2006年ACCorAHAorESC 心房顫動(dòng) 治療指南

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1、2006年ACC/AHA/ESC 心房顫動(dòng) 治療指南（2001年指南修訂版）的解讀?????????????????????????? ??? 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA/ESC）于2006-8-2正式發(fā)表心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）治療指南（2001年的心房顫動(dòng)治療指南的修訂版本）。 ??? 這次心房顫動(dòng)治療指南的修訂，是依據(jù)2001～2006年間，從PubMed/MEDLINE，Cochrane?圖書(shū)館(包括Cochrane?數(shù)據(jù)庫(kù)和Cochrane?對(duì)照試驗(yàn)登記)的文獻(xiàn)，以英文文獻(xiàn)為主，計(jì)算機(jī)主要檢索項(xiàng)包括：心房顫動(dòng)、年齡、心房重塑、室結(jié)傳導(dǎo)、房室結(jié)、復(fù)

2、律、分類(lèi)、臨床試驗(yàn)、并發(fā)癥、隱匿傳導(dǎo)、費(fèi)用－效益、除顫器、人口統(tǒng)計(jì)、流行病學(xué)、試驗(yàn)、心力衰竭、血液動(dòng)力學(xué)、人類(lèi)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、薈萃分析、心肌梗死、藥理學(xué)、手術(shù)后、妊娠、肺部疾病、生活質(zhì)量、心率控制、心律控制、風(fēng)險(xiǎn)、竇性心律、癥狀、心動(dòng)過(guò)速介導(dǎo)的心肌病。具體講，新的證據(jù)主要來(lái)自：①以AFFIM、RACE、PIAF、STAF、HOT-CAFé等研究為代表，確定了對(duì)慢性心房顫動(dòng)患者控制心室率與復(fù)律二個(gè)策略的方向，以及進(jìn)一步強(qiáng)化抗凝治療預(yù)防血栓尤其是預(yù)防缺血性腦卒中的重要性；②心房顫動(dòng)射頻消融治療的進(jìn)展。 ??? 如同2001年版心房顫動(dòng)指南，2006年版心房顫動(dòng)指南，依舊首

3、先整體回顧關(guān)于心房顫動(dòng)的定義、分類(lèi)、流行病學(xué)、病理機(jī)制和臨床特征的最新的信息。對(duì)心房顫動(dòng)治療建議，包括以下幾個(gè)方面：①藥物控制心房顫動(dòng)患者的心室率；②預(yù)防血栓；③心房顫動(dòng)的復(fù)律，包括藥物復(fù)律和電復(fù)律；④維持竇性心律；⑤七個(gè)特殊情況下心房顫動(dòng)的治療，包括：手術(shù)后心房顫動(dòng)、心肌梗死心房顫動(dòng)、肥厚型心肌病心房顫動(dòng)、妊娠期心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合癥心房顫動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥心房顫動(dòng)、肺疾病心房顫動(dòng)。 ??? 而2001年指南的建議為：①心房顫動(dòng)的復(fù)律，包括藥物復(fù)律和電復(fù)律；②藥物治療維持竇性心律；③藥物控制心房顫動(dòng)患者的心室率。④心房顫動(dòng)患者的抗凝治療?？梢钥吹?，經(jīng)過(guò)5年時(shí)間，心房顫動(dòng)的治療策略有了重大

4、的轉(zhuǎn)變，指南明確把控制心室率和預(yù)防血栓栓塞放在了更重要的位置。 ??? 1.????心房顫動(dòng)的定義，分類(lèi)，流行病學(xué) ??? 與2001年心房顫動(dòng)治療指南比較，指南對(duì)心房顫動(dòng)的定義和分類(lèi)沒(méi)有變動(dòng)。心房顫動(dòng)的定義為，心房活動(dòng)失去協(xié)調(diào)性導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的室上性快速心律失常。除了保留房撲與心房顫動(dòng)關(guān)系的描述外，指南增加了局灶性房速，房室折返性心動(dòng)過(guò)速，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速同樣可以觸發(fā)心房顫動(dòng)的描述，并提出P波的形態(tài)有利于對(duì)心動(dòng)過(guò)速的起源定位。? ??? 心房顫動(dòng)的分類(lèi)包括：心房顫動(dòng)首次發(fā)現(xiàn)（無(wú)論是否有癥狀或是否可以自行終止，不能確定心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間和以前是否存在心房顫動(dòng)，可以是陣

5、發(fā)性也可以是持續(xù)性心房顫動(dòng)）。陣發(fā)性（通常7天內(nèi)恢復(fù)竇性心律，絕大多數(shù)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)竇性心律），持續(xù)性（持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天），永久性心房顫動(dòng)（心房顫動(dòng)不能轉(zhuǎn)為竇性心律，復(fù)律失敗或沒(méi)有實(shí)施復(fù)律方案，持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，如1年以上）。盡管目前在這三類(lèi)心房顫動(dòng)患者均可實(shí)施射頻消融治療恢復(fù)竇性心律，指南沒(méi)有采用“慢性心房顫動(dòng)”的術(shù)語(yǔ)；對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間定義為永久性心房顫動(dòng)，依舊沒(méi)有明確。而目前若干臨床研究采用“慢性心房顫動(dòng)”的術(shù)語(yǔ)，并規(guī)定持續(xù)時(shí)間半年。指南繼續(xù)保留了孤立性心房顫動(dòng)的定義：比較年輕的心房顫動(dòng)患者（<60歲），沒(méi)有臨床或心臟超聲證據(jù)的心－肺疾病，包括高血壓。沒(méi)有風(fēng)濕性瓣膜病、人工心臟瓣膜

