課件：結(jié)直腸肛管疾病外科學(xué).ppt

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1、結(jié)、直腸肛管疾病 Diseases of Colon and Rectum,第1節(jié) 解剖生理概要 第2節(jié) 檢查方法 第3節(jié) 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 第4節(jié) 結(jié)、直腸息肉與息肉病 第5節(jié) 結(jié)、直腸癌 第6節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療 第7節(jié) 直腸脫垂 第8節(jié) 直腸肛管周?chē)撃[ 第9節(jié) 肛瘺 第10節(jié) 肛裂 第11節(jié) 痔 第12節(jié) 肛管及肛周惡性腫瘤 第13節(jié) 慢性便秘的外科治療,內(nèi)容提要,第1節(jié) 解剖生理概要,結(jié)腸的解剖 盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸（肝曲、脾曲） 直徑不一 解剖標(biāo)志：結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶 回盲瓣的作用 腹膜間位（升、降），內(nèi)位（橫、乙狀）,直腸、肛管的解剖 直腸 上接乙狀結(jié)腸，

2、下連肛管，長(zhǎng)約12-15cm 肛管 上至齒狀線、下至肛緣，長(zhǎng)約1.5-2cm,直腸肛管肌及其周?chē)g隙 直腸肛管肌肉 肛管內(nèi)括約肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌在直腸下端增厚形狀內(nèi)括約肌，為不隨意肌。 肛管外括約肌 分為皮下部，淺部和深部 肛管外括約肌組成三個(gè)肌環(huán) 聯(lián)合縱肌 固定肛管，協(xié)助括約肌功能 肛提肌的作用 肛管直腸環(huán)的構(gòu)成及作用,肛管直腸環(huán)的組成及其意義 肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提?。◥u骨直腸肌）纖維共同構(gòu)成的肌環(huán) 繞過(guò)肛管直腸分界，指 診可捫及 括約肛管的重要結(jié)構(gòu) 大便失禁,肛管括約肌環(huán),肛管、直腸周?chē)g隙（肛提肌為界） 骨盆直腸間隙 直腸后間隙 坐骨肛管間隙

3、 （坐骨直腸間隙） 肛門(mén)周?chē)g隙,結(jié)腸、直腸和肛管的血管、淋巴和神經(jīng),結(jié)腸血管 動(dòng)脈血供 右：腸系膜上A. 左：腸系膜下A. 靜脈回流 右：腸系膜上V. 左：腸系膜下V. 直腸肛管的血管 動(dòng)脈血供： 直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A 靜脈回流： 直腸上V門(mén)靜脈 直腸下V、肛門(mén)V下腔V, 門(mén)靜脈,結(jié)腸淋巴回流: 腸壁 腸旁 中間 中央,1,2,3,4,直腸肛管淋巴回流： 上組直腸上A淋巴結(jié) 中組直腸下A淋巴結(jié) 下組腹股溝淋巴結(jié),直腸肛管淋巴引流,結(jié)直腸肛管的神經(jīng) 迷走神經(jīng)支配右半結(jié)腸。 盆腔神經(jīng)支配左半結(jié)腸。 交感神經(jīng)纖維則分別來(lái)自腸系膜上 和腸系膜下神經(jīng)叢。 直腸交感神經(jīng)主要來(lái)自骶前（上腹

4、下）神經(jīng)叢及盆（下腹下）神經(jīng)叢。 直腸的副交感神經(jīng)對(duì)直腸功能的調(diào)節(jié)起主要作用。腹下神經(jīng)支配射精功能，盆神經(jīng)叢中含有支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)（勃起神經(jīng)）。 肛管及其周?chē)饕申幉可窠?jīng)分支支配，主要的分支有肛直腸下神經(jīng)、前括約肌神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)和肛尾神經(jīng)。,結(jié)腸、直腸和肛管生理 結(jié)腸: 吸收水分，葡萄糖、電解質(zhì)和部分膽汁酸。吸收功能主 要部位：右側(cè)結(jié)腸。 儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便。 分泌堿性粘液以潤(rùn)滑粘膜，也分泌數(shù)種胃腸激素。 直腸： 排便、吸收和分泌功能。 吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物； 分泌粘液以利排便。 肛管： 主要功能是排泄糞便。 直腸下端 是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中 的重要環(huán)

