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1、 老年人麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn) 2020 2 4 1 手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估 2020 2 4 2 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 一 心功能及心臟疾病評(píng)估1 代謝當(dāng)量 MET 4是老年人圍術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素 心臟病患者施行非心臟手術(shù)時(shí) 若MET 4則患者耐受性差 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大 若不能爬二層樓梯 則預(yù)期發(fā)生并發(fā)癥比率高2 Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)是預(yù)防老年人圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評(píng)估指標(biāo) 2020 2 4 3 MET活動(dòng)當(dāng)量評(píng)價(jià) 2020 2 4 4 Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) 2020 2 4 5 心功能分級(jí)與Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) 2020 2 4 6 NYHA四級(jí)分類法 心功能為 級(jí)患者進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)
2、尚為安全 心功能 級(jí)患者必須經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備及積極治療改善心功能后方可手術(shù) 心功能 級(jí)患者屬高?；颊?麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性很大 2020 2 4 7 3 圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素 高危 心源性死亡 5 1 不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征 心肌梗死 不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2 失代償心衰及嚴(yán)重心律失常 重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常 室上性心律失常而室率不能控制 2020 2 4 8 中危 心源性死亡 5 1 輕度心絞痛2 心肌梗死病史或Q波異常3 代償性心衰或有心衰史4 糖尿病5 腎功能不全 3 圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素 2020 2 4 9 低危 心源性死亡 1 1 左室肥大 左束支傳導(dǎo)阻滯 ST T
3、異常2 非竇性心律 房顫 3 心臟功能差 不能上樓 4 腦血管意外史 3 圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素 2020 2 4 10 1 血管隨著衰老 血管的僵硬度增加 于是舒張壓增高 靜脈管壁的彈性下降 使血液淤積 4 循環(huán)系統(tǒng)的評(píng)估 2020 2 4 11 2 心臟血管僵硬而增加后負(fù)荷 使得左室肥厚 順應(yīng)性下降 且代償性的心肌收縮期延長(zhǎng) 舒張?jiān)缙诔溆瘯r(shí)間縮短 于是靜脈容量 前負(fù)荷 與心房的收縮對(duì)心室充盈及維持穩(wěn)定的循環(huán)至關(guān)重要 所以老年人對(duì)于容量負(fù)荷的改變的耐受圍較窄 除了竇性節(jié)律外常不能耐受心臟節(jié)律的改變 容易心力衰竭 2020 2 4 12 3 迷走神經(jīng)張力的提高和腎上腺素能受體的敏感性降低導(dǎo)致心率
