精神病學(xué)：第十三章應(yīng)激相關(guān)障礙

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1、第十三章第十三章 應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙授課提綱授課提綱n概述概述n急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙n創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙n適應(yīng)性障礙適應(yīng)性障礙危險(xiǎn)因素：創(chuàng)傷性事件危險(xiǎn)因素：創(chuàng)傷性事件 據(jù)調(diào)查，據(jù)調(diào)查，60.7%60.7%男性與男性與 51.2%51.2%的女性一生中會經(jīng)歷的女性一生中會經(jīng)歷一次以上群體或個體的精一次以上群體或個體的精神創(chuàng)傷性事件神創(chuàng)傷性事件 (Kessler,1995)概概 述述經(jīng)歷這些精神創(chuàng)傷經(jīng)歷這些精神創(chuàng)傷性事件后，有性事件后，有 4 4 類人群是精神創(chuàng)傷類人群是精神創(chuàng)傷的高危人群的高危人群概概 述述概概 述述 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素:個體易感因素個體易感因素n創(chuàng)傷前變量創(chuàng)傷

2、前變量l社會環(huán)境因素社會環(huán)境因素l既往創(chuàng)傷經(jīng)歷既往創(chuàng)傷經(jīng)歷l個體某些生物學(xué)素質(zhì)因素個體某些生物學(xué)素質(zhì)因素l個體人格特質(zhì)因素個體人格特質(zhì)因素l可能影響個體對應(yīng)激的應(yīng)付能力而增加可能影響個體對應(yīng)激的應(yīng)付能力而增加PTSDPTSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)概概 述述 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素:個體易感因素個體易感因素n圍創(chuàng)傷期變量圍創(chuàng)傷期變量l個體所經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件本身的特點(diǎn)和強(qiáng)度個體所經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件本身的特點(diǎn)和強(qiáng)度l個體對創(chuàng)傷性事件的態(tài)度和評價個體對創(chuàng)傷性事件的態(tài)度和評價l個體在創(chuàng)傷性事件后的精神、軀體的反應(yīng)程度個體在創(chuàng)傷性事件后的精神、軀體的反應(yīng)程度l個體的應(yīng)付方式個體的應(yīng)付方式l獲得社會支持的程度獲得社會支持

3、的程度概概 述述 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素:個體易感因素個體易感因素創(chuàng)傷后變量：創(chuàng)傷后變量：n事后個體所獲得的干預(yù)的及時性與有效性事后個體所獲得的干預(yù)的及時性與有效性n事件后遭受的其它生活事件事件后遭受的其它生活事件n個體的一些生物學(xué)特點(diǎn)個體的一些生物學(xué)特點(diǎn)概概 述述n病理機(jī)制病理機(jī)制l急性應(yīng)激障礙病期短，屬一過性的應(yīng)激性反應(yīng)；適應(yīng)性急性應(yīng)激障礙病期短，屬一過性的應(yīng)激性反應(yīng)；適應(yīng)性障礙病情嚴(yán)重程度較輕，與個性和個體的應(yīng)付方式關(guān)系障礙病情嚴(yán)重程度較輕，與個性和個體的應(yīng)付方式關(guān)系較為密切，這兩種障礙的病理機(jī)制缺少研究較為密切，這兩種障礙的病理機(jī)制缺少研究lPTSDPTSD病情重，病程長，預(yù)后不佳，其病理機(jī)

4、制研究一病情重，病程長，預(yù)后不佳，其病理機(jī)制研究一直是研究熱點(diǎn)直是研究熱點(diǎn)基因與基因與PTSDPTSD研究研究nGelernter J,Southwick S,Goodson S,et al.No association between D2 dopamine receptor(DRD2)A system alleles,or DRD2 haplotypes,and posttraumatic stress disorder.Biological Psychiatry.1999;45(5):620-625nLee HJ,Lee MS,Kang RH,et al.Influence of the

5、 serotonin transporter promoter gene polymorphism on susceptibility to posttraumatic stress disorder.Depression and Anxiety.2005;21(3):135-139nKilpatrick DG,Koenen KC,Ruggiero KJ,et al.The serotonin transporter genotype and social support and moderation of posttraumatic stress disorder and depressio

6、n in hurricane-exposed adults.Am J Psychiatry.2007;164(11):1693-1699nBroekman BF,Olff M,Boer F.The genetic background to PTSD.Neurosci Biobehav Rev.2007;31(3):348-362nBachmann AW,Sedgley TL,Jackson RV,et al.Glucocorticoid receptor polymorphisms and post-traumatic stress disorder.Psychoneuroendocrino

7、logy.2005;30(3):297-306nRosmond R,Bouchard C,Bjorntorp P.Allelic variants in the GABA(A)alpha6 receptor subunit gene(GABRA6)is associated with abdominal obesity and cortisol secretion.International Journal of Obesity Related Metabolic Disorders.2002;26(7):938-941nFeusner J,Ritchie T,Lawford B,et al.