5、節(jié)。,第2節(jié) 檢查方法,常用體位,檢查方法 肛門(mén)視診 直腸指檢 肛門(mén)鏡(肛門(mén)窺器) 乙狀結(jié)腸鏡 纖維電子結(jié)腸鏡檢查 影像學(xué)檢查 直腸肛管功能檢查,檢查記錄方法,表明體位,按時(shí)鐘定位,重視直腸指診！ 簡(jiǎn)單但重要的臨床檢查方法 70%直腸癌可通過(guò)指檢發(fā)現(xiàn) 而直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指診,纖維結(jié)腸鏡檢查 目前臨床上應(yīng)用廣泛 不僅能觀察到直腸、結(jié)腸的病變，還可行腫 物活檢、結(jié)直腸息肉的摘除、出血點(diǎn)的止血、 腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位、腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張等 治療,影像學(xué)檢查,CT/MRI,腔內(nèi)超聲,鋇劑灌腸及氣鋇雙重造影,PET-CT,第3節(jié) 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) Sigmoid Volvulus,乙狀

6、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（sigmoid volvulus）是乙狀結(jié)腸以其系膜為中軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸管部分或完全梗阻。是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的發(fā)生部位，約占65%80%。60歲以上的老年人是年輕人發(fā)生率的20倍 病因和病理 1.解剖學(xué)基礎(chǔ) 2.腸腔內(nèi)常有糞便積存，重力作用，體位突然改變可誘發(fā)扭轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn) 主要為腹痛和進(jìn)行性腹脹，分亞急性（約80%）和急性（20%） 診斷和鑒別診斷 病史與臨床表現(xiàn)、腹部平片、鋇劑灌腸、纖維電子結(jié)腸鏡等 治療 1.非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)以及溫鹽水低壓灌腸法、乙狀結(jié)腸插管法、纖維電子結(jié)腸鏡復(fù)位等 2.手術(shù)治療 Hartmann手術(shù)、乙狀結(jié)腸切除并一期吻合等,

7、乙狀結(jié)腸系膜較長(zhǎng) 乙狀結(jié)腸系膜根部跨度較短 乙狀結(jié)腸系膜活動(dòng)度較大 乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)部積存糞便,180o,360o,低位腸梗阻,低位絞窄性閉 襻性腸梗阻,第4節(jié) 結(jié)直腸息肉與息肉病 Polyps/polyposis of Colon and Rectum,結(jié)直腸息肉（polyps of colon and rectum）是指結(jié)直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變 結(jié)直腸息肉?。╬olyposis of colon and rectum）與結(jié)直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分，臨床常用標(biāo)準(zhǔn)為100枚以上,新生物性息肉 腺瘤性息肉,非腫瘤性息肉,結(jié)直腸息肉病,Peutz-Jeghe

8、rs綜合征,家族性腺瘤性息肉病 （FAP）,結(jié)直腸息肉,管狀腺瘤 75%90% 絨毛狀腺瘤7%15% 管狀絨毛狀腺瘤5%10%,幼年性息肉 炎性息肉,（未經(jīng)治療100癌變）,Peutz-Jeghers,FAP,檢查方法與診斷 結(jié)直腸息肉無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。有家族性、遺傳性息肉或息肉病病人可通過(guò)家庭隨訪和定期檢查發(fā)現(xiàn)新病人。重要的是息肉的取材和病理學(xué)診斷。無(wú)特異臨床表現(xiàn)，定期(每年1次)結(jié)腸鏡檢查。注意多點(diǎn)取材 治療 2cm 非腫瘤性息肉 結(jié)腸鏡下切除 2cm 腫瘤性息肉 腹膜返折以下經(jīng)肛門(mén)局 部切除；返折以上開(kāi)腹 或腹腔鏡切除,病理診斷為癌，有如下之一 有浸潤(rùn)粘膜肌層 及侵犯血管、淋巴管 分化差

