功能失調(diào)性子宮出血的激素治療PPTt.ppt

上傳人:good****022 文檔編號:120784302 上傳時間:2022-07-18 格式:PPT 頁數(shù):38 大小:782.50KB
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1、功能失調(diào)性子宮出血 的激素治療,概述,功血的分類 功血診斷要點 功血的性激素治療選擇,正常月經(jīng)的發(fā)生,大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動,卵泡發(fā)育與排卵,雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生 增殖期變化,孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期,卵子未受精,黃體萎縮,雌孕激 素水平下降,子宮內(nèi)膜失去支持 而脫落,正常月經(jīng) 周期:21-35天 經(jīng)期:2-7天 平均失血量:20-60ml,什么是功血? FIGO建立了月經(jīng)異常工作組,選用3個關(guān)鍵詞:異常子宮出血(AUB)、功血(UCD)、月經(jīng)過多;向6大洲17個國家參加者進(jìn)行問卷調(diào)查,術(shù)語應(yīng)用缺乏一致性,FIGO關(guān)于月經(jīng)異常相關(guān)術(shù)語的共識 AUB(異常子宮出血)作為總的描述

2、性術(shù)語,描述一個體征或癥狀,歸屬于“異常生殖道出血之下” 建議廢用“功血”“月經(jīng)過多”等術(shù)語 保留術(shù)語:經(jīng)間期出血,不規(guī)則子宮出血,閉經(jīng),稀發(fā)月經(jīng),激素避孕突破出血 提出:慢性AUB和急性AUB概念,FIGO非妊娠育齡婦女AUB病因新分類系統(tǒng)-PALM-COEIN系統(tǒng),PALM:存在結(jié)構(gòu)變化、可采用影像學(xué)或組織病理方法觀察檢查 宮腔息肉(AUB-P) 子宮腺肌癥(AUB-A) 子宮平滑肌瘤(AUB-L) 惡性腫瘤和不典型增生(AUB-M),COEIN是非結(jié)構(gòu)性的異常,凝血異常的全身性疾?。ˋUB-C) 排卵障礙(AUB-O) 子宮內(nèi)膜功能原因(AUB-E) 醫(yī)源性因素(AUB-I) 未分類(A

3、UB-N),新的分類系統(tǒng)目前尚未在國內(nèi)應(yīng)用, 了解進(jìn)展與國際接軌,異常子宮出血的分類,異常子宮出血,器質(zhì)性疾病引起,功能失調(diào)引起,全身系統(tǒng)性疾病:凝血功能障礙 妊娠:各種異位妊娠、流產(chǎn) 避孕藥具 生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病 炎癥 腫瘤 外傷,由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血: 有排卵性:有周期性排卵 月經(jīng)過多 經(jīng)間出血 無排卵性:無周期性排卵 青春期無排卵性功血 絕經(jīng)過渡期無排卵性功血,功能失調(diào)性子宮出血分類,功血診斷要點,功能性子宮出血臨床診療指南 功能失調(diào)性子宮出血(簡稱“功血”)是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血 強調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)-下丘腦-垂體-卵巢軸

4、(HPOA)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常 診斷功血首先排除器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的異常子宮出血,功血診斷,診斷依據(jù),-病史 -臨床表現(xiàn) -體格檢查 -輔助檢查,診斷流程,-確定異常子宮 出血模式 -除外器質(zhì)性疾 病 -鑒別有無排卵 及其病因,診斷流程,首先排除生殖道、陰道和宮頸出血 .如是,其他對癥診治 月經(jīng)4個要素:規(guī)律、頻度、經(jīng)期、經(jīng)量 確定出血模式: 不規(guī)則出血:周期、經(jīng)期、經(jīng)量都不正常 月經(jīng)間期出血:卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血 月經(jīng)出血過多,病史詢問尤為重要,除外器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的異常出血 月經(jīng)史、既往疾病、服藥史 妊娠試驗 婦科檢查 血常規(guī)、凝血:判斷嚴(yán)重程度 盆腔B超:排除其他疾病,了解內(nèi)