8、GABA(A)receptor beta 3 subunit gene and psychiatric morbidity in a post-traumatic stress disorder population.Psychiatry Res.2001;104(2):109-117DRD2A1等位基因COMINGS等等:37 PTSD（59.5%）：）：19 N-PTSD（5.3%）Gelernter J 等：等：57 PTSD 攜帶攜帶DRD2A1等位基因的患者抑郁、焦慮、社會功能障礙較非攜帶者嚴(yán)重等位基因的患者抑郁、焦慮、社會功能障礙較非攜帶者嚴(yán)重5-HTTPRLee等：等：100 P

9、TSD 5-HTT啟動子區(qū)基因啟動子區(qū)基因 SS基因型基因型 顯著高于顯著高于 197名健康對照者名健康對照者Kilpatrick等：對颶風(fēng)人群的等：對颶風(fēng)人群的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)回歸分析發(fā)現(xiàn)5-HTTPR多態(tài)中多態(tài)中S等位基因與等位基因與PTSD相關(guān)相關(guān)Broekman BF.等：雙生子研究發(fā)現(xiàn)等：雙生子研究發(fā)現(xiàn)5-HTTPR SS或或SL的個體應(yīng)激后抑郁嚴(yán)重的個體應(yīng)激后抑郁嚴(yán)重Hariri,等等 5-HTTPR多態(tài)中多態(tài)中S等位基因攜帶者杏仁核和前扣帶回的灰質(zhì)密度下降，功能連接減少等位基因攜帶者杏仁核和前扣帶回的灰質(zhì)密度下降，功能連接減少其他基因其他基因Bachmann等：等：P

10、TSD患者糖皮質(zhì)激素受體基因的兩個多態(tài)患者糖皮質(zhì)激素受體基因的兩個多態(tài)BC/1和和N365S GG基因型頻率低；且與基礎(chǔ)基因型頻率低；且與基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平低有關(guān)皮質(zhì)醇水平低有關(guān)其他如其他如GABA-A受體受體-6-6亞單位基因（亞單位基因（GABRA6GABRA6）GABA-AGABA-A受體受體-3-3亞單位基因（亞單位基因（GABRB3GABRB3）也被認(rèn)為與）也被認(rèn)為與PTSDPTSD有關(guān)有關(guān)應(yīng)激系統(tǒng)與應(yīng)激系統(tǒng)與PTSDPTSD研究研究nPTSDPTSD神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)生神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)生化學(xué)的研究有很多發(fā)現(xiàn)，化學(xué)的研究有很多發(fā)現(xiàn)，許多神經(jīng)遞質(zhì)可能參與了許多神經(jīng)遞質(zhì)可能參與了PTSDPTS

11、D發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n主要發(fā)現(xiàn)之一是應(yīng)激系統(tǒng)主要發(fā)現(xiàn)之一是應(yīng)激系統(tǒng)（HPAHPA軸以及下丘腦軸以及下丘腦-藍(lán)斑藍(lán)斑通路）的異常通路）的異常腎上腺腎上腺AVPACTH皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇CRH研究研究年份年份方法方法雜志雜志前額前額皮質(zhì)皮質(zhì)前前扣扣帶帶島葉島葉小小腦腦杏仁杏仁核核海馬海馬Elbert Geuze等等2008ROIsNeuroinageKiyoto Kasai等等2008VBABIOL PSYCHIATRY右右Bryant RA等等2008VBAJ Psychiatry NeurosciL.Bossini等等2007VBAJ.Psychiatr.ResYuko Hakamata2007VBA

12、Neuroscience ResearchMichael D.2006VBABIOL PSYCHIATRY Pavlisa G 等等2006VBAJ.Psychiatr.ResVincent Corbo等等2005VBABIOL PSYCHIATRY左左腦影像學(xué)與腦影像學(xué)與PTSDPTSD研究研究PTSDPTSD的腦灰質(zhì)密度研究大多發(fā)現(xiàn)的腦灰質(zhì)密度研究大多發(fā)現(xiàn) 前額葉、海馬灰質(zhì)密度下降前額葉、海馬灰質(zhì)密度下降 腦影像學(xué)與腦影像學(xué)與PTSDPTSD研究研究PTSDPTSD腦腦功能功能的研究主要發(fā)現(xiàn)，的研究主要發(fā)現(xiàn)，前額葉、海馬功能下降，而杏前額葉、海馬功能下降，而杏仁核功能上調(diào)仁核功能上調(diào) 20

13、062006 腦影像學(xué)與腦影像學(xué)與PTSDPTSD研究研究nPTSDPTSD是一個有腦病理損傷的精神疾病。是一個有腦病理損傷的精神疾病。影像學(xué)研究比較集中的發(fā)現(xiàn)是影像學(xué)研究比較集中的發(fā)現(xiàn)是海馬與海海馬與海馬旁回、杏仁核、內(nèi)側(cè)前額葉馬旁回、杏仁核、內(nèi)側(cè)前額葉包括前扣包括前扣帶回、前額葉框回、前額中部皮層等腦帶回、前額葉框回、前額中部皮層等腦區(qū)有某些異常；（區(qū)有某些異常；（前額葉前額葉-杏仁核杏仁核-海馬海馬 環(huán)路環(huán)路）海馬海馬 前額葉前額葉 杏仁核杏仁核 授課提綱授課提綱n概述概述n急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙n創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙n適應(yīng)性障礙適應(yīng)性障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n最核心的癥狀最核心的

14、癥狀l包括創(chuàng)傷性重現(xiàn)體驗(yàn)，回避與麻木，高度警覺狀態(tài)包括創(chuàng)傷性重現(xiàn)體驗(yàn)，回避與麻木，高度警覺狀態(tài)n分離癥狀分離癥狀l常見如麻木、情感反應(yīng)遲鈍、意識清晰度下降、不真常見如麻木、情感反應(yīng)遲鈍、意識清晰度下降、不真實(shí)感、分離性遺忘、人格解體或現(xiàn)實(shí)解體等實(shí)感、分離性遺忘、人格解體或現(xiàn)實(shí)解體等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)l茫然，注意狹窄、不能領(lǐng)會外在刺激、定向錯誤。甚茫然，注意狹窄、不能領(lǐng)會外在刺激、定向錯誤。甚至可達(dá)到分離性木僵的程度，或者表現(xiàn)為激越性活動至可達(dá)到分離性木僵的程度，或者表現(xiàn)為激越性活動過多（如逃跑反應(yīng)或神游）、情感爆發(fā)等過多（如逃跑反應(yīng)或神游）、情感爆發(fā)等n精神病性癥狀精神病性癥狀

