教學查房 高鉀血癥

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ICU教學活動記錄表 活動類別 教學查房 主持人 陳天明副主任醫(yī)師 教研室 ICU教研室 承擔科室 ICU 時間 2015年6月21日 地點 ICU病房及辦公室 參加人員 本科醫(yī)師 陳遠平醫(yī)師 輪科醫(yī)師 林俊鋒醫(yī)師、匡奕亮醫(yī)師、何鳳生醫(yī)師、鐘映明醫(yī)師 活動目的 通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握高鉀血癥的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。 病 歷 摘 要 一、 基本情況 患者，劉王祥，男，69歲，因“多尿、全身乏力2天”入院，住院號：0958997 二、病歷特點 1、老年男性，急性病程。 2、患者家屬發(fā)現(xiàn)患者近2天出現(xiàn)多尿，每小時解100-150ml，伴全身疲乏，無泡沫樣尿，無尿痛，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無肢體抽搐，無意識喪失，當時患者家屬未予重視，病情逐步加重，為診治今日來我院門診就診，門診予測血糖，微機血糖未測，為系統(tǒng)診治，門診擬“2型糖尿病”收入住院，患者起病以來，精神、胃納差，大便正常，夜間休息可，近期體重下降不詳。 3、有“2型糖尿病”病史10年余，自行口服藥物治療，近期血糖控制在10-15mmol/L左右，1年前在我院住院檢查，診斷“2型糖尿病 糖尿病腎病（IV期） 糖尿病周圍神經(jīng)病變 、右頸內(nèi)動脈、椎動脈閉塞、左頸內(nèi)動脈中度狹窄”，有“高血壓病”病史，未規(guī)律服藥，未監(jiān)測血壓。近期曾數(shù)次發(fā)生腦梗塞，經(jīng)治療恢復可，3月前因頭暈在我院治療，診斷腦動脈硬化癥，期間出現(xiàn)左側(cè)肢體關節(jié)疼痛，予對癥治療癥狀可緩解，2月前患者出現(xiàn)言語不能，診斷“右側(cè)腦梗死”，現(xiàn)遺留吞咽困難，只能進食少量流質(zhì)食物，否認腎炎及其他病史，無手術史，否認藥物、食物過敏史，長期吸煙，每天約1-2包，多次勸阻戒煙無果。 4、查體：BP182/110mmHg，P99次/分，R 23次/分，T 37.1℃，神志清，精神稍差，自主體位，體查合作。認知力定向力正常，言語欠清，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，甲床紅潤，各淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)額紋無變淺，眼瞼無下垂，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，左側(cè)鼻翼溝稍變淺，口角稍右偏，口唇紅潤，伸舌稍左偏。頸軟，頸靜脈無明顯怒張，胸廓無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，瓣膜未聞及雜音。腹部未查及異常，雙下肢無浮腫，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，左側(cè)肢體肌力IV級，肌張力正常，左側(cè)肢體淺感覺減弱，右側(cè)淺感覺正常，生理性神經(jīng)反射存在，左側(cè)Babiski征（+）、雙側(cè)Chaddock征（-）、雙側(cè)Gordon征（+-），雙側(cè)Oppenheim征（-），雙側(cè)Hoffmann征（-），腦膜刺激征（-）。 5、輔查：入院生化及心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶14U/L尿素氮10.87mmol/L肌酐169umol/L葡萄糖50.25mmol/L二氧化碳結(jié)合力18.04mmol/L鉀7.13mmol/L鈉136.1mmol/L氯97.6mmol/L鈣2.51mmol/L磷酸肌酸激酶112U/L肌酸激酶同工酶17U/L乳酸脫氫酶 257U/La-羥丁酸脫氫酶216U/L肌鈣蛋白 0.37mmol/L。2015-01-07日我院頸動脈彩超：雙側(cè)頸總動脈及竇部多發(fā)軟斑，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄70-99%，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄50-70%，右側(cè)椎動脈閉塞。心臟彩超：冠心病聲像，二尖瓣及主動脈瓣輕度反流，心臟收縮功能輕度減退，舒張功能減退。2015年2月24日頭顱CT:1、考慮右側(cè)額葉、頂葉腦梗塞，請結(jié)合臨床。2、考慮右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)額葉中回腔隙性腦梗塞，請結(jié)合臨床。3、提示左側(cè)放射冠腔隙性腦梗塞可能，請結(jié)合臨床。4、腦萎縮。 三、初步診斷 1、高血糖高滲綜合征 高鉀血癥 2、2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病腎?。