課件：急性胸痛鑒別診治-基層醫(yī)院培訓(xùn).ppt

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1、急性胸痛鑒別診治,咸陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科 秦黎明,胸痛的定義,胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰 及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。,胸痛的分類與常見病因,“急性胸痛”是急診科常見的就診癥狀,涉及到多個(gè)器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸等，快速、準(zhǔn)確鑒別診斷是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。由于ACS發(fā)病率高、致死致殘率高，早期識(shí)別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，成為急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要疾病。,胸痛的分類與常見病因,致命的胸痛三聯(lián)征：急

2、性心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層！,胸痛三聯(lián)征之一（急性心梗）,胸痛三聯(lián)征之二（主動(dòng)脈夾層）,胸痛三聯(lián)征之三（肺梗塞）,高危胸痛-直接威脅生命,急性心肌梗死 1小時(shí)內(nèi)再灌注死亡率1.6% 6小時(shí)再灌注死亡率增加到6 % 主動(dòng)脈夾層 發(fā)病48小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率增加1% 急性肺栓塞 死亡多在早期確診前（高危 15%） 明確診斷后及時(shí)治療減少死亡,時(shí)間就是生命,目前臨床急性胸痛和ACS的診斷治療中存在如下問題： 急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程?！靶赝础鄙婕岸鄠€(gè)器官疾病，除ACS外，臨床相對(duì)少見的疾病如肺栓塞等易被漏診，或診斷不及時(shí)，導(dǎo)致致命性后果。臨床醫(yī)生對(duì)胸痛的鑒別診斷常感覺無從下手。 胸痛中心建設(shè)

3、及認(rèn)證工作應(yīng)運(yùn)而生！,急性冠脈綜合征,診斷：癥狀、體征、心電圖，心肌酶、肌鈣蛋白，冠狀動(dòng)脈CTA,冠狀動(dòng)脈造影(首選)等 治療：藥物 溶栓 冠脈介入治療 冠脈搭橋治療,急性ST段抬高型心肌梗死,STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 1、缺血性胸痛的臨床病史 2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變 3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變 * 大多數(shù)STEMI患者可以根據(jù)胸痛癥狀及典型心電圖改變作出診斷，不需要等待心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果，以免延誤診治。,STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)-心電圖,胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)行12導(dǎo)ECG檢查 最初ECG不能診斷，仍有癥狀，每隔

4、510分鐘連續(xù)進(jìn)行ECG檢查或連續(xù)12導(dǎo)ST段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的ST段抬高 下壁STEMI的病人中，采用右側(cè)ECG導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,STEMI治療的重點(diǎn)是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，盡量縮小梗死面積，這對(duì)于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要。 目前要求進(jìn)急診開始溶栓時(shí)間30 min；進(jìn)急診球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min,STEMI治療,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,STEMI血運(yùn)重建的方式,再通率為6080%且殘留狹窄 再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為5060% 再通者

5、中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高 臨床缺少可靠再灌注指標(biāo) 不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%） 12%出血并發(fā)癥 心肌缺血發(fā)生率高 心源性休克效果差,溶栓效果差,成功率高，9095% 降低腦卒中的發(fā)生率 降低反復(fù)心肌缺血 減低再次住院和死亡 縮短住院時(shí)間 增加EF,STEMI介入治療的優(yōu)點(diǎn),纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？,如果在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可,溶栓 PK 急診介入,溶栓時(shí)間窗 3h PCI 3h 12h,STEMI 胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi),有PCI條件的醫(yī)院,無PCI條件的醫(yī)院,3h12h,3h,立即轉(zhuǎn)院,溶栓,失敗,成功,直接PCI,挽救PCI,2

6、4h內(nèi)能行PCI,24h不能行PCI,溶栓后PCI,擇期PCI,STEMI治療流程,急性胸痛、心電圖動(dòng)態(tài)演變、心肌酶學(xué)改變,三項(xiàng)中符合2項(xiàng)即可診斷。,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層概述,主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動(dòng)脈”。,AD是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，發(fā)病率為25-50/100萬（2006年AHA統(tǒng)計(jì)），如不及時(shí)治療，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%，一周內(nèi)死亡率60-91%。藥物保守療效差。,DeBakey分 型,DeBakey 型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累