15、l在病情嚴(yán)重階段可出現(xiàn)思維聯(lián)想松馳、片斷的幻覺、在病情嚴(yán)重階段可出現(xiàn)思維聯(lián)想松馳、片斷的幻覺、妄想、嚴(yán)重的焦慮抑郁，達(dá)到精神病的程度，則稱妄想、嚴(yán)重的焦慮抑郁，達(dá)到精神病的程度，則稱為急性應(yīng)激性精神病為急性應(yīng)激性精神病診診 斷斷n診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)l精神創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷精神創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷l創(chuàng)傷經(jīng)歷的重現(xiàn)，回避與麻木，過度警覺。另外，至少創(chuàng)傷經(jīng)歷的重現(xiàn)，回避與麻木，過度警覺。另外，至少三個以上的分離癥狀三個以上的分離癥狀 l一般發(fā)生于創(chuàng)傷性事件后數(shù)分鐘或數(shù)小時，且持續(xù)最少一般發(fā)生于創(chuàng)傷性事件后數(shù)分鐘或數(shù)小時，且持續(xù)最少2 2天，一般一周內(nèi)可以恢復(fù)正常，最長不超過一個月天，一般一周內(nèi)可以恢復(fù)正常，

16、最長不超過一個月 鑒別診斷鑒別診斷n某些器質(zhì)性精神障礙某些器質(zhì)性精神障礙的譫妄狀態(tài)的譫妄狀態(tài)n有應(yīng)激史的心境障礙有應(yīng)激史的心境障礙n分離轉(zhuǎn)換性障礙分離轉(zhuǎn)換性障礙n居喪反應(yīng)居喪反應(yīng)治治 療療n心理咨詢：理解與支持心理咨詢：理解與支持n危機(jī)干預(yù)：真實(shí)治療創(chuàng)傷危機(jī)干預(yù)：真實(shí)治療創(chuàng)傷n心理治療：尤其是認(rèn)知行為治療心理治療：尤其是認(rèn)知行為治療n藥物治療：藥物治療：特別注意普萊洛爾的作用特別注意普萊洛爾的作用授課提綱授課提綱n概述概述n急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙n創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙n適應(yīng)性障礙適應(yīng)性障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n闖入性再體驗(yàn)闖入性再體驗(yàn)n高度警覺狀態(tài)高度警覺狀態(tài)n回避與麻木回避與麻木n其他

17、癥狀其他癥狀n兒童的癥狀特點(diǎn)兒童的癥狀特點(diǎn)診診 斷斷初始評估初始評估1 1對個體分類，初步確定是軀體損傷或是精神損傷對個體分類，初步確定是軀體損傷或是精神損傷2 2評估個體對自身或他人的潛在危險(xiǎn)評估個體對自身或他人的潛在危險(xiǎn) 3 3提供基本需要：如醫(yī)療需要、休息、營養(yǎng)、因損傷所致疼痛的處理提供基本需要：如醫(yī)療需要、休息、營養(yǎng)、因損傷所致疼痛的處理4 4初步評估創(chuàng)傷性事件初步評估創(chuàng)傷性事件5 5評估個體能獲得的社會支持資源包括醫(yī)療服務(wù)資源評估個體能獲得的社會支持資源包括醫(yī)療服務(wù)資源6 6提供增強(qiáng)個體安全感的措施，包括一般心理支持和提供安全的環(huán)境提供增強(qiáng)個體安全感的措施，包括一般心理支持和提供安全

18、的環(huán)境7 7在客觀危險(xiǎn)結(jié)束和主觀的恐懼緩解后進(jìn)行對創(chuàng)傷性事件的探討和患者在客觀危險(xiǎn)結(jié)束和主觀的恐懼緩解后進(jìn)行對創(chuàng)傷性事件的探討和患者 情感的宣泄情感的宣泄診診 斷斷診斷流程診斷流程1 1在確定患者能夠承受更詳細(xì)的評估后，開始詳細(xì)評估創(chuàng)傷性事件在確定患者能夠承受更詳細(xì)的評估后，開始詳細(xì)評估創(chuàng)傷性事件l包括詳細(xì)的創(chuàng)傷暴露史、患者對創(chuàng)傷的反應(yīng)、創(chuàng)傷發(fā)生的時間、包括詳細(xì)的創(chuàng)傷暴露史、患者對創(chuàng)傷的反應(yīng)、創(chuàng)傷發(fā)生的時間、持續(xù)性創(chuàng)傷、創(chuàng)傷的類型、對創(chuàng)傷經(jīng)歷影響的認(rèn)識等持續(xù)性創(chuàng)傷、創(chuàng)傷的類型、對創(chuàng)傷經(jīng)歷影響的認(rèn)識等2 2完整的精神疾病的診斷評估完整的精神疾病的診斷評估l包括既往史及現(xiàn)病史、精神病史、其他疾病史