9、、切緣陽(yáng)性者，需按結(jié)直腸癌處理,第5節(jié) 結(jié)直腸癌 Carcinoma of Colon and Rectum,是常見(jiàn)的惡性腫瘤；發(fā)病率在我國(guó)位于惡性腫瘤的第三位 結(jié)腸癌發(fā)病率 男性：16.6/10萬(wàn) 女性：14.7/10萬(wàn) 直腸癌發(fā)病率 男性：11.9/10萬(wàn) 女性： 7.7/10萬(wàn) 死亡率10.25/10萬(wàn)，位于惡性腫瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升態(tài)勢(shì) 我國(guó)平均調(diào)整死亡率：3.54/10萬(wàn) （70年代） 4.54/10萬(wàn) （90年代）,我國(guó)結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征 直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約1.21.5：1 中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為70%，因此大多數(shù)直腸癌可在直腸指診時(shí)觸及 青年人（

10、30歲）比例較高，約占12%15% 但近幾十年來(lái)，隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌比例亦逐漸增多。直腸癌的發(fā)病率比較穩(wěn)定，而結(jié)腸癌的發(fā)病率上升較快,病因與預(yù)防,發(fā)病原因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān),大體分型,隆起型,潰瘍型,浸潤(rùn)型,浸潤(rùn)型（直腸）,潰瘍型（橫結(jié)腸）,隆起型（回盲部）,各種類型大腸癌的臨床病理特性,組織類型 90%以上為腺癌 腺癌（乳頭狀、管狀） 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 未分化癌 類癌 腺鱗癌 鱗癌,轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑,直接浸潤(rùn),種植轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移,TNM分期 T 原發(fā)腫瘤 TX 原發(fā)腫瘤無(wú)法估計(jì) T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌 T1 腫瘤侵及粘膜下層 T2

11、 腫瘤侵及固有肌層 T3 腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)腸、直腸周?chē)M織 T4 腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織 N 區(qū)域淋巴結(jié)（要求至少檢測(cè)12枚LN） NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法估計(jì) N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 13個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 4個(gè)或4個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法估計(jì) M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床分期,Dukes分期 A期 癌瘤浸潤(rùn)深度未穿出肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B期 癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周?chē)M織，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C期 癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D期 癌瘤伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋

12、巴結(jié)廣泛 轉(zhuǎn)移而切除后無(wú)法治愈或無(wú)法切除者,結(jié)腸癌的TNM分類法和Dukes分類法,直腸癌的TNM分類法,臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)臨床表現(xiàn)（五大癥狀） 左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)的差異 直腸癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習(xí)慣改變、腸梗阻） 晚期的臨床表現(xiàn) 體征,腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變 便血 腸梗阻 腹部腫塊 貧血、消瘦、發(fā)熱、無(wú)力等全身中毒癥狀,五大癥狀：,左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因,晚期表現(xiàn) 局部侵襲骶部疼痛 穿孔急性腹膜炎、腹部膿腫 壓迫梗阻腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻 肝轉(zhuǎn)移肝大、黃疸、腹水 肺轉(zhuǎn)移咳嗽、氣促、血痰 腦轉(zhuǎn)移昏迷 骨轉(zhuǎn)移骨痛、跛行等 最后會(huì)引起惡液質(zhì)、全身衰竭,體征 腸腔腫塊 腹塊 貧血 區(qū)