6、或二尖瓣修復(fù)術(shù)史（為新指南增加）的心房顫動(dòng)，定義為“非瓣膜性心房顫動(dòng)”。 ??? 指南指出心房顫動(dòng)做為最常見(jiàn)的心律失常，增加了腦卒中、心衰和全因死亡率，且對(duì)女性更加顯著。心房顫動(dòng)患病率在人群中為0.4%～1%；<60歲的人群，心房顫動(dòng)患病率較低，>80歲人群，心房顫動(dòng)患病率增加到8%。年齡校正后，男性心房顫動(dòng)患病率更高。非瓣膜性心房顫動(dòng)缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%/年，是無(wú)心房顫動(dòng)患者的2～7倍，如算上一過(guò)性腦缺血發(fā)作和“無(wú)癥狀腦卒中”則增加到7%/年。目前心房顫動(dòng)患者在美國(guó)有220萬(wàn)，歐洲有450萬(wàn)。20年來(lái)，在美國(guó)和歐洲，因心房顫動(dòng)住院的患者增加了66%，心房顫動(dòng)患者的數(shù)量正隨著人口的

7、進(jìn)一步老齡化、慢性心臟疾病患者的增加和應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖得以診斷而增加。目前，在歐洲，估計(jì)每個(gè)心房顫動(dòng)患者花費(fèi)3000歐元，每年治療心房顫動(dòng)的總的費(fèi)用高達(dá)13.5億歐元。心房顫動(dòng)已經(jīng)成為花費(fèi)巨大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。 ??? 2??心房顫動(dòng)的病因，相關(guān)臨床狀況，臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量 ??? 指南增加了可以消除病因的心房顫動(dòng)的內(nèi)容，如急性、臨時(shí)的原因，包括酒精攝入（“假日心臟綜合征”）、外科手術(shù)、觸電、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺動(dòng)脈栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，這些情況下，對(duì)原發(fā)病的成功治療可以終止心房顫動(dòng)；另外，指南也指出，與心房顫動(dòng)相關(guān)的房撲、房室（結(jié)）折返性心動(dòng)過(guò)速在治療后，心房顫動(dòng)也會(huì)消失。

8、 ??? 指南增加了肥胖是心房顫動(dòng)發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素的內(nèi)容，認(rèn)為心房顫動(dòng)最重要的危險(xiǎn)因素是左房增大，體重從正常到肥胖過(guò)程中，隨體重指數(shù)的增加左房也增大。降低體重與左房減小成線性相關(guān)，可以減少心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。指南也增加了家族性心房顫動(dòng)的內(nèi)容，指出，家族性心房顫動(dòng)是家族遺傳性的，其發(fā)生率比我們以前認(rèn)為的要多，父母有心房顫動(dòng)史的心房顫動(dòng)患者，提示有家族易感性，但需注意同樣有遺傳性的高血壓、糖尿病、心肌病也表現(xiàn)出心房顫動(dòng)的家族性發(fā)生，故應(yīng)嚴(yán)格的與繼發(fā)于其他遺傳病導(dǎo)致的心房顫動(dòng)區(qū)別；已明確的與突變相關(guān)的在功能上縮短心房有效不應(yīng)期的二個(gè)突變位點(diǎn)來(lái)自中國(guó)的家系。 ??? 對(duì)心房顫動(dòng)患者臨床評(píng)估，指南只

9、有少許細(xì)節(jié)的修改。內(nèi)容包括：①心房顫動(dòng)病史、癥狀和物理檢查、心房顫動(dòng)的分類(lèi)，第一次發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)的時(shí)間或第一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，心房顫動(dòng)發(fā)生的頻率、持續(xù)時(shí)間、促發(fā)因素，終止的形式；存在的心臟疾病或其他可逆的病因（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥或酒精消耗；②心電圖證實(shí)心房顫動(dòng)，了解是否左房肥大、P波或顫動(dòng)波的間期和形態(tài)、是否伴有預(yù)激綜合征、是否有束支傳導(dǎo)阻滯、是否有心肌梗死史及心律失常，測(cè)定R-R、QRS、和QT間期；③經(jīng)胸超聲證實(shí)，是否存在瓣膜病、左房和右房的大小、左室大小和功能、肺動(dòng)脈壓力、是否存在左室肥大、是否存在左房血栓（敏感性較低）、心包疾病；④甲狀腺功能、腎功能、肝功能的檢測(cè)。 ??? 其他包括

10、：①6分鐘步行檢測(cè)（了解運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率的控制）；②運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（了解永久性心房顫動(dòng)心室率的控制，再現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心房顫動(dòng)，用IC類(lèi)抗心律失常藥物前除外心肌缺血）；③動(dòng)態(tài)心電圖（心房顫動(dòng)診斷存在困難時(shí)應(yīng)用，評(píng)估心房顫動(dòng)心室率的控制）；④經(jīng)食道超聲（檢測(cè)左房血栓－主要是左心耳部，指導(dǎo)復(fù)律）；⑤電生理檢查（確定寬QRS波群的機(jī)制，確定其他心律失常如房撲或陣發(fā)室上速，確定消融的部位或予房室結(jié)阻滯/修飾）；⑥胸片評(píng)估（是否存在肺實(shí)質(zhì)病變，是否存在臨床提示的肺血管異常）。?? ??? 3??心房顫動(dòng)的治療 ??? 3.1??心房顫動(dòng)的藥物治療? ??? 心房顫動(dòng)指南增加了藥物對(duì)心房顫動(dòng)治療的內(nèi)容。包括

11、：①?ACEI或ARB可減少陣發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率；持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，電復(fù)律后，在應(yīng)用胺碘酮的基礎(chǔ)上，加用ACEI或ARB，可顯著減少心房顫動(dòng)的再發(fā)生，但指南也指出，在進(jìn)一步的隨機(jī)臨床研究證實(shí)可減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)之前，不建議常規(guī)應(yīng)用；②他汀類(lèi)藥物可在心房顫動(dòng)電復(fù)律后減少心房顫動(dòng)的再發(fā)生，且不影響除顫的閾值。具體機(jī)制不清楚，推測(cè)可能與其抗炎和抗氧化機(jī)制有關(guān)，他汀類(lèi)藥物的直接抗心律失常作用可能與改變跨膜離子通道電流有關(guān)。 ??? 3.2??藥物控制心房顫動(dòng)患者的心室率?? ??? 指南指出，有高血壓和心臟病史的有癥狀的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，控制心室率是理想的治療方案；控制心室率的目標(biāo)為靜息下6