19、、用藥史、個人史、包括既往史及現(xiàn)病史、精神病史、其他疾病史、用藥史、個人史、家族史、社會及職業(yè)情況、體格檢查、心理測評、既往治療史及家族史、社會及職業(yè)情況、體格檢查、心理測評、既往治療史及有效性評估有效性評估3 3建立建立PTSDPTSD及其共病的最后診斷（應(yīng)特別注意兒童、婦女、患有共病的及其共病的最后診斷（應(yīng)特別注意兒童、婦女、患有共病的PTSDPTSD患者特點(diǎn)）患者特點(diǎn)）ICD-10ICD-10DSM-IVDSM-IVCCMD-3CCMD-3A A應(yīng)激源應(yīng)激源客觀存在客觀存在（A1）主觀反應(yīng)主觀反應(yīng)（A2）B B重現(xiàn)體驗(yàn)重現(xiàn)體驗(yàn)（B1-5）C C回避回避主動回避主動回避記憶缺失記憶缺失麻木

20、麻木對未來無長遠(yuǎn)打算對未來無長遠(yuǎn)打算D D警覺性增高警覺性增高 起病起病起病起病 6月月急性急性:6月月 病程病程11月月33月月 功能損害功能損害診診 斷斷診斷：注意慢性化診斷：注意慢性化PTSDPTSD特點(diǎn)特點(diǎn)n較好預(yù)后較好預(yù)后癥狀急性出現(xiàn)；病前功能良好；社會支持系統(tǒng)好；無其他精癥狀急性出現(xiàn)；病前功能良好；社會支持系統(tǒng)好；無其他精神科、內(nèi)外科疾病及物質(zhì)依賴等共??；其他危險(xiǎn)因素不顯著神科、內(nèi)外科疾病及物質(zhì)依賴等共??；其他危險(xiǎn)因素不顯著診斷：注意慢性化診斷：注意慢性化PTSDPTSD特點(diǎn)特點(diǎn)n較差預(yù)后較差預(yù)后l年幼及年老患者，年幼及年老患者，PTSDPTSD癥狀數(shù)量多，麻木和警覺癥狀比例癥狀數(shù)

21、量多，麻木和警覺癥狀比例高高l有精神疾病如焦慮、心境障礙、物質(zhì)濫用及童年創(chuàng)傷史等有精神疾病如焦慮、心境障礙、物質(zhì)濫用及童年創(chuàng)傷史等易感因素者易感因素者l女性，經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件強(qiáng)度巨大如親歷或者目睹毀滅性女性，經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件強(qiáng)度巨大如親歷或者目睹毀滅性場景和大量人員被殘殺后又未能等到及時的危機(jī)干預(yù)者場景和大量人員被殘殺后又未能等到及時的危機(jī)干預(yù)者l喪失或缺乏有效的情感支持和社會支持者，常用回避、自喪失或缺乏有效的情感支持和社會支持者，常用回避、自責(zé)、飲酒吸煙等方式應(yīng)對困難處境者，合并有其他共病者責(zé)、飲酒吸煙等方式應(yīng)對困難處境者，合并有其他共病者l藥物治療療程不足夠和缺少心理治療者更容易慢性化，

22、更藥物治療療程不足夠和缺少心理治療者更容易慢性化，更難治難治診斷：注意共病診斷：注意共病nPTSDPTSD與其他焦慮障礙終生共病率男性為與其他焦慮障礙終生共病率男性為88.3%88.3%，女性為，女性為79%79%；n常見共病為：常見共病為：l重性抑郁：男性為重性抑郁：男性為47.9%,47.9%,女性為女性為48.5%48.5%l物質(zhì)濫用：酒濫用物質(zhì)濫用：酒濫用:男性男性51.9%,51.9%,女性女性27.9%27.9%藥物濫用：男性藥物濫用：男性34.5%,34.5%,女性女性26.9%26.9%l廣泛性焦慮：男性廣泛性焦慮：男性16.8%,16.8%,女性女性15.0%15.0%l驚恐

23、障礙：男性驚恐障礙：男性7.3%,7.3%,女性女性12.6%12.6%l恐懼癥：男性恐懼癥：男性31.4%,31.4%,女性女性29.0%29.0%l社交恐懼：男性社交恐懼：男性27.6%,27.6%,女性女性28.4%28.4%l廣場恐懼：男性廣場恐懼：男性16.1%,16.1%,女性女性22.4%22.4%Ruth A Lanius:Psychiatry Research:Neuroimaging 155(2007)4556鑒別診斷鑒別診斷n急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙n焦慮發(fā)作與驚恐障礙焦慮發(fā)作與驚恐障礙n適應(yīng)性障礙適應(yīng)性障礙治療治療n治療前評估治療前評估n確定治療場所確定治療場所n確定治

24、療目標(biāo)確定治療目標(biāo)n藥物治療藥物治療n心理治療心理治療n其他治療其他治療治療前評估治療前評估n再次確定患者自身和對他人的安全性再次確定患者自身和對他人的安全性n注意評估患者年齡、性別、社會文化背景、共注意評估患者年齡、性別、社會文化背景、共病情況、既往與現(xiàn)在創(chuàng)傷史尤其是持續(xù)性創(chuàng)傷病情況、既往與現(xiàn)在創(chuàng)傷史尤其是持續(xù)性創(chuàng)傷的問題、睡眠情況、依從性等對治療的影響因的問題、睡眠情況、依從性等對治療的影響因素素確定治療場所確定治療場所門診治療首選，但下列情況需住院治療：門診治療首選，但下列情況需住院治療：n患者存在自殺患者存在自殺/他殺的觀念他殺的觀念n病情較嚴(yán)重，又缺乏社會支持系統(tǒng)病情較嚴(yán)重，又缺乏社