13、域淋巴結(jié)腫大 晚期體征,診斷與鑒別診斷,診斷： 定性診斷：是不是結(jié)直腸癌？ 分期診斷：有多嚴(yán)重？（腫瘤范圍） 鑒別診斷： 排除其他疾病 重要的是在診斷其他腸道良性疾病時(shí)首先要排除腸癌 在最初診斷結(jié)直腸癌時(shí)，期病人僅15，期20%30%，期30%40%，期20%25%。因此，早期診斷仍是一個(gè)需要重視的問(wèn)題！,診斷方法及診斷程序 大便潛血試驗(yàn) 腫瘤標(biāo)記物 直腸指診 內(nèi)鏡檢查 影像學(xué)檢查,有高危因素及可疑大腸癌患者,詳細(xì)的詢問(wèn)病史,體格檢查：肛門(mén)指診！,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)，糞潛血試驗(yàn)、血CEA、血CA19-9,確診、分期，制定治療方案,仍可疑時(shí)剖腹探查,輔助檢查 鋇劑灌腸，電子腸鏡、B超（腔內(nèi)）、C

14、T、MRI、病理細(xì)胞學(xué),治 療,原則：以手術(shù)治療為主 輔助放化療等 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,個(gè)體化、綜合治療,外科治療 根治性手術(shù)為首選治療方法 基本原則： 距離腫瘤至少510厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴 結(jié)一并切除；全直腸系膜切除（TME）：直視、銳性、間 隙、完整（腫瘤遠(yuǎn)端切除系膜5cm,腸管2cm） 術(shù)中防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植;（無(wú)瘤原則） 在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門(mén)功 能）。（兩個(gè)“最大”原則）,結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴(kuò)散的措施,常用手術(shù)方式,右半結(jié)腸癌切除術(shù),橫結(jié)腸癌切除術(shù),左半結(jié)腸癌切除術(shù),乙狀結(jié)腸癌（中部）切除術(shù),結(jié)腸癌手術(shù)方法,直腸癌手術(shù)方法,腹會(huì)陰聯(lián)合直

15、腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）： 原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌,直腸低位前切除手術(shù)（LAR: 即Dixon手術(shù)） 原則上應(yīng)用于腹膜返折以上的直腸癌,直腸癌手術(shù)方法,Hartmann手術(shù)： 經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉 適用于全身一般情況很差的直腸癌病人,直腸癌手術(shù)方法,2019/8/25,57,可編輯,直腸癌TME手術(shù),1982年由 Bill Heald 提出 1998年TME成為歐洲臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 2000年確定TME這一名稱,1.直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面。 2.保持盆筋膜臟層的完整無(wú)損。 3.直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于 5.0cm。 大量臨床研究證實(shí)： TME能有效降低局部

16、復(fù)發(fā)率，提高生存率,輔助治療 化療 化療對(duì)部分結(jié)直腸癌有效！ 適應(yīng)證： 姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者 輔助化療： 化療方式 術(shù)前：直腸癌術(shù)前化療 術(shù)中：腸腔、腹腔、門(mén)靜脈 術(shù)后：輔助性、姑息性 藥物,大腸癌輔助化療的指征及方案,1期（DukesC） 2高危期，亦即T4、分化差、 浸潤(rùn)血管神經(jīng)、梗阻、穿孔 3分期不準(zhǔn)確者 （如：送檢淋巴結(jié)小于12枚） 4有明顯家族史且年輕發(fā)病者 5家族性息肉病癌變者僅行次 全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者 6術(shù)前CEA升高，術(shù)后 46周未降至正常者 7多原發(fā)大腸癌者,常用藥物： FU及其衍生物(含希羅達(dá))， 草酸鉑（樂(lè)沙定,L-OHP） 喜樹(shù)堿類（開(kāi)普拓,

17、 CPT-11） 常用方案： Mayo方案： CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持續(xù)48小時(shí)灌注） CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列) CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI） Xeloda / L-OHP (XELOX) CF/UFT 靶向藥物： Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑） C225(EGFR拮抗劑）,化療指征,第6節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療 Surgical Treatment of Ulcerative Colitis,潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis）是發(fā)生在結(jié)直腸黏膜和黏膜下層的一種彌漫性的炎癥性病變 可發(fā)