7、及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn) 型夾層僅累及升主動(dòng)脈 型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓,解剖示意圖,型 型 型 DeBakey,Stanford分 型,Stanford和型 型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為型 型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為型,Stanford B型,病程分類,急性期 起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期 起病超過2月為慢性期 亞急性期 主動(dòng)脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一,臨床表現(xiàn),特點(diǎn)： 多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 疼痛

8、出血癥狀 缺血癥狀 壓迫癥狀 心功能不全癥狀,疼痛 74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。 疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見于、型 腹部劇痛 常見于型,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 突發(fā)主動(dòng)脈反流 是型AD常見并發(fā)癥 目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致 易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,急性心肌梗塞 冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見 這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后

9、果，早期死亡率高達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD,心包填塞 積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血 臨床易誤診為心包炎,休克 多由于型并發(fā)外膜破裂所致 易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等,神經(jīng)系統(tǒng)病變 神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等 易誤診為腦血管意外。 發(fā)病機(jī)制 無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外 夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口 ,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血

10、。,嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于型 ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭,其它罕見的臨床表現(xiàn),聲音嘶啞 上呼吸道阻塞 吞咽困難 咳血或嘔血等,體征,血壓與脈搏 心臟體征 胸部體征 腹部體征 神經(jīng)系統(tǒng)體征,影像學(xué)診斷,常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括 主動(dòng)脈造影術(shù) 計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT) 磁共振 (MRI) 經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG) 血管內(nèi)超聲。,主動(dòng)脈造影,突出優(yōu)點(diǎn) 是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%

11、和95% 缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診,CT、MRI,CT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100% MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE,經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動(dòng)圖 (TEE) 目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù) 其診斷AD的敏感性達(dá)到98%99%,特異性達(dá)77%97%,血管內(nèi)超聲,血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)

12、 ,可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。,幾種影像檢查對(duì)AD診斷作用的評(píng)估,幾種影像檢查對(duì)AD實(shí)用性的評(píng)估,診斷要點(diǎn),高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而升高或正?；蛏越档?短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù),治 療,藥物治療 手術(shù) 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,藥 物 治 療,的藥物治療的必要性 藥物治療是懷疑或確診后能立即進(jìn)行的治療 對(duì)于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確 ,不亞于外科治療. 長期

13、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。 的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo) 一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低 二是抑制心臟左室收縮 ,降低/,使搏動(dòng)性張力下降。,藥物治療,較理想的藥物為 受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物 抗高血壓作用的藥物 鈣通道阻滯劑 利尿劑控制血壓 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑 鎮(zhèn)靜劑 通便藥 對(duì)癥、支持治療,藥物治療,藥物治療指征: 無并發(fā)癥的型 穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層 穩(wěn)定的慢性夾層 病情已不可能實(shí)施手術(shù),手術(shù),手術(shù)治療指征 近端夾層分離首選手術(shù)治療 遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀

14、直徑大于5厘米 動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 ) 主動(dòng)脈瓣反流 逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈 馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。 急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。,手術(shù),根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、 同種帶瓣主動(dòng)脈替換 升主動(dòng)脈替換： Wheat術(shù) 弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk 胸主動(dòng)脈替換： 腹主動(dòng)脈替換： 胸、腹主動(dòng)脈替換： 全替換主動(dòng)脈替換： 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：,血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,優(yōu)點(diǎn)

15、 導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥,導(dǎo)管介入治療方法,對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取 近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通 夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn) 近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大 對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的型夾層患者 可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分 （雜交手術(shù)）,覆 膜 支 架 治 療 B 型 AD

16、 示 意 圖,73,急 性 肺 栓 塞,病例 1,女26歲 妊娠2個(gè)月 健康 左股骨干骨折 傷后時(shí)間3天 抬高患肢 術(shù)前消毒 癥狀體征: 煩躁, 紫紺,呼吸困難,咳粉紅色泡沫痰、血壓下降 急性PE 發(fā)生至死亡時(shí)間： 1h 尸檢結(jié)果: 騎跨性肺動(dòng)脈主干栓塞 栓子長12cm , 直徑0.18cm,病例 2,女44 歲 右髕骨骨折 肥胖 輕度糖尿病, 高血壓, 均得到控制 傷后時(shí)間 20 d ,術(shù)后16 d 臥床準(zhǔn)備當(dāng)日出院 癥狀體征: 胸痛, 紫紺,咯血, 意識(shí)喪失 急性PE 發(fā)生至死亡時(shí)間: 15 min,病例 3,女 66 歲 乳腺良性腫物 輕度高血壓 術(shù)后6 d 癥狀體征: 意識(shí)喪失，紫紺,