↖V期） 3、高血壓病3級（極高危組） 4、右頸內(nèi)動脈、椎動脈閉塞、左頸內(nèi)動脈中度狹窄 5、冠心?。ㄈ毖孕募〔。┬墓δ躀II級 6、右側(cè)腦梗死（恢復期） 分 析 思 考 題 分 析 思 考 題 1. 高鉀血癥的概述？ 2. 高鉀血癥的病因？ 3. 高鉀血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？ 4. 高鉀血癥的檢查及其特點？ 5. 如何診斷高鉀血癥？ 6. 高鉀血癥的治療有哪些？ 教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查 房 具 體 過 程 一、 病房內(nèi) 1. 順序進入病房 2. 聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷 3. 住院醫(yī)師補充入院后治療 4. 住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查 5. 必要時糾正體檢手法和順序 6. 返回醫(yī)生辦公室進行查房分析討論講解總結(jié) 二、 辦公室 （一）就坐，解釋查房目的 （二）查房方面 1、講解重點體檢方法。 （1）什么是高鉀血癥的“重點查體”？ 【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基礎上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預后有重要價值的選擇性各系統(tǒng)體格檢查。 （2）高鉀血癥“重點查體”的內(nèi)容和順序？ 【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、心血管系統(tǒng)相關的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復狀況。 2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。 3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題 4、提出本次查房的治療意見，解釋原因 （三）查房的教學內(nèi)容 1、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的概述？ 【解答】：鉀離子是細胞內(nèi)液中含量最高的陽離子，且主要呈結(jié)合狀態(tài)，直接參與細胞內(nèi)的代謝活動；適當?shù)拟涬x子濃度及其在細胞膜兩側(cè)的比值對維持神經(jīng)-肌肉組織的靜息電位的產(chǎn)生，以及電興奮的產(chǎn)生和傳導有重要作用；也直接影響酸堿平衡的調(diào)節(jié)。鉀離子紊亂是臨床上最常見的電解質(zhì)紊亂之一，且常和其他電解質(zhì)紊亂同時存在。血鉀高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥，>7.0mmol/L則為嚴重高鉀血癥。高鉀血癥有急性與慢性兩類，急性發(fā)生者為急癥，應及時搶救，否則可能導致心搏驟停。 2、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的病因？ 【解答】： 1）.腎排鉀減少 ①急性腎衰竭：少尿期或慢性腎衰竭晚期。②腎上腺皮質(zhì)激素不足：如Addison病，低腎素性低醛固酮癥。③保鉀利尿劑：長期應用氯苯蝶啶、螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨氯毗咪（阿米洛利）。 2）.細胞內(nèi)的鉀移出 ①溶血、組織損傷、腫瘤或炎癥細胞大量壞死，組織缺氧、休克、燒傷、肌肉過度攣縮等。②酸中毒。③高血鉀周期性麻痹。④注射高滲鹽水及甘露醇后，由于細胞內(nèi)脫水，改變細胞膜的滲透性或細胞代謝，使細胞內(nèi)鉀移出。 3）.含鉀藥物輸入過多 青霉素鉀鹽（每100萬單位含K1.5mmol）大劑量應用或含鉀溶液輸入過多、過急。 4）.輸入庫存血過多 5）.洋地黃中毒 洋地黃過量可致離子泵活力降低，影響鉀進入細胞。 3、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？ 【解答】：心血管系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀的嚴重性取決于血鉀升高的程度和速度，有無其他血漿電解質(zhì)和水代謝紊亂合并存在。 1）.心血管癥狀 高鉀使心肌受抑心肌張力減低故有心動徐緩和心臟擴大，心音減弱，易發(fā)生心律失常但不發(fā)生心力衰竭。心電圖有特征性改變且與血鉀升高的程度相關。當血鉀大于5.5mmol/L時心電圖表現(xiàn)為Q-T間期縮短。T波高尖對稱，基底狹窄而呈帳篷狀；血鉀為7～8mmol/L時P波振幅降低，P-R間期延長以至P波消失。 2）.神經(jīng)肌肉癥狀 早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸疼，肢體蒼白濕冷。血鉀濃度達7mmol/L時四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。 3）.其他癥狀 由于高鉀血癥引起乙酰膽堿釋放增加，故可引起惡心嘔吐和腹痛。