18、生在結(jié)直腸的任何部位，其中以直腸和乙狀結(jié)腸最為常見(jiàn)，也可累及結(jié)腸的其他部位、整個(gè)結(jié)腸或及回腸末端 臨床上以血性腹瀉為最常見(jiàn)，多為膿血便，腹痛表現(xiàn)為輕到中度的痙攣性疼痛，少數(shù)病人表現(xiàn)里急后重,IPAA,全結(jié)直腸切除及回腸造口術(shù),手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式,病人年齡與全身狀況 病變的范圍、程度和緩急 是否存在不典型增生和癌變 肛管括約肌功能,外科指征 中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀 （壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼的并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎） 及癌變,結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù),第7節(jié) 直 腸 脫 垂 Rectal Pro1apse,直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂(rectal pr

19、o1apse) 病因和病理 1解剖因素 2腹壓增加 3其它 臨床表現(xiàn) 早期的癥狀可以不典型，病情進(jìn)展，排便時(shí)肛門(mén)腫物脫出，便后自行還納及后期需手還納，伴有排便不盡和下墜感 診斷 臨床癥狀和體征、乙狀結(jié)腸鏡、排糞造影、肛門(mén)測(cè)壓等 治療 一般治療：積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病 注射治療：使黏膜與肌層產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，粘連固定 手術(shù)治療：直腸懸吊固定術(shù) 、痔環(huán)形切除或吻合器痔上黏 膜環(huán)行切除術(shù)、肛門(mén)環(huán)縮術(shù)等,典型直腸脫垂,第8節(jié) 直腸肛管膿腫 Anorectal Abscess,直腸肛管周?chē)撃[（anorectal abscess）是直腸肛管周?chē)浗M織內(nèi)或其周?chē)g隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形

20、成膿腫 男性多見(jiàn)，多為2040歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開(kāi)后常形成肛瘺 急性期表現(xiàn)：膿腫，慢性病程：肛瘺,病因和病理 絕大部分直腸肛管周?chē)撃[由肛腺感染引起 也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔藥物注射、骶尾骨骨髓炎等 克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、愛(ài)滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周?chē)撃[ 肛腺開(kāi)口于肛竇，位于內(nèi)外括約肌之間；因肛竇開(kāi)口向上，腹瀉、便秘時(shí)易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周?chē)g隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴(kuò)散,直腸肛管旁間隙的感染途徑,直腸肛管膿腫的位置,以肛提肌為界分為：肛提肌下：肛門(mén)周?chē)撃[，坐骨直腸

21、間隙膿腫；肛提肌上：骨盆直腸間隙膿腫，直腸后隙膿腫，高位肌間隙膿腫,臨床表現(xiàn) 位置表淺可有肛周的局部癥狀：紅、腫、熱、痛，早期有硬結(jié)和壓痛；膿腫形成后可有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液 位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀：頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等 診斷 肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI 診斷上應(yīng)明確兩點(diǎn)：膿腫與肛門(mén)括約肌的關(guān)系；有無(wú)感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道,治療 非手術(shù)治療 抗生素治療 溫水坐浴 局部理療 口服緩瀉劑或石臘油以減輕排便時(shí)疼痛 手術(shù)治療 膿腫切開(kāi)引流 膿腫切開(kāi)并掛線手術(shù),第9節(jié) 肛 瘺 Anal Fistula,肛瘺(anal fist

22、ula)是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成 內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè) 經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作為其特點(diǎn)，多見(jiàn)于青壯年男性 病因 多數(shù)由直腸肛管周?chē)撃[引起 結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、肛管外傷也可引起肛瘺,按瘺管與括約肌的關(guān)系分類 肛管括約肌間型，最常見(jiàn)70% 經(jīng)肛管括約肌型 25 肛管括約肌上型 4 肛管括約肌外型 1 按瘺管位置高低分類 低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下 高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上,分類：,肛瘺的四種解剖類型,肛管括約肌間型,經(jīng)肛管括約肌型,肛管括約肌上型,肛管括約肌外型,