4、進(jìn)行性減慢 故老人家往往沒(méi)能力用提高心率的方式 對(duì)低血容量 低血壓和低血氧做出反應(yīng) 2020 2 4 13 5 循環(huán)系統(tǒng)的準(zhǔn)備 1 冠心病應(yīng)用藥物治療 術(shù)前不停藥2 收縮壓 180mmHg或舒張壓 110mmHg應(yīng)延期手術(shù)3 心動(dòng)過(guò)緩的患者應(yīng)排除病竇綜合癥 4 心律失常要警惕 2020 2 4 14 導(dǎo)致呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降 老年性低氧血癥 二 肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估 2020 2 4 15 老年人呼吸中樞的活性降低 使對(duì)高二氧化碳和低氧的通氣反應(yīng)均降低 表現(xiàn)為潮氣量增加不足 呼吸頻率仍然維持原水平 致每分通氣量無(wú)明顯增加 易造成低氧血癥 若應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥有明顯呼吸抑制 使術(shù)后對(duì)缺氧
5、的保護(hù)性反應(yīng)明顯下降 2020 2 4 16 1 術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病 COPD 或哮喘的患者 應(yīng)詢問(wèn)疾病類型 持續(xù)時(shí)間 治療情況 若患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間 如感冒 咽炎 扁桃體炎 氣管支氣管炎 肺炎 建議擇期手術(shù)推遲到完成治愈1 2周后 因?yàn)榧毙院粑到y(tǒng)感染可增加圍術(shù)期氣道反應(yīng)性 易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 2020 2 4 17 2 戒煙至少4周可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥 3 老年人嗆咳 吞咽等保護(hù)性反射下降 加之胃排空能力下降 易發(fā)生反流吸入性肺炎 4 防止因氣道壓力太高而導(dǎo)致的氣壓傷 肺大皰 氣胸等并發(fā)癥 2020 2 4 18 三 腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)估 1 老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改
6、變 對(duì)麻醉藥敏感性增加 發(fā)生圍術(shù)期譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)升高 高齡 教育水平低 水電解質(zhì)異常 吸煙 苯二氮卓類 力月西 抗膽堿藥物 長(zhǎng)托寧 阿托品 應(yīng)用 術(shù)前腦功能狀態(tài)差 大手術(shù)是影響圍術(shù)期譫妄煩躁的危險(xiǎn)因數(shù) 2020 2 4 19 2 腦血管疾病及并存疾病椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈評(píng)估 抬頭看星星 病人從座椅向上看而不頭暈 是檢驗(yàn)有無(wú)嚴(yán)重椎動(dòng)脈供血不全的便捷試驗(yàn) 注意 老年人常合并椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈供血不足 氣管插管時(shí)不可把頭過(guò)分后仰3 帕金森病1 限制性通氣障礙 陣發(fā)性膈肌痙攣 分泌物增多2 體位性低血壓 麻醉期間血壓易波動(dòng)3 不應(yīng)停藥 2020 2 4 20 四 肝功能及肝疾病評(píng)估 1 老年患
7、者肝臟合成蛋白質(zhì)的能力降低 代謝藥物的能力也有不同程度的減少 2 慢性肝病患者術(shù)前得關(guān)注凝血功能 2020 2 4 21 3 輕度肝功能不全的患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大中度肝功能不全或頻臨失代償時(shí) 麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退 術(shù)后容易出現(xiàn)腹水 黃疸 出血 切口裂開(kāi) 無(wú)尿 甚至昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥 因此術(shù)前需要較長(zhǎng)時(shí)間的準(zhǔn)備才允許施行擇期手術(shù)重度肝功能不全如晚期肝硬化 常并存嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 消瘦 貧血 低蛋白血癥 大量腹水 凝血功能障礙 全身出血或肝性腦病前期腦病等征象 則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性極高 2020 2 4 22 Child Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) A級(jí) 5 6分手術(shù)危險(xiǎn)度小 預(yù)后最好 B級(jí) 7 9分手術(shù)
