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1、輸血不良反應(yīng)與應(yīng)急處理措施,輸血不良反應(yīng),輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。 一、輸血不良反應(yīng) 輸血不良反應(yīng)按發(fā)生的時間分為即發(fā)反應(yīng)（24小時內(nèi)）和遲發(fā)反應(yīng)（24小 時后）。按免疫學(xué)分類，可分為免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng)（見表1）。,輸血不良反應(yīng)分類,輸血不良反應(yīng),（一） 發(fā)熱反應(yīng) 輸血引起的不良反應(yīng)幾乎有一半左右是發(fā)熱反應(yīng)。引起發(fā)熱反應(yīng)的原因很多，這里專指非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)（簡稱發(fā)熱反應(yīng)）。其定義是輸血期間或輸血后12小時內(nèi)，受血者體溫升高1以上，并以發(fā)熱和寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，而且能排除溶血、細菌污染、嚴重過敏等原因引起的發(fā)熱。 引起非溶血性
2、發(fā)熱性輸血反應(yīng)的原因很多，主要有免疫因素和非免疫因素兩類，前者為多次輸血或妊娠，受血者體內(nèi)逐漸產(chǎn)生白細胞和血小板抗體，再次輸血時，可與供者的白細胞或血小板發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，引起發(fā)熱；后者為熱原所致，主要由污染熱原質(zhì)的非一次性采、輸血器材引起，現(xiàn)已少見。 非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)要與細菌污染性輸血反應(yīng)鑒別，二者雖然都有發(fā)熱，但前者停止輸血，經(jīng)對癥處理病情很快緩解，血壓多無改變；后者多有高熱、休克、皮膚充血（暖休克）三大特征，停止輸血并經(jīng)對癥處理無效，必須聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素，積極抗休克治療有望搶救成功。,輸血不良反應(yīng),（二） 過敏反應(yīng) 輸入全血、血漿及血液成分制品（主要是血漿蛋白）后可發(fā)生過敏反應(yīng)
3、。輕者只出現(xiàn)單純蕁麻疹或顏面部血管神經(jīng)性水腫（比較多見）；重者可發(fā)生會厭水腫、支氣管痙攣、廣泛性皮疹、過敏性休克等（比較少見）。 引起過敏反應(yīng)的原因很多，主要有過敏體質(zhì)的人，平素對某些物質(zhì)過敏，對他人的血，特別是含有變性蛋白的血也會過敏；某些免疫球蛋白含有多聚體，這些多聚體進入病人體內(nèi)可激活補體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)；目前認為輸血后產(chǎn)生的抗IgA抗體是引起嚴重過敏反應(yīng)的主要原因，即某些受血者缺乏IgA，多次輸血可刺激產(chǎn)生IgA抗體，再次輸入含有IgA血液時，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，引起嚴重的過敏反應(yīng)。 輕度過敏反應(yīng)口服或肌注抗組胺藥物就很快好轉(zhuǎn)；重度過敏反應(yīng)需用腎上腺素、地塞米松、氨茉鹼等
4、藥物治療，有休克者應(yīng)積極抗休克治療。有過敏史者輸血前應(yīng)口服抗組胺藥物，選用洗滌紅細胞。嚴重過敏反應(yīng)者要輸洗滌5次或6次的紅細胞（常規(guī)只洗滌3次）。,輸血不良反應(yīng),（三） 溶血反應(yīng) 給受血者輸入不相容的血液會引起急性或遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。前者多由ABO血型不相容輸血引起，人為差錯是其主要原因，以誤認受血者身份最為常見；后者多由ABO以外血型不相容輸血所致，以Rh血型系統(tǒng)不相容最為常見，臨床上極易漏診，輸血前檢查不規(guī)范是其主要原因。 急性溶血反應(yīng)多在輸血過程中發(fā)生，主要表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、腰背痛，貧血、黃疸、尿色深（醬油樣或濃茶樣），可導(dǎo)致昏迷、休克、心、腎衰。全麻病人只表現(xiàn)為傷口滲血不止和低血壓
