機械通氣-人機對抗的原因及處理【高級研修班講義版】【一類教資】

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1、北京朝陽醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院-北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科賀航詠賀航詠人機對抗的原因及處理人機對抗的原因及處理11蒼松課資人機對抗人機對抗(Fighting the Ventilator)(Fighting the Ventilator)l定義定義l狹義狹義DysynchronyDysynchronyu人機不同步人機不同步/不協(xié)調(diào)稱為人機對抗不協(xié)調(diào)稱為人機對抗u初始設(shè)置初始設(shè)置l廣義廣義Respiratory DistressRespiratory Distressu機械通氣患者發(fā)生的呼吸窘迫稱為人機對抗機械通氣患者發(fā)生的呼吸窘迫稱為人機對抗u病情變化病

2、情變化21蒼松課資呼吸機呼吸機模式模式/參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置l 人機不同步人機不同步l 2 2個泵個泵u呼吸中樞呼吸中樞呼吸肌肉呼吸肌肉u呼吸機呼吸機l 3 3個波形個波形u壓力壓力u流速流速u容量容量l 呼吸周期的呼吸周期的4 4個階段個階段 呼吸機的呼吸機的觸發(fā)觸發(fā)u 無效觸發(fā)與無效觸發(fā)與PEEPi PEEPi u PEEPPEEP的設(shè)置的設(shè)置 觸發(fā)后觸發(fā)后送氣送氣的維持的維持u 吸氣流速設(shè)置吸氣流速設(shè)置u 壓力上升時間設(shè)置壓力上升時間設(shè)置 由吸氣向呼氣的由吸氣向呼氣的切換切換 呼氣呼氣u 時程時程u 終止終止31蒼松課資觸發(fā)階段觸發(fā)階段無效觸發(fā)無效觸發(fā)l 重癥重癥COPDCOPD患者接受患者

3、接受PSVPSVl 減少減少DPHDPHl 給予適當?shù)耐庠葱越o予適當?shù)耐庠葱訮EEPPEEP流速流速氣道壓力氣道壓力食道內(nèi)壓食道內(nèi)壓41蒼松課資觸發(fā)階段觸發(fā)階段誤觸發(fā)誤觸發(fā)51蒼松課資觸發(fā)階段觸發(fā)階段l 處理處理1.1.設(shè)置合理的觸發(fā)靈敏度設(shè)置合理的觸發(fā)靈敏度2.2.減少動態(tài)肺過度充氣減少動態(tài)肺過度充氣降低降低PEEPiPEEPi3.3.增加外源性增加外源性PEEPPEEP61蒼松課資送氣階段送氣階段吸氣流速吸氣流速l不足：不足：u模式模式VCVVCVu第一次第一次 u完全控制完全控制u第二次第二次 u患者用力患者用力u吸氣流速不足吸氣流速不足l過大過大u峰壓報警峰壓報警71蒼松課資送氣階段送

4、氣階段吸氣流速吸氣流速81蒼松課資Flow遞增遞增91蒼松課資方波方波(Square)與遞減波與遞減波(Ramp)壓力壓力 Ti101蒼松課資送氣階段送氣階段波形波形方波方波減速波減速波吸氣時間吸氣時間呼氣時間呼氣時間PEEPiPEEPi產(chǎn)生產(chǎn)生氣體限閉氣體限閉/PEEPi/PEEPi的識別的識別呼氣末呼氣流速未回到呼氣末呼氣流速未回到0 0線線氣道峰壓逐漸增加氣道峰壓逐漸增加111蒼松課資送氣階段送氣階段壓力上升時間壓力上升時間流速流速氣道壓力氣道壓力流速流速氣道壓力氣道壓力121蒼松課資送氣階段送氣階段l處理處理l容量控制容量控制u給予合適的峰流速給予合適的峰流速u60-80L/min60

5、-80L/minl壓力控制壓力控制/支持支持u給予合適的壓力上升時間給予合適的壓力上升時間131蒼松課資切換階段切換階段PA/CPA/CPA/C模式模式吸氣時間較長吸氣時間較長PA/C模式模式吸氣時間一定吸氣時間一定PA/CPA/C時時 切換切換吸氣時間（吸氣時間（TiTi）設(shè)定）設(shè)定Ti1s141蒼松課資切換階段切換階段偏早偏早l PSVPSV模式模式l 逐漸增大呼氣靈敏度逐漸增大呼氣靈敏度u呼氣流速呼氣流速u雙吸氣雙吸氣151蒼松課資切換階段切換階段偏晚偏晚PSVPSV時時呼氣切換靈敏度的呼氣切換靈敏度的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)u過小過小n 終止晚終止晚n 吸氣時間吸氣時間n 吸氣末超射吸氣末超射u過大過

6、大n 終止早終止早n 吸氣時間吸氣時間n 雙吸氣雙吸氣161蒼松課資Rise time對吸氣切換的影響對吸氣切換的影響171蒼松課資呼氣階段呼氣階段呼氣時間呼氣時間l呼氣時間呼氣時間氣體限閉氣體限閉PEEPiPEEPiu間接影響因素間接影響因素增加吸氣時間的因素增加吸氣時間的因素nVA/CVA/C模式模式p峰流速峰流速p方波方波遞減波遞減波nPA/CPA/C模式模式p吸氣時間吸氣時間nPSVPSV模式模式p呼氣切換標準呼氣切換標準l呼氣時間呼氣時間無明顯作用無明顯作用181蒼松課資基本模式與參數(shù)的調(diào)節(jié)基本模式與參數(shù)的調(diào)節(jié)l 模式的選擇模式的選擇l 支持模式是否恰當支持模式是否恰當l VA/CV

