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1、淺談醫(yī)改及醫(yī)療服務價格改革工作,收費科：王勇,講解內(nèi)容：,一、醫(yī)改改什么 二、醫(yī)療服務的特點 三、目前醫(yī)改處于哪個階段 四、醫(yī)療服務價格改革的具體要求 五、當前我們面臨的收費形勢 六、下一步醫(yī)療服務價格工作,我國醫(yī)療服務取得巨大成就,2017年5月，柳葉刀雜志發(fā)表排名：1990-2015年25年間，中國是全世界醫(yī)療質(zhì)量進步幅度最大的國家之一，醫(yī)療質(zhì)量和可及性（HAQ）指數(shù)由49.5提升至74.2（全球評價53.7，美國為81.3，排名30多位），排名從110位提升至60位，進步幅度位居全球第三。同時，國內(nèi)區(qū)域間醫(yī)療服務質(zhì)量差距由6.7縮小到1.2（全球評價為20.1）。 習近平總書記在19大報
2、告中指出：“覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立，人民健康和醫(yī)療衛(wèi)生水平大幅度提高”這充分說明了我國近年來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了長足發(fā)展。,3,醫(yī)療服務取得巨大成就為什么還要進行醫(yī)改？,縱向看，我國醫(yī)療服務取得巨大成就，但橫向看，還有一定差距，只有通過改革，才能理順醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。 醫(yī)改是世界性的難題，僅次于政治體制改革，因為既改權(quán)利又改利益。美國也在搞醫(yī)改，特朗普上任后反復折騰奧巴馬的醫(yī)改方案，至今還處于爭議之中。 大家都知道，醫(yī)改辦開始是設(shè)在發(fā)改部門，但后來可見醫(yī)改的難度。,4,一、醫(yī)改改什么,醫(yī)改的真正目的應該是解決“看病難、看病貴”問題 換個角度表述“看病難、看病貴”,5,（
3、一）醫(yī)改的真正目的應該是解決“看病難、看病貴”問題,“看病難、看病貴”這一個現(xiàn)實，醫(yī)療服務界有不同的看法，有的認為發(fā)達國家一個住院要排1個月的隊，一個急診可能要上萬人民幣。 醫(yī)療服務界有的人片面的認為醫(yī)改就是改醫(yī)療服務價格，就是要調(diào)價。其實醫(yī)改絕對不僅僅是醫(yī)療服務價格改革，絕對不只是調(diào)價，醫(yī)療服務價格改革只是其中的一部分。習近平在全國衛(wèi)生與健康發(fā)展大會上的講話中提出：以基層為重點，加快補齊短板，讓人民群眾享有健康公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務。由此可見，醫(yī)改就是要建立五項基本醫(yī)療制度：分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應保障、綜合監(jiān)管。一句話：就是要解決“看病難、看病貴”的問題。,6,（二
4、）換個角度表述“看病難、看病貴”,支撐醫(yī)改的學科有公共衛(wèi)生學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、藥物經(jīng)濟學等等。其中衛(wèi)生經(jīng)濟學是主流，國家衛(wèi)計委建立有衛(wèi)生經(jīng)濟學會。 衛(wèi)生經(jīng)濟學70年代起源于美國，教材已經(jīng)寫到第六版。有兩大目標：一是提高醫(yī)療服務的可及性（看病難），二是控制醫(yī)療費用的不合理增長（看病貴）。,7,二、醫(yī)療服務的特點是什么,醫(yī)患信息不對稱 醫(yī)療服務領(lǐng)域總體而言，市場機制失靈。 醫(yī)療服務專業(yè)性特別強，加大醫(yī)改的難度。,8,（一）醫(yī)患信息不對稱,醫(yī)患信息不對稱，這是和醫(yī)療服務價格有關(guān)的核心關(guān)系，雖然表面上看就醫(yī)可以有多種選擇，但是患者到醫(yī)院后，做什么檢查、吃什么藥、使用什么材料等患者就只能聽醫(yī)生的，沒有選擇權(quán)
5、。醫(yī)生往往把患者的病說得比較嚴重如感冒,9,（二）醫(yī)療服務領(lǐng)域總體而言，市場機制失靈,一是價格信號失靈?；颊咭话闱闆r下不是根據(jù)價格決定就醫(yī)選擇，多是根據(jù)病情和距離；二是市場博弈失效。因為患者就醫(yī)多是一次性，不可能通過反復博弈來獲取最佳就醫(yī)方案（不像買衣服等行為）；三是政府看得見的手作用巨大。如取消藥品加成、編制由審批制改為備案制等等。 為什么對此有不同認識，實質(zhì)是解決方案和立場決定。政府經(jīng)濟學家和在野經(jīng)濟學家認識上的不同。如郭樹清在山東當省長時就曾經(jīng)要求醫(yī)院建成自負盈虧的事業(yè)單位。 由于這種信息不對稱，整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的平均利潤率遠遠超過其他行業(yè)。不限于醫(yī)院，包括上游藥品、耗材，中游設(shè)施設(shè)備，以