由于高鉀對肌肉的毒性作用可引起四肢癱瘓和呼吸停止。所有高鉀血癥均有不同程度的氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒。后者可加重高鉀血癥。 4、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的檢查及其特點？ 【解答】： 1）.常用血化驗指標 血清鉀濃度升高，大于5.5mmol/L，血pH值在正常低限或小于7.35，鈉離子濃度在正常高限或高于145mmol/L。 2）.常用尿化驗指標 尿鉀濃度和尿鉀排出量增加，尿偏堿，尿鈉排出量減少。 3）.腎功能檢查 及早發(fā)現(xiàn)是否有腎功能衰竭。 4）.心電圖檢查 對高鉀血癥的診斷有一定幫助，高鉀血癥幾乎各種心律失常皆可發(fā)生，主要表現(xiàn)為竇性心動過緩，傳導阻滯和異位心律失常，如心室期前收縮和心室顫動，一般早期出現(xiàn)T波高尖，QT時間縮短，隨著高鉀血癥的進一步加重，出現(xiàn)QRS波增寬，幅度下降，P波形態(tài)逐漸消失，但由于高鉀血癥常同時合并低鈣血癥、酸中毒、低鈉血癥等，上述情況也可影響心電圖的改變，需加以區(qū)別。 5、提問住院醫(yī)師：如何診斷高鉀血癥？ 【解答】：高鉀血癥的診斷首先要除外由于溶血等原因所致的假性高鉀血癥，并除外實驗室誤差，心電圖檢查明確有無嚴重的心臟毒性的發(fā)生，心電圖若有高鉀血癥的表現(xiàn)是危險的信號，應采取積極的治療措施。藥物（包括鉀鹽）及腎功能不全是最常見的導致高鉀血癥的原因，腎功能正常但伴嚴重腎前性氮質(zhì)血癥的患者可伴高鉀血癥。醛固酮、胰島素分泌或作用的缺陷亦可導致高鉀血癥。在初診為腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者中40%伴有高鉀血癥，持續(xù)性高鉀血癥伴酸中毒可能是高鉀性腎小管酸中毒，常見于中度腎功能不全，尤其是伴有糖尿病、間質(zhì)性腎炎或梗阻的患者。另外，組織壞死、橫紋肌溶解及膜的去極化狀態(tài)從臨床表現(xiàn)上診斷不難，一些罕見的基因缺陷導致的遺傳性疾病亦可導致高鉀血癥。 6、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的治療有哪些？ 【解答】：高鉀血癥起病急驟者應采取緊急措施，還應根據(jù)病情的輕重采取不同的治療方法。 1）.急性嚴重的高鉀血癥 （1）高血鉀可使心肌細胞靜息電位降低而閾電位不變，使二者差距減小，從而使心肌細胞興奮性增加。鈣離子可能使心肌細胞膜靜息電位與閾電位差距拉大，使心肌興奮性趨于穩(wěn)定。緊急措施為立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，于5～10分鐘注完，如果需要，可在1～2分鐘后再靜注1次，可迅速消除室性心律不齊。因鈣的作用維持時間短，故在靜脈推注后，接著應持續(xù)靜脈滴注?？稍谏睇}水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸鈣20～40ml靜脈滴注。鈣對血鉀濃度無影響。 （2）降低血清鉀的治療方法：將血漿與細胞外鉀暫時移入細胞內(nèi)?？伸o脈滴注高滲葡萄糖及胰島素。如遇心衰或腎臟患者，輸注速度宜慢。如果要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調(diào)高至25%～50%。在滴注過程中密切監(jiān)測血鉀變化及低血糖反應。亦可靜脈推注5%重碳酸氫鈉溶液，繼以5%碳酸氫鈉150～250ml靜脈滴注。此方法對有代謝性酸中毒患者更為適宜。既可使細胞外鉀移入細胞內(nèi)，又可糾正代謝性酸中毒。對用透析維持生命的終末期腎衰患者效果則不理想。對終末期腎衰患者可用血液透析移除體內(nèi)鉀。 2）.輕-中度高鉀血癥的治療 （1）低鉀飲食每天攝入鉀限于50～60mmol。 （2）停止誘發(fā)藥物停止所有可能導致血鉀升高的藥物。 （3）陽離子交換樹脂以減少腸道鉀吸收和體內(nèi)鉀的排出。如乙烯磺酸鈉樹脂或多乙烯苯鈉可口服，也可保留灌腸，但口服比灌腸效果好。灌腸時可將40克樹脂置于200毫升20%山梨醇液中作保留灌腸，保留1小時后解出大便。 （4）去除誘因去除高鉀血癥的病因或治療引起高鉀血癥的疾病。 3）.透析 是最快和最有效的方法?？刹捎醚和肝龌蚋鼓ね肝?，但后者療效相對較差，且效果較慢。應用低鉀或無鉀透析液進行血液透析，可以使血鉀幾乎在透析開始后即下降，1～2小時后血鉀幾乎均可恢復到正常。腹透應用普通標準透析液在每小時交換2L的情況下，大約可交換出5mmol鉀，連續(xù)透析36～48小時可以去除180～240mmol鉀。 （四）大家提問時間 三、 總結(jié) 血鉀高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥，>7.0mmol/L則為嚴重高鉀血癥。高鉀血癥有急性與慢性兩類，急性發(fā)生者為急癥，應及時搶救，否則可能導致心搏驟停。藥物（包括鉀鹽）及腎功能不全是最常見的導致高鉀血癥的原因，腎功能正常但伴嚴重腎前性氮質(zhì)血癥的患者可伴高鉀血癥。高血鉀急癥治療最快和最有效的方法可采用血液透析或腹膜透析，最根本的治療是去除高鉀血癥的病因或治療引起高鉀血癥的疾病。 帶教老師對本次教學活動評價意見 存在問題亮點和評價意見 簽名 日期： 教研室評價意見 簽名 日期 .