25、會支持系統(tǒng)n存在其他精神疾病或軀體疾病共病存在其他精神疾病或軀體疾病共病治療目標(biāo)治療目標(biāo)根據(jù)個體情況確定治療目標(biāo)根據(jù)個體情況確定治療目標(biāo)n減輕或消除核心癥狀減輕或消除核心癥狀n提高患者心理應(yīng)付能力，最終幫助患者達(dá)到或提高創(chuàng)提高患者心理應(yīng)付能力，最終幫助患者達(dá)到或提高創(chuàng)傷前的社會功能水平傷前的社會功能水平n防止防止PTSDPTSD癥狀慢性化及復(fù)發(fā)癥狀慢性化及復(fù)發(fā)n促進(jìn)創(chuàng)傷后的人格成長和職業(yè)發(fā)展促進(jìn)創(chuàng)傷后的人格成長和職業(yè)發(fā)展首選首選SSRI(SSRI(尤其是帕羅西丁，舍曲林，氟西?。部蛇x用文拉法辛或米尤其是帕羅西丁，舍曲林，氟西?。?，也可選用文拉法辛或米氮平；經(jīng)濟(jì)困難患者也可首選三環(huán)類抗抑郁藥

26、氮平；經(jīng)濟(jì)困難患者也可首選三環(huán)類抗抑郁藥治療治療4 46 6周周有效：有效：繼續(xù)治療繼續(xù)治療效果不佳:對癥狀進(jìn)行評估，根據(jù)癥狀特點(diǎn)選擇加大藥量或改換另一種藥物；同時可以添加輔助藥物如改善睡眠的藥物治療治療6 61212周周藥物治療藥物治療治療治療6-126-12周周顯效：顯效：藥物維持治藥物維持治療至少持續(xù)療至少持續(xù)一年一年效果不佳：效果不佳：評估藥物治療無效的原因并設(shè)法解決。如是評估藥物治療無效的原因并設(shè)法解決。如是藥物對癥狀不敏藥物對癥狀不敏感，感，在原有藥物的基礎(chǔ)上加用第二種藥物治療，輔加藥物的在原有藥物的基礎(chǔ)上加用第二種藥物治療，輔加藥物的選擇要根據(jù)病征的存在與否及共?。哼x擇要根據(jù)病征

27、的存在與否及共?。喝缁颊哂芯X過高、多動、或分離性癥狀，可輔加抗腎上如患者有警覺過高、多動、或分離性癥狀，可輔加抗腎上 腺素能類藥物腺素能類藥物 如果有攻擊性、沖動性或行為不穩(wěn)定，可輔加抗驚厥類藥如果有攻擊性、沖動性或行為不穩(wěn)定，可輔加抗驚厥類藥 物或心境穩(wěn)定劑物或心境穩(wěn)定劑 抗精神病藥物對有恐懼、多疑、過度警覺和精神癥狀的抗精神病藥物對有恐懼、多疑、過度警覺和精神癥狀的 患者有效患者有效 如果上述輔助藥物無效，如果上述輔助藥物無效，則可考慮證據(jù)水平相對低的藥物則可考慮證據(jù)水平相對低的藥物 例如抗驚厥藥物、可樂定例如抗驚厥藥物、可樂定或普奈洛爾等或普奈洛爾等 疾病疾病PTSD廣泛性焦慮廣泛性焦

28、慮社交焦慮社交焦慮強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥驚恐障礙驚恐障礙抑郁障礙抑郁障礙帕羅西汀帕羅西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林西酞普蘭西酞普蘭FDAFDA批準(zhǔn)用于治療批準(zhǔn)用于治療PTSDPTSD的的SSRIsSSRIs藥物藥物1.Dunbar GC,Claghorn JL,Kiev A,Rickels K,Smith WT.A comparison of paroxetine and placebo in depressed outpatients.Acta Psychiatrica Scandinavica 1993;87:302-3052.Zohar,Judge.Br J Psychiatry 1

29、996;169:468743.Lecrubier et al.Acta Psychiatr Scand 1997;95:145524.Stein et al.JAMA 1998;280:708135.Bellew et al.APA,20006.Data on file.GlaxoSmithKline7.Dunbar GC,Fuell D.The anti-anxiety and anti-agitation effects of paroxetine in depressed patients.International Clinical Psychopharmacology 1992;6(

30、Suppl 4):81-90心理治療心理治療根據(jù)患者的治療目標(biāo)和治療師的經(jīng)驗(yàn)選擇：根據(jù)患者的治療目標(biāo)和治療師的經(jīng)驗(yàn)選擇：n認(rèn)知行為治療認(rèn)知行為治療n眼動脫敏和再處理眼動脫敏和再處理n精神分析治療精神分析治療n其他心理治療方法其他心理治療方法心理治療技術(shù)和靶癥狀心理治療技術(shù)和靶癥狀主要癥狀主要癥狀推薦技術(shù)推薦技術(shù)參考技術(shù)參考技術(shù)侵入性思維侵入性思維暴露治療暴露治療認(rèn)知、焦慮管理、心理教育、戲劇治療（兒認(rèn)知、焦慮管理、心理教育、戲劇治療（兒童）童）閃回閃回暴露治療暴露治療焦慮管理、認(rèn)知、心理教育焦慮管理、認(rèn)知、心理教育害怕、驚恐、回避害怕、驚恐、回避暴露療、認(rèn)知、暴露療、認(rèn)知、焦慮管理焦慮管理心理