5、。遲發(fā)性溶血反應(yīng)多在輸血后37天發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱（多半低熱）、黃疸（檸檬黃）、輸血后血紅蛋白不升高，甚至下降。尿色正常（因血管外溶血居多，一般無血紅蛋白尿）。醫(yī)生很難與數(shù)日前的輸血聯(lián)系在一起而漏診。,輸血不良反應(yīng),急性溶血性輸血反應(yīng)嚴重者約占1/3，死亡率高達36%，應(yīng)積極組織搶救；遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)癥狀較緩和，嚴重者少見，只要及時診斷并作出相應(yīng)處理多能轉(zhuǎn)危為安。 預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)必須重視血液標(biāo)本、堅持正反定型、做好抗體篩選及嚴格交叉配血。特別需要強調(diào)的是，嚴格交叉配血是輸血前檢查程序中防止發(fā)生錯誤的最后一道“安全崗”。所謂“嚴格交叉配血”是指所采用的方法必須能檢出ABO不相容及ABO系統(tǒng)
6、之外的，有臨床意義的抗體（主要為IgG類抗體）。雖然鹽水法配血最為簡便、快速、成本低，但有局限性，它不能檢出IgG抗體（如Rh系統(tǒng)的抗體）。歐美國家常用抗球蛋白法檢測IgG抗體，我國適合應(yīng)用凝聚胺法，因為凝聚胺對Rh系統(tǒng)特別敏感。我國以Rh系統(tǒng)引起的遲發(fā)性溶血性輸反應(yīng)最為常見。因此，為預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用鹽水法和凝聚胺法進行交叉配血試驗比較適合我國目前的國情。如有條件可采用微柱凝膠試驗（又稱卡式配血）則更為安全、可靠。,輸血不良反應(yīng),（四） 細菌污染反應(yīng) 這種不良反應(yīng)是由于受到細菌污染的血液輸入病人體內(nèi)引起的。近年來，由于血小板的用量不斷增多，而血小板必須在22保存，細菌比較容易生長，
7、因此血小板輸注引起的細菌污染反應(yīng)有所增多，應(yīng)引起足夠重視。采、供血過程中有很多環(huán)節(jié)可以受到細菌污染，如：血袋破損、采血和成分制備無菌操作不嚴格、血液貯存溫度過高或血液輸注前在室溫下放置過久、獻血者本身有菌血癥等。污染血液最常見的細菌是革蘭陰性桿菌，其內(nèi)毒素引起的高熱、休克和皮膚充血是常見特征。有人稱這類病人的休克為“暖休克”。 一旦懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈通路，聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素抗感染，積極抗休克治療。同時將血袋內(nèi)剩余血液直接涂片找細菌，發(fā)現(xiàn)了細菌就是確診依據(jù)。看不到細菌不能排除它的存在，應(yīng)該做需氧菌和厭氧菌血培養(yǎng)，溫度分別為4、22、和37。 這類反應(yīng)雖然少見，但一旦
8、發(fā)生常會致命，病人多死于DIC和急性腎功能衰竭。在采供血的全過程中，各個環(huán)節(jié)都要嚴格遵守?zé)o菌操作。輸血前仔細觀察血液外觀特別顯得重要。如果血袋內(nèi)的血液有凝塊、溶血、較多氣泡、顏色呈現(xiàn)不正常的紫色等則不應(yīng)發(fā)出或輸注，以策安全。,輸血不良反應(yīng),（五） 循環(huán)超負荷 短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人循環(huán)或心臟的負荷能力，導(dǎo)致充血性心力衰竭和肺水腫。在輸血過程中或輸血后1小時內(nèi)，病人突然發(fā)生呼吸困難、被迫坐起、咳嗽、咯大量血性泡沫樣痰、煩躁不安、紫紺、頸靜脈恕、兩肺布滿濕性羅音。搶救不及時，病人可迅速死亡。 一旦診斷輸血引起的循環(huán)超負荷，應(yīng)立即停止輸血，爭分奪秒地進行搶救。讓病人半坐位，雙腿不
