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1、從1例心肌梗死 看急性胸痛的診治思路,核工業(yè)416醫(yī)院 張成偉,病情簡介,主訴：患者男性，79歲，因“持續(xù)性心前區(qū)疼痛4小時”于急診就診。,病情簡介,現(xiàn)病史：患者于4小時前在家中搬重物后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，范圍“巴掌大小”，呈持續(xù)性，伴氣短、出汗，不向肩背部放射。自服硝酸甘油1片（0.5 mg）后癥狀無緩解。遂由120急救車送至急診科就診。在給患者做心電圖的過程中，患者突然出現(xiàn)意識喪失、呼之不應(yīng)，大動脈搏動消失，心電監(jiān)護顯示為心室顫動。立即給予胸外按壓及非同步電除顫1次，患者恢復(fù)竇性心律，約4分鐘后意識恢復(fù)。,病情簡介,查體：體溫36，心率72次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mmH
2、g。神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細小濕啰音。心界不大，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟、無壓痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。,討論,（1）何謂急性胸痛？ 急性胸痛是指患者起病后24小時內(nèi)就診的胸痛，患者主訴疼痛的典型部位常為胸骨和腋中線或腋后線之間的胸前區(qū)以及頭顱根部和腰椎之間的背部區(qū)域。 該患者胸痛起病4個小時就診，屬于急性胸痛。,討論,（2）急性胸痛的常見原因有哪些？ 急性胸痛是臨床上就診患者的最常見主訴之一，常存在致命性基礎(chǔ)疾病，因而臨床診斷和鑒別診斷十分重要。在急性胸痛患者中，約有50%的病例是由心源性病因引起的，包括缺血性和非缺血性心臟??；而另外50%的病例是由非心源
3、性的病因引起的（圖1）。,圖1：急性胸痛的常見病因,討論,（3）急性胸痛的臨床診斷須考慮哪些問題？,急性胸痛的診斷思路,急性胸痛的診斷思路,胸痛評估考慮的問題, PQRST（注：恰與心電圖各波的名稱相同） P-胸痛的促發(fā)或誘發(fā)因素及緩解因素（precipitating or provoking/palliation factors） Q-胸痛程度的評分及程度（quality-intensity/pain score/quantity） R-胸痛的部位及放射部位（region，radiation） S-胸痛的嚴重性、伴隨癥狀及持續(xù)時間（severity/symptoms/duration） T-
4、胸痛的持續(xù)時間及開始時間（timing/time of onset）,胸痛評估考慮的問題, CHEST C-胸痛開始的時間（commenced when） H-胸痛的病史及危險因素證據(jù)（history/evidence of risk factors） E-伴隨的其他癥狀（extra/additional symptoms） S-胸痛部位及放射部位（stays/radiation） T-胸痛的時間過程，持續(xù)時間（timing， how long has it lasted?）,胸痛評估考慮的問題, PAIN P-胸痛的部位（place/location） A-胸痛的緩解和加重因素（what a
5、lleviates/aggravates the pain） I-胸痛的嚴重程度（intensity scoring） N-胸痛的性質(zhì)和特點（nature and characteristics）,討論,（4）該患者發(fā)生急性胸痛的危險因素是什么？ 補充病史：該患者有高血壓病史10余年，最高220/120 mmHg；否認糖尿病病史。吸煙史50余年，每天10-20支；飲酒史50余年，每日攝入酒精量約16g。 危險因素：上述因素是患者發(fā)生心源性胸痛的危險因素。該患者發(fā)生急性胸痛合并心室顫動的原因最可能是急性冠脈綜合征或者主動脈夾層。,討論,（5）結(jié)合上述病情及危險因素，為明確診斷應(yīng)進行哪些輔助檢查？
