呼吸機(jī)的常用模式及報(bào)警處理

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1、呼吸機(jī)的常用模式及報(bào)警處理,ICU 姚雪梅,一.準(zhǔn)備呼吸機(jī)二.呼吸機(jī)模式與參數(shù)三.常見(jiàn)報(bào)警及處理,一.準(zhǔn)備呼吸機(jī),1.準(zhǔn)備好呼吸機(jī)管路及加溫濕化器2.呼吸機(jī)管路正確連接，濕化器加蒸餾水至所需刻度3.連接電源（呼吸機(jī)和濕化器）、供氧源4.連接模肺，打開(kāi)空氣壓縮機(jī)、呼吸機(jī)及濕化器開(kāi)關(guān)5.設(shè)置呼吸機(jī)模式、參數(shù)及報(bào)警值,PB840,二.設(shè)置呼吸機(jī)模式與參數(shù),呼吸生理,肺的功能：肺的通氣功能和肺的換氣功能。相關(guān)概念：（1）潮氣量（VT）：平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣體量，成人400600ml，平均500ml。（2）每分鐘通氣量：每分鐘進(jìn)或出肺的氣體總量，為潮氣量乘以呼吸頻率。正常成人每分鐘呼吸頻率121

2、8次，潮氣量500ml，則每分鐘通氣量為69L。（3）順應(yīng)性：指在外力作用下彈性組織的可擴(kuò)張性，容易擴(kuò)張者順應(yīng)性大，反之順應(yīng)性小。（4）氣道阻力：氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)氣體分子間與氣道壁之間的摩擦。,機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)。適應(yīng)癥：任何情況使肺部不能提供足夠的供氧及通氣功能。（1）全身麻醉后的支持。（2）大型手術(shù)后的支持。（3）中央控制衰竭，如腦干、延髓損傷引起呼吸衰竭。（4）外圍肌肉神經(jīng)衰竭，如格林巴利綜合征。（5）肺部疾病。（6）心跳呼吸驟停后的支持。禁忌癥：未經(jīng)引流的氣胸和嚴(yán)重肺大皰，大咯血病人在未通暢氣道之前。機(jī)械通氣的目的：增進(jìn)通氣，增進(jìn)供氧，減低呼吸肌負(fù)荷。,

3、呼吸機(jī)的類型及工作原理,工作原理：氣道開(kāi)口處施加一個(gè)正壓產(chǎn)生吸氣，正壓消失后胸肺彈性回縮產(chǎn)生呼氣。呼吸機(jī)的類型：（1）按工作類型：全氣動(dòng)、全電動(dòng)、電控氣動(dòng)呼吸機(jī)。（2）按使用對(duì)象：成人型、嬰幼兒型和通用型。（3）按功能：治療型、轉(zhuǎn)運(yùn)型、麻醉呼吸機(jī)。（4）按切換方式：定容型、定壓型、定時(shí)型及混合型呼吸機(jī)。,呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣模式的選擇,一、輔助/控制模式（A/C）：適用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。如全麻術(shù)后自主呼吸未恢復(fù)的病人。二、同步間歇指令通氣（SIMV）：適用于自主呼吸已恢復(fù)但自主呼吸能力不夠的病人，同時(shí)也用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過(guò)渡。三、壓力支持通氣PSV：壓力支持通氣可用于自主呼

4、氣穩(wěn)定但呼吸肌力不足的患者，最大程度地保持患者的自主呼吸功能，人機(jī)關(guān)系比較好。在一定程度上，可以減少控制通氣的相關(guān)的并發(fā)癥，其中包括呼吸肌萎縮、人機(jī)對(duì)抗、過(guò)度通氣，以用于撤機(jī)。,四、持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)原理：CPAP=PSV+PEEP，呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。再給予一定水平peep，使整個(gè)呼吸周期均保持氣道正壓，使閉陷的肺泡開(kāi)放，增加功能殘氣量，減少分流，改善氧合。,五.雙水平氣道正壓通氣（BilevelBIPAP ） 原理:其本質(zhì)與PCV一樣，還是一種壓力限制，時(shí)間切換的通氣模式.BIPAP是氣道壓力周期性的在兩個(gè)不同壓力水平之間進(jìn)行交

