1WI圖像對(duì)不同軟組織結(jié)構(gòu)有良好的對(duì)比度，適于觀(guān)察軟組織的解剖結(jié)構(gòu)； T2WI對(duì)顯示病變的信號(hào)變化比較敏感，利于觀(guān)察病理變化。 二者結(jié)合有助于病變的定位、定量和定性診斷。 FLAIR可顯示腦脊液邊緣易重疊的腦梗死,被廣泛應(yīng)用于顱腦各類(lèi)疾病包括缺血性病變、外傷、出血、腫瘤、白質(zhì)病變的診斷。,一、MRI在急性缺血性腦卒中診斷中的應(yīng)用,DWI在缺血數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)異常高信號(hào)，是最精確診斷急性腦梗死病灶的技術(shù)。DWI可區(qū)分缺血性腦卒中的新鮮病灶和陳舊病灶。 T2WI一般在 6h后出現(xiàn)病灶的高信號(hào)，T1WI出
5、現(xiàn)病灶的低信號(hào)時(shí)間與CT 相近。 （級(jí)推薦， 級(jí)證據(jù)）,后循環(huán)梗死，MRI常規(guī)序列（T1WI、T2WI）敏感度較低，假陰性率高。DWI敏感度高達(dá) 80-95%，DWI成像被認(rèn)為是疑似后循環(huán)缺血性卒中最敏感的影像方法。,DWI非常清楚的顯示了梗死的部位 所以DWI序列又被稱(chēng)為中風(fēng)序列,后循環(huán)梗死,男性，53歲，頭暈8小時(shí)入院。 入院的頭顱CT和MRI的對(duì)比圖。,DWI ADC,二、MRI在TIA診斷中的應(yīng)用,DWI對(duì)梗死灶高度敏感度，TIA患者的診斷需行MRI-DWI掃描，以排除腦梗死。臨床中50%TIA患者在DWI圖像上可見(jiàn)高信號(hào)改變，這一結(jié)果與組織缺血壞死程度有關(guān) 。DWI作為 TIA急診首
6、要推薦檢查，以排除腦梗死。,三、MRI在靜脈竇血栓形成診斷中的應(yīng)用,血栓內(nèi)的血紅蛋白不斷代謝，靜脈竇血栓的信號(hào)特點(diǎn)復(fù)雜多變，診斷有一定困難，聯(lián)合 FLAIR、T2WI和DWI可提高其診斷率。 早期血栓以氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白為主,T1WI呈現(xiàn)等信號(hào)，而 T2WI及 FLAIR為高信號(hào)，但敏感度不高，多數(shù)患者影像學(xué)表現(xiàn)與正常的靜脈血流信號(hào)相似；1-2 周血栓成分轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白，診斷的敏感度及特異度提高，MRI上表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI及 FLAIR的高信號(hào)；2周 2個(gè)月靜脈竇血栓出現(xiàn)再通，T1WI、T2WI及 FLAIR 再次還原成等信號(hào) 。,（二）血管成像技術(shù),腦卒中和TIA與腦血管病
7、變密切相關(guān)。 血管影像可幫助我們了解血管閉塞部位、有無(wú)斑塊及其性質(zhì)、有無(wú)血管畸形、動(dòng)脈瘤等。 對(duì)確診臨床病因、制定精準(zhǔn)化治療方案、判斷預(yù)后具有重要意義。 一、CT血管成像（CTA 和 CTV） 二、MR血管成像（MRA和 MRV） 三、數(shù)字減影血管造影（DSA） 四、高分辨磁共振成像 （HRMRI）,一、CT血管成像（CTA和CTV）,CTA的空間分辨率較MRA高，對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況的判斷可靠性更高。CTA在診斷無(wú)癥狀性血管異常方面具有95%以上的敏感度和接近100%的特異度，CTA影像在瞬時(shí)血管成像方面較差，在顯示重要的供血?jiǎng)用}和畸形血管團(tuán)時(shí)效果不如DSA。,東芝 320排 科研型高端CT