6、 患者為老年男性，活動后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)時間長達4個小時，伴氣短、出汗，服用硝酸甘油片后無緩解，發(fā)生惡性心律失常（心室顫動），經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救成功；患者存在高血壓、吸煙及飲酒危險因素，應(yīng)首先考慮冠心病、急性心肌梗死的診斷。 為進一步明確該診斷，應(yīng)建議患者進一步行心電圖、心肌酶學(xué)及冠狀動脈造影檢查。,如何判讀該患者的心電圖表現(xiàn)？（圖2）,心電圖表現(xiàn)（圖2）,該患者的心電圖表現(xiàn)特點為，、aVF 導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高0.1mV，V1V4導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，提示急性下壁心肌梗死。,急性冠脈綜合征的心電圖表現(xiàn),急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背向上型抬高（1mm）或新出現(xiàn)左束
7、支傳導(dǎo)阻滯； 急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）廣泛導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高（圖3）。 要特別注意的是，有5%急性心肌梗死患者心電圖完全正常。,圖3：急性NSTEMI，該患者的基本心律為心房顫動,急性心包炎的心電圖表現(xiàn),廣泛導(dǎo)聯(lián)的凹陷性ST段抬高，而aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，其與急性非ST段抬高型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)正好相反（圖4）。,圖4：急性心包炎,討論,（7）如何判讀該患者的心肌酶學(xué)改變？ 患者的心肌酶學(xué)檢查顯示肌鈣蛋白I（cTn-I） 76.94 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）246.1 ng/ml，肌紅蛋白 720.3 ng/ml，均明顯高于
8、正常范圍，提示急性心肌梗死的診斷。,討論,急性冠脈綜合征的診斷中，心肌酶學(xué)指標改變可鑒別心絞痛與心肌梗死。如果酶學(xué)指標升高，可考慮心肌梗死的診斷。 其中，肌紅蛋白升高的時間最早，恢復(fù)的時間也最早，而肌鈣蛋白的特異性較高，恢復(fù)的時間也最長，對急性心肌梗死的診斷價值也最高。 同時，肌鈣蛋白濃度的升高也見于心力衰竭、急性腦卒中等（表2）。,表2：急性冠脈綜合征相關(guān)心肌標記物,討論,（8）如何判讀該患者的冠狀動脈造影結(jié)果？ 冠狀動脈（冠脈）造影顯示左主干開口30%40%10 mm狹窄，前降支近段至中遠段50%90%60 mm狹窄，回旋支中段發(fā)出鈍緣支處60%70%5 mm狹窄，粗大鈍緣支近段次全閉塞；