5、膜厚度 內(nèi)分泌激素測定:性激素、甲狀腺素、催乳素等 診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查:病程超過半年;內(nèi)膜超過12mm;大于40歲,鑒別有無排卵及無排卵的原因 BBT 出血前5-9天孕酮水平 子宮內(nèi)膜病檢,無排卵型功血 青春期 絕經(jīng)過渡期 有排卵性功血 經(jīng)間出血 月經(jīng)過多,無排卵型功血特點,出血原因: 卵巢 不排卵 無黃體 激素 單雌激素 無孕激素 內(nèi)膜 增殖 無分泌期 無周期 無排卵功血:孕激素缺乏的疾??!,無排卵型功血治療,青春期功血: 目標(biāo):止血、調(diào)整周期 促進(jìn)排卵(有生育要求) 圍絕經(jīng)期功血: 目標(biāo):止血、調(diào)整周期、防止內(nèi)膜增生過長,無排卵型功血的止血,內(nèi)分泌止血: 子宮內(nèi)膜脫落法 子宮內(nèi)膜生長修

6、復(fù)法 避孕藥 子宮內(nèi)膜萎縮法 手術(shù)止血:刮宮 其他止血方法,子宮內(nèi)膜脫落法,適于:血色素80g,生命體征平穩(wěn) 目的:子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血,故亦稱“藥物刮宮法” 方法: (1)黃體酮2040mg/日 肌注35天 (2)地屈孕酮:10mg/次,Bid,10天 (3)微?;S體酮膠囊:200mg300mg,QD,10天 注意: 黃體酮并非止血藥,反復(fù)使用將撤退性出血不止 撤退出血量較多,必須向患者交代清楚,子宮內(nèi)膜修復(fù)法,目的: 給予足量雌激素 使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生長 螺旋小動脈關(guān)閉 止血快,一般4-6小時 適用于血色素低于70g/L或一般狀況差不 宜行黃體酮撤退止血者,內(nèi)膜修復(fù)法

7、,戊酸雌二醇(E2V)3mg-5mg或結(jié)合雌激素(CEE)1.25mg-2.5mg,8-6小時一次 血止3天后減量,每3天減1/3量直至維持量 維持量治療直至血止后20天停藥 同時補鐵以糾正貧血 當(dāng)血紅蛋白提高至10g/dl以上可使用黃體酮撤退,對于Hb50g/L,一般情況差,出血發(fā)生在短期內(nèi),需先進(jìn)行凝血功能方面的全面檢查,或先給與400-800ml的新鮮血漿以補充丟失的凝血因子。 需反復(fù)檢查是否有血液系統(tǒng)疾病,如隱匿性血小板無力癥等,或除外婦科其他引起出血的疾病如粘膜下肌瘤或息肉等,甚至妊娠的可能性。 止血后,減量過程中,每次減量不得超過之前24小時總量的1/3,否則,容易引起再次出血,如

8、發(fā)生,需恢復(fù)原用量。,注意事項-內(nèi)膜修復(fù)法,子宮內(nèi)膜萎縮法,內(nèi)膜萎縮法: 適于:EN較厚,血色素低或一般狀況不宜行黃體酮撤退止血者 方法: 孕激素:如炔諾酮6-8#,q6h-q8h;血止后可逐漸減量維持,連續(xù)20+天,第三代口服避孕藥,可達(dá)到類似于內(nèi)膜萎縮法中的部分作用 媽富隆、達(dá)英-35等,2-4片/d3天,減量2片/d3,減量1片/d,共20+天左右,血色素正常時,停藥來月經(jīng) 注意: 減量類似于內(nèi)膜修復(fù)法中雌激素的減量模式 止血效果好,方法簡單。歐美多采用此法 適用于任何年齡的婦女:青春期、育齡期、絕經(jīng)過渡期,有易栓癥、血栓傾向婦女,不宜使用避孕藥,輔助治療 一般止血藥:氨甲環(huán)酸,止血敏,