8、危險(xiǎn)度中等 C級(jí) 10 15分手術(shù)危險(xiǎn)度大 預(yù)后最差 2020 2 4 23 五 腎功能及腎臟疾病評(píng)估 老年患者腎組織萎縮 腎小球?yàn)V過(guò)率降低 腎濃縮功能降低 保留水的能力下降 最終導(dǎo)致需經(jīng)腎清除的麻醉藥及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期延長(zhǎng) 麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制 手術(shù)創(chuàng)傷和失血 低血壓 輸血反應(yīng) 脫水等因素都可導(dǎo)致腎血流減少 可引起暫時(shí)性腎功能減退 2020 2 4 24 六 胃腸道功能及胃腸系統(tǒng)疾病評(píng)估 1 老年人胃腸道血流量降低 胃粘膜萎縮 唾液及胃液分泌減少 胃酸較少 胃排空時(shí)間延長(zhǎng) 腸蠕動(dòng)減弱 易反流誤吸 2 65歲以上的接受中大型手術(shù)的老年患者圍術(shù)期易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍 術(shù)前詢問(wèn)是否有消化道潰瘍病史
9、及近期是否服用可能導(dǎo)致消化道出血的藥物 2020 2 4 25 七 藥理學(xué) 老年人脂肪組織增加 肌肉量減少 體液總量減少 而麻醉藥大多是脂溶性的 脂肪的增加和體液的減少直接導(dǎo)致其表觀分布容積的增大 藥物消除時(shí)間延長(zhǎng) 老年人肝腎功能減退 使得藥物清除率明顯降低 另一方面 血漿蛋白的減少 導(dǎo)致游離型的有藥理活性的藥物濃度增加 藥效增強(qiáng)或易出現(xiàn)不良反應(yīng) 2020 2 4 26 老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變 對(duì)麻醉藥敏感性增加 老年人用藥需酌情減量 七 藥理學(xué) 2020 2 4 27 1 術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEIs 和血管緊張素受體阻滯劑 ARB 的患者可能引起圍術(shù)期低血壓 建議手術(shù)當(dāng)日
10、停藥 其他類抗高血壓藥物建議手術(shù)當(dāng)天繼續(xù)服用 2 術(shù)前使用 受體阻滯劑的患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)服用 無(wú)需停藥 3 對(duì)于既往未使用過(guò)他汀類藥物的患者 圍術(shù)期使用他汀類藥物可減少術(shù)后房顫和心肌梗死發(fā)生率 他汀類具有抗炎和斑塊穩(wěn)定作用 術(shù)前用藥 2020 2 4 28 4 阿司匹林術(shù)前停5 7d 但對(duì)心腦血管栓塞性事件高?；颊呷绻跔顒?dòng)脈支架 不穩(wěn)定心絞痛或近期腦卒中患者 建議不中斷阿司匹林5 華法林術(shù)前停5d 血栓栓塞高危者停藥期間建議肝素橋接抗凝 6 術(shù)前應(yīng)停用長(zhǎng)效口服降糖藥 氯磺丙脲應(yīng)停3天以上 改為普通胰島素等短效降糖藥 2020 2 4 29 老年人術(shù)中麻醉管理 2020 2 4 30 重點(diǎn)注意 一
11、圍術(shù)期血壓一般應(yīng)維持在術(shù)前平靜血壓 20 20 范圍內(nèi)對(duì)于術(shù)前合并腦卒中病史 TIA 短暫性腦缺血發(fā)作 病史 中重度顱腦血管狹窄等癥狀患者 術(shù)中血壓應(yīng)維持在術(shù)前平靜血壓的基線水平 20 范圍內(nèi) 2020 2 4 31 不同臟器血流對(duì)血壓的依賴性 核心提示 1 老年患者的血流動(dòng)力學(xué)特征呈現(xiàn)出臟器血流灌注的壓力依賴性2 老年患者并存心腦血管疾病將凸顯維持血壓的重要性 2020 2 4 32 病例分析 患者男性 75歲 因急性腦梗塞后1月余 半身癱瘓 發(fā)現(xiàn)便潛血 以乙狀結(jié)腸癌診斷入院 既往患高血壓病20年 藥物控制治療 入院血壓140 90mmHg 心率65次 分 入院UCG檢查 左心室肥厚 二尖瓣