9、右冠狀動脈發(fā)出銳緣支后90%5 mm狹窄， 中遠段60%80%20 mm狹窄， 遠段50%90%50 mm狹窄（圖5）。,圖5,圖5討論,A圖顯示右冠狀動脈病變， B圖顯示左主干、前降支及回旋支冠狀動脈病變 冠脈造影結(jié)果表明，患者為冠脈“三支病變”，冠心病、急性心肌梗死的診斷明確。,診斷冠心病的金標準,冠脈造影檢查是診斷冠心病的金標準。 冠脈粥樣硬化斑塊引起冠脈狹窄50%時，可診斷冠心?。?冠脈狹窄50%時，可診斷冠脈粥樣硬化； 冠脈狹窄75%時，需要給予介入治療或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）。,診斷冠心病的金標準,鏈接： 冠狀動脈可分為左冠狀動脈和右冠狀動脈，其中左冠狀動脈又可分為左主干、前降
10、支和回旋支。因而，冠狀動脈可分為右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支和回旋支三支主要血管，每支冠狀動脈又可分為近段、中段和遠段三段（圖6）。,圖6：正常冠狀動脈解剖示意圖,討論,（9）如何選擇該患者的治療方案？ 該患者為高齡男性，冠心病急性下壁心肌梗死的診斷明確，冠脈造影顯示“三支病變”，其治療選擇為： 首選CABG；而溶栓治療使血管再通的方法發(fā)生出血的危險性較高； 抗血小板治療，可選擇阿司匹林或氯吡格雷，但考慮到高齡患者發(fā)生消化道出血的危險性較高，因此最好選用氯吡格雷；,討論, 降血脂治療，可以給予他汀類藥物，例如阿托伐他汀或瑞舒伐他?。?硝酸酯類治療，可選用硝酸異山梨酯； -受體阻滯劑治療，可降低
11、室顫閾值； 降壓治療，可選用長效鈣拮抗劑及血管緊張素受體拮抗劑，還可加用螺內(nèi)酯。,討論,（10）急性胸痛需要鑒別診斷的其他常見原因有哪些？ 由于胸痛患者的臨床表現(xiàn)和病史不同，不同人群例如女性、老年人、糖尿病、慢性腎病患者可能存在不典型表現(xiàn)，因此，胸痛的評價和鑒別診斷較為困難。,討論,急性胸痛是就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者的最常見的主訴和原因之一，醫(yī)生在接診此類患者時，須快速判斷胸痛的最可能原因，并做出轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院治療或是在社區(qū)繼續(xù)治療的決斷。,6種急性致命性胸痛,這里，我們強調(diào)其中的6種急性致命性胸痛： 急性冠脈綜合征、 主動脈夾層、 急性心包炎、 肺栓塞、 張力性氣胸 食管破裂。, 急性冠脈綜
12、合征 急性冠脈綜合征是用于描述缺血性心臟病臨床表現(xiàn)的概括性術(shù)語，其涵蓋不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。其發(fā)生機制是由于易損動脈粥樣硬化斑塊的破裂引起血栓形成，使冠脈血流突然完全中斷或嚴重減少而引起胸痛的表現(xiàn)。 急性冠脈綜合征是急性胸痛最常見且最嚴重的原因之一，須快速識別并予治療，以保護心功能和預(yù)防心律失常、心力衰竭和心源性休克的發(fā)生。, 主動脈夾層,主動脈夾層是最常見的致命性主動脈疾病。據(jù)估計，未能明確診斷的主動脈夾層在最初的48小時內(nèi)，每小時的死亡率為1%2%；如果一直未能診斷的話，一年的死亡率達到90%；如果能迅速診斷并得到治療，30天的生存率為80%90%，
13、10年生存率是55%；然而更糟糕的是，若將主動脈夾層誤診為急性冠脈綜合征，給予患者抗凝治療或溶栓治療，其后果十分嚴重。, 主動脈夾層,好發(fā)人群：主動脈夾層主要見于老年人，70%的患者有高血壓病史，雙上肢脈壓20 mmHg，5%的患者有過主動脈瓣修補或置換病史；而年輕的馬方綜合征患者主動脈夾層的發(fā)生率為5%。, 主動脈夾層,主要癥狀：95%的主動脈夾層患者發(fā)生胸痛，其中84.8%為迅速起病。疼痛部位位于前胸者占60.9%，位于后胸者占35.9%，位于背部者占53.2%；胸痛的性質(zhì)呈劇烈者占90.6%，銳痛者占64.4%，撕裂樣疼痛者為50%，另有13%的患者伴有暈厥。, 主動脈夾層,對擬診主動脈