9、垂，吸氧，靜脈注射西地蘭及速效利尿劑。四肢輪流結(jié)扎止血帶，每肢體結(jié)扎15分鐘，以減少回心血量。如上述措施無效，則可考慮放血，放血量相當(dāng)于輸入的全部或部分血量。對于年老體弱、兒童及原有心肺疾患的病人以及所有慢性貧血病人要控制輸血速度，盡可能不輸全血以預(yù)防循環(huán)超負荷的發(fā)生。,輸血不良反應(yīng),（六） 肺微血管栓塞 血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、細胞碎片、變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為170m的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器進入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成所謂“輸血后肺功能不全綜合征”（又稱肺微血管栓塞）。病人在輸血過程中或輸血后突然煩躁不
10、安、呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。心臟手術(shù)施行體外循環(huán)時，微聚物可直接引起腦部微血管栓塞，造成偏癱。 肺微血管栓塞應(yīng)重在預(yù)防，方法是：大量輸血應(yīng)選用保存期短（7天內(nèi)）、含微聚物少的血液。如果缺乏7天內(nèi)的血液，則應(yīng)采用白細胞過濾器過濾后輸注，亦可選用少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞。,輸血不良反應(yīng),（七） 酸堿平衡失調(diào) 大量輸入保存時間過長的血液常有一時性代謝性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。由于保存血中的鉀出自紅細胞，輸入體內(nèi)后可返回新生的紅細胞內(nèi)，大量輸血后一般很少引起鉀中毒。但對已有高鉀血癥的病人（如擠壓傷合并腎功能不全），應(yīng)提高警惕。而另一方面，大量枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，
11、可引起代謝性堿中毒，會出現(xiàn)低血鉀。因此，對大量輸血的病人，應(yīng)根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)測定結(jié)果進行適當(dāng)處理。 過去有人認為每輸保存血1000ml就應(yīng)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，以預(yù)防枸櫞酸鹽中毒引起的低鈣血癥?，F(xiàn)在認為大量輸血引起的枸櫞酸鹽中毒比較少見，成人每輸保存血液30005000ml才需要靜注葡萄糖酸鈣1.0g。,輸血不良反應(yīng),（八） 輸血相關(guān)性急性肺損傷 本病是由于輸入含有與受血者白細胞抗原相應(yīng)的抗-HLA抗體、抗粒細胞特異性抗體的全血或含有血漿的血液成分，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致急性呼吸功能不全或非心源性肺水腫。發(fā)病率約0.02%，男女相等，與年齡無關(guān)。引起輸血相關(guān)性急性肺損傷的抗體9
12、0%以上來自獻血者，少數(shù)來自受血者。獻血者往往是妊 娠3次以上的婦女。 病人常在輸血后16小時內(nèi)突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓下降，兩肺可聞及細濕羅音，但無心力衰竭表現(xiàn)。X線檢查可見雙側(cè)肺浸潤。臨床上如輸血量不大或輸血速度不是太快而發(fā)生酷似急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)想到本病的可能性。在排除輸血所致支氣管痙攣、肺微血管栓塞和循環(huán)超負荷后可以診 斷為本病。 發(fā)生反應(yīng)時應(yīng)立即停止輸血，吸氧或機械通氣，給予對癥治療，如地塞米松、 抗組胺藥物、利尿劑等。一般搶救及時能轉(zhuǎn)危為安。本病重在預(yù)防，妊娠3次以上的女性不宜獻血。如血液已經(jīng)采出則應(yīng)去除血漿，如：制備洗滌紅細胞供臨床輸用。,輸血不良反應(yīng),（九）