23、臨床表現(xiàn) 瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀 肛門(mén)部潮濕、瘙癢，有時(shí)形成濕疹 瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀 直腸指檢：硬結(jié)或索狀瘺管,診斷 有肛門(mén)周?chē)撃[病史 瘺管外口反復(fù)流膿、血、粘液分泌物 肛周皮膚可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)外口：外口與位置的關(guān)系Goodsall規(guī)律 直腸指檢或肛門(mén)鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口（確定內(nèi)口位置對(duì)明確肛瘺診斷非常重要 ） 探針、造影、MRI等,Goodsall規(guī)律,治療 瘺管切開(kāi)術(shù) 適用于低位肛瘺 肛瘺切除術(shù) 適用于低位單純性肛瘺 掛線療法 適用于距肛緣35cm內(nèi)，有內(nèi)外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔

24、助治療,橡皮筋掛線,肛瘺切除術(shù),第10節(jié) 肛 裂 Anal Fissure,肛裂（anal fissure）是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍 好發(fā)部位：后正中線，前正中線 多見(jiàn)于青中年人,病因及病理 可能與多種因素有關(guān)：外傷，感染 肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時(shí)存在，稱為肛裂“三聯(lián)征” 臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血 疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時(shí)疼痛 -便后緩解-緩解后再次疼痛 可出現(xiàn)肛門(mén)分泌物、肛門(mén)瘙癢,治療 非手術(shù)治療 原則是解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合 排便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔 口服緩瀉劑或石蠟油，

25、使大便松軟、潤(rùn)滑；增加多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通暢 擴(kuò)肛 手術(shù)療法 肛裂切除術(shù) 肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù),第11節(jié) 痔 Haemorrhoid,內(nèi)痔（internal haemorrhoid）：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位 外痔（external haemorrhoid）：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成 混合痔（mixed haemorrhoid）：內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合,病因,痔與靜脈叢的關(guān)系 痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。 長(zhǎng)期的站立、便秘、妊娠、 前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等 ，造成血液回流障礙， 直腸靜脈淤血擴(kuò)張形成

26、痔。 潛在的誘因 飲酒和辣椒素可使局部充血； 肛周感染引起靜脈周?chē)祝?靜脈失去彈性而擴(kuò)張； 營(yíng)養(yǎng)不良可使局部組織萎縮無(wú)力,肛墊與痔的關(guān)系 肛管的粘膜下有一層特殊的組織， 位于肛管的左側(cè)、右前和右后， 由靜脈、平滑肌、彈性組織和 結(jié)締組織組成，簡(jiǎn)稱肛墊。 起閉合肛管、節(jié)制排便作用 正常情況下，肛墊疏松地附著 在肛管肌壁上，排便時(shí)被推向下， 便后借其自身收縮作用，縮回 肛管內(nèi)。如彈性回縮作用減弱， 肛墊充血、下移形成痔,肛墊下移學(xué)說(shuō),靜脈曲張學(xué)說(shuō),內(nèi)痔 臨床上最為多見(jiàn)，位于齒狀線上方，表面為直腸黏膜所覆蓋。常見(jiàn)于直腸下端的左側(cè)、右前和右后 分為四度 I度 只在排便時(shí)出血，痔不脫出于肛門(mén)外 II度