14、夾層的患者，要立即進行胸部X線檢查，絕大多數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)異常。但是，主動脈夾層的診斷需要CT及血管彩色多普勒以明確（圖7）。, 主動脈夾層, 主動脈夾層,圖7：A圖為CT血管造影檢查，示主動脈真腔（T）和假腔（F）；B圖為血管超聲檢查，可見主動脈真腔及假腔（注：圖711均非本例患者檢查） 處理：初始治療應(yīng)為止痛及快速降壓，進一步處理取決于夾層位于主動脈近段還是遠段。對于近段夾層，需要外科手術(shù)替換受累的主動脈，而對于遠段夾層，可先用控制血壓的藥物治療。, 肺栓塞,癥狀與體征：肺栓塞的癥狀和體征多種多樣，特別是當患者合并阻塞性肺疾病、肺炎、充血性心力衰竭等基礎(chǔ)疾病時，其診斷更為困難。, 肺栓塞,絕大
15、多數(shù)肺栓塞患者主訴有急性胸痛和呼吸困難。胸痛的性質(zhì)呈銳痛和胸膜性，有時患者可表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽、咯血、先兆暈厥及暈厥，患者還可有心動過速、呼吸急促、出汗、低血壓、低氧血癥、低熱、焦慮、右室后負荷增加等表現(xiàn)。超過90%的血栓栓子來自下肢深靜脈血栓（DVT），因此，醫(yī)生還須要了解患者下肢的腫脹和疼痛情況。, 肺栓塞,輔助檢查：竇性心動過速是最常見的心電圖表現(xiàn)，但是典型的SQT心電圖表現(xiàn)僅占20%；動脈血氣分析在排除肺栓塞方面不起決定作用；對于低?；颊?，D-二聚體（D-Dimer）500 ng/ml時可排除肺栓塞。 若患者擬診肺栓塞，需要做下肢多普勒超聲波、肺螺旋CT和通氣-灌注掃描及血管造影檢查（圖
16、8）。, 肺栓塞, 肺栓塞,圖8：A圖為血管造影檢查顯示，左肺動脈主干中斷（箭頭指示）；B圖尸體解剖顯示左肺動脈主干內(nèi)有大塊血栓堵塞。 處理： 對于大塊肺栓塞的患者，當其收縮壓90 mmHg或下降40 mmHg持續(xù)超過15分鐘，但不存在膿毒癥、低血容量或心律失常時，目前的指南推薦溶栓治療，并結(jié)合心血管支持治療（例如正性肌力藥物和補液）；緊急栓子切除術(shù)需要轉(zhuǎn)至心胸中心進行，但是死亡率仍很高。 對于次大塊肺栓塞的患者，需要低分子肝素和華法林抗凝治療至少6個月，若有抗凝治療禁忌證者，可以在靜脈內(nèi)放置濾網(wǎng)。, 急性心包炎和心臟壓塞,病因：急性心包炎是最常見的心包疾病，其病因很多。其中以病毒性感染最多見
17、，其他原因包括尿毒癥性心包炎、腫瘤性心包炎（乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及間皮瘤）。, 急性心包炎和心臟壓塞,癥狀與體征：急性心包炎最常見的癥狀有胸痛、發(fā)熱、身體不適及肌痛。胸痛典型者其疼痛位于胸骨后，可放射至斜方肌邊緣，當坐起來或前傾位時疼痛減輕，而當呼吸、咳嗽、活動或仰臥位時加重。同時，呼吸困難也很常見，當存在大量心包積液或心臟壓塞時則更為明顯?；颊哌€可發(fā)生低血壓和心源性休克。, 急性心包炎和心臟壓塞,陽性體征包括呼吸急促、心動過速、低血壓；可以觀察到Beck三聯(lián)征，即頸靜脈怒張、體循環(huán)低血壓及心音低頓。此外，還可出現(xiàn)奇脈（吸氣時脈搏減弱）及Kussmaul征（吸氣時頸靜脈壓反常升高）。,
18、 急性心包炎和心臟壓塞,診斷：90%的急性心包炎患者可發(fā)生心電圖異常，呈廣泛導(dǎo)聯(lián)的凹陷性ST段抬高，而aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低。此外，還可出現(xiàn)QRS波群低電壓及電交替（圖9）。超聲心動圖檢查可以明確心臟壓塞的診斷。,圖9, 急性心包炎和心臟壓塞,圖9：心電圖示廣泛導(dǎo)聯(lián)的凹陷性ST段抬高，而aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低 處理：心包炎的處理取決于病因。絕大多數(shù)患者為特發(fā)性或病毒感染性心包炎，可進行簡單的臥床休息和非類固醇類抗炎藥物來恢復(fù)。對于其他病因的心包炎患者，有心包積液或復(fù)發(fā)時，需要?？铺幚怼．斣\斷有困難時，需要血管造影以排除急性心肌梗死。, 食管破裂,病因與診斷：絕大多數(shù)食管破裂的患者是由胃鏡等器械