8、,（一）CTA對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄及斑塊的評(píng)估,顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞 ,CTA檢出的敏感度和特異度均為 100%； 70-99%的重度頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，CTA敏感度和特異度90%以上。血管狹窄大于50%，其敏感度和特異度分別為90%。 超聲顯示血管狹窄程度大于50%無(wú)臨床癥狀或小于50%伴有癥狀的患者，建議使用CTA和MRA來(lái)確診和準(zhǔn)確地檢測(cè)血管的狹窄程度 。 CTA根據(jù)斑塊形態(tài)及CT值，判斷斑塊性質(zhì)，鑒別軟、硬斑塊以及混合斑塊，對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及臨床診療提供重要的幫助。,（二）CTA對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層的診斷,CTA原始圖像可顯示頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的狹窄管腔，軸位半月形的壁間出血呈高密度影，可以看到血管的逐漸閉塞
9、。 重建圖像可以清楚看到狹窄的位置長(zhǎng)度，甚至可以看到夾層掀起的內(nèi)膜，可見(jiàn)鼠尾狀狹窄 。,（三）CTV對(duì)靜脈竇血栓的診斷,對(duì)上矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈的敏感度可達(dá)100%；下矢狀竇、基底靜脈、丘紋靜脈、小腦中央前靜脈、巖上竇及海綿竇的敏感度在90%以上。,二、MRA和MRV,原理是利用流動(dòng)血液的MR信號(hào)與周?chē)o止組織的MR信號(hào)差異而建立圖像對(duì)比的一種技術(shù)。目前的MRA序列技術(shù)包括三維TOF序列、 多 塊 重 疊 薄 層 采 集 和 增 強(qiáng)MRA （CE-MRA）等。TOF序列能準(zhǔn)確地評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄程度，敏感度為 60-85%，特異度為80-90%。MRA對(duì) 閉 塞血
10、管診斷的準(zhǔn)確性高于CTA，但是對(duì)末梢血管的評(píng)估準(zhǔn)確性不如CTA及DSA。,動(dòng)脈夾層,（一）MRA對(duì)動(dòng)脈夾層的診斷,MRA對(duì)血管壁內(nèi)血腫敏感度很高，而血管壁內(nèi)血腫是動(dòng)脈夾層診斷的重要判斷依據(jù)，所以MRA幾乎取代了DSA成為診斷頸動(dòng)脈夾層的重要影像學(xué)檢查。 MRA和MRI目前是歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)推薦的動(dòng)脈夾層首選影像學(xué)檢查 。,（二）MRV對(duì)顱內(nèi)靜脈血栓的診斷,MRV是靜脈血流成像，明顯受血流速度和偽影的影響，對(duì)血流慢的靜脈竇和小靜脈顯示不準(zhǔn)確。但MRV無(wú)輻射和無(wú)需注射造影劑，臨床應(yīng)用方便，常規(guī)應(yīng)用于靜脈系統(tǒng)疾病的診斷，尤其孕婦、腎功能不全患者。CE-MRV能夠彌補(bǔ)信號(hào)缺失的缺點(diǎn)，對(duì)靜脈竇血栓的診斷價(jià)
11、值更大。,對(duì)腦側(cè)枝循環(huán)的評(píng)價(jià),通過(guò)對(duì)血管造影進(jìn)行數(shù)字化處理，保留血管影像，可以清晰觀(guān)察血管病變情況，提供真實(shí)的立體圖像，并為介入治療提供依據(jù)，為目前腦血管病診斷和治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其準(zhǔn)確性、敏感度、特異度均較無(wú)創(chuàng)性檢查手段高。,（一）DSA 對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈瘤的診斷,DSA真實(shí)顯現(xiàn)腦血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)和循環(huán)時(shí)間，可清楚顯影動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞以及側(cè)支循環(huán)等情況，還能明確粥樣硬化斑塊表面是否有潰瘍形成，以及各種動(dòng)脈瘤，對(duì)缺血性腦血管病患者以及動(dòng)脈瘤是否采取介入治療起著重要的指導(dǎo)作用。 