12、輕度反流 EF 56 左心室舒張功能減退 其它化驗(yàn)檢查項(xiàng)目正常 擬行手術(shù) 全身麻醉下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù) 老年麻醉 血壓維持 2020 2 4 33 病例分析 1 血流動(dòng)力學(xué)如何選擇 該病例的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 1 急性腦梗塞后 仍然伴有半身癱瘓 遭遇麻醉后極易發(fā)生血管張力嚴(yán)重降低 血壓難于調(diào)控 2 急性腦梗塞后 難于糾治的低血壓易誘發(fā)廣泛性腦梗塞 3 患者高齡以及左心室肥厚 低血壓易誘發(fā)臟器低灌注性損害甚至衰竭 老年麻醉 血壓維持 2020 2 4 34 老年麻醉 血壓維持 病例分析 2 血壓維護(hù)與腦梗塞后低灌注性腦缺血損害的預(yù)防 1 急性腦梗塞后大腦自主調(diào)節(jié)能力損害 腦自主調(diào)節(jié)壓力窗縮窄 2 小
13、劑量縮血管藥物可達(dá)到所要求的血壓水準(zhǔn)去甲腎上腺素 0 05 0 1 g kg min 2020 2 4 35 二 對(duì)于老年人阿片類鎮(zhèn)痛藥特別容易導(dǎo)致呼吸中樞抑制 導(dǎo)致老年人呼吸頻率減慢 高齡患者更加顯著因此應(yīng)該從小劑量逐漸滴定 并選擇對(duì)呼吸抑制影響最小的阿片類鎮(zhèn)痛藥 如舒芬太尼 可以從靜脈2 5ug開(kāi)始給予 原則上不超過(guò)0 1 0 2ug kg 2020 2 4 36 三 腎功能不全的高危老年患者 如腎損傷 腎功能不全甚至因腎衰竭接受腎透析治療 應(yīng)該慎用人工膠體 2020 2 4 37 四 老年人由于全身血容量減低 特別是高血壓患者 心肺腎功能減退以及靜脈血管張力 老年人大血管和小動(dòng)脈硬化 彈
14、性減少 在麻醉狀態(tài)下的易喪失性 圍術(shù)期容易為了維持循環(huán)穩(wěn)定而導(dǎo)致液體輸注過(guò)負(fù)荷 導(dǎo)致術(shù)后靜脈血管張力恢復(fù) 導(dǎo)致全身容量過(guò)負(fù)荷 易心衰 預(yù)防性連續(xù)小劑量去甲腎上腺素0 02 0 2ug kg min 可降低為了維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)而對(duì)液體輸注的過(guò)度依賴 2020 2 4 38 五 椎管內(nèi)麻醉1 老年人對(duì)腰麻敏感性增高 腦脊液分泌減少 壓力降低及容量減少 使得老年人脊麻起效快 擴(kuò)散廣 阻滯平面增寬 阻滯時(shí)間延長(zhǎng) 用藥劑量應(yīng)酌減2 腰麻效果確切 完善 但老年人心血管調(diào)節(jié)能力差 易發(fā)生低血壓 特別是高阻滯平面 有明顯心功能不全及血容量不足的老年人 2020 2 4 39 3 硬膜外麻醉老年人硬膜外間隙變
15、窄 容積減少 椎間孔閉縮 局麻藥向椎旁間隙擴(kuò)散減少 所以對(duì)局麻藥的需要量減少 可減至一個(gè)神經(jīng)節(jié)段1ml局麻藥 正常成年人2ml 2020 2 4 40 插管階段1 老年人牙齒疏松 易損傷脫落 取出可取的義齒 氣管插管用可視安全性更高2 沒(méi)有牙的患者面罩通氣會(huì)困難 可在凹陷的兩頰填塞棉球或紗布3 僵直的顳下頜關(guān)節(jié)和頸椎增加氣管插管的難度 老人家全身脫鈣 易于發(fā)生骨折 不宜過(guò)度扭曲頭頸 六 全身插管麻醉 2020 2 4 41 蘇醒階段1 老年人對(duì)麻藥敏感性增高和代謝降低 術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸恢復(fù)不滿意者多見(jiàn) 2 勉強(qiáng)拔管可能發(fā)生通氣不足 缺氧等其他并發(fā)癥 麻醉減淺 氣管內(nèi)吸痰刺激引起嗆咳 缺氧和血
16、壓劇升甚至誘發(fā)心肌缺血 心律紊亂及腦溢血等嚴(yán)重并發(fā)癥 應(yīng)盡量保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 六 全身插管麻醉 2020 2 4 42 30歲以后基礎(chǔ)代謝率隨年齡增加而下降 使體熱產(chǎn)生逐漸減少 加之體溫中樞調(diào)節(jié)能力降低 外周血管的收縮反應(yīng)和寒戰(zhàn)反應(yīng)減弱 容易導(dǎo)致低體溫 七 低體溫 2020 2 4 43 七 低體溫 1 體溫降低導(dǎo)致麻醉藥代謝和排泄降低 導(dǎo)致蘇醒延遲 2 體溫降低可使兒茶酚胺濃度升高和血壓上升 并誘發(fā)心律失常和心肌缺血3 體溫降低導(dǎo)致寒戰(zhàn) 耗氧量增多 易誘發(fā)心肌缺血 2020 2 4 44 八 術(shù)中全身氧供需平衡的血流動(dòng)力學(xué)管理DO2 SaO2 HR SV Hb 1 39出現(xiàn)術(shù)中氧供需平衡異