5、替變化，壓力水平的高低和持續(xù)時(shí)間可自由調(diào)節(jié)設(shè)定。它可使患者在兩個(gè)不同的壓力水平（高壓力水平和低壓力水平）上進(jìn)行自主呼吸。通過(guò)兩種壓力水平間轉(zhuǎn)換，引起一個(gè)氣體氣流和容量的變化，達(dá)到輔助通氣目的。 其呼氣活瓣可自動(dòng)調(diào)節(jié)，允許患者在通氣周期的任何時(shí)刻都能進(jìn)行不受限制的自主呼氣，有利于肺泡順應(yīng)性的提高，因而病人感到舒適，能與通氣機(jī)之間得到較為滿意的同步化,患者得到的潮氣量大小由預(yù)設(shè)的壓力水平差值大小和患者的自主呼吸能力共同決定。在觸發(fā)窗內(nèi)探到自主呼吸，則通過(guò)增加到高壓力水平輸送呼吸。如在觸發(fā)窗外探到自主呼吸，則給予PS支持呼吸。 如果在高壓相結(jié)束前,患者觸發(fā)了一次自主呼吸，呼吸機(jī)會(huì)繼續(xù)以Phigh（或

6、在PS大于Phigh時(shí)使用PS）輸送通氣，直到探測(cè)到末流或PawPEEP+PS+2.5cmH2O時(shí)，支持呼吸的吸氣相結(jié)束，轉(zhuǎn)為呼氣。.高壓相相當(dāng)于VCV平臺(tái)壓水平，低壓相相當(dāng)于PEEP水平,參數(shù)設(shè)置：高壓相壓力、高壓相時(shí)間、低壓相壓力、低壓相時(shí)間、PS、Fio2、觸發(fā)值,高壓相（吸氣）壓力：最初設(shè)置一般為810cmH2O，可逐步增加至1025 cmH2O。 低壓相（呼氣）壓力：最初設(shè)置一般為3-5cmH2O。優(yōu)點(diǎn):應(yīng)用廣泛，適用于完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者。通過(guò)逐步減少指令通氣和降低壓力支持以便脫機(jī)。 保證氣道壓預(yù)設(shè)值恒定，避免發(fā)生氣壓傷； 與患者自主呼吸同步，減少人機(jī)對(duì)抗

7、。 在有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣的條件下均可實(shí)施。,根據(jù)患者的自主呼吸狀態(tài)可區(qū)分為不同的通氣模式：,a、均無(wú)無(wú)自主呼吸，即CMV-BIPAPb、高壓相無(wú)自主呼吸，即SIMV-BIPAPC、均有自主呼吸，即真正的BIPAPD、高壓=低壓，即CPAP,呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用參數(shù)的設(shè)定,一、潮氣量（VT） ：潮氣量的設(shè)定決定輸送到病人肺中的氣體容量。成人812ml/kg。二、呼吸頻率（f）：成人1216次/分。此外應(yīng)根據(jù)病人自主呼吸強(qiáng)弱調(diào)節(jié)。三、吸呼比（I：E）：正常吸呼比為1：1.52。四、流速：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)氣體流量的改變，影響氣體在肺內(nèi)的分布。成人2040L/min。但臨床需根據(jù)吸呼比調(diào)節(jié)。五、吸氧濃度（FiO2)

8、：從空氣（21%）到純氧（100%）之間，注意60%以上為中毒水平。六、觸發(fā)靈敏度（trigger sensitivity)：壓力觸發(fā)靈敏度（pressure trigger sensitivity)為-2cmH2O，流量觸發(fā)靈敏度(flow trigger sensitivity)為25L/min。,七、呼氣末正壓（PEEP）：在呼氣完成之后氣道壓力上升高于大氣壓，防止呼氣相氣道和肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性。八、壓力支持（PS）：需要病人主動(dòng)呼吸才能觸發(fā)。,三 呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用報(bào)警參數(shù)的設(shè)定,呼吸機(jī)是生命維持設(shè)備，病人脫離生命維持設(shè)備將會(huì)導(dǎo)致死亡。常見(jiàn)報(bào)警：1、氣道壓力報(bào)警：成人氣道壓力840c

9、mH2O。高限報(bào)警常見(jiàn)于氣道分泌物阻塞，支氣管痙攣或水腫、腫瘤、異物，胸內(nèi)壓力增高如病人咳嗽、煩躁等；低限報(bào)警常見(jiàn)于管路漏氣。2、呼吸頻率報(bào)警：低限8次/分，高限40次/分。3、分鐘通氣量報(bào)警：設(shè)置報(bào)警限為所設(shè)值的20%（即潮氣量呼吸頻率的20% ）。4、氧濃度報(bào)警。,氣道壓力過(guò)高-,高壓限制：設(shè)定在比吸氣峰壓（PIP）高 10 cm HO的水平上。 如氣道壓力高于該水平則呼吸機(jī)將報(bào)警，同時(shí)中止吸氣。 PIP 的增加與肺部順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增加有關(guān)： 氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水，氣道中分泌物增加，氣管插管或切開(kāi)管進(jìn)入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等。肺部順應(yīng)性降低：常見(jiàn)原