目前 仍是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，以及動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,（二）DSA對(duì)腦靜脈竇血栓形成的診斷,經(jīng)動(dòng)脈順行性造
12、影，不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態(tài)、病變靜脈竇閉塞程度，還能通過(guò)對(duì)比劑測(cè)定靜脈竇顯影時(shí)間，一般超過(guò) 6S為靜脈竇顯影延遲 。,（三）DSA對(duì)動(dòng)脈夾層的診斷,DSA一直被認(rèn)為是診斷和隨訪(fǎng)動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，這種技術(shù)有時(shí)也不能給出動(dòng)脈夾層的確切診斷，因?yàn)樗荒茱@影動(dòng)脈壁和管壁內(nèi)血腫的形態(tài) 。DSA是診斷頸動(dòng)脈夾層的可靠手段。 影像學(xué)所顯示的夾層部位和形態(tài)特征與患者的臨床表現(xiàn)的關(guān)系具有一定的規(guī)律。DSA有其局限性，即動(dòng)脈壁的厚度及外形不可見(jiàn)。,四、HRMRI,3.0T HRMRI不僅可以進(jìn)行管腔成像，而且能夠直觀(guān)顯示管壁結(jié)構(gòu)。主要用來(lái)觀(guān)察血管壁斑塊內(nèi)出血，可通過(guò)提高動(dòng)脈斑塊出血、管壁及管腔的對(duì)
13、比，以及增加血流抑制的效果，提高出血的檢出率。 目前已成熟應(yīng)用于顱外頸動(dòng)脈，可以準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度、血管夾層、動(dòng)脈斑塊的診斷。,GE DISCOVRY MR750 3.0 T 科研型,GE DISCOVRY MR750 3.0 T 科研型,GE DISCOVRY MR750 3.0 T 科研型,HRMRI-前壁狹窄為動(dòng)脈粥樣硬化,（三）腦灌注成像技術(shù),利用CTP和MRP進(jìn)行的灌注影像，量化反應(yīng)病灶的血流灌注量的改變，已經(jīng)成為檢查腦卒中患者腦血流灌注情況的常規(guī)手段。 目前廣泛利用灌注影像篩選患者進(jìn)行血管重建。,一、CTP,指靜脈注射造影劑時(shí)對(duì)選定的層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一個(gè)像
14、素的時(shí)間- 密度曲線(xiàn)。再利用計(jì)算機(jī)的模型分析計(jì)算出腦循環(huán)的相關(guān)參數(shù)的評(píng)估方法，包括腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間 (MTT）、峰值時(shí)間（TTP）等。 通過(guò)比較這些參數(shù)可將梗死灶和可逆轉(zhuǎn)的缺血半暗帶區(qū)分開(kāi)來(lái)，從而選擇更合適的治療方案，使獲益最大化且再灌注損傷最小化。,（一）CTP對(duì)TIA的診斷,CTP+CTA 為基礎(chǔ)的多模式CT在TIA診斷中可進(jìn)一步明確病灶血液灌注的評(píng)估。聯(lián)合應(yīng)用CTA檢查，還可以顯示頭頸動(dòng)脈的狹窄或閉塞病變，發(fā)現(xiàn)TIA的病因。,（二）CTP檢測(cè)缺血半暗帶,在檢測(cè)缺血性腦損傷及區(qū)分梗死灶和缺血半暗帶上準(zhǔn)確性很高。CTP檢測(cè)腦缺血和梗死灶的敏感度最低為