27、 排便時(shí)痔脫出肛門(mén)外，排便后自行還納 III度 痔脫出于肛門(mén)外需用手輔助才可還納 IV度 痔長(zhǎng)期在肛門(mén)外，不能還納或還納后又立即脫出,分類和病理,痔的分類,外痔 位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋 分為 結(jié)締組織性外痔（皮贅） 靜脈曲張性外痔 血栓性外痔,炎性外痔,血栓性外痔,混合痔 是內(nèi)痔通過(guò)靜脈叢和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合而形成，位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚覆蓋。內(nèi)痔發(fā)展到度以上時(shí)多形成混合痔,混合痔,環(huán)形痔,臨床表現(xiàn) 便血 痔脫出 疼痛與不適 瘙癢 診斷與鑒別診斷 主要靠肛門(mén)直腸檢查 肛門(mén)視診 直腸指診 肛門(mén)鏡檢查 在診斷痔的同時(shí)需與直腸癌、直腸息肉 、直腸脫垂相鑒別！

28、,治療 應(yīng)遵循以下三個(gè)原則 無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，不能“見(jiàn)痔就治” 有癥狀的痔無(wú)需根治 以保守治療為主,治療 一般治療:改變不良的大便習(xí)慣，保持大便通暢，熱水坐浴、局部熱敷、外敷消炎止痛藥物等 注射療法:治療、度出血性內(nèi)痔的效果較好 紅外線凝固療法: 適用于I、度內(nèi)痔 膠圈套扎療法:可用于治療、度內(nèi)痔 手術(shù)治療：保守治療失敗或不適宜保守治療病人,治療 痔切除術(shù)：主要用于、度內(nèi)痔和混合痔的治療 吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)：主要適用于度內(nèi)痔、環(huán)形痔和部分度大出血內(nèi)痔 血栓外痔剝離術(shù)：用于治療血栓性外痔,PPH術(shù)前,

29、PPH術(shù)后,PPH手術(shù)示意圖,第12節(jié) 肛管及肛周惡性腫瘤,肛管及肛周惡性腫瘤少見(jiàn)，容易忽視及誤診，需引起重視 占全部結(jié)直腸癌的25 肛管癌主要有鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、一穴肛原癌和惡性黑色素瘤 肛周癌主要包括鱗狀細(xì)胞癌、Bowens病、Paget病和基底細(xì)胞癌 肛管癌的發(fā)生率約是肛周癌的47倍 女性多見(jiàn)，約為男性的25倍 而肛周癌男性多見(jiàn),鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma) 位于肛管下半部及肛門(mén)周?chē)つw，約占肛管肛周惡性腫瘤的85 病理 癌腫邊緣隆起、潰瘍狀，有些呈斑塊狀或結(jié)節(jié)狀，少數(shù)呈菜花狀 癥狀 有便血、肛門(mén)疼痛、里急后重、肛周腫脹感、排便習(xí)慣改變等，有時(shí)以在腹

30、股溝處觸及腫大的淋巴結(jié)為首要癥狀 治療方法 傳統(tǒng)上主要采取腫瘤局部切除術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)和術(shù)前術(shù)后的放化療等 由于Miles手術(shù)的效果并不理想，且鱗癌對(duì)放療較為敏感，故目前多采取放療+化療的方法，可提高治愈率并能保留肛門(mén)功能,基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma) 發(fā)生率僅次于鱗狀細(xì)胞癌，多發(fā)生在肛緣。多見(jiàn)于老年人 病理 癌腫常呈扁平肥厚狀，或呈息肉狀，通常不產(chǎn)生潰瘍 治療 腫瘤局部廣泛切除可滿足治療上的要求?；准?xì)胞癌對(duì)放射治療敏感,惡性黑色素瘤(malignant melanoma) 惡性程度高，來(lái)源于黑色素細(xì)胞的惡變 病理 一般均呈息肉狀突起，也可呈

31、潰瘍型 癥狀 便血是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，另外有腫塊脫出和肛門(mén)處疼痛感 鑒別診斷 易與血栓性痔相混淆，組織學(xué)檢查可鑒別 治療 根治性的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，輔以化療和免疫治療可提高手術(shù)療效，但對(duì)放療不敏感,一穴肛原癌(cloacogenic carcinoma) 多在齒狀線附近惡性程度高，轉(zhuǎn)移早而快，預(yù)后不良 病理 斑塊、結(jié)節(jié)、息肉或潰瘍狀 圍繞肛管和直腸蔓延，廣泛侵犯肛管和直腸周?chē)M織 常侵犯陰道、前列腺、尿道和膀胱。 最容易侵犯直腸周?chē)馨徒Y(jié)和骶淋巴結(jié)，其次是腹股溝淋巴結(jié)和髂淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到肝和肺。 治療 早期應(yīng)行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) 如腹股溝淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)附加腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù) 高分化無(wú)侵犯的小