17、常時(shí) 應(yīng)從肺功能 心率 心臟前負(fù)荷 心臟收縮功能 血紅蛋白含量作全面分析 2020 2 4 45 九 對(duì)于冠心病患者預(yù)防心肌缺血 目標(biāo) 最大化的提高心肌氧供及減低心肌氧耗是血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整 2020 2 4 46 十 對(duì)于冠心病患者預(yù)防心肌缺血 降低心率保持心率在較低及正常范圍內(nèi) 50 80次 分 由于70 80 冠狀動(dòng)脈血流的灌注發(fā)生在心臟舒張期 心肌氧供主要受舒張期時(shí)間的影響 隨著心率增加 心肌氧耗增加 舒張期縮短 左室回心血量降低 心肌氧供減少 2020 2 4 47 維持正常血壓血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓 20 20 范圍內(nèi)可有效的維持冠狀動(dòng)脈的灌注 舒張壓至少 60mmHg 舒張壓 收縮壓
18、的2 3 舒張壓 脈壓 嚴(yán)重低血壓減低心肌氧供 而嚴(yán)重高血壓增加心肌氧耗 2020 2 4 48 維持正常左室舒張末期容積液體超負(fù)荷導(dǎo)致的左室過(guò)度擴(kuò)張會(huì)增加左室收縮期室壁壓力 導(dǎo)致心肌氧耗增加 充足的動(dòng)脈血氧含量維持正常以上的血紅蛋白氧飽和度 脈搏血氧儀監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血氧分壓 動(dòng)脈血?dú)夥治?血紅蛋白含量 80g L 將最大限度的提高冠狀動(dòng)脈血氧含量 2020 2 4 49 正常體溫低體溫的不良反應(yīng)如寒戰(zhàn)將增加心肌氧耗 有導(dǎo)致心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn) 2020 2 4 50 影響心肌氧供及氧耗的因素 2020 2 4 51 影響心肌氧供及氧耗的因素 心率增加 心動(dòng)過(guò)速 降低氧供 增加氧耗 將增加心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)
19、 嚴(yán)重貧血及低氧血癥將降低氧供 左室舒張末期容積LVEDV及左室舒張末期壓力LVEDP的增加通常是同時(shí)發(fā)生的 通過(guò)降低氧供 冠狀動(dòng)脈灌注壓 增加氧耗 左室后負(fù)荷 將增加心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn) 2020 2 4 52 影響心肌氧供及氧耗的因素 嚴(yán)重低血壓降低氧供 DBP 的壞處大于降低氧耗 SBP 的益處 相反 嚴(yán)重高血壓增加氧耗 SBP 所產(chǎn)生的壞處大于增加氧供 DBP 帶來(lái)的益處 2020 2 4 53 十一 術(shù)中常見(jiàn)心律失常 心動(dòng)過(guò)速 常與麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度過(guò)淺 低血容量 急性大出血 心肌缺血 二氧化碳蓄積 缺氧 電解質(zhì)異常有關(guān)治療 在排除上述原因后 可給予艾司洛爾試驗(yàn)性治療 2020 2 4 54
20、 室性期前收縮 常與心肌氧供需失衡導(dǎo)致的心肌缺血有關(guān) 治療 對(duì)于心肌氧供需平衡指標(biāo)優(yōu)化后 任然存在室早 可靜脈給予利多卡因1 1 5mg kg 若無(wú)效 靜脈給予胺碘酮負(fù)荷劑量150mg 2020 2 4 55 急性快速房顫常與麻醉過(guò)淺 缺氧 二氧化碳蓄積 輸液過(guò)度導(dǎo)致左心房壓力過(guò)高 電解質(zhì)異常有關(guān)治療 艾司洛爾或胺碘酮 如果快速房顫導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓 肺水腫 心源性休克 應(yīng)同步電復(fù)律 2020 2 4 56 十二 對(duì)于脆弱肝功能的老年人 合并黃疸時(shí) 此狀態(tài)使心血管系統(tǒng)腎上腺素能 受體與 受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低 導(dǎo)致動(dòng)靜脈血管張力在全麻狀態(tài)下易于喪失 心臟收縮功能受損 預(yù)防性給予縮血管藥物甚至正