31、教育、戲劇治療（兒童）心理教育、戲劇治療（兒童）遠(yuǎn)離別人、興趣喪失遠(yuǎn)離別人、興趣喪失認(rèn)知治療認(rèn)知治療心理教育、暴露治療心理教育、暴露治療易激惹易激惹認(rèn)知、焦慮管理認(rèn)知、焦慮管理心理教育、暴露治療心理教育、暴露治療罪惡羞恥罪惡羞恥認(rèn)知治療認(rèn)知治療心理教育、戲劇治療（兒童）心理教育、戲劇治療（兒童）警覺性增高警覺性增高焦慮管理、暴露焦慮管理、暴露認(rèn)知、心理教育認(rèn)知、心理教育睡眠問題睡眠問題焦慮管理焦慮管理暴露、認(rèn)知、心理教育暴露、認(rèn)知、心理教育注意力集中困難注意力集中困難焦慮管理焦慮管理認(rèn)知、心理教育認(rèn)知、心理教育心理治療技術(shù)綜合評價心理治療技術(shù)綜合評價推薦推薦參考參考最有效最有效暴露、認(rèn)知暴露、

32、認(rèn)知焦慮管理焦慮管理起效最快起效最快暴露暴露焦慮管理、認(rèn)知、心理焦慮管理、認(rèn)知、心理教育教育適應(yīng)范圍廣適應(yīng)范圍廣認(rèn)知、暴露、焦慮管理認(rèn)知、暴露、焦慮管理心理教育心理教育最安全最安全焦慮管理、心理教育、焦慮管理、心理教育、認(rèn)知認(rèn)知戲?。▋和⒈┞稇騽。▋和?、暴露最被接受最被接受心理教育、認(rèn)知、焦慮心理教育、認(rèn)知、焦慮管理管理戲?。▋和騽。▋和┢渌委熎渌委焠生物反饋治療生物反饋治療nMECTMECT治療治療n經(jīng)顱磁刺激治療經(jīng)顱磁刺激治療特殊人群的診治要點(diǎn)特殊人群的診治要點(diǎn)兒童兒童PTSDPTSD診斷診斷(與成人診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。但兒童的癥狀與成人不同與成人診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。但兒童的癥狀與成人

33、不同)n再體驗(yàn)癥狀可表現(xiàn)為反復(fù)玩與創(chuàng)傷有關(guān)的游戲，反復(fù)再體驗(yàn)癥狀可表現(xiàn)為反復(fù)玩與創(chuàng)傷有關(guān)的游戲，反復(fù)噩夢，反復(fù)繪畫與創(chuàng)傷有關(guān)的主題，或面臨創(chuàng)傷有關(guān)噩夢，反復(fù)繪畫與創(chuàng)傷有關(guān)的主題，或面臨創(chuàng)傷有關(guān)的線索時極度緊張的線索時極度緊張n回避癥狀常表現(xiàn)為不能回憶創(chuàng)傷的重要部分以及麻木回避癥狀常表現(xiàn)為不能回憶創(chuàng)傷的重要部分以及麻木癥狀，拒絕承認(rèn)或談?wù)搫?chuàng)傷事件（尤其是在較小兒癥狀，拒絕承認(rèn)或談?wù)搫?chuàng)傷事件（尤其是在較小兒童），情感遲鈍，無精打采，對日常活動興趣下降等童），情感遲鈍，無精打采，對日?；顒优d趣下降等n高警覺癥狀在兒童表現(xiàn)為活動過度，異?；钴S，不穩(wěn)高警覺癥狀在兒童表現(xiàn)為活動過度，異常活躍，不穩(wěn)定，注意

34、力不能集中，以及軀體不適。越小的兒童更定，注意力不能集中，以及軀體不適。越小的兒童更多的表現(xiàn)為攻擊性行為和破壞性行為多的表現(xiàn)為攻擊性行為和破壞性行為特殊人群的診治要點(diǎn)特殊人群的診治要點(diǎn)兒童兒童PTSDPTSD患者治療患者治療n不主張對兒童青少年不主張對兒童青少年P(guān)TSDPTSD患者選擇藥物作為一線治療方案患者選擇藥物作為一線治療方案l英國兒童青少年健康皇家學(xué)院聲明：英國兒童青少年健康皇家學(xué)院聲明：“當(dāng)沒有其他可當(dāng)沒有其他可替代的辦法時，才有必要使用被批準(zhǔn)的或未經(jīng)批準(zhǔn)的替代的辦法時，才有必要使用被批準(zhǔn)的或未經(jīng)批準(zhǔn)的藥物來用于兒科臨床。并且這些方法必須在德高望重藥物來用于兒科臨床。并且這些方法必須

35、在德高望重又極有責(zé)任心專家們指導(dǎo)下進(jìn)行。又極有責(zé)任心專家們指導(dǎo)下進(jìn)行?！碧厥馊巳旱脑\治要點(diǎn)特殊人群的診治要點(diǎn)兒童兒童PTSDPTSD患者治療患者治療n早期干預(yù)的效果以創(chuàng)傷為核心的認(rèn)知行為治療最為有效早期干預(yù)的效果以創(chuàng)傷為核心的認(rèn)知行為治療最為有效l不管何種治療模式，都必須注意適應(yīng)兒童各年齡階段不管何種治療模式，都必須注意適應(yīng)兒童各年齡階段不成熟的思考方式。如臨床醫(yī)生常常使用游戲、繪畫不成熟的思考方式。如臨床醫(yī)生常常使用游戲、繪畫的方式來幫助較小兒童能集中于他們身上所發(fā)生的一的方式來幫助較小兒童能集中于他們身上所發(fā)生的一切以及他們的感覺，但缺乏隨機(jī)對照研究來評價這種切以及他們的感覺，但缺乏隨機(jī)對