32、病灶也可作廣泛局部切除。 術(shù)后放療、化療可改善手術(shù)效果,第13節(jié) 慢性便秘的外科治療 Surgical Treatment of Chronic Constipation,便秘（constipation）表現(xiàn)為糞便排出困難，便質(zhì)干燥、堅(jiān)硬、伴排便不盡感，肛門(mén)阻塞感甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7天內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過(guò)2次或長(zhǎng)期無(wú)便意 慢性便秘（chronic constipation）的發(fā)生率不少于2%，男女比例約為1：3，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高,病因 便秘原因十分復(fù)雜，下列因素可以引起 結(jié)腸的傳輸功能受損（運(yùn)動(dòng)失調(diào)） 肛管括約肌功能失調(diào)引起。 其他：消化道疾病、藥物及神經(jīng)、內(nèi)

33、分泌或代謝系統(tǒng)的異常也可引起慢性便秘。 分類 慢傳輸型便秘（STC） 出口梗阻型便秘（OOC） 混合型便秘（MC） 即STC+OOC或二者均不典型,診斷 慢傳輸型便秘 作結(jié)腸傳輸時(shí)間測(cè)定時(shí)可發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸傳輸慢或乙狀結(jié)腸直腸傳輸延遲 直腸前突 直腸指診是主要診斷手段，可觸及直腸前壁有明顯薄弱松弛區(qū)域，排糞造影可直接顯示直腸前突的寬度和深度 直腸內(nèi)套疊 排糞造影可見(jiàn)到在直腸側(cè)位片上用力排便時(shí)的漏斗狀影像。直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸下端黏膜松弛或腸腔內(nèi)黏膜堆積,恥骨直腸肌綜合征 直腸指診時(shí)可感到肛管緊張度增加，肛管測(cè)壓時(shí)可見(jiàn)到靜息壓及收縮壓均增高；肛門(mén)肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌、外括約肌反常電活動(dòng)；結(jié)腸傳輸功能

34、檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的直腸滯留現(xiàn)象 盆底痙攣綜合征 肛門(mén)指診是本病的重要檢查方法，可觸及肥厚的呈痙攣狀的內(nèi)括約肌。直腸測(cè)壓時(shí)發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓升高。排糞造影時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門(mén)直腸角在用力排便時(shí)不變大甚至變小,治療 非手術(shù)治療 多食纖維素性食物 養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣等 必要時(shí)可輔用瀉劑、栓劑或灌腸 手術(shù)治療 經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療,手術(shù)治療 目的 出口梗阻型便秘 根據(jù)出口梗阻的原因作相應(yīng)處理 慢傳輸型便秘 切除無(wú)傳輸力的結(jié)腸 有時(shí)兩種病因同時(shí)存在，即混合型便秘，因此應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療方案,手術(shù)方式 結(jié)腸切除術(shù) 直腸前突修補(bǔ)術(shù) Delorme手術(shù) PPH手術(shù) 直腸固定術(shù) 恥骨直腸肌部分切除術(shù),慢性便秘原因復(fù)雜，不同的病因應(yīng)采用不同的手術(shù)方式治療。 慢傳輸型便秘與出口梗阻型便秘或兩種以上原因引起的便秘可 同時(shí)存在，如術(shù)前未明確診斷，忽略了某一種原因引起的便秘， 結(jié)果導(dǎo)致術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，影響手術(shù)效果,END 結(jié)束,2019/8/25,114,可編輯,