17、咯血 急性PE 發(fā)生至死亡時(shí)間: 1h,病例 4,男 70歲 左股骨頸骨折 傷后時(shí)間4天 全麻 手術(shù)剛做切口 癥狀體征: 氧飽和度迅速下降 急性PE發(fā)生至死亡時(shí)間： 1h,病例 5,男 70歲 股骨頸骨折，無其它病史 行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后一個(gè)月 癥狀體征: 早餐時(shí)突然胸悶，幾分鐘后意識(shí)喪失 急性PE發(fā)生至死亡時(shí)間： 30,病例 n 觸目驚心！,病例6,Why?,都是“肺栓塞”惹的禍！,-為什么幾乎每一家醫(yī)院都發(fā)生過病人做手術(shù)， 在術(shù)中突然死在手術(shù)臺(tái)上的事情。 -為什么幾乎每一家醫(yī)院都發(fā)生過手術(shù)病人，突然死亡的事情。 每個(gè)病例對(duì)于死因可能有不同的解釋，但是，在做過尸檢的病例中，病因卻驚人的相

18、似：肺栓塞！。,為什么肺栓塞 給醫(yī)生和患者帶來的是 如此多的傷痛？,原因所在：,三高一低,！,肺栓塞(pulmonarythromboembolism, PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,定義,流行病學(xué),高發(fā)病率 - 美國DVT和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓 - 西方國家人群總DVT和PE患病率約1和0.5 -美國每年新發(fā)生致死性和非致死癥狀性VTE超過90萬例，其中約2964萬例死亡. 美國在致死性PE中，約60的患者被漏診，只有7的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療,2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國心血管專家

19、共識(shí) 2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓和溶栓治療指南（ ACCP-8）,86,危險(xiǎn)因素,高凝狀態(tài) 惡性腫瘤 非惡性高凝狀態(tài) 懷孕或妊娠后 ( 24 hr 下肢骨折，使用石膏或外固定 長時(shí)間(6h)或長距離制動(dòng)旅行(5000公里) 靜脈損傷 氣管插管 近期創(chuàng)傷 (特別是下肢和骨盆),外科術(shù)后數(shù)日至十幾日為PE高發(fā)時(shí)間窗, 因?yàn)榫植拷M織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù),凝血功能增強(qiáng),術(shù)后長期臥床下肢肌肉泵功能作用消失,血流緩慢,易繼發(fā)血栓形成,故當(dāng)突然出現(xiàn)胸痛、氣急或胸悶,繼而又出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓下降、休克,應(yīng)立即想到大塊PE的可能。,病理生理,30-50%肺血管床受阻后才會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變

20、急性PE時(shí)，sPAP最高可達(dá)70 mm Hg mPAP最高可達(dá)40 mm Hg 在PE發(fā)生2448小時(shí)后，可再次因血栓脫落或右心功能失代償而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 低心輸出量和通氣血流比失衡可導(dǎo)致低氧血癥,病理生理,肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂 右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血 大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈收縮期供血減少或者停止，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡,臨床表現(xiàn),癥狀 比例 體征 比例 呼吸困難 80 呼吸急促(2

21、0次/分) 70 胸痛，胸膜炎樣 52 心動(dòng)過速(100次/分) 26 咳嗽 20 DVT征象 15 咯血 11 發(fā)熱 7 出汗 27 紫紺 11 胸痛，胸骨后 12 暈厥 19,臨床表現(xiàn),肺梗死三聯(lián)征: 咯血, 呼吸困難, 胸痛 臨床少見! 僅在不到20%的患者中存在,患者來院后要認(rèn)真詢問和辨別: 胸憋悶的主訴是呼吸困難還是心絞痛 暈厥是心源性的還是肺源性的 胸痛是胸膜痛還是心絞痛 應(yīng)注意PE患者早期可以無明顯癥狀 或僅表現(xiàn)為勞力性胸憋悶、氣短,心電圖可以正常 臨床上具有典型肺梗塞三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3,還應(yīng)注意患者是否存在反映右心室負(fù)荷加重的 表現(xiàn),如頸靜脈怒張、肝