19、設(shè)備檢查及活檢所致。對于任何近期進行過胃腸道器械檢查而出現(xiàn)胸痛的患者，應(yīng)該高度懷疑食管破裂。 此外，還應(yīng)了解由于嘔吐引起的食管自然破裂（Boerhaave綜合征）。該病好發(fā)于中老年人，常表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、背痛，可能有腹痛。查體可發(fā)現(xiàn)胸部或頸部皮下氣腫。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫和氣胸。, 食管破裂,處理：一旦明確食管破裂的診斷，應(yīng)選擇經(jīng)靜脈給予廣譜抗生素，而非口服；此外，應(yīng)插入鼻胃管以預(yù)防胃內(nèi)容物進一步漏出。對于小的漏孔、醫(yī)源性原因及癥狀不明顯者，常需要保守治療。病情嚴重者則需要胸外科醫(yī)生的早期參與。, 氣胸,病因：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸，其可分為自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸兩類，其中自發(fā)性氣胸的
20、常見病因為慢性阻塞性肺疾病合并肺氣腫（圖11）或囊性纖維化等，但也可能無明確原因。且原發(fā)性自發(fā)性氣胸多發(fā)生在年輕、消瘦的個體，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)胸膜性胸痛。,圖11, 氣胸,圖11：胸部X線片及胸部CT肺窗可見左側(cè)胸膜腔氣胸透過度增強，肺組織被壓迫萎陷 處理：當患者癥狀快速進展為氣喘、呼吸困難、紫紺及氣管移位時，須考慮張力性氣胸，并要迅速穿刺減壓以挽救生命。通常在鎖骨中線第二肋間隙行緊急穿刺減壓（大口徑套管）和引流。 對于原發(fā)性自發(fā)性氣胸需要1次或2次抽吸氣體，并在24小時內(nèi)復(fù)查胸部X線；而對于繼發(fā)性張力性氣胸，應(yīng)該抽吸1次，然后進行引流。, 驚恐障礙和焦慮,病因：焦慮和驚恐發(fā)作時常有胸痛表現(xiàn)，患
21、者會因胸痛就診并對自己的健康產(chǎn)生擔憂。然而，如果患者胸痛的潛在病因未能被識別并得到及時處理，那么他們可能會頻繁就醫(yī)。驚恐發(fā)作常伴隨軀體癥狀，例如心悸、出汗、呼吸困難、眩暈、感覺異常及胸痛。此外，研究表明焦慮與較高的心血管病、高血壓、心肌病及心源性猝死發(fā)生率有關(guān)。, 驚恐障礙和焦慮,這類患者發(fā)生胸痛可能有多種機制，例如過度通氣引起的肌肉、骨骼性的胸痛，急性焦慮引起的肋間肌牽張和食管運動障礙導(dǎo)致的胸痛等。 處理：表現(xiàn)為焦慮相關(guān)癥狀的患者需要進行重新評估并轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院進一步治療。苯二氮公式類藥物可以使驚恐障礙引起的胸痛發(fā)作頻率降低50%，而通過應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和認知行為療法可以成功治療驚恐障礙。, 其他原因,消化系統(tǒng)疾病引起的胸痛表現(xiàn)為突發(fā)下胸部、上腹部燒灼性疼痛，例如食管平滑肌痙攣、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊結(jié)石、膽囊炎和胰腺炎等疾病引起的疼痛。 肺部疾病可引起胸痛和呼吸系統(tǒng)癥狀，例如咳嗽、氣短；而胸膜炎引起的胸痛為銳痛，在深呼吸或咳嗽時加重。,謝謝！,
醫(yī)學(xué)ppt急性胸痛診治思路