12、0～80次/分，中等量活動(dòng)時(shí)90～115次/分，什么時(shí)候啟動(dòng)控制心率沒(méi)有具體說(shuō)明。在2001年版心房顫動(dòng)指南的基礎(chǔ)上，指南進(jìn)一步細(xì)化，持續(xù)或永久性心房顫動(dòng)，絕大多數(shù)病例，首選口服β受體阻斷藥和非二氫吡啶鈣拮抗藥控制心室率，情況緊急時(shí)候，靜脈應(yīng)用β受體阻斷藥（艾司洛爾、美托洛爾、普萘洛爾和非二氫吡啶鈣拮抗藥(維拉帕米、地爾硫卓),但要注意低血壓或心衰的發(fā)生。心房顫動(dòng)伴心衰并除外旁道情況下，靜脈西地蘭和胺碘酮控制心室率；口服地高辛可有效控制靜息心室率。并強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)控制活動(dòng)時(shí)心室率的重要性（I類(lèi)推薦）。除了繼續(xù)肯定地高辛聯(lián)合β受體阻斷藥或非二氫吡啶鈣拮抗藥控制靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率外，指南進(jìn)一步明

13、確藥物不能控制心室率時(shí)，可房室結(jié)或旁路消融，靜脈注射胺碘酮控制心室率僅在其他方法無(wú)效時(shí)選擇；當(dāng)存在心房顫動(dòng)通過(guò)旁路下傳，且不需要電復(fù)律時(shí)，可選擇靜脈注射普魯卡因酰胺或伊布利特（Ⅱa類(lèi)推薦）。指南去掉了2001年版的地高辛是惟一控制持續(xù)性心房顫動(dòng)靜息心室率的說(shuō)法，添加了其他控制心室率藥物無(wú)效時(shí)，可在其基礎(chǔ)上加用口服胺碘酮的條目；增加了藥物不能控制心室率或懷疑有心動(dòng)過(guò)速心肌病時(shí)，可行房室結(jié)消融控制心室率的條目（Ⅱb類(lèi)推薦）。指南指出，左室功能正?；蚩梢酝ㄟ^(guò)房室結(jié)消融逆轉(zhuǎn)左室功能的心房顫動(dòng)患者，適合在房室結(jié)消融后植入永久起搏器；對(duì)于不是由于快速心室率導(dǎo)致的左室功能受損情況，可考慮CRT或CRT-IC

14、D。指南增加了失代償性心衰伴心房顫動(dòng)患者不予以靜脈非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥；預(yù)激合并心房顫動(dòng)患者，因可加快心室率而不予以靜脈注射西地蘭或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥（Ⅲ類(lèi)推薦）。 ??? 總之，指南肯定了在心功能正常、除外預(yù)激綜合征時(shí)，口服β受體阻斷藥和非二氫吡啶鈣拮抗藥對(duì)絕大多數(shù)心房顫動(dòng)患者在控制靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率的地位，并可以在緊急情況下靜脈注射；但也指出，對(duì)仍不能控制心室率的患者靜脈注射胺碘酮，確定了胺碘酮在控制心室率方面的二線用藥的地位。指南明確在心衰伴心房顫動(dòng)并除外旁道時(shí)，可應(yīng)用靜脈注射西地蘭和胺碘酮控制心室率，除了口服地高辛外，也可口服胺碘酮。各種藥物均不能控制心室率時(shí)，可考慮房室結(jié)消融并

15、起搏治療。 ??? 3.3??預(yù)防血栓栓塞 ??? 指南參考了2001年來(lái)新發(fā)表的非瓣膜病心房顫動(dòng)抗凝治療的隨機(jī)對(duì)照研究包括SPORTIF-Ⅲ研究、SPORTIF-Ⅴ研究、NASPEAF研究的結(jié)果對(duì)預(yù)防血栓栓塞有了較大的修訂。指南明確指出，因?yàn)槟X卒中是心房顫動(dòng)患者長(zhǎng)期的風(fēng)險(xiǎn)，心房顫動(dòng)患者腦卒中的發(fā)生率是15%～20%，且通常腦卒中的特點(diǎn)是范圍大、患者致殘率高，故腦卒中的危險(xiǎn)是抗凝治療的主要原因，指南把預(yù)防血栓栓塞放在了更顯著的地位。2001年版心房顫動(dòng)指南，通過(guò)若干臨床特征，如年齡，性別，心臟疾病危險(xiǎn)和臨床狀況決定抗凝治療，繼續(xù)肯定除了孤立性心房顫動(dòng)或存在禁忌癥外，所有心房顫動(dòng)患者均應(yīng)

16、應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓。指南采用了具體的腦卒中危險(xiǎn)分層作為選擇阿司匹林或維生素K拮抗藥的標(biāo)準(zhǔn)：存在一個(gè)腦卒中中度危險(xiǎn)〔年齡≧75歲（尤其是女性），高血壓，心力衰竭，左室收縮功能受損（LVEF≤35%或左室短軸縮短指數(shù)<25%），糖尿病〕的心房顫動(dòng)患者，阿司匹林或維生素K拮抗藥均可選用；維生素K拮抗藥用于存在任何一項(xiàng)腦卒中高危（血栓栓塞病史，包括有腦卒中史、一過(guò)性腦缺血發(fā)作、其他部位動(dòng)脈栓塞，風(fēng)濕性瓣膜病，人工心臟瓣膜）或二項(xiàng)以上腦卒中中度危險(xiǎn)患者；在沒(méi)有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者（除外孤立性心房顫動(dòng)）選用阿司匹林（81～325?mg）,同樣指南明確指出，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗藥者，調(diào)整劑量使INR的