13、輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD） TA-GVHD是輸入含免疫活性淋巴細胞的血液后發(fā)生的一種致命性并發(fā)癥。發(fā)病率為0.01%0.1%，有人統(tǒng)計惡性淋巴瘤發(fā)生TA-GVHD為0.1%2.0%，亦有報告強烈化療及放療病人TA-GVHD發(fā)生率高。據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)生于免疫功能正常的病人多為一、二級親屬間輸血。 本病的發(fā)病機制是供者有免疫活性的淋巴細胞在處于免疫功能低下或受損的受血者體內(nèi)植活、增殖，進而攻擊和破壞受血者體內(nèi)的細胞和組織，引起一系列病理癥候群。TA-GVHD的發(fā)病與受血者的免疫狀態(tài)、供者的HLA抗原及輸入的淋巴細胞數(shù)量有關(guān)。 TA-GVHD一般發(fā)生在輸血后230天（平均21天），
14、多數(shù)在輸血后12周發(fā)病，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，癥狀極不典型，缺乏特異性。主要受損的靶器官是皮膚、骨髓、腸和肝。其主要臨床表現(xiàn)是上述靶器官受損引起的一系列癥候群。 臨床癥狀以發(fā)熱和皮疹最為多見。 該病治療效果極差，應(yīng)重視預(yù)防。采用射線輻照血液是預(yù)防TA-GVHD的唯一可靠方法。除新鮮冰凍血漿、冷沉淀和冰凍紅細胞外，臨床輸注的其余血液成分均需要輻照處理。同時要避免親屬間輸血，盡可能不用新鮮全血，因為新鮮全血中所含免疫活性淋巴細胞數(shù)量最多。,輸血不良反應(yīng),（十） 輸血后紫癜（PTP） 此種反應(yīng)罕見，大多數(shù)發(fā)生在妊娠過的婦女。輸血后510天發(fā)病，起病急，有畏寒、發(fā)熱、蕁麻疹、皮膚瘀斑及其他部位出血。病因是
15、受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體，即抗PIA1（抗HPA-1a）。白種人群中只有2.1%的人PIA1抗原陰性，我國人群中陰性者更少，加上本病為自限性疾病，發(fā)病510天后恢復(fù)，故報道 較少。本病雖有血小板減少，但輸注隨機供者血小板無效。 正確治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注。必要時可輸注PIA1陰性血 小板，但要篩查到合適供者較費力。,應(yīng)急處理措施,二、 輸血不良反應(yīng)發(fā)生后的應(yīng)急處理措施 一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，特別是溶血反應(yīng)和細菌污染反應(yīng)，應(yīng)立即對癥治療和調(diào)查分析原因，二者同時進行。其中查明原因最為重要，建議按下列步驟進行： （一） 立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀； （二） 采病人血及血袋中
16、剩余血（最好和血袋一起）送輸血科檢測分析； （三） 留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)屬血管內(nèi)溶血，尿中有血紅蛋白）；,應(yīng)急處理措施,（四） 輸血科收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)立即做以下基礎(chǔ)性檢查： 1. 復(fù)核用血申請單、血袋標(biāo)簽、配血試驗記錄及發(fā)血單； 2. 復(fù)查病人ABO血型（輸血前留置標(biāo)本及反應(yīng)后采集的血標(biāo)本）； 3. 復(fù)查輸血前留置的獻血者血標(biāo)本及血袋中剩余血的ABO血型； 4. 病人輸血前、后血標(biāo)本與血袋中剩余血作交叉配血試驗，采用鹽水法與抗球蛋白法配血； 5. 輸血前病人的血標(biāo)本作Rh血型（尤其是D、E）檢定； 6. 反應(yīng)后要及時采血做直接抗球蛋白試驗和抗體篩選試驗； 7. 懷疑是細菌污染性輸血反應(yīng)應(yīng)取血袋血直接作涂片或離心后涂片鏡檢找細菌，取血袋血和反應(yīng)后病人血液，分別在4、22和37作需氧菌和厭氧菌細菌培養(yǎng)。,謝謝！,
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