22、腫大、下肢水腫等, 下肢深靜脈血栓形成伴患肢淺靜脈擴(kuò)張、腫脹 時(shí),患肢較對(duì)側(cè)周徑1cm時(shí)具有診斷意義。 下腹有壓痛，栓子的來源從盆腔靜脈來的,DVT 的常見位置,股靜脈,深股靜脈終點(diǎn),位于內(nèi)收肌管的 腘靜脈,小腿肌肉內(nèi)靜脈,左髂靜脈,脛骨后靜脈,診斷檢測,影像學(xué) 胸片 通氣灌注 CTPA MRA 肺動(dòng)脈造影 超聲心動(dòng)圖,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) D-Dimer 動(dòng)脈血?dú)夥治?BNP、TnT,補(bǔ)充檢測 EKG 氧飽和度檢測,診斷 - 胸片,理論上 “應(yīng)行胸片檢查以發(fā)現(xiàn) Hamptons hump 征（ 一些PE患者有一區(qū)域局部空氣間隙充填。代表了大栓子遠(yuǎn)端肺組織ischemia局部缺血或梗死形成造成的

23、局部肺實(shí)質(zhì)出血。出血區(qū)典型的位于肺外圍且呈楔形以胸膜為底尖端指向肺門的陰影.這稱為“可逆性梗死”因其在幾天內(nèi)可迅速清除，其大小進(jìn)行性縮小像“冰塊融化”不留疤痕。稱為Hamptons Hump漢普頓駝峰） 或Westermark征（肺大動(dòng)脈的閉塞會(huì)引起局部血量減少，該血管供區(qū)肺紋理減少。另外，肺動(dòng)脈閉塞可由于腔內(nèi)血栓引起近端擴(kuò)張，然后錐形截?cái)啵?實(shí)際上 絕大多數(shù)PE的胸片均無特異性改變,診斷 - 胸片,結(jié)果 比例 心影擴(kuò)大 27% 肺不張 23% 膈肌抬高 20% 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 19% 胸膜積液 18% 胸膜浸潤 17%,Westermark 征,Hampton Hump 征,診斷 -胸片,診斷

24、心電圖,最常見異常發(fā)現(xiàn) 心動(dòng)過速或非特異性的 ST/T 改變 急性肺心病或右心勞損波形 肺性P波或II導(dǎo)聯(lián)T波高尖 電軸右偏 RBBB S1-Q3-T3 (僅在20%的PE患者中出現(xiàn)),診斷 心電圖,S1,Q3T3,缺血性T波,S,Q,T,T,診斷 - 指尖氧飽和度,理論上 “ PE患者可能有低氧血癥!” 事實(shí)上 多數(shù)PE患者指尖氧飽和度測量正常,而大多數(shù)氧飽和度不正常的患者并不存在PE,診斷 - 動(dòng)脈血?dú)夥治?理論上 動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y量動(dòng)脈氧分壓差正?？膳懦齈E. PE可出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥 實(shí)際上 肺泡動(dòng)脈氧分壓差在診斷PE方面的價(jià)值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特異性和足夠的敏感

25、度,診斷 - 超聲心動(dòng)圖,PE患者均應(yīng)行超聲心動(dòng)圖以明確右心負(fù)荷,診斷 - 輔助檢查,WBC 部分患者WBC可高達(dá)20,000 Hgb/Hct 一般不影響血紅蛋白含量 BNP和肌鈣蛋白,診斷 - D-二聚體,纖維裂解產(chǎn)物 循環(huán)半衰期4-6小時(shí) 定量分析80-85% 敏感性和 93-100% 陰性預(yù)測價(jià)值高 假陽性 孕婦 產(chǎn)后 80 years 毒血癥 出血 結(jié)締組織病 急性心梗 肝功能異常,診斷 - CTPA,優(yōu)點(diǎn) 快速 可確診 敏感性(83%)和特異性較高(96%) 缺點(diǎn) 射線量大 對(duì)比劑腎病 難以確定亞段動(dòng)脈以下栓塞情況,診斷 - CTPA,診斷 - CTPA,真正無創(chuàng)方法 可評(píng)估右心功能

26、 研究證實(shí)其有較高的敏感性和特異性，但部分患者圖像質(zhì)量不佳,診斷 磁共振肺動(dòng)脈造影（MRA）,診斷肺動(dòng)脈造影,“金標(biāo)準(zhǔn)” 須在導(dǎo)管室進(jìn)行 ，可同時(shí)介入治療 表現(xiàn)為血流截?cái)嗷虺溆睋p 在急性PE中有一定風(fēng)險(xiǎn)（右心衰或出血）。,肺動(dòng)脈造影示意圖,肺動(dòng)脈造影 - 肺栓塞診斷金指標(biāo),臨床診斷可能性- Wells 評(píng)分,肺栓塞危險(xiǎn)分層,2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,低血壓：收縮壓90mmHg，或血壓下降超過40mmHg持續(xù)15min。 右室功能不全：超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷；CT提示右室擴(kuò)張；右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高；腦鈉肽(BN