17、范圍維持在2.0～3.0，在用藥初始，至少每周檢測(cè)INR?1次，INR穩(wěn)定后每月檢測(cè)1次。對(duì)機(jī)械瓣膜置換者，抗凝目標(biāo)INR至少維持在2.5。對(duì)房撲患者的抗凝治療方案同心房顫動(dòng)（Ⅰ類(lèi)推薦）。 ??? 指南把非機(jī)械心臟瓣膜置換者，擬進(jìn)行有出血危險(xiǎn)的診斷性操作或手術(shù)時(shí)，可?？鼓幬镆恢軣o(wú)需肝素替代條目從2001版心房顫動(dòng)治療指南的Ⅱb適應(yīng)癥上升到Ⅱa，盡管其證據(jù)級(jí)別仍然為C級(jí)，?同時(shí)也明確無(wú)論在陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)患者，抗凝藥物選擇的標(biāo)準(zhǔn)是一樣的（Ⅱa類(lèi)推薦）。 ??? 指南保留了在選擇性的高?；颊呋蛞恍┬枰Ｓ每诜鼓幬锍^(guò)1周情況下，可靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素的內(nèi)

18、容。指出，對(duì)冠心病PCI術(shù)后的心房顫動(dòng)患者，抗凝同時(shí)給予小劑量的阿司匹林（<100?mg/d）或氯吡格雷（75?mg/d）預(yù)防缺血事件的選擇依舊沒(méi)有明確，但在具體的應(yīng)用上進(jìn)行了細(xì)化，PCI術(shù)后盡快開(kāi)始維生素K拮抗藥應(yīng)用，并把劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍，可臨時(shí)加用阿司匹林，但長(zhǎng)期維持治療應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷（75?mg/d）和華法林(INR?2.0～3.0)。其中氯吡格雷的應(yīng)用，在裸金屬支架時(shí)，至少1個(gè)月，雷帕霉素支架時(shí)至少3個(gè)月，紫杉醇支架時(shí)至少6個(gè)月，一些患者可長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間；此后，如無(wú)冠脈事件，可單獨(dú)應(yīng)用抗凝藥物。關(guān)于口服抗凝藥物風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，指南指出，對(duì)年齡大于75歲、擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)禁忌、有中度

19、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)且不能耐受標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，可考慮降低INR(范圍1.6～2.5)；心房顫動(dòng)患者在通常的抗凝治療強(qiáng)度（INR?2.0～3.0）下發(fā)生缺血性腦卒中或全身性栓塞，不推薦加用抗血小板藥物，而推薦增加抗凝治療的強(qiáng)度，最大INR目標(biāo)值為3.0～3.5（Ⅱb類(lèi)推薦）。 ??? 指南對(duì)Ⅲ類(lèi)推薦作了部分修改，把2001年的指南中，“在小于60歲，無(wú)心臟疾病（孤立性心房顫動(dòng)），無(wú)血栓形成危險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者長(zhǎng)期抗凝治療預(yù)防腦卒中”，改該為“年齡小于60歲沒(méi)有心臟疾病的心房顫動(dòng)患者，無(wú)需長(zhǎng)期費(fèi)用維生素K拮抗藥”，對(duì)阿司匹林的應(yīng)用問(wèn)題，則放到了Ⅱb類(lèi)推薦，“年齡小于60歲，無(wú)心臟疾病或無(wú)血栓栓

20、塞危險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者（孤立性心房顫動(dòng)），作為一級(jí)預(yù)防選用阿司匹林的益處與出血的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有確定”。 ??? 另外，指南把心房顫動(dòng)復(fù)律的抗凝問(wèn)題單獨(dú)列在心房顫動(dòng)復(fù)律的內(nèi)容；繼續(xù)沿用舊版的規(guī)定，無(wú)論采用藥物還是電復(fù)律，只要心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)或未知，復(fù)律前后分別抗凝3周和4周（INR?2.0～3.0）；對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的心房顫動(dòng)患者，可在緊急復(fù)律時(shí)靜脈用肝素，調(diào)節(jié)劑量至APTT延長(zhǎng)到正常對(duì)照的1.5～2倍，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝治療4周，具體同擇期復(fù)律；而低分子肝素應(yīng)用的證據(jù)有限。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛，心肌梗死，心源性休克，肺水腫）的且持續(xù)時(shí)間不超過(guò)48?h的心房

21、顫動(dòng)患者，可立即電復(fù)律，而不考慮抗凝藥的應(yīng)用（Ⅰ類(lèi)推薦）。 ??? 明確心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間在48?h內(nèi)，復(fù)律前后的抗凝治療需根據(jù)患者血栓栓塞的危險(xiǎn)因素決定。做為心房顫動(dòng)復(fù)律之前替代抗凝藥物選擇的是經(jīng)食道超聲（TEE）――檢測(cè)左房或左心耳血栓情況。TEE沒(méi)有證實(shí)有血栓情況下，應(yīng)用普同肝素（如肝素靜脈注射后持續(xù)靜點(diǎn)，APTT時(shí)間延長(zhǎng)1.5～2倍）后可立即復(fù)律，然后繼續(xù)應(yīng)用，直到用維生素K拮抗藥（如華法林）的INR≥2.0為止，并在電復(fù)律后的患者應(yīng)用至少4周，這種情況下，目前應(yīng)用低分子肝素的證據(jù)有限。TEE證實(shí)存在心房血栓時(shí)，口服抗凝藥（INR2.0～3.0）至少3周，恢復(fù)竇性心律后再用4周，建