36、照研究來評價這種游戲治療或藝術(shù)治療對游戲治療或藝術(shù)治療對PTSDPTSD的治療價值的治療價值特殊人群的診治要點(diǎn)特殊人群的診治要點(diǎn)nSSRIsSSRIs和和MAOIsMAOIs對女性患者的療效較男性好，而對女性患者的療效較男性好，而TCAsTCAs對男性對男性患者療效更佳。患者療效更佳。6 6項(xiàng)單用奈法唑酮治療項(xiàng)單用奈法唑酮治療PTSDPTSD的開放性試驗(yàn)的開放性試驗(yàn)研究表明，女性患者對該藥物的反應(yīng)優(yōu)于男性。因此，女研究表明，女性患者對該藥物的反應(yīng)優(yōu)于男性。因此，女性對性對5-5-羥色胺能藥物的療效可能更好羥色胺能藥物的療效可能更好n雌激素水平過低可能會影響雌激素水平過低可能會影響SSRIsSS

37、RIs類藥物的療效。因此，類藥物的療效。因此，在抗抑郁劑治療的基礎(chǔ)上，可考慮加用激素輔助治療在抗抑郁劑治療的基礎(chǔ)上，可考慮加用激素輔助治療特殊人群的診治要點(diǎn)特殊人群的診治要點(diǎn)n認(rèn)知行為治療應(yīng)作為孕期和哺乳期認(rèn)知行為治療應(yīng)作為孕期和哺乳期PTSDPTSD女性患者的首選治女性患者的首選治療方案。如果患者有用藥指征，如嚴(yán)重療方案。如果患者有用藥指征，如嚴(yán)重PTSDPTSD患者和患者和/或心或心理治療無效，或存在抑郁癥理治療無效，或存在抑郁癥/自殺共病現(xiàn)象，則優(yōu)先考慮自殺共病現(xiàn)象，則優(yōu)先考慮使用使用SSRIsSSRIs類藥物類藥物特殊人群的診治要點(diǎn)特殊人群的診治要點(diǎn)育齡婦女一般經(jīng)驗(yàn)性的治療建議如下育齡

38、婦女一般經(jīng)驗(yàn)性的治療建議如下 n對于育齡婦女，治療前一定要記錄節(jié)育方法與手段對于育齡婦女，治療前一定要記錄節(jié)育方法與手段n在妊娠和哺乳期間，以心理治療作為首選治療方案在妊娠和哺乳期間，以心理治療作為首選治療方案n當(dāng)需要對妊娠或哺乳期婦女進(jìn)行藥物治療時，應(yīng)該選用對當(dāng)需要對妊娠或哺乳期婦女進(jìn)行藥物治療時，應(yīng)該選用對生育系統(tǒng)安全性已知的藥物，即氟西汀，舍曲林、帕羅西生育系統(tǒng)安全性已知的藥物，即氟西汀，舍曲林、帕羅西丁、西酞普蘭丁、西酞普蘭n最好選用單一藥物，并首先考慮增加單一藥物劑量以達(dá)到最好選用單一藥物，并首先考慮增加單一藥物劑量以達(dá)到治療目的，而不是改換藥物或采用輔助藥物治療目的，而不是改換藥物

39、或采用輔助藥物育齡婦女一般經(jīng)驗(yàn)性治療建議育齡婦女一般經(jīng)驗(yàn)性治療建議n如果治療作用不顯著而需要加輔助藥物時，應(yīng)該遵循以下如果治療作用不顯著而需要加輔助藥物時，應(yīng)該遵循以下原則原則l避免使用丙戊酸類和單胺氧化酶抑制劑類藥物避免使用丙戊酸類和單胺氧化酶抑制劑類藥物l避免使用腎上腺素能類藥物避免使用腎上腺素能類藥物l典型性抗精神病藥物比非典型性抗精神病藥物有更多典型性抗精神病藥物比非典型性抗精神病藥物有更多生殖系統(tǒng)安全性數(shù)據(jù)，但要避免使用抗膽堿類藥物治生殖系統(tǒng)安全性數(shù)據(jù)，但要避免使用抗膽堿類藥物治療錐外系不良反應(yīng)療錐外系不良反應(yīng)l如果使用苯二氮卓類藥物，氯硝安定生殖系統(tǒng)安全性如果使用苯二氮卓類藥物，氯

40、硝安定生殖系統(tǒng)安全性數(shù)據(jù)最充分?jǐn)?shù)據(jù)最充分育齡婦女一般經(jīng)驗(yàn)性治療建議育齡婦女一般經(jīng)驗(yàn)性治療建議n 如果患者在妊娠期間已經(jīng)使用了治療藥物，在哺乳期間如果患者在妊娠期間已經(jīng)使用了治療藥物，在哺乳期間不應(yīng)該降低不應(yīng)該降低 劑量或改換新藥劑量或改換新藥n對所有經(jīng)歷產(chǎn)期并發(fā)癥的婦女，如分娩創(chuàng)傷、死胎或新生對所有經(jīng)歷產(chǎn)期并發(fā)癥的婦女，如分娩創(chuàng)傷、死胎或新生兒死亡都要檢查評估是否有兒死亡都要檢查評估是否有PTSDPTSD障礙的癥狀障礙的癥狀n記錄哺乳期婦女的節(jié)育方法記錄哺乳期婦女的節(jié)育方法PTSDPTSD共病物質(zhì)濫用的治療共病物質(zhì)濫用的治療n治療治療PTSDPTSD前，患者必須已經(jīng)完全戒掉了毒品和戒毒治療所用