27、P)或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)升高。 心肌損傷標(biāo)志 ：肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T陽性。,診斷流程-高危,診斷流程 低危,鑒別診斷,心絞痛、急性心梗 -心電圖、心肌酶水平特征性變化 主動(dòng)脈夾層 -胸痛、休克、D-二聚體增高 肺炎 -咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現(xiàn)肺不張、肺部陰影，尤其合并發(fā)熱,急性胸痛：急性心梗、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層一定要首先鑒別考慮,肺梗塞,鑒別診斷肺氣腫,兩者的鑒別中應(yīng)注意： 1、有大葉肺氣腫表現(xiàn)而臨床又懷疑肺動(dòng)脈栓塞者，不要輕易診斷肺氣腫。 2、過去的胸片正常而突然出現(xiàn)“大葉肺氣腫”表現(xiàn)時(shí)，更應(yīng)想到肺動(dòng)脈栓塞。,韋特馬克氏征（Westermarks sig

28、n),鑒別診斷慢性血栓栓塞性肺高壓,急性肺栓塞,慢性血栓栓塞性肺高壓,鑒別診斷 - 肺血管炎,治療目標(biāo),防止住院死亡 減少VTE事件的復(fù)發(fā) 降低長期死亡率和并發(fā)癥,一般治療,密切監(jiān)測患者的生命體征 對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療 絕對(duì)臥床,保持大便通暢，避免用力 應(yīng)用抗生素控制血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染 動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸循環(huán)支持治療,對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧 當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣 確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血 應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少

29、正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響,針對(duì)血栓治療,高度疑診或確診PE的患者應(yīng)立即予抗凝治療 溶栓治療 外科取栓 介入導(dǎo)管溶栓，碎栓,溶栓治療適應(yīng)癥,肺栓塞高危組一線治療。 肺栓塞中危組，如有右心室擴(kuò)大證據(jù)，且排除可增加出血風(fēng)險(xiǎn)禁忌癥，可以考慮。 肺栓塞低危組，不推薦。,2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,急性肺栓塞溶栓的給藥策略,溶栓禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥 1.任何時(shí)間出現(xiàn)出血性腦卒中或未知原因的腦卒中 2.六個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 3.中樞神經(jīng)損傷或腫瘤 4.三周內(nèi)大創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部外傷 5.一月內(nèi)消化道出血 6.目前出血狀態(tài),相對(duì)禁忌癥 1.六月內(nèi)短

30、暫腦缺血發(fā)作 2.口服抗凝治療 3.妊娠或一周內(nèi)流產(chǎn) 4.不能壓迫止血部位的血管穿刺 5.創(chuàng)傷性復(fù)蘇 6.頑固性高血壓病（收縮壓 180mmHg） 7.嚴(yán)重肝臟疾病 8.感染性心內(nèi)膜炎 9.活動(dòng)性消化道潰瘍,Van de WF. Eur Heart J 2003;24:2866 2008ESC Guidelines,對(duì)于溶栓治療，絕對(duì)禁忌癥在有生命危險(xiǎn)時(shí)可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)禁忌癥!,治療 - 早期抗凝治療,是降低住院期間死亡率的關(guān)鍵措施,2008年ACCP靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南 初始抗凝治療,Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S,對(duì)于客觀證據(jù)證實(shí)DVT

31、或PE的患者，推薦初始治療使用皮下注射LMWH, 或在嚴(yán)密監(jiān)測下使用靜脈或皮下注射普通肝素,或者根據(jù)體重使用皮下注射普通肝素，或者皮下注射磺達(dá)肝素 (fondaparinux ) (Grade 1A) 對(duì)于臨床高度懷疑DVT或PE的患者，建議在等待診斷結(jié)果的同時(shí)即開始使用抗凝治療(Grade 1C) 抗凝治療至少使用5天 (Grade 1C),抗凝治療-普通肝素,首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注 需要通過APTT監(jiān)測抗凝效果，維持于正常的1.5-2.5倍 由于應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起血小板減少癥(HIT)，故在使用普通肝素的