22、議抗凝藥物可使用更長(zhǎng)時(shí)間。房撲復(fù)律抗凝的事項(xiàng)同心房顫動(dòng)。以上內(nèi)容由2001年指南的Ⅱb類(lèi)推薦上升到Ⅱa類(lèi)推薦。指南也提到非藥物預(yù)防血栓，包括左心耳切除術(shù)，因其證據(jù)有限，在治療上未予以推薦。? ??? 總之，指南明確除孤立性心房顫動(dòng)或有禁忌癥外，其他所有的心房顫動(dòng)患者均需抗凝治療，也進(jìn)一步指出，孤立性心房顫動(dòng)患者血栓發(fā)生的機(jī)會(huì)低，阿司匹林抗凝預(yù)防血栓的效果與發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系沒(méi)有確定。指南首次明確以腦卒中危險(xiǎn)分層――低危、中危、高危作為選擇阿司匹林或維生素K拮抗藥的標(biāo)準(zhǔn)，放寬了阿司匹林應(yīng)用的范圍，對(duì)必須用維生素K拮抗藥抗凝者，盡管通常規(guī)定INR的范圍是2.0～3.0，但針對(duì)具體情況又強(qiáng)調(diào)必

23、須加強(qiáng)或可以適當(dāng)放寬。對(duì)有心房顫動(dòng)的冠心病PCI術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用有著更加詳細(xì)的論述。 ??? 3.4??心房顫動(dòng)的復(fù)律 ??? 2006版修訂的心房顫動(dòng)指南，對(duì)心房顫動(dòng)的藥物和直流電復(fù)律分開(kāi)論述，并增加了藥物干預(yù)增加直流電復(fù)律率和心房顫動(dòng)復(fù)律時(shí)抗凝預(yù)防血栓的內(nèi)容。指南指出，盡管沒(méi)有直接比較藥物和直流電復(fù)律效果的研究，但藥物復(fù)律的特點(diǎn)是簡(jiǎn)單、效率較低，其主要的風(fēng)險(xiǎn)在藥物的毒性和致心律失常性。 ??? 3.4.1??心房顫動(dòng)的藥物復(fù)律??2006年的指南，明確氟卡胺、多菲利特、普羅帕酮、伊布利特作為心房顫動(dòng)藥物復(fù)律的I類(lèi)推薦（證據(jù)級(jí)別A）。胺碘酮?jiǎng)t作為Ⅱa證據(jù)推薦（證據(jù)級(jí)別A），指南

24、強(qiáng)調(diào)，在門(mén)診就診的能很快恢復(fù)竇性心律的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，選用胺碘酮是不必要的。指南肯定了持續(xù)性心房顫動(dòng)，院外頓服心律平（600?mg）或氟卡胺(200～300?mg)以終止心房顫動(dòng)是安全的，但應(yīng)除外在竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)用；在抗心律失常藥物應(yīng)用前，可選β受體阻斷藥或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥預(yù)防房撲發(fā)生時(shí)的快速房室傳導(dǎo)（Ⅱa類(lèi)推薦）。 ??? 奎尼丁或普魯卡因胺復(fù)律心房顫動(dòng)效果因不能明確，其地位定在Ⅱb類(lèi)推薦。地高辛和索他洛爾則不被推薦為心房顫動(dòng)復(fù)律竇性心律的藥物。因相對(duì)致心律失常的危險(xiǎn)，奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺

25、、多菲利特不推薦在門(mén)診應(yīng)用（Ⅲ類(lèi)推薦）。 ??? 在具體的藥物復(fù)律的選擇中，指南也進(jìn)行了分層，心房顫動(dòng)發(fā)生7?d內(nèi)藥物復(fù)律率較高，超過(guò)7?d則復(fù)律成功率顯著降低；具體說(shuō)，陣發(fā)性心房顫動(dòng)的復(fù)律藥物，明確有效的是多菲利特、氟卡胺、依布利特、普羅帕酮、胺碘酮，國(guó)內(nèi)可以應(yīng)用的為普羅帕酮、胺碘酮；明確效果較差或研究不充分的藥物為丙吡胺、普魯卡因酰胺、奎尼丁。心房顫動(dòng)超過(guò)7?d時(shí)，選用的復(fù)律的藥物有所不同，明確有效的為多菲利特、胺碘酮、依布利特，國(guó)內(nèi)可以應(yīng)用的只有胺碘酮；明確效果較差或研究不充分的藥物為丙吡胺、氟卡胺、普魯卡因酰胺、普羅帕酮、奎尼丁；兩種情況下明確禁止應(yīng)用的均是地高辛和索他洛爾。指南指

26、出，在持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，藥物復(fù)律的效果更差；同時(shí)也應(yīng)注意抗心律失常藥物和維生素K拮抗藥合用，使得抗凝效果增加或減少。胺碘酮具體用法，口服：住院病人，1.0～1.8?g/d，直到總量超過(guò)10?g，然后200～400?mg/d維持，也可單次劑量30?mg/kg?頓服；門(mén)診患者，0.6～0.8g/d，直到總量超過(guò)10g，然后200～400?mg/d維持；靜脈/口服：30～60?min內(nèi)注射劑量為5～7?mg/kg,然后1.2～1.8?g/d持續(xù)靜滴，同時(shí)口服胺碘酮，直到口服的總劑量超過(guò)10?g，然后200～400?mg/d維持。依布利特，只能靜脈注射10?min內(nèi)靜推1mg，必要時(shí)重復(fù)靜推1?mg

27、。普羅帕酮，口服600?mg，靜脈注射，10～20?min內(nèi)用量為1.5～20?mg/kg，在缺血性心臟病或左室功能受損患者慎用或禁用?？岫。?～12小時(shí)內(nèi)分次口服0.75～1.5?g，通常會(huì)減慢心室率。 ??? 指南也指出，因?yàn)槟壳八幬镌趶?fù)律后及維持竇性心律方面的療效局限和存在的藥物毒性，正在研究開(kāi)發(fā)新的選擇性或非選擇性心房離子通道阻斷藥，如盡管沒(méi)有廣泛證實(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥、n-3多不飽和脂肪酸、他汀類(lèi)藥物可能可以糾正心房重塑預(yù)防心房顫動(dòng)，。超快速延遲整流電流（ultra-rapid?delayed?rectifier，IKur)阻斷藥包括NIP-142、RSD1235和A