41、前，患者必須已經(jīng)完全戒掉了毒品和戒毒治療所用的藥物，并且再保持戒毒一周以上的藥物，并且再保持戒毒一周以上n盡可能采用較保守和不太復(fù)雜的治療方案。早期使用盡可能采用較保守和不太復(fù)雜的治療方案。早期使用SSRISSRI可可能對這類患者有益能對這類患者有益n苯二氮卓類藥物屬于相對禁用類藥物。對于酒精成癮的患者，苯二氮卓類藥物屬于相對禁用類藥物。對于酒精成癮的患者，使用納曲酮使用納曲酮(naltrexone)(naltrexone)、阿坎酸、阿坎酸(acamprosate)(acamprosate)、或托吡、或托吡酯酯(topiramate)(topiramate)。而且要同時配合強(qiáng)化結(jié)構(gòu)式心理治療才

42、能。而且要同時配合強(qiáng)化結(jié)構(gòu)式心理治療才能取得最佳效果取得最佳效果有自殺傾向的有自殺傾向的PTSDPTSD患者治療患者治療具體的危機(jī)干預(yù)步驟如下：具體的危機(jī)干預(yù)步驟如下：n第一步：保證患者安全為首要目標(biāo)。第一步：保證患者安全為首要目標(biāo)。n第二步：確定導(dǎo)致自殺的關(guān)鍵問題第二步：確定導(dǎo)致自殺的關(guān)鍵問題n第三步：讓患者感受到給予的支持第三步：讓患者感受到給予的支持n第四步：提出并驗(yàn)證有效的積極的應(yīng)對方式第四步：提出并驗(yàn)證有效的積極的應(yīng)對方式n第五步：讓患者制訂可行的計(jì)劃第五步：讓患者制訂可行的計(jì)劃n第六步：領(lǐng)悟的強(qiáng)化第六步：領(lǐng)悟的強(qiáng)化n經(jīng)過經(jīng)過4 46 6周的干預(yù)，結(jié)束階段。周的干預(yù)，結(jié)束階段。對前面

43、推薦的多種治療無效時對前面推薦的多種治療無效時推推 薦薦評估策略評估策略 評估物質(zhì)濫用問題評估物質(zhì)濫用問題 重新評估精神疾病的共病情況重新評估精神疾病的共病情況 重新評估重新評估PTSD的診斷的診斷藥物干預(yù)藥物干預(yù)抗抑郁劑心靜穩(wěn)定劑抗抑郁劑抗精神病藥抗抑郁劑心靜穩(wěn)定劑抗抑郁劑抗精神病藥心理社會干預(yù)心理社會干預(yù)心理治療技術(shù)針對性康復(fù)訓(xùn)練家庭治療心理治療技術(shù)針對性康復(fù)訓(xùn)練家庭治療住院指征住院指征 有自殺危險(xiǎn)有自殺危險(xiǎn) 有傷害他人的危險(xiǎn)有傷害他人的危險(xiǎn)對對PTSDPTSD的預(yù)防和避免慢性化的策略的預(yù)防和避免慢性化的策略預(yù)防預(yù)防ASDASD變成變成PTSDPTSD預(yù)防預(yù)防PTSDPTSD慢性慢性推推

44、薦薦 提供心理教育提供心理教育 把對事件的反應(yīng)正?；褜κ录姆磻?yīng)正?；?釋放不合理的內(nèi)疚感釋放不合理的內(nèi)疚感 幫助情感上的回憶和復(fù)述幫助情感上的回憶和復(fù)述 提供心理教育提供心理教育 釋放不合理的內(nèi)疚感釋放不合理的內(nèi)疚感 正?；瘜κ录姆磻?yīng)正?；瘜κ录姆磻?yīng) 幫助情感上的回憶和復(fù)述幫助情感上的回憶和復(fù)述 認(rèn)知治療認(rèn)知治療 暴露治療暴露治療 焦慮管理技術(shù)焦慮管理技術(shù)參參 考考 焦慮管理技術(shù)焦慮管理技術(shù) 提供團(tuán)體危機(jī)干預(yù)提供團(tuán)體危機(jī)干預(yù) 認(rèn)知治療認(rèn)知治療 盡早盡早使用藥物治療使用藥物治療授課提綱授課提綱n概述概述n急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙n創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙n適應(yīng)性障礙適應(yīng)性障礙適應(yīng)性障

45、礙適應(yīng)性障礙n診斷診斷l(xiāng)有明顯生活事件作為誘因，有明顯生活事件作為誘因，特別是生活環(huán)境或社會地特別是生活環(huán)境或社會地位的改變，精神障礙通常始于事件后位的改變，精神障礙通常始于事件后1 1個月之內(nèi)個月之內(nèi)l有證據(jù)表明病人社會適應(yīng)能力差有證據(jù)表明病人社會適應(yīng)能力差l以煩惱、焦慮、抑郁等情緒障礙為主，同時有適應(yīng)不良以煩惱、焦慮、抑郁等情緒障礙為主，同時有適應(yīng)不良的行為（如不愿與人交往、退縮等）和生理功能障礙，的行為（如不愿與人交往、退縮等）和生理功能障礙，如睡眠不好、食欲不振等。但嚴(yán)重程度達(dá)不到焦慮癥、如睡眠不好、食欲不振等。但嚴(yán)重程度達(dá)不到焦慮癥、抑郁癥或其他精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥或其他精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)l社會功能受損社會功能受損l病程至少一個月，最長不超過六個月病程至少一個月，最長不超過六個月適應(yīng)性障礙適應(yīng)性障礙n治療治療l消除應(yīng)激源消除應(yīng)激源l心理治療心理治療l藥物治療藥物治療 謝謝 謝！謝！