9、維生素K等 丙酸睪酮:對抗雌激素,協(xié)助止血 矯正凝血功能:嚴(yán)重出血時 糾正貧血:補鐵、葉酸,必要時輸血 抗炎:出血時間長,合并感染,調(diào)整月經(jīng)周期 孕激素后半周期療法:10-14天,3-6周期 口服短效避孕藥:3-6個周期 雌孕激素序貫療法 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) : 子宮內(nèi)膜厚患者,止血后的周期調(diào)整十分重要!,絕經(jīng)過渡期無排卵功血-需注意,絕經(jīng)過渡期:內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段 止血:首先考慮刮宮止血;明確診斷后制定激素治療方案 內(nèi)分泌治療:孕激素為主,止血、調(diào)經(jīng)、增生癥內(nèi)膜轉(zhuǎn)化,內(nèi)膜脫落法:黃體酮;炔諾酮(婦康片);地屈孕酮;安宮黃體酮等 內(nèi)膜萎縮法:Hb小于70g,大劑量孕激素止血后逐步減量 復(fù)方

10、口服避孕藥:可使用。注意潛在風(fēng)險 雄激素:減少出血量 宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)(曼月樂):減少經(jīng)血量達(dá)97%,抑制內(nèi)膜生長,有排卵型功血的治療,經(jīng)間出血的治療 排卵期出血 經(jīng)前出血 經(jīng)后出血 月經(jīng)過多的治療,有排卵型功血-經(jīng)間出血 黃體期出血 黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良 卵泡期出血 黃體發(fā)育良好,但萎縮過程延長子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 圍排卵期出血 排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多,或內(nèi)膜對雌激素波動過度敏感,或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致,月經(jīng)周期間出血,建議先對患者進(jìn)行1-2個周期的觀察,測定基礎(chǔ)體溫,明確出血類型,排除器質(zhì)性病變,再進(jìn)行干預(yù) 圍排卵期出血:對癥止血

11、 黃體期出血:出血前補充孕激素或HCG,早卵泡期氯米芬改善卵泡發(fā)育及黃體功能 有生育要求,用克羅米芬可改善黃體功能 無生育要求者若經(jīng)前少許出血,希望治療者可補充孕激素,卵泡期出血:周期第5-7天小量雌激素助修復(fù),或氯米芬促卵泡正常發(fā)育,或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落 孕激素:MPA:10mg,10-14天,口服避孕藥,排卵期出血,少時僅點滴出血,多時可如少量月經(jīng) 此類出血發(fā)生幾個周期后常自愈,亦可再次復(fù)發(fā) 一般并不影響健康,只是生活上不便,影響性生活 診斷:病史及測量BBT。不伴腹痛或其他癥狀。 可選擇的治療方法: 卵泡期加雌激素:補佳樂1#qd 14天 黃體期加用孕激素:MPA 4mgqd

12、 10-14天(后半周期) 口服避孕藥:簡單有效,適用于有避孕要求的,3-6個周期,大多無需治療,月經(jīng)過多的治療,月經(jīng)過多可從主觀或客觀方面來定義,客觀標(biāo)準(zhǔn): 每個周期的MBL80ml,主觀判斷標(biāo)準(zhǔn): 在生育年齡出現(xiàn)的數(shù) 個規(guī)周期的月經(jīng)出血過多,注意 25%月經(jīng)量在正常范圍的女性會自我判斷為月經(jīng)過多 40%月經(jīng)量80mlde 女性會認(rèn)為自己月經(jīng)正常,月經(jīng)過多的治療,藥物治療(一線治療) 要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂) 孕激素內(nèi)膜萎縮法:全周期,如達(dá)芙通10mg/次,Bid*20天 COC 無避孕要求或不愿激素治療者 止血藥(如妥塞敏) 手術(shù)治療:子宮內(nèi)膜去除,子宮全切,不同藥物治療月經(jīng)過多的療效比較,小結(jié) 正確判斷功血類型: 問診月經(jīng)四要素 確定出血模式 規(guī)范診斷流程 恰當(dāng)選擇性激素治療方案 無排卵 有排卵,耐心:傾聽 細(xì)心:分析 精心:選擇,謝謝聆聽,

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