28、VE0118，?其中AVE0118是IKur和Ito阻斷藥，不同于多菲利特，它增加電重塑心房的不應(yīng)性，延長(zhǎng)心房波長(zhǎng)而轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性心房顫動(dòng)為竇性心律，且不改變心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)速度或延長(zhǎng)QT間期。非選擇性的心房離子通道阻斷藥包括阿齊利特（Azimilide）和決奈達(dá)隆（dronedarone），阻滯多種鉀、鈉、鈣離子通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位?？剐慕g痛藥物替地沙米（Tedisamil）,?阻斷幾種鉀離子通道，并導(dǎo)致逆頻率依賴(lài)的QT間期延長(zhǎng)。但這些藥物的療效目前沒(méi)有得到肯定。 ??? 3.4.2??心房顫動(dòng)的電復(fù)律??指南繼續(xù)沿用緊急情況下的快速直流電復(fù)律，包括：心絞痛發(fā)作、有癥狀的低血壓、心肌缺血、心力衰竭、

29、心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合征出現(xiàn)的快心室率或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下可予非同步直流電復(fù)律；增加了在沒(méi)有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但患者臨床癥狀顯著、不能耐受情況下行直流電復(fù)律的推薦；電復(fù)律后再發(fā)心房顫動(dòng)，可在抗心律失常藥物應(yīng)用后再?lài)L試電復(fù)律。（I類(lèi)推薦）。這明確的指出，可以擴(kuò)大直流電復(fù)律的范圍。 指南指出，直流電復(fù)律恢復(fù)竇性心律可以作為心房顫動(dòng)長(zhǎng)期治療策略的一部分。但又指出，有癥狀或再發(fā)的心房顫動(dòng)患者，需要再電復(fù)律的可能性極小情況下，應(yīng)充分考慮患者對(duì)電復(fù)律的選擇。（Ⅱa類(lèi)推薦）。這又限制了直流電復(fù)律的范圍。在盡管預(yù)先用了抗心律失常藥物，電復(fù)律后，很短時(shí)間內(nèi)再發(fā)心房顫動(dòng)者，不推薦多次電復(fù)

30、律。同時(shí)也要注意地高辛中毒或低鉀血癥是直流電復(fù)律的禁忌癥（Ⅲ類(lèi)推薦）。 ??? 指南繼續(xù)明確，在直流電復(fù)律時(shí)，患者應(yīng)處于空腹、全身麻醉狀態(tài)下；首選短效麻醉藥，可使患者在電復(fù)律后迅速恢復(fù)意識(shí)；心電監(jiān)護(hù)下，同步直流電復(fù)律，電復(fù)律的能量為，雙相波除顫器至少100?J,單向波除顫器至少200?J。對(duì)植入起搏器或ICD的心房顫動(dòng)患者，指南沒(méi)有特別意見(jiàn)，除顫電極板應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離脈沖發(fā)生器，仍然建議在電復(fù)律前、后進(jìn)行程控，以保證起搏器的安全工作，盡管起搏器本身的設(shè)計(jì)就有對(duì)心外放電的環(huán)路保護(hù)裝置。直流電復(fù)律主要相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是血栓和心律失常，沒(méi)有預(yù)防性抗凝治療的心房顫動(dòng)電復(fù)律患者血栓發(fā)生率為1%～7%；故需預(yù)防

31、性抗凝治療。 ??? 關(guān)于抗心房顫動(dòng)藥物的應(yīng)用能否增加直流電復(fù)律率，指南肯定的指出，直流電復(fù)律前預(yù)先給予胺碘酮、多菲利特、依布利特、普羅帕酮、索他洛爾能顯著的增加直流電復(fù)律的成功率和預(yù)防心房顫動(dòng)的再發(fā)生。而再發(fā)心房顫動(dòng)成功電復(fù)律后可選用抗心律失常藥物預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)生（Ⅱa類(lèi)推薦）。但對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)，可以考慮給予β受體阻斷藥、丙吡胺、地爾硫卓、多菲利特、普魯卡因胺或維拉帕米，盡管這些藥物是否能增加直流電復(fù)律的成功率和是否能預(yù)防再發(fā)心房顫動(dòng)并不清楚。也應(yīng)注意門(mén)診應(yīng)用抗心律失常藥物前，應(yīng)考慮選擇無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，以增加電復(fù)律的成功率；對(duì)有器質(zhì)性心臟病的患者，如果明確所給予的抗心律失常藥物對(duì)

32、患者是安全的，可以考慮給予，以增加直流電復(fù)律的成功率（Ⅱb類(lèi)推薦）。 ??? 3.5?竇性心律的維持 ??? 2006年的心房顫動(dòng)治療指南把竇性心律維持放到了最后一部分。包括藥物維持竇性心律，非藥物治療維持竇性心律――外科治療、導(dǎo)管消融、心房起搏、心房?jī)?nèi)除顫器，后者，除了導(dǎo)管消融外，均沒(méi)有具體推薦。 ??? 維持竇性心律的治療策略，I類(lèi)推薦只保留了2001年版指南的部分，即“開(kāi)始應(yīng)用抗心律失常藥物之前，治療導(dǎo)致或參與心房顫動(dòng)發(fā)生的病因”；Ⅱa類(lèi)推薦保留的3條為:①?心房顫動(dòng)患者藥物治療維持竇性心律和預(yù)防心動(dòng)過(guò)速介導(dǎo)的心肌病是有益的；②?少見(jiàn)情況下，抗心律失常藥物可以使患者很好的耐受