21、性肌力藥物 防范低血壓以及過(guò)度液體輸注的風(fēng)險(xiǎn) 合并黃疸時(shí) 對(duì)肌松藥的敏感性增強(qiáng) 小心肌松藥殘余導(dǎo)致蘇醒期延遲 2020 2 4 57 十三 術(shù)中麻醉深度監(jiān)測(cè) 由于老年人腦功能減退 特別是脆弱腦功能老年人的增加 肝腎功能減退導(dǎo)致藥物代謝功能降低 這些綜合因素使得老年患者術(shù)中對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的敏感性顯著提高 極易發(fā)生麻醉藥物過(guò)度使用 2020 2 4 58 過(guò)度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 蘇醒期延遲 術(shù)后譫妄 術(shù)后認(rèn)知功能障礙 適當(dāng)劑量的鎮(zhèn)靜藥物和足夠劑量的鎮(zhèn)痛藥物用于老年人術(shù)中維持 2020 2 4 59 十四 老年患者蘇醒延遲的原因 術(shù)中鎮(zhèn)靜過(guò)度 鎮(zhèn)痛過(guò)度 肌松藥沒(méi)代謝完善 術(shù)中血流動(dòng)力
22、學(xué)不穩(wěn)定 容易導(dǎo)致潛在腦損傷或急性腦卒中 低體溫導(dǎo)致麻醉藥物代謝緩慢 代謝及內(nèi)分泌疾病 如糖尿病的急診手術(shù) 內(nèi)鏡手術(shù) 二氧化碳?xì)飧?導(dǎo)致嚴(yán)重二氧化碳儲(chǔ)留 甚至二氧化碳昏迷 2020 2 4 60 冠心病患者圍術(shù)期麻醉管理 2020 2 4 61 冠心病患者行非心臟手術(shù)死亡率為一般患者的2 3倍 最常見(jiàn)的原因?yàn)閲g(shù)期心肌梗死 其次是嚴(yán)重的心律失常及心肌梗死 2020 2 4 62 一 術(shù)前評(píng)估 1 新發(fā)心肌梗死的患者需等待4 6周后行擇期手術(shù)2 近期做過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要與在手術(shù)誘發(fā)的高凝狀態(tài)下過(guò)早停止雙重抗血小板治療有關(guān) 阿司匹林 氯吡格雷 2020 2 4 63 3
23、對(duì)于圍術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者 裸金支架植入30d內(nèi) 藥物洗脫支架植入12個(gè)月之不推薦行擇期非心臟手術(shù)4 對(duì)于圍術(shù)期需要停止阿司匹林的患者 不推薦球囊擴(kuò)張后14d內(nèi)擇期非心臟手術(shù) 一 術(shù)前評(píng)估 2020 2 4 64 5 左室射血分?jǐn)?shù)可衡量心肌功能儲(chǔ)備的指標(biāo) 若EF 35 則提示患者心功能差 容易發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死及充血性心衰6 冠心病日常用藥 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 硝酸鹽類藥物應(yīng)持續(xù)用至術(shù)日 避免因突然停藥引起心動(dòng)過(guò)速 異常高血壓 冠狀動(dòng)脈痙攣 一 術(shù)前評(píng)估 2020 2 4 65 冠心病麻醉監(jiān)測(cè)管理 2020 2 4 66 1 圍術(shù)期體溫過(guò)低可增加嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生 如心率異常增
24、快 血壓異常升高 應(yīng)盡力使核心體溫達(dá)到35 5度以上 2 血細(xì)胞比容 hct 低可增加冠心病患者心肌缺血的發(fā)生率 應(yīng)使hct 28 2020 2 4 67 3 可預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油 因其可擴(kuò)張靜脈 減低心臟前負(fù)荷 小劑量 50ug min 可不擴(kuò)張小動(dòng)脈 所以很少引起舒張壓降低 便于冠狀動(dòng)脈灌注 4 充血性心衰的治療 強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)血管 2020 2 4 68 5 偶發(fā)性心室期前收縮 不影響血壓可不必處理 但出現(xiàn)室性期前收縮 4 5次 分 多源性室性期前收縮 連續(xù)3次以上室性期前收縮 出現(xiàn)RonT現(xiàn)象時(shí) 則應(yīng)積極處理 首選利多卡因1 1 5mg kg 2020 2 4 69 慢性阻塞性肺疾病患
25、者圍術(shù)期麻醉管理 2020 2 4 70 一 COPD的病理生理學(xué)特征 慢性氣流受限 是由小氣道病變 如阻塞性細(xì)支氣管炎 和肺實(shí)質(zhì)破壞 肺氣腫 共同導(dǎo)致COPD的病理生理改變包括氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多 氣流受限 過(guò)度充氣 氣體交換異常 肺動(dòng)脈高壓 肺心病臨床癥狀 咳嗽 咳痰 喘氣 2020 2 4 71 二 肺部藥物治療 1 支氣管擴(kuò)張藥 2受體激動(dòng)劑 氨茶堿 術(shù)前持續(xù)使用吸入支氣管擴(kuò)張藥的COPD患者推薦持續(xù)吸入至手術(shù)當(dāng)日 2 糖皮質(zhì)激素 COPD急性加重常在支氣管擴(kuò)張藥基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素3 祛痰藥4 氧療 警惕高濃度吸氧導(dǎo)致二氧化碳蓄積的風(fēng)險(xiǎn) 2020 2 4 72 三 氣