32、第35日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù) 出血的處理：1、靜注硫酸魚精蛋白中和 2、緊急出血情況可用新鮮全血或新鮮凍血漿對(duì)抗（提供凝血因子）,抗凝治療-低分子量肝素,根據(jù)體重給藥，每日皮下注射12次。 該藥的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔23天檢查血小板計(jì)數(shù) 注意監(jiān)測肝功能,DJ Quinlan et al ，Ann Intern Med 2004;140:175-183,抗凝治療-磺達(dá)肝癸鈉,間接Xa因子抑制劑 每日1-2次，每次2.5mg皮下注射 肝功能影響較小 出血風(fēng)險(xiǎn)明顯小于低分子量肝素,The Matisse Investigators, N Engl J

33、 Med 2003;349:1695-1702,雙香豆素類口服抗凝藥，通過抑制依賴維生素K的凝血因子、的合成，從而發(fā)揮抗凝作用 對(duì)已經(jīng)合成的上述因子并無直接對(duì)抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對(duì)耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng) 初始使用VKAs時(shí)，必需與LMWH, UFH或磺達(dá)肝癸鈉合用，直到INR 2.0超過24h (Grade 1A) 維持與2.0-3.0之間。,抗凝治療-華法林,Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S,特異性、競爭性、直接Xa因子抑制劑 口服生物利用度高，不受飲食限制，起效迅速 半衰期為7-11h 不需要監(jiān)測INR 不會(huì)直接影響血小板聚集

34、發(fā)生出血后使用重組因子VIIa, 能部分逆轉(zhuǎn)大劑量利伐沙班的抗凝作用,Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514521 Tinel H,et al. Blood 2006;108:Abstract 915,抗凝治療-利伐沙班,長期抗凝治療 : 2008 ACCP 指南,對(duì)于因一過性的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的繼發(fā)性肺栓塞，推薦華法林的治療3個(gè)月或更短 (Grade 1A) 對(duì)于原因不明的肺栓塞，推薦VKA使用至少3個(gè)月(Grade 1A) 對(duì)于原因不明的肺栓塞，如果沒有出血的高危因素或者能很好的監(jiān)測抗凝效果者，建議長期治療(Grade 1A) 對(duì)于原因不明的

35、VTE復(fù)發(fā)患者，推薦長期抗凝治療 (Grade 1A) 對(duì)于腫瘤合并VTE的患者，抗凝至少3-6月(Grade 1A)，對(duì)于這類患者，建議長期抗凝治療直至腫瘤治愈(Grade 1C),肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者 血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作 圍術(shù)期死亡率較高（20%）,DVT可能的臨床情況(Wells評(píng)分體系): 包括既往有DVT病史、活動(dòng)性腫瘤、偏癱或不全偏癱、石膏固定或制動(dòng)、近期臥床3d、4周內(nèi)

36、的大手術(shù)、肢體局部疼痛、全腿腫脹、小腿腫脹比對(duì)側(cè)粗2cm以上、凹陷性水腫、側(cè)支表淺靜脈明顯、除DVT外其他疾病不可能或不太可能。 有上述任何一條者為1分,最后一項(xiàng)為2分。 01分為低度可能,2分為高度可能。,重視下肢的檢查 95到90的肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)，50左右的下肢深靜脈血栓栓塞癥形成的患者可并發(fā)肺栓塞，特別是急性血栓性靜脈炎患者。因?yàn)橛?0的病人深靜脈血栓栓塞癥有體征，兩下肢的周徑相差一個(gè)厘米有診斷的意義，所以經(jīng)常用皮尺測量腿周經(jīng)，這一點(diǎn)對(duì)診斷很有幫助的,建議，如果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)以下幾種情況之一，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查，排除下肢深靜脈血栓：1.突發(fā)的單側(cè)下肢腫脹、疼痛；2.小腿局部有硬塊