33、再發(fā)心房顫動(dòng)；③?沒(méi)有相關(guān)心臟疾病的心房顫動(dòng)患者，如果藥物順應(yīng)性良好，可以在門(mén)診應(yīng)用抗心律失常藥物。增加了3條，①?孤立性心房顫動(dòng)患者，門(mén)診就診時(shí)選用普羅帕酮或氟卡胺，特別陣發(fā)性心房顫動(dòng)在竇性心律維持時(shí)應(yīng)用；②?在沒(méi)有或輕微的心臟疾病的心房顫動(dòng)患者，竇性心律時(shí)門(mén)診就診推薦用索他洛爾，特別適合于陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，在QT<460?ms、電解質(zhì)正常時(shí)，索他洛爾的致心律失常作用不存在；③?左房正?；蛏晕⒃龃笥邪Y狀的心房顫動(dòng)患者，與藥物治療比較，導(dǎo)管消融是合理的選擇。 ??? 指南也指出，在心力衰竭有心房顫動(dòng)史者，推薦多菲利特或胺碘酮維持竇性心律；有心肌梗死、心力衰竭和高血壓患者，維持竇性心律首先

34、考慮β受體阻斷藥；沒(méi)有心肌梗死或心力衰竭的穩(wěn)定冠心病患者，多菲利特效果沒(méi)有確定，首先考慮β受體阻斷藥；高血壓患者，陣發(fā)心房顫動(dòng)復(fù)律后用β受體阻斷藥治療更易維持竇性心律。沒(méi)有左室肥厚或心肌缺血時(shí)，首先推薦普羅帕酮或氟卡胺，反之，推薦首先推薦胺碘酮和索他洛爾，如果無(wú)效或不適宜應(yīng)用，可選用丙吡胺、奎尼丁、普魯卡因胺。指南沒(méi)有具體推薦。 ??? 盡管目前心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融治療已經(jīng)取得巨大的進(jìn)步，但本次修訂的心房顫動(dòng)治療指南仍把射頻消融治療放在維持竇性心律的Ⅱa類(lèi)推薦。目前在心房顫動(dòng)消融方面，適合消融的心房顫動(dòng)患者的選擇、理想導(dǎo)管消融的策略、消融的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率等問(wèn)題沒(méi)有完全清楚，心房顫動(dòng)導(dǎo)

35、管消融的長(zhǎng)期有效性需要進(jìn)一步研究。因?yàn)槟壳坝邢薜难芯刻峁┑膶?dǎo)管消融的病例是有選擇的，且不能令人信服的證實(shí)最佳的消融術(shù)式和治療絕對(duì)成功率。指南指出，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的心房顫動(dòng)，不推薦射頻消融；有明顯癥狀的再發(fā)心房顫動(dòng)，抗心律失常藥物不能復(fù)律或維持竇性心律時(shí)，可射頻消融恢復(fù)竇性心律；再發(fā)持續(xù)性心房顫動(dòng)，癥狀嚴(yán)重，超過(guò)一種抗心律失常藥物也不能控制心室率時(shí)，考慮射頻消融。我們可以看到，指南在維持竇性心律方面，把射頻消融治療與胺碘酮、多菲利特的應(yīng)用放在同一層次的治療選擇上（無(wú)論是沒(méi)有或輕微心臟病，高血壓無(wú)顯著左室肥厚，冠心?。?，或作為胺碘酮、多菲利特不能復(fù)律維持竇性心律時(shí)的二線選擇（高血壓合并顯著左室肥厚，心力

36、衰竭）。2006年心房顫動(dòng)治療指南發(fā)布的新聞指出“<70歲，反復(fù)心房顫動(dòng)發(fā)作，沒(méi)有心臟病的證據(jù)，首選控制心室率，如果藥物不能預(yù)防心房顫動(dòng)再發(fā)生，可用導(dǎo)管消融。但無(wú)論是否能夠恢復(fù)竇性心律，面對(duì)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療在整個(gè)治療過(guò)程中始終起著基礎(chǔ)地位”。指南把心房顫動(dòng)的射頻消融治療放在了實(shí)際上的不是一線的“一線治療”的位置。簡(jiǎn)而言之，指南確定，射頻消融是左房正?；蛏晕⒃龃蟮男姆款潉?dòng)患者，藥物治療不能恢復(fù)維持竇性心律時(shí)的可選擇的治療。 ??? 指南對(duì)維持竇性心律的Ⅲ類(lèi)推薦沒(méi)有改動(dòng)：?①已明確有致心律失常風(fēng)險(xiǎn)的抗心律失常藥物不推薦維持竇性心律；②?嚴(yán)重的竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常下，不推薦藥物治療維持竇

37、性心律，除非植入了起保護(hù)作用的起搏器。 ??? 外科的心臟迷宮手術(shù)，盡管心房顫動(dòng)治愈率很高，但通常只在需要心外科手術(shù)的患者進(jìn)行，并需心肺轉(zhuǎn)流；目前正嘗試的經(jīng)胸腔鏡導(dǎo)管心外膜消融，如果能有經(jīng)心內(nèi)膜迷宮手術(shù)的成功率并操作安全，可能可成為更多心房顫動(dòng)患者治療的選擇。心房起搏（包括經(jīng)右心耳與冠狀竇近端或遠(yuǎn)端的雙房起搏和經(jīng)右心耳與冠狀竇口的右房雙部位起搏）治療用來(lái)預(yù)防再發(fā)心房顫動(dòng)，其價(jià)值沒(méi)有證實(shí)。心房?jī)?nèi)除顫器（internal?atrial?defibrillators）應(yīng)用價(jià)值有限。 ??? 3.6??特殊情況下心房顫動(dòng)的治療 ??? 3.6.1??手術(shù)后心房顫動(dòng)的預(yù)防和治療??外科手術(shù)前