6、及外圍中介組織（法律、專利、咨詢）等等。我們在調(diào)研時經(jīng)常聽到醫(yī)院院長說：我們醫(yī)院去年住院病人增加好多、門診病人增加好多、醫(yī)院收入增加好多等，就是沒有聽到我們醫(yī)院去年治療好好多病人、攻克了幾種疑難重癥，為患者減輕了好多負擔。,10,（三）醫(yī)療服務專業(yè)性特別強，加大醫(yī)改的難度,國家培養(yǎng)一個有處方權(quán)的醫(yī)生至少要9年，可見醫(yī)療服務專業(yè)性特別強，醫(yī)生對患者的技術(shù)高度壟斷，加大了醫(yī)改的難度。如福建三明的改革模式得到國務院的高度評價，要求推行，但至今仍未全面推開（如藥品二次招投標等）,11,三、醫(yī)改處于哪個階段,目前，全國醫(yī)改處于第二次醫(yī)改的2.0版。 貴州的醫(yī)改在西南處于領(lǐng)先地位。,12,（一）第一次醫(yī)改
7、,以2000年中共中央國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定 為第一次醫(yī)改的標志，同年國務院轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)改委等8部委關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見。之后陸續(xù)出臺了13個配套政策。 2005年年初，國務院發(fā)展研究中心課題組評價“基本不成功”。9月聯(lián)合國開發(fā)計劃署發(fā)布2005年人類發(fā)展報告，結(jié)論也是并不成功。 唯一的亮點：2003年啟動新農(nóng)合建設(shè)試點，2007年啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。建立起全世界最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，這是目前公認的第一次醫(yī)改最大成效。,13,2009年中共中央國務院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決定（中發(fā)20096號），開始了第二次醫(yī)改，建立了醫(yī)改體系。 無論是第一次、還是第二次，核心都是圍
8、繞破除以藥養(yǎng)醫(yī)、創(chuàng)新體制機制、調(diào)動醫(yī)務人員積極性，著力建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制。 破除以藥養(yǎng)醫(yī)，取消醫(yī)院藥品加成，實行藥品0差率銷售，同時調(diào)整醫(yī)療服務價格是第二次醫(yī)改的標志。 調(diào)整醫(yī)療服務價格基本原則是“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”。 （簡要介紹我市醫(yī)療服務價格調(diào)整情況）,（二）第二次醫(yī)改,14,目前存在的問題 如何看待我們的醫(yī)療服務價格工作,四、醫(yī)療服務價格改革的具體要求,15,1、增加新的醫(yī)療服務項目滯后，沒有及時反映臨床新技術(shù)，醫(yī)院套收、靠收非常普遍。 2、單純就價格水平而言，有的收費標準確實不能反映醫(yī)務人員的勞務價值。 3、外行很難管理內(nèi)行
9、。,（一）目前存在的問題,16,（二）如何看待我們的醫(yī)療服務價格工作,解讀中共中央國務院關(guān)于價格機制改革的若干意見（中發(fā)（2015）28號） 1、側(cè)重點在市場化，與回歸公益性略有偏差，這就是醫(yī)療服務價格工作的復雜性。 2、最新也是最核心的要求是醫(yī)療服務價格實行分類管理。分為營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院；基本醫(yī)療服務價格和非基本醫(yī)療服務價格。但什么是基本、非基本，國家發(fā)改委至今也沒有出臺相關(guān)規(guī)定，目前只有廣東在進行分類管理。 3、從貴州省委省政府推進價格機制改革的實施意見以及醫(yī)療服務價格改革實施方案可以看出，主要目的是做好新增醫(yī)療服務項目、單病種、放開項目幾個規(guī)定動作，其余維持原狀。,17,國家發(fā)改
10、委對醫(yī)療服務價格的看法是：胡祖才副主任說：1、醫(yī)療服務價格存在的問題實質(zhì)是生產(chǎn)流通領(lǐng)域的亂象衍生過來；2、醫(yī)保國家就是醫(yī)保支付價；3、醫(yī)保在替我們站崗。 全國醫(yī)療服務價格改革的情況：1、福建模式：（天津、海南、甘肅某個州）；2、放開項目，天津為最，醫(yī)保自費項目全放開；北京放開500多個，含高精尖檢驗項目；3、單病種，福建、天津出了，貴州年底前出臺；4、新增項目全國正在處理。,18,五、當前我們面臨的收費形勢,破解幾個常見的認識誤區(qū) 醫(yī)療機構(gòu)的實際運行情況,19,（一）破解幾個常見的認識誤區(qū),1、財政投入不足。醫(yī)?；饘嵸|(zhì)就是財政投入，今年從420 元/人漲到450元/人。在全省醫(yī)改監(jiān)測會上獲悉
11、，畢節(jié)市財政2016年投入醫(yī)院建設(shè)35個億。 2、調(diào)整醫(yī)療服務價格補償不到位。畢節(jié)縣級公立醫(yī)院調(diào)整價格后一年半增加2776.66萬元，城市公立醫(yī)院調(diào)整價格后三個月增加134.13萬元。分析原因：一是藥占比下降；二是醫(yī)院規(guī)模擴大；三是醫(yī)院全面檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生。結(jié)論：不是醫(yī)療服務價格補償不到位。如某縣醫(yī)院向省督察組提出我市醫(yī)療服務價格補償不到位后，市政府要求我委提出整改意見，我委只作說明，未提出整改意見，因為不存在補償不到位的事實。（如現(xiàn)在醫(yī)院控制費用）,3、醫(yī)療服務價格不能體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值。明確一個概 念，價格不等于收入。2016年制定遠程醫(yī)療服務價格 時，8家醫(yī)院上報副主任醫(yī)師及以上月收