10、因有：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化和氣胸等患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管?；颊吲c呼吸機(jī)相對(duì)抗。張力性氣胸,氣道壓力過(guò)低-,低壓報(bào)警通常設(shè)定在 5 10 cm HO，低于患者的平均氣道壓力。 如果氣道壓力下降，低于患者的平均氣道壓力，呼吸機(jī)將會(huì)報(bào)警。 氣道壓力降低的常見(jiàn)原因?yàn)椋?1、患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣 2、吸氣流速過(guò)慢或潮氣量設(shè)置過(guò)小也會(huì)導(dǎo)致氣道壓力低。,潮氣量過(guò)高/每分鐘通氣量過(guò)高-,當(dāng)呼出容量高于所設(shè)置的參數(shù)時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)報(bào)警。潮氣量和每分鐘通氣量的增加原因： 呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。

11、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不適當(dāng)，包括潮氣量、呼吸頻率、靈敏度和壓力支持水平等。,潮氣量過(guò)低/每分鐘通氣量過(guò)低-呼吸機(jī)連接管道脫落，或在患者呼吸機(jī)的某一連接部位出現(xiàn)漏氣?；颊呤褂脡毫χС只驂毫刂频耐饽Ｊ綍r(shí)，如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性的降低、氣道阻力的增加，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時(shí)，均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量下降。流量傳感器受潮，使所測(cè)定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。氣體流量和吸呼比例不適當(dāng)。此時(shí)需調(diào)整吸呼比例，增加吸氣流速率。,氧濃度報(bào)警,低限報(bào)警 ：當(dāng)氧氣供應(yīng)不足、氧電池耗盡或插入不合適、新更換氧電池未能與充足的氧氣接觸(一般在24小時(shí)內(nèi))或低限報(bào)警設(shè)置值太高時(shí)，可出現(xiàn)氧濃度低限報(bào)警。其處理即給予充足的氧供；

12、及時(shí)更換氧電池；在新氧電池使用前，可先接觸空氣24小時(shí)或接觸100% 純氧 1小時(shí)；合理設(shè)置低限報(bào)警。 高限報(bào)警：當(dāng)壓縮空氣的壓力不足、空氣和/或氧氣壓力不符合呼吸機(jī)的工作壓力時(shí)，或氧濃度高限報(bào)警的設(shè)置值太低時(shí)，可觸發(fā)該報(bào)警系統(tǒng)，此時(shí)應(yīng)調(diào)整空氣、氧氣的壓力和比例，重新設(shè)置氧濃度的高限報(bào)警值,氣源報(bào)警-空氣壓力不足，如空壓泵故障，使空氣壓力達(dá)不到工作壓等。氧源不足，氧壓力達(dá)不到驅(qū)動(dòng)壓，如氧氣耗盡，工作壓力預(yù)入過(guò)低等，均應(yīng)及時(shí)調(diào)整壓力或更換氣源。窒息報(bào)警- 常見(jiàn)于呼吸節(jié)律不整、自主呼吸差的病人，在輔助機(jī)械通氣時(shí)易于見(jiàn)到，其治療方法是積極處理原發(fā)病，并行控制性機(jī)械通氣。 啟動(dòng)窒息通氣模式（尤其在PS

13、V/CPAP狀態(tài)下），設(shè)定合適的窒息時(shí)間，1020s,人工氣道建立過(guò)程中的并發(fā)癥,1、機(jī)械損傷：牙齒、上呼吸道軟組織、聲帶或鼻出血、骨折等，甚至導(dǎo)致氣管撕裂、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。2、插管誤入食管。3、單側(cè)肺通氣。4、氣管套管脫出，多發(fā)生于氣管切開(kāi)時(shí)。5、心率失常。6、感染,人工氣道長(zhǎng)期留置導(dǎo)致的并發(fā)癥,1、粘膜損傷、糜爛、氣管食管瘺。2、氣道堵塞：分泌物、導(dǎo)管扭曲、壓扁、打折。3、密閉性破壞：氣囊充氣不足或漏氣、插管過(guò)淺。4、感染,機(jī)械通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥,1、過(guò)度通氣2、通氣不足3、肺不張4、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷5、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎6、呼吸機(jī)依賴7、氧中毒,附：常用參數(shù)正常值,1、VT（潮氣量）：一般成人400600ml，平均500ml。按理想體重810ml/kg 特殊：小兒68ml/kg ARDS:47ml/kg（肺保護(hù)策略） 單側(cè)肺通氣：68ml/kg2、R/f（呼吸頻率）：一般成人設(shè)置在1216次/min,新生兒30次/分，1歲25次/分，1-3歲20次/分，3-12歲16次/分。3、I/E（吸呼比）：1：1.5-24、FLOW（吸氣流速）：成人40-60L/min,幼兒8L/分，嬰兒4-6L/分，新生兒2-4L/分。,謝謝,