37、，壓痛；3.短時(shí)間內(nèi)小腿足踝區(qū)皮膚顏色變深；4.小腿水腫，晨輕晚重；5.小腿潰瘍不易愈合；6.近期發(fā)生的活動(dòng)后胸悶氣短，尤其是發(fā)生在乘交通工具長途旅行、長時(shí)間臥床、下肢外傷后等情況時(shí)更要提高警惕。,-下肢靜脈順行造影,注意對(duì)PE的鑒別診斷（病例1）,腔靜脈濾器-絕對(duì)指征,抗凝治療禁忌： a）抗凝治療出血性并發(fā)癥或近期有出血史，如胃腸道出血，嚴(yán)重 血腫，血尿等 b）中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗塞，腫瘤，創(chuàng)傷或近期/計(jì)劃CNS外科手術(shù) C）嚴(yán)重血小板減少癥 抗凝失敗 a）即使充分抗凝治療，急慢性血栓栓塞性疾病依舊復(fù)發(fā) b）即使抗凝治療骼股靜脈血栓仍然進(jìn)展 c）肝素引起的血小板減少癥或血栓綜合癥,Kaufman

38、JA,J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 44959.,腔靜脈濾器-相對(duì)指征,髂靜脈或股靜脈發(fā)生血栓 游離或大塊的近中心靜脈血栓形成 行溶栓或血栓切除術(shù)治療的大塊肺栓塞 行溶栓治療的髂靜脈或股靜脈血栓 口服抗凝劑依從性差的患者 很可能出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥的患者,Kaufman JA,J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 44959.,常用的永久性濾器,常用的可回收濾器及臨時(shí)濾器,濾器動(dòng)畫.mpg,預(yù)防策略。 1.改變生活方式:避免肥胖、少動(dòng)、長時(shí)間航空旅行及戒煙和控制血壓。 2.機(jī)械措施:穿血管加壓彈力襪,氣壓靴。 3.藥物: (1)注射用藥:依諾肝

39、素,克賽):全髖、全膝置換術(shù)患者30mg,sc每12h,或40mg,術(shù)前212h開始應(yīng)用; (2)口服藥:華法林,多于術(shù)后開始,INR維持在2.03.0; (3)特小劑量阿司匹林,每天81mg。預(yù)防心臟病和腦卒中的效果比DVT好;預(yù)防DVT的作用微小; 4.機(jī)械與藥物聯(lián)合方法。,物理預(yù)防,足底泵,彈力襪,IPC,間歇充氣加壓裝置,小結(jié),急性肺栓塞為常見心肺血管疾病，易漏診導(dǎo)致患者猝死，需提高警惕 急性肺栓塞必須首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層從而決定治療策略 高危組推薦溶栓治療，特定的中危組在全面考慮出血風(fēng)險(xiǎn)后可考慮使用溶栓治療，低危組不推薦溶栓治療 對(duì)于PE患者初始抗凝治療是明確的，具有高證據(jù)水平的指南推薦

40、意見。 肺栓塞治療的目的是早期恢復(fù)血流，降低肺動(dòng)脈壓，預(yù)防右心衰竭。急性肺動(dòng)脈栓塞中高?；颊咭坏┐_診應(yīng)立即給予抗凝和溶栓治療，,傳統(tǒng)肺栓塞治療包括抗凝、溶栓、外科手術(shù)等，大面積肺栓塞的藥物治療效果有限，外科手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，難度大；介入治療以其微創(chuàng)、可重復(fù)性及出血少、療效好成為臨床治療肺栓塞的重要方法，也在大面積肺栓塞的治療中表現(xiàn)出越來越明顯的優(yōu)勢。 新頒布的ACCP9指南建議對(duì)于急性大面積肺栓塞合并低血壓狀態(tài)的并符合以下之一的：存在抗凝禁忌證，溶栓失敗，或病情危重，在系統(tǒng)溶栓起效前可能因?yàn)樾菘藢?dǎo)致死亡的在技術(shù)和條件允許的情況下，建議做導(dǎo)管介入治療行血栓清除術(shù)。,對(duì)于大面積或次大面積mPTE 患者, 在緊急情況下采用導(dǎo)管介入溶栓和球囊擴(kuò)張術(shù)等介入治療肺動(dòng)脈栓塞可以即刻開通梗死相關(guān)血管 ，迅速恢復(fù)肺血流，改善肺灌注，降低肺動(dòng)脈壓，減輕右室負(fù)荷, 提升血壓,糾正血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，是治療肺動(dòng)脈栓塞的有效方法。而且有指征者介入治療愈早,預(yù)后愈佳, 可最大程度的降低患者致殘及致死率。,診斷不明確，有條件，急診行胸痛三聯(lián)CTA,可一次搞定。也可僅行二聯(lián)CTA排除主動(dòng)脈夾層、肺栓塞后急診行冠狀動(dòng)脈造影檢查。,謝謝大家！,