15、 67%。 根據(jù)梗死和缺血區(qū)域的匹配情況，分為兩種模式：一是有利的“小梗死核心/大半暗帶區(qū)域”的CT灌注圖像模式，這些患者有可能受益于溶栓治療；另外一個(gè)是不利的“大梗死核心/小半暗帶區(qū)域”的CT灌注圖像模式.,（三）CTP在側(cè)支循環(huán)評(píng)估中的應(yīng)用,側(cè)支循環(huán)與卒中的復(fù)發(fā)、預(yù)后、溶栓療效以及出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。CTP能定量反映側(cè)支循環(huán)的情況。 由于側(cè)支循環(huán)其代償血流回程路線(xiàn)較長(zhǎng)，血流緩慢，峰值時(shí)間、MTT則表現(xiàn)出時(shí)間延長(zhǎng)的特點(diǎn)，其中以TTP延長(zhǎng)具有較高的敏感度 。 我們醫(yī)院CTA及CTP同時(shí)完成，CTA能夠發(fā)現(xiàn)大血管狹窄或閉塞的情況，CTP能夠反映缺血區(qū)域，對(duì)指導(dǎo)缺血性卒中的治療價(jià)值很大。,高灌注,C
16、BV,MTT,CBF,TTP,二、,是一種通過(guò)注入造影劑來(lái)檢查受損組織從而評(píng)估大腦微循環(huán)灌注的磁共振半定量方法，與CT灌注不同的是T2WI效應(yīng)可導(dǎo)致信號(hào)強(qiáng)度的減弱因而無(wú)法提供定量數(shù)據(jù)，這些參數(shù)主要在 MTT、腦血容量的腦血流量中呈現(xiàn)。相比多模式 CT技術(shù),MR需要更長(zhǎng)的時(shí)間去操作，并且很多急診情況下無(wú)法使用（如沒(méi)有可用的儀器或有禁忌證），但沒(méi)有輻射是其優(yōu)點(diǎn)。,（一）MRP對(duì)TIA的診斷,能判斷缺血區(qū)域及程度，對(duì)識(shí)別低血流動(dòng)力學(xué)TIA價(jià)值很大。,（二） 對(duì)缺血半暗帶的診斷,彌散與灌注錯(cuò)配的區(qū)域被考慮為缺血半暗帶的MRI的表現(xiàn)，并且為醫(yī)生提供了有關(guān)梗死灶進(jìn)展的預(yù)測(cè)信息。 在檢測(cè)缺血半暗帶時(shí)，MRP
17、和DWI之間的區(qū)別可提供值得信賴(lài)的信息。,中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南,（四）其他 MRI 成像技術(shù)的應(yīng)用,利用質(zhì)子共振頻率不同（即化學(xué)位移現(xiàn)象），來(lái)測(cè)定物質(zhì)的組分及含量，是目前唯一無(wú)損傷探測(cè)活體組織代謝物的影像學(xué)方法。通過(guò)測(cè)定腦組織代謝產(chǎn)物的濃度，直接反映腦組織的代謝狀況?？蓹z測(cè)氮- 乙酰天冬氨酸（NAA）、乳酸、膽堿、肌酸等。,三、,正常腦組織無(wú)乳酸峰，腦缺血缺氧引起線(xiàn)粒體功能障礙，糖無(wú)氧酵解產(chǎn)生乳酸，即可檢測(cè)到乳酸峰。在超急性期乳酸即達(dá)高峰，乳酸升高程度與組織的缺血壞死程度呈正相關(guān)，NAA是神經(jīng)元存活的標(biāo)志物，NAA峰值越低，神經(jīng)元壞死越嚴(yán)重，預(yù)后越差。,NA,對(duì)組織磁化率差異及血氧水平依賴(lài)效應(yīng)敏感的對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)， SWI序列可早期診斷腦出血、發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化及微出血，靜脈血栓形成都能有很好的檢出率。,四、SWI,中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南,中國(guó)腦血管中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南 病影像應(yīng)用指南 中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南,中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南,
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