26、道管理 1 COPD患者多數(shù)氣道反應(yīng)性增高 氣管刺激容易誘發(fā)支氣管痙攣 2 術(shù)前霧化吸入支氣管擴(kuò)張藥和糖皮質(zhì)激素有降低氣道的反應(yīng)性3 長(zhǎng)托寧能降低氣道高反應(yīng)性4 支氣管痙攣的處理 首選支氣管擴(kuò)張藥 2受體激動(dòng)劑 抗膽堿藥 霧化吸入 氨茶堿 2受體激動(dòng)劑 腎上腺素 異丙腎上腺素 甲強(qiáng)龍1mg kg 2020 2 4 73 機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定及肺通氣保護(hù)策略 1 保護(hù)性通氣策略推薦小潮氣量 6 8ml kg 機(jī)械通氣 因?yàn)镃OPD患者小氣道在呼氣期提前關(guān)閉 本身存在氣道儲(chǔ)留 為了避免肺過(guò)度膨脹 需要設(shè)置小的潮氣量 2 吸呼比 COPD患者的氣道阻力增加且呼出氣流速率降低 可以適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸時(shí)間 調(diào)整吸
27、呼比為1 3 1 4 以保障氣體充分呼出 3 呼吸末正壓 適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP5cmH2O可以推遲小氣道關(guān)閉 改善肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 注 過(guò)高的PEEP會(huì)加重肺過(guò)度膨脹 影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氣體交換 2020 2 4 74 COPD由于存在小氣道阻塞 吸入氧濃度過(guò)高容易發(fā)生肺不張 術(shù)后應(yīng)該肺復(fù)張手法恢復(fù)肺膨脹 特別是腹腔鏡手術(shù) 2020 2 4 75 老年人髖部骨折圍術(shù)期麻醉管理 2020 2 4 76 一 術(shù)前檢查 1 血小板1 4時(shí)禁忌實(shí)施椎管內(nèi)麻醉2 血小板 50 10 9 L時(shí)建議術(shù)前輸注血小板后手術(shù) 2020 2 4 77 二 使用抗血栓藥行椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 為了減少椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)
28、需要考慮兩個(gè)時(shí)間點(diǎn) 阻滯前抗血栓藥停藥時(shí)間和阻滯后抗血栓藥再次用藥的時(shí)間 由于拔除硬膜外導(dǎo)管導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)不亞于穿刺的風(fēng)險(xiǎn) 所以拔管前停藥時(shí)間及拔管后再次用藥的時(shí)間可分別參考阻滯前停藥時(shí)間及阻滯后用藥時(shí)間 必要時(shí)結(jié)合凝血功能的檢查做出選擇 2020 2 4 78 二 深靜脈血栓形成 栓塞預(yù)防 術(shù)前12h停用預(yù)防劑量低分子量肝素術(shù)前24h停用治療劑量低分子量肝素術(shù)前4h停用預(yù)防 治療劑量普通肝素并aPTT正常 2020 2 4 79 三 髖部骨折手術(shù)后常規(guī)抗凝預(yù)防深靜脈血栓 若是椎管內(nèi)麻醉預(yù)防劑量低分子量肝素于術(shù)后12h后恢復(fù)使用治療劑量低分子量肝素于術(shù)后24h后恢復(fù)使用靜脈輸注的治療劑量普通肝素術(shù)后4h恢復(fù)使用對(duì)于延遲拔除硬膜外導(dǎo)管的患者 低分子量肝素應(yīng)在拔管4h后恢復(fù)使用 2020 2 4 80 抗血栓藥區(qū)域麻醉前停用及再次用藥時(shí)間 2020 2 4 81 麻醉方法選擇 與全身麻醉相比 椎管內(nèi)麻醉后心肺并發(fā)癥 深靜脈血栓 肺栓塞 譫妄和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較少 2020 2 4 82 2020 2 4 83
老年人麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)PPT課件.ppt