38、口服β受體阻斷藥，可有效預(yù)防手術(shù)后心房顫動(dòng)，外科手術(shù)后心房顫動(dòng)患者推薦口服阻滯房室結(jié)的藥物控制心室率（Ⅰ類(lèi)推薦）；術(shù)前胺碘酮預(yù)防手術(shù)后心房顫動(dòng)，用依布利特或電復(fù)律恢復(fù)竇性心律，抗凝治療同非外科手術(shù)患者（Ⅱa類(lèi)推薦）。指南把原Ⅱa類(lèi)推薦的“手術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生危險(xiǎn)增加情況下，給予索他洛爾或胺碘酮預(yù)防心房顫動(dòng)”，中的索他洛爾去掉，把索他洛爾預(yù)防心房顫動(dòng)降到Ⅱb類(lèi)推薦。 ??? 3.6.2??急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)??急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)的血液動(dòng)力學(xué)異常、頑固性心肌缺血情況下直流電復(fù)律，增加了藥物不能控制快速心室率時(shí)，予以直流電復(fù)律的內(nèi)容。2001版指南I類(lèi)推薦的為控制快速心室率、改善左室功

39、能而靜脈應(yīng)用西地蘭和胺碘酮，指南則把西地蘭的應(yīng)用降到Ⅱa類(lèi)推薦，并把西地蘭的應(yīng)用確切規(guī)定在在急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)伴嚴(yán)重的左室功能受損或心力衰竭情況下應(yīng)用。在無(wú)左室功能異常且無(wú)禁忌癥如支氣管痙攣、房室阻滯下，為控制心室率，除了用β受體受體阻斷藥外，指南增加了非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥。指南也細(xì)化了急性心梗合并心房顫動(dòng)抗凝藥物的應(yīng)用，明確必須持續(xù)靜脈注射或間歇皮下注射普通肝素，使APTT延長(zhǎng)1.5～2倍，除非有抗凝藥物應(yīng)用的禁忌。繼續(xù)明確Ⅰc類(lèi)抗心律失常藥物禁止應(yīng)用。 ??? 3.6.3??心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征??在射頻消融、直流電復(fù)律和藥物復(fù)律基本原則方面，指南沒(méi)有差別。首選射頻消融治療，預(yù)激

40、心房顫動(dòng)經(jīng)旁道下傳、心室率過(guò)快血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，立即直流電復(fù)律。WPW的心房顫動(dòng)患者，沒(méi)有ECG寬QRS波群（≥120?ms）和快速預(yù)激心室反應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定下可靜脈普魯卡因胺或依布利特恢復(fù)竇性心律。增加了“心房顫動(dòng)通過(guò)旁道下傳，心室率非?？鞎r(shí)，靜脈注射氟卡胺或直流電復(fù)律是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦）”。擴(kuò)大了直流電復(fù)律的范圍。WPW綜合征心房顫動(dòng)經(jīng)旁道下傳時(shí)禁止靜脈注射洋地黃類(lèi)藥物或非二氫吡啶鈣拮抗藥。 ??? 3.6.4??甲狀腺功能亢進(jìn)征與心房顫動(dòng)??指南的推薦沒(méi)有改變。甲狀腺毒癥合并有心房顫動(dòng)者，首選β受體阻斷藥控制心室率，如不能用，可改非二氫吡啶鈣拮抗藥（地爾硫卓或維拉帕米），所有患

41、者均推薦口服抗凝藥物，維持INR2～3。甲狀腺功能恢復(fù)正常后，應(yīng)用抗凝藥物的條件同沒(méi)有甲狀腺功能亢進(jìn)癥者。 ??? 3.6.5??妊娠合并心房顫動(dòng)??指南指出，除了孤立性心房顫動(dòng)和/或血栓低危者（新加入），均應(yīng)抗凝，具體方案在妊娠不同階段選擇不同，包括阿司匹林或抗凝藥物?？刂菩氖衣实乃幬餅榈馗咝?、β受體阻斷藥、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥（新加入），血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的時(shí)候行電復(fù)律（I類(lèi)推薦）。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)推薦應(yīng)用奎尼丁或普魯卡因胺復(fù)律，去掉了索他洛爾（IIb類(lèi)推薦）。指南指出，在血栓形成的高?；颊?，在妊娠前三個(gè)月和最后一個(gè)月，合并心房顫動(dòng)和血栓栓塞的高危因素下，推薦應(yīng)用普通肝素；盡管證據(jù)不充分

42、，也可以應(yīng)用低分子肝素?？稍谌焉锶齻€(gè)月后給予抗凝藥物。（為IIb類(lèi)推薦）。 ??? 3.6.6??肥厚性心肌病合并心房顫動(dòng)??指南除了繼續(xù)推薦積極的抗凝外；也指出，盡管證據(jù)依舊不充分，在抗心律失常藥物治療上，丙吡胺與β受體阻斷藥或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥合用，單獨(dú)應(yīng)用胺碘酮均是可以選擇的（IIa類(lèi)推薦）。而2001年版指南，推薦只是丙吡胺或胺碘酮。 ??? 3.6.7??肺部疾病與心房顫動(dòng)??指南的推薦沒(méi)有改變。2006年修訂的心房顫動(dòng)治療指南較2001年版的指南，在理念上有了很大的改變，具體表現(xiàn)在，①控制心室率定為心房顫動(dòng)治療的基礎(chǔ)地位；②對(duì)血栓栓塞的預(yù)防提到新的更重要的高度，明確腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層做為阿司匹林、維生素K拮抗藥具體應(yīng)用的選擇；③根據(jù)目前的情況，對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融治療給予了客觀的地位，并暗示射頻消融治療心房顫動(dòng)有上升到I類(lèi)推薦的趨勢(shì)；④對(duì)心房顫動(dòng)不同階段、不同層面的具體治療方案均有若干細(xì)致的更新。