12、入，最少的醫(yī)院 1.8萬，最多的接近3萬。 4、醫(yī)療服務價格高，很多人認為發(fā)改部門是罪魁禍首，其 實醫(yī)療服務價格實質(zhì)是醫(yī)院、醫(yī)療專家、衛(wèi)計委定價， 發(fā)改部門只是牽頭及履行定價程序而已。,（二）醫(yī)療機構(gòu)的實際運行情況,1、2016年8月，全省城市公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會在遵義召開， 會上宣布，全省9個市州，1-7月份檢驗項目收費最低的市州 漲幅為200%，最高的黔東南為400%。 2、2017年1-8月，貴州醫(yī)療費用增幅18.5%，全國第一。國 家要求的控制性指標為10%。,六、下一步的醫(yī)療服務價格工作,把握幾個政策導向 開展醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整 制定縣級公立醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務價格 配合分級診療制度
13、制定相關(guān)收費標準,（一）把握幾個政策導向,1、關(guān)于定價權(quán)限。繼續(xù)由市州承擔價格調(diào)整工作，實質(zhì)是 省管收費項目、市州管收費標準。 2、根據(jù)權(quán)限判斷改革任務是否屬于本級。 3、堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。 4、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動，價格工作排在最后。,（二）開展醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整,1、統(tǒng)一口徑?？陀^說，全市一個調(diào)價方案調(diào)整6縣11家縣級 公立醫(yī)院，以及綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院是不科學的。根據(jù)實際 情況，依據(jù)政策文件、能力建設(shè)需要（傳染病、精神病、兒 科等）適當零星開展部分項目調(diào)整，調(diào)動積極性，更加關(guān)注 醫(yī)療服務價格趨勢。 省將出臺醫(yī)療服務價格區(qū)域協(xié)作制度。 2、做好藥品招標完成以后的醫(yī)療服務價格
14、調(diào)整工作準備。 這是國務院醫(yī)改文件要求，也是省主要領(lǐng)導對醫(yī)改工作的要 求。調(diào)整中堅決貫徹落實一是“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升 有降、逐步到位”及“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的原則不 動搖。二是嚴格按照70%、80%兩個省政府確定的比例進行測 算，財政到位情況不考慮。,（三）開展醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整,3、動態(tài)調(diào)整的前提是“以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)”， 目前全國只有上海市做了一個，國家發(fā)改委剛剛啟動課題研 究，國家衛(wèi)計委的成本和價格監(jiān)測機制搞了4年，也拿不出 一個監(jiān)測報告。對此我個人有幾點想法：一是依據(jù)不充分、 數(shù)據(jù)不準確的不作動態(tài)調(diào)整；二是敏感病種絕對不能碰，無 論醫(yī)院如何強調(diào)虧損。三是動態(tài)調(diào)整不
15、只是調(diào)高收費標準， 還包括降低收費標準。 4、加強學習，變外行為內(nèi)行。平時多和專家交流，避免臨 時抓夫，掌握不了真實情況。我們最大的難點是穿不透臨床 醫(yī)技關(guān)，所以平時一定要加強學習，在學習中工作，在工作 中學習。如浙江省發(fā)改委收費管理處的傅波處長，利用3年 多時間自學醫(yī)學本科全部課程。,（四）制定縣級公立醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務價格,我們制定的是醫(yī)療機構(gòu)收費標準而不是醫(yī)生收費標準，嚴格按醫(yī)療機構(gòu)行政級別制定收費標準，而且只認編辦文件，遠程醫(yī)療及分級診療會帶來醫(yī)生流動。 一定把好關(guān)，在政策執(zhí)行中，最好少出具書面文件，最近處理的省醫(yī)保被行政復議。,（五）配合分級診療制度制定相關(guān)收費標準,1、制定家庭醫(yī)生簽約服務包價格。 2、有可能制定全科醫(yī)生和日間手術(shù)服務價格。 總之，我們要按照政策規(guī)定明確、數(shù)據(jù)真實可靠、調(diào)價理由充分、程序全部走到，扎實做好下一步的醫(yī)療服務價格工作。,謝謝大家！,29,
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