7、A/Cl PA/CPA/Cl PSVPSVl 其他模式其他模式 APRVAPRVl 參數(shù)參數(shù)l 支持力度是否充分支持力度是否充分l VCVVCVuVTVTu波形波形 方波方波/遞減波遞減波l PCV/PSVPCV/PSVuTiTiuPC/PSPC/PS191蒼松課資處理原則處理原則lStep Step 辨別兩種狀態(tài)辨別兩種狀態(tài)u危急危急u不危急不危急lStep Step 理清四個方面理清四個方面u呼吸機呼吸機u管路管路u人工氣道人工氣道u患者患者201蒼松課資處理流程處理流程是否緊急？是否緊急？是否緊急是否緊急/危及生命危及生命?斷開斷開簡易呼吸器簡易呼吸器YESNO處理流程處理流程患者是否改

8、善患者是否改善?患者患者管路管路YESNO人工氣道人工氣道呼吸機呼吸機監(jiān)護儀監(jiān)護儀循環(huán)循環(huán)/氧合氧合氣壓傷氣壓傷氣道阻塞氣道阻塞氣道痙攣氣道痙攣肺栓塞肺栓塞痰栓痰栓插管脫出插管脫出插管移位插管移位氣囊破裂氣囊破裂積水積水打折打折漏氣漏氣斷開斷開設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤電子故障電子故障機械故障機械故障211蒼松課資處理流程處理流程順藤摸瓜順藤摸瓜保護性措施保護性措施呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測管路管路吸痰管吸痰管查查體體主主訴訴氣道氣道呼吸機呼吸機患者患者調(diào)整調(diào)整模式模式參數(shù)參數(shù)檢測檢測機器機器同步性同步性阻力阻力順應(yīng)性順應(yīng)性患者患者氣道氣道肺肺外外肺肺內(nèi)內(nèi)人工人工氣道氣道輔助輔助檢查檢查氣管鏡氣管鏡呼吸機

9、呼吸機管路管路胸片胸片ECG血血221蒼松課資MVMV患者突發(fā)呼吸窘迫最常見原因患者突發(fā)呼吸窘迫最常見原因 l 人工氣道問題人工氣道問題u 痰栓痰栓u 分泌物聚集分泌物聚集u 氣管插管移位氣管插管移位u 氣囊漏氣氣囊漏氣u 異物異物u 氣管食管瘺氣管食管瘺l 患者相關(guān)因素患者相關(guān)因素u 氣道痙攣氣道痙攣u 氣胸氣胸u 肺水腫肺水腫u 肺栓塞肺栓塞u 急性低氧血癥急性低氧血癥u 體位改變體位改變u 藥物誘發(fā)藥物誘發(fā)u 腹脹腹脹u 躁動躁動l 呼吸機相關(guān)因素呼吸機相關(guān)因素u 呼吸機外管路呼吸機外管路n 漏氣或斷開漏氣或斷開n 冷凝水冷凝水n 內(nèi)置霧化器內(nèi)置霧化器u 呼吸支持不足呼吸支持不足u 人機

10、不同步人機不同步u 呼吸機功能異常呼吸機功能異常231蒼松課資急性低氧血癥的原因急性低氧血癥的原因l 呼吸機相關(guān)因素呼吸機相關(guān)因素u人工氣道異常人工氣道異常u呼吸機管路異常呼吸機管路異常u呼吸機設(shè)置不當呼吸機設(shè)置不當u呼吸機異常呼吸機異常l 原發(fā)病進展原發(fā)病進展 uARDS ARDS u心源性肺水腫心源性肺水腫u肺炎肺炎u感染中毒癥感染中毒癥u哮喘或哮喘或COPD COPD 急性加重急性加重l 新發(fā)疾病新發(fā)疾病u氣胸氣胸u肺不張肺不張uPTEPTEu液體負荷過重液體負荷過重u氣道痙攣氣道痙攣u氣道分泌物聚集氣道分泌物聚集u休克休克u癲癇癲癇u誤吸（胃內(nèi)容物誤吸（胃內(nèi)容物或口咽部分泌物）或口咽部

11、分泌物）uVAPVAPu感染中毒癥感染中毒癥l 操作和治療效應(yīng)操作和治療效應(yīng)u氣道內(nèi)吸痰氣道內(nèi)吸痰u體位變化體位變化u胸部物理治療胸部物理治療u氣管鏡氣管鏡u胸腔穿刺胸腔穿刺u腹膜透析腹膜透析u血液透析血液透析l 藥物作用藥物作用u支氣管擴張劑支氣管擴張劑u血管擴張劑血管擴張劑 n-阻滯劑阻滯劑 241蒼松課資藥物治療藥物治療l 未發(fā)現(xiàn)特殊原因未發(fā)現(xiàn)特殊原因l 常規(guī)處理無效常規(guī)處理無效l 藥物藥物u鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片類阿片類u鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜苯二氮卓類苯二氮卓類u肌松肌松非去極化肌松劑非去極化肌松劑l 不利因素不利因素u掩蓋患者的主訴和對查體的反應(yīng)掩蓋患者的主訴和對查體的反應(yīng)u呼吸機管路斷開時無自我保護呼吸機管路斷開時無自我保護u無法咳嗽無法咳嗽肺不張、感染肺不張、感染u停藥后遺留癱瘓或無力停藥后遺留癱瘓或無力251蒼松課